Contexto

El tratamiento basado en la familia [1, FBT] es una de las intervenciones más investigadas para la anorexia adolescente [2, 3]. El enfoque consta de tres fases, y madres y padres desempeñan un papel esencial en todas ellas. En la primera fase, se asigna a las figuras parentales la responsabilidad de la alimentación de su adolescente y de las decisiones relacionadas con la comida, hasta que pueda comer bien y ganar peso de forma autónoma [1]. Se presupone que la persona adolescente se opondrá enérgicamente a la recuperación del peso dirigida por madres y padres, y que estos pueden sentir aprensión ante su puesta en práctica. Por ello, motivar a las figuras parentales para que mantengan la confianza y el compromiso con el tratamiento es un rasgo importante de este [1, 4]. El FBT sostiene varias posiciones teóricas para ayudar a madres y padres a mantenerse centrados en este objetivo. Por ejemplo, su postura no etiológica está pensada para eximir a las figuras parentales de una culpa que podría introducir dudas sobre sí y minar su autoeficacia parental [1]. Del mismo modo, se parte de que la anorexia ha detenido el desarrollo adolescente normal, para ayudar a madres y padres a aceptar la necesidad de tomar temporalmente el control. Otros problemas familiares o cuestiones del desarrollo adolescente se aplazan hasta que se recupera el peso, y solo se abordan en la medida en que se relacionan con la tarea de garantizar un mantenimiento estable y continuo del peso. En las fases II y III, la actividad terapéutica central consiste en que madres y padres devuelvan gradualmente a su adolescente el control de la comida y del peso, retirando de forma progresiva su gestión y su supervisión de las comidas y de las conductas propias del trastorno alimentario.

En condiciones de alta validez interna, hasta un 40% de las personas adolescentes tratadas con FBT obtienen resultados favorables en el porcentaje de peso corporal ideal y en las escalas de síntomas de trastornos alimentarios [5]. Además, la evidencia acumulada muestra que el FBT es viable fuera de los entornos académicos y hospitalarios [6–9]. Algunas personas adolescentes refieren que la recuperación del peso no era deseada al principio, pero sí aceptable en retrospectiva, ya que, entre otras cosas, les quitaba presión y les daba la sensación de que alguien se ocupaba de ellas [10]. Para algunas figuras parentales, el tratamiento fue al principio un contenedor o un mapa [10, 11] que aporta elementos de cambio positivo a las familias en las que funciona [10, 12]. Sin embargo, sigue habiendo mucha variabilidad en los resultados para adolescentes y familias [11, 13]; muchas no completan el tratamiento, y la eficacia de este sigue siendo incierta para una proporción considerable de familias [5].

Las recomendaciones para mejorar los resultados de las familias se han centrado en aumentar la fidelidad profesional al manual [14], por ejemplo mediante una mejor formación y una mayor autoeficacia clínica en las intervenciones [15, 16], así como en complementos del tratamiento dirigidos a la autoeficacia de madres y padres respecto de los elementos centrales del FBT [17–19]. Otros estudios han tratado de identificar patrones familiares o rasgos parentales que podrían predecir la respuesta y los procesos de cambio en el FBT, como la intolerancia parental a la incertidumbre [20], el apego y la mentalización parentales [21], o el funcionamiento familiar y la calidad de las relaciones [22].

El éxito del FBT descansa casi por completo en la acción parental; sin embargo, las acciones de madres y padres y su forma de implicarse en el FBT suelen captarse de manera indirecta, a través de las percepciones profesionales de sus conductas [23–25], de técnicas de encuesta [26, 27] o de relatos retrospectivos de las propias familias [11, 13, 28]. En otros trabajos se ha defendido la acción dirigida a metas como un marco significativo para la terapia [29], basándose en parte en la naturaleza implícitamente prospectiva de la terapia y en su orientación a metas. La acción dirigida a metas es un marco explícito en el FBT, cuyas tres fases se describen como una secuencia definida de objetivos destinada a que terapeuta y familia sigan avanzando hacia el objetivo futuro de la recuperación [1]. Dada la orientación a metas del FBT, y puesto que su éxito descansa casi por completo en las acciones parentales, sorprende que ninguna investigación haya atendido a los objetivos y las acciones de madres y padres mientras participan en el tratamiento.

Diversas teorías de la acción [30–33] señalan que la agencia humana y el arraigo social de la conducta exigen modelos explicativos que tengan en cuenta el contexto y puedan integrar lo que las personas dicen sobre sus razones e intenciones para hacer las cosas. La teoría de la acción contextual [34, 35] es un enfoque conceptual y metodológico para comprender y explicar la conducta humana. Para comprenderla, atiende a la meta de la acción de una persona, así como a las condiciones antecedentes y a las explicaciones funcionales. Es decir, observa la conducta humana (la acción) y se pregunta cómo la entiende la persona que la realiza en el contexto singular en que se sitúa. La teoría de la acción contextual supone que, cuando las acciones se articulan en torno a metas significativas que perduran en el tiempo, dan lugar a proyectos (a corto plazo) y a carreras (a largo plazo). Por ejemplo, en el FBT, el apoyo que una madre o un padre presta en las comidas, su participación en el tratamiento y la coordinación de nuevas rutinas de trabajo pueden considerarse acciones de recuperación del peso. Un proyecto de recuperación del peso se constituye cuando la figura parental realiza acciones al servicio de la meta de recuperar el peso y sanar a lo largo de semanas y meses [36]. A su vez, este proyecto de recuperación del peso puede servir a la meta más amplia de criar a una persona adolescente sana, propia de una carrera parental.

El propósito de este estudio es investigar la implicación de madres y padres en la recuperación del peso desde la perspectiva de las acciones dirigidas a metas que construyen y llevan a cabo de forma individual y con otras personas. El estudio se centra en el fenómeno de la recuperación del peso dirigida por madres y padres como proyecto y aborda la siguiente pregunta de investigación: «¿Cómo participan madres y padres en la recuperación del peso de su adolescente durante su recuperación de la anorexia nerviosa?».

Método

Para recoger y analizar los datos se utilizó el método cualitativo de proyecto de acción [37, 38]. La teoría de la acción contextual [34] proporcionó el marco conceptual y metodológico, y la estrategia de investigación fue el enfoque de estudio multicaso de Stake [39]. En este enfoque, la acción es la unidad de análisis y se considera compuesta por metas, procesos cognitivos y emocionales internos y conductas observables. No se hizo ninguna suposición a priori sobre el contenido de las acciones ni sobre los tipos de metas o proyectos que construirían madres y padres.

Participantes

Para este estudio se reclutó en Vancouver (Canadá) a cinco madres y padres participantes (tres madres y una díada padre-madre) de 4 adolescentes de entre 13 y 16 años (M_edad = 14.5; SD = 1.73). El conjunto de datos original incluía a seis figuras parentales, pero se excluyó un caso. Aunque esta persona apoyaba activamente la recuperación del peso de su adolescente, el equipo de tratamiento se había apartado en muchos aspectos del FBT, entre otras cosas pidiéndole que dejara en manos de su adolescente la programación de las citas. La tabla 1 resume los datos demográficos de los casos restantes. En tres casos, las personas participantes respondieron a anuncios en centros locales de salud mental infantil y juvenil; en un caso, la respuesta llegó a través de un anuncio en línea. Durante el cribado telefónico inicial, se formularon preguntas relativas a los criterios de inclusión, entre ellos ser madre o padre de un o una adolescente (de entre 11 y 19 años) que siguiera activamente un tratamiento comunitario de la anorexia mediante FBT. La persona adolescente podía encontrarse en las etapas inicial, intermedia o final de la recuperación del peso y, de acuerdo con el enfoque multicaso, el estudio estaba abierto a incluir casos modélicos y atípicos, en el entendimiento de que buscar y retratar perspectivas diferentes, incluidas contradicciones o valores en conflicto, ayudaría a comprender mejor cómo participan madres y padres en la recuperación del peso [39].

Dos madres (casos 2 y 4) estaban al frente de hogares monoparentales con custodia compartida de su adolescente; una madre (caso 1) estaba casada, pero su pareja declinó participar en el estudio, y la díada parental (caso 3) estaba casada. Las personas participantes habían nacido en Canadá (n = 3) y en países de Europa occidental (n = 2). Cuatro se identificaron como caucásicas y una como indígena. En la primera y en la última sesión de recogida de datos, cada participante recibió una gratificación por su participación.

Procedimientos y análisis

La recogida y el análisis de los datos se desarrollaron en cuatro fases diferenciadas (Fig. 1. Secuencia de los procedimientos de recogida y análisis de datos del método de proyecto de acción para un caso). El método de proyecto de acción utiliza múltiples procedimientos para acceder a información sobre las acciones individuales y conjuntas, y las fuentes de datos corresponden a tres perspectivas sobre la acción. En concreto, las conversaciones grabadas en vídeo proporcionaron datos sobre las acciones y conductas de recuperación del peso de madres y padres; la reproducción en vídeo de las conversaciones (es decir, la autoconfrontación) dio acceso a sus pensamientos y emociones; y el análisis sistemático tanto de las conversaciones grabadas como de la autoconfrontación permitió captar el significado contextual y social. Todas las sesiones de recogida de datos se realizaron en lugares privados y cómodos para las personas participantes: oficinas comunitarias de salud mental (n = 3), un espacio de investigación universitario (n = 1) y un centro recreativo comunitario (n = 1). Por coherencia, la primera persona firmante (Socholotiuk), estudiante de doctorado con 5 años de experiencia clínica en trastornos alimentarios adolescentes, participó en la recogida y el análisis de datos de los cuatro casos. Dos docentes titulares que ejercen la psicología y dos estudiantes de doctorado en psicología del asesoramiento colaboraron en la recogida de datos, y el equipo de investigación encargado del análisis estuvo formado por quienes firman el artículo y dos estudiantes de máster en psicología del asesoramiento. Todas las personas del equipo de investigación conocían los fundamentos filosóficos del método, y todos los datos de las sesiones de recogida se grabaron y se transcribieron literalmente.

Primera sesión de recogida de datos

La primera sesión de recogida de datos comenzaba con una conversación de preparación entre la madre o el padre (o ambos, en el caso 3) y dos personas del equipo de investigación. Esta conversación de preparación cumplía varias funciones, entre ellas establecer una buena relación, conocer la experiencia de cada participante con la recuperación del peso y ayudar a identificar temas pertinentes para la recuperación del peso y para su implicación en ella. La conversación de preparación concluía invitando a las figuras parentales a elegir uno de los temas para tratarlo con mayor detenimiento en la conversación conjunta.

La duración media de la conversación de preparación, así como de las sesiones de recogida de datos posteriores, se presenta en la tabla 2.

Para la conversación conjunta del caso 3, el equipo de investigación salió de la sala, de modo que la pareja parental pudiera conducir la conversación por sí misma. En los casos con una sola figura parental participante, una persona del equipo de investigación actuó como interlocutora. Los procedimientos del método de proyecto de acción están diseñados para producir una descripción rica de la acción diádica, pero son lo bastante flexibles para admitir adaptaciones, siempre que el problema de investigación se plantee desde la perspectiva de la acción dirigida a metas y que la acción sea la unidad de análisis [38]. En los casos en que una persona del equipo actuó como interlocutora, la madre o el padre orientaba el foco de la conversación y la persona investigadora respondía de manera que le ayudara a hablar de las acciones de recuperación del peso en las que participaba y de cómo las llevaba a cabo en su vida diaria. La conversación conjunta se grabó en vídeo para captar las conductas verbales y no verbales de las figuras parentales.

El último paso de la primera sesión de recogida de datos era el procedimiento de autoconfrontación. Cada participante trabajaba con una persona del equipo para revisar la reproducción de la conversación conjunta grabada que acababa de terminar y reflexionar sobre ella. En el caso 3, la madre y el padre realizaron la autoconfrontación por separado, cada cual con una persona investigadora distinta; en los casos con una sola figura parental participante, la reproducción la dirigió la persona del equipo que no había intervenido en la conversación conjunta. La grabación se pausaba a intervalos regulares pero significativos para que la persona participante describiera sus cogniciones y emociones durante la conversación conjunta, con la pauta general de detenerse cada minuto; se invitaba también a pausar el vídeo en otros momentos si se quería compartir algo más.

Primer análisis

El análisis de los datos siguió los pasos descritos por Young et al. [37]. Todos los datos recogidos en la primera sesión (es decir, preparación, conversación conjunta y autoconfrontación) formaban parte del conjunto de datos inicial, y toda la codificación y el análisis se establecieron por consenso entre dos personas del equipo de investigación.

El propósito del primer análisis era describir las acciones de las figuras parentales durante su conversación conjunta e inferir su proyecto de recuperación del peso en curso tal como se manifestaba en la acción. Este análisis suponía adoptar, de forma iterativa, una perspectiva «de abajo arriba» y «de arriba abajo» sobre los datos, guiada por la teoría de la acción contextual. Trabajando en pareja, minuto a minuto, el equipo leía las transcripciones y volvía a ver la conversación conjunta correspondiente para realizar un análisis en tres niveles de cada minuto. El primer nivel de análisis era una perspectiva de abajo arriba que consistía en codificar la conversación conjunta según conductas verbales específicas (p. ej., «expone un plan», «formula una petición», «expresa decepción»). Utilizamos una lista de códigos elaborada progresivamente y empleada en estudios anteriores centrados en la conducta verbal de participantes con este método [38, 40, 41]; Jensen y colegas [42] analizan con detalle la codificación en este método. Los datos de autoconfrontación correspondientes a ese minuto proporcionaban un segundo nivel de análisis de los pensamientos y las emociones de madres y padres. Estos datos ayudaban al equipo a identificar los pasos de acción (es decir, los pasos funcionales) que las figuras parentales daban durante la secuencia de acción (p. ej., «normalizar el deseo de encajar en los ideales culturales de belleza»; «pensar en lo que quiere [la hija]»). El análisis de abajo arriba se centraba en el «por qué»: preguntarse por qué empleaban determinados elementos ayudaba a revelar la función de la acción, y preguntarse por qué cumplían una función determinada ayudaba a revelar sus metas. Por último, el último nivel de análisis adoptaba una perspectiva de arriba abajo que aportaba un sentido global del significado social que contextualizaba las acciones parentales. En este nivel se identificaban las metas individuales y conjuntas de las figuras parentales para la secuencia de acción de cada minuto (p. ej., «reexaminar su posición respecto a lo que quiere para su hija, reconociendo que también quiere tener en cuenta los deseos de su hija»). La perspectiva de arriba abajo se centraba en el «cómo»: preguntarse cómo alcanzaban sus metas en la recuperación del peso ayudaba a revelar la función de sus acciones, y preguntarse cómo cumplían esas funciones ayudaba a revelar los elementos de la acción. El equipo atendía tanto al cómo como al porqué de manera circular, hasta lograr una comprensión clara de las acciones de recuperación del peso de la madre o el padre en cada minuto. Este movimiento circular entre los niveles en que se insertaba la acción sentó las bases del último paso del primer análisis: inferir y describir los proyectos singulares de recuperación del peso que perseguían las figuras parentales.

Las dos personas del equipo encargadas del análisis resumieron los hallazgos en una narrativa escrita. En los casos 1, 2 y 4 se preparó una narrativa para cada madre. En el caso 3 se prepararon tres narrativas escritas: una para la madre, otra para el padre y una tercera que reflejaba su acción conjunta. En todos los casos, las narrativas concluían con un proyecto de recuperación del peso identificado de forma provisional. El proyecto de recuperación del peso era un enunciado de síntesis que representaba las acciones individuales y conjuntas de recuperación del peso, dirigidas a metas, de la figura parental.

Sesión final de recogida de datos: devolución de la narrativa y validación por madres y padres

Aproximadamente 2 meses después de la primera sesión de recogida de datos, se compartieron con cada participante la narrativa escrita y los proyectos provisionales de recuperación del peso. El propósito de esta segunda entrevista era recabar la opinión de madres y padres sobre si el proyecto identificado se ajustaba a su experiencia subjetiva de la recuperación del peso, y hablar de sus avances en la recuperación del peso desde el primer encuentro. La primera persona firmante revisó la narrativa individualmente con cada participante; esta entrevista se grabó en audio y se transcribió como fuente adicional de datos.

Análisis final

El análisis final se guio por el enfoque multicaso de Stake [39], en el que cada madre o padre, o cada díada parental, constituía un caso, y luego el conjunto de los casos servía de base para un estudio multicaso. El conjunto final de datos incluía todos los datos del primer análisis, más las narrativas escritas, los proyectos de recuperación del peso y cualquier cambio en las narrativas o los proyectos solicitado por las personas participantes. Los datos de la sesión final de recogida se analizaron de manera similar a la entrevista de preparación: ambos representaban datos sociales y contextuales significativos. El análisis intracaso y entre casos se apoyó también en procesos de consenso, en los que quienes firman el artículo se reunían para discutir cada caso por separado e identificar los temas emergentes, que sirvieron de base para el análisis entre casos.

Análisis intracaso

El análisis intracaso se guio por los proyectos verificados del primer análisis y trató de describir las acciones individuales y conjuntas de las figuras parentales mientras llevaban a cabo esos proyectos. Se preparó un resumen final de cada caso con el objetivo de describir la complejidad del proyecto de recuperación del peso tal como se situaba en su propio contexto. Cada análisis de caso individual concluía con varias afirmaciones sobre lo que se había considerado importante o destacado de las acciones parentales en ese caso.

Análisis entre casos

En cierta medida, el análisis entre casos se llevó a cabo al mismo tiempo que el análisis de cada caso; sin embargo, no se le prestó plena atención hasta haber concluido el análisis intracaso. En primer lugar, se comparó cómo respondía cada caso a la pregunta de investigación. En segundo lugar, se identificaron las similitudes y diferencias significativas entre las acciones y los procesos de recuperación del peso de los distintos casos, apoyadas en citas del conjunto de datos. Por último, se formularon afirmaciones clave basadas en la comprensión que el equipo tenía de los hallazgos importantes en el conjunto de los casos.

Fiabilidad y rigor

En este estudio se aplicaron varios procedimientos para garantizar la fiabilidad [43, 44]. El conjunto de datos era amplio e incluía conductas manifiestas, procesos internos y significados personales y sociales, y el equipo de investigación codificó, examinó y discutió los datos en repetidas ocasiones. Las personas participantes intervinieron directamente en la formulación y el ajuste de sus proyectos de recuperación del peso en la sesión final de recogida de datos. El análisis de los datos recurrió a procesos de consenso para que el equipo estuviera más atento a sesgos como la interpretación selectiva o el descarte de evidencias contrarias. Los procesos de consenso estaban integrados también en la recogida de datos (p. ej., la autoconfrontación y la validación de los proyectos por madres y padres), así como en la codificación y el análisis. La autoconfrontación sirvió como una importante comprobación de validez de los datos recogidos en la conversación conjunta y permitió acceder a datos muy específicos (y a una forma de triangulación), de modo que las construcciones personales de sentido de las figuras parentales, además de las representaciones sociales del sentido aportadas por los procesos analíticos del equipo, quedaran captadas y representadas en los datos.

Resultados

El objetivo de este estudio era describir las acciones de madres y padres mientras participaban en la recuperación del peso de su adolescente. Todas las figuras parentales compartían el marco intencional amplio de ayudar a su adolescente a recuperar peso y a eliminar las conductas propias del trastorno alimentario, pero los proyectos de recuperación del peso se manifestaron de forma singular en cada familia. En el análisis se identificaron cuatro proyectos de recuperación del peso, cada uno de los cuales reflejaba la complejidad y los desafíos de la familia en la que se llevaba a cabo (véase la tabla 3).

En el análisis surgieron varias propiedades de los proyectos de recuperación del peso que se consideraron importantes para la manera en que madres y padres llevaban a cabo la recuperación del peso. El análisis entre casos llevó a agrupar estas propiedades en temas: avanzar hacia la salud y el bienestar surgió como tema principal, y crear capacidad, así como coordinar y negociar alianzas, como temas secundarios. El tema principal representa aquello en lo que se centraban fundamentalmente los proyectos, mientras que los temas secundarios recogían acciones que formaban parte integral del proyecto, pero con menor protagonismo y una relevancia variable según las circunstancias propias de cada caso. En el análisis entre casos, la valoración sociocultural del ideal de delgadez surgió como un proceso diferenciado, constitutivo del proyecto en el caso 4. Presentamos primero los temas comunes y concluimos con lo que resultó ser un hallazgo singular en el conjunto de los casos.

Tema principal: avanzar hacia la salud y el bienestar

Avanzar hacia la salud y el bienestar fue el tema principal en los cuatro casos, y los proyectos se centraban en avanzar hacia (a) metas a corto plazo relacionadas con la recuperación del peso y (b) metas a más largo plazo relacionadas con el bienestar psicológico de la persona adolescente, y en alcanzarlas. En los casos 1 y 2, las metas de recuperación del peso ocupaban el primer plano, mientras que en los casos 3 y 4, en los que la persona adolescente estaba más cerca de alcanzar su peso mínimo, las metas de bienestar eran más prominentes. Los procesos mediante los cuales madres y padres avanzaban hacia la salud y el bienestar incluían mantener un enfoque holístico, confiar y supervisar los progresos.

Mantener un enfoque holístico

Mantener un enfoque holístico centrado en la persona adolescente y en su desarrollo fue un proceso central mediante el cual madres y padres avanzaban hacia la salud y el bienestar. Todas las figuras parentales aceptaron la interrupción temporal de las metas de desarrollo como un paso al servicio de la recuperación del peso. Les motivaba a ello el marco del tratamiento, que considera la anorexia una crisis médica, pero también la convicción de que la adversidad fomentaría la resiliencia y favorecería el desarrollo global («También sé que saldrá de esto más fuerte», caso 4). Sin embargo, en todos los casos se observó un vaivén en el cuidado y la atención prestados a las metas de peso y de bienestar. Las metas de las figuras parentales al mantener un enfoque holístico eran dobles: mitigar los efectos disruptivos del tratamiento sobre el desarrollo normativo y, sobre todo, nutrir el crecimiento en los factores psicosociales que, en su opinión, habían hecho a su adolescente vulnerable al trastorno alimentario en primer lugar. Madres y padres realizaban un trabajo explicativo sobre la causa del trastorno alimentario y atendían al desarrollo adolescente porque lo consideraban parte constitutiva de la ayuda a la recuperación. Por ejemplo, en el caso 1, la madre creía que la tendencia de su hija a evitar la confrontación había contribuido a su vulnerabilidad a la anorexia, y buscaba oportunidades para enseñarle a pedir lo que necesitaba, incluso en el contexto de la recuperación del peso:

Llega a casa del instituto y me dice: «Mamá, papá ha hecho esto en el desayuno», o, ya sabe, «Solo he tenido 5 minutos para desayunar y casi perdemos el autobús». Y ahí está el debate. He hablado con él. He hablado con ella sobre…, ya sabe, «Tienes que decírselo a tu padre... tienes que hablar con tu padre y decírselo». …Pero sigo sin saber cuánto, y de qué manera, apoyarla. Porque si la ayudo con eso, ¿le estoy enseñando? ¿O simplemente lo estoy haciendo por ella y entonces ella no tiene que hacerlo? Y eso…, todavía me cuesta, ya sabe, como madre.

Madres y padres percibían las metas de recuperación del peso y de desarrollo adolescente como contrapuestas y en tensión, y procuraban equilibrar las prioridades. Este equilibrio era distinto en cada caso, y las acciones se guiaban por la percepción que tenían de los avances de su adolescente en el tratamiento y por los aspectos concretos del desarrollo o del crecimiento que intentaban fomentar. En la mayoría de los casos (1, 2 y 3), las figuras parentales eran cautas a la hora de atender estos márgenes de crecimiento y aprovechaban más oportunidades para hacerlo cuando la evolución del peso era favorable (véase «Procesos singulares», más abajo, para el modo en que se abordó en el caso 4). Por ejemplo, la madre del caso 2 contó lo siguiente:

• Madre: Pues lo que estaba pensando era…, quizá, como no ha estado ganando peso, podríamos decirle, ya sabe, «te queremos, te apoyamos en tu [actividad]. Puedes seguir yendo dos veces por semana, pero este año no queremos que estés en el equipo que viaja».
• Investigación: ¿Cómo cree que reaccionará?
• Madre: Yo…, sí. Todo depende de su amiga, claro. Si su mejor amiga puede entrar en el equipo que viaja, se va a llevar una gran decepción. Porque entonces ella podría ir y hacer todas esas cosas divertidas sin ella, y quieren hacerlo juntas, ¿sabe? Sí. Mi pobre niña. Pero no se puede tener todo a la vez. Y supongo que más vale que empiece a aprenderlo ya

Confiar

El avance hacia la salud y el bienestar se caracterizó por una transición gradual de la confianza parental en el tratamiento a la confianza en el propio criterio y en su adolescente. A medida que avanzaban en la primera fase del tratamiento, surgieron la búsqueda de soluciones para dar un paso atrás respecto de la rutina estructurada del apoyo en las comidas y la meta de querer confiar. Por ejemplo, la madre del caso 1 compartió:

Y ahora, como que digo: «Vale, ¿en qué suelto las riendas?». No lo sé. Así que hemos desarrollado esa nueva pauta, y está bien…, pero luego tengo que…, todavía hay una parte de mí que sigue preocupándose mucho por eso. Eh, pero al mismo tiempo, como que dices: «Vale, tengo que, ya sabes, confiar en que está mejorando y en que empezará a hacer algunas cosas por su cuenta».

Madres y padres abordaban la confianza optando por el optimismo, pero no por la ingenuidad. Sus motivaciones eran variadas y superpuestas, como querer terminar y dejar atrás la recuperación del peso (caso 4), estar agotada y necesitar aligerar la carga (caso 1), saber que su adolescente anhelaba más normalidad («No quieres decirle: “¡Vale, no puedes invitar a nadie a casa!”», caso 2) y la esperanza de que conceder confianza favoreciera el respeto y la reconexión (caso 3). En el caso 4, confiar resultaba más fácil que la cautela («Cuesta no confiar. Y a veces cuesta recordar que hay cuestiones de salud mental»), pero no ocurría lo mismo en las demás familias, donde confiar era una empresa precaria pero necesaria. Por ejemplo, la madre del caso 3 compartió lo siguiente:

Sí, la cuestión de la confianza es…, creo que en cierto modo es más fácil y más difícil. Porque el plan de comidas era…, había muchísima estructura. ¿Verdad? Era muy…, en cierto modo, bastante fácil decir: «Vale, esto es lo correcto. Así que seguimos el plan de comidas, y tiene que ser…, tienes que seguirlo al 100%». [Pero ahora] hay situaciones en las que llama... «¿Te parece bien? Me gustaría quedarme aquí a cenar». Y entonces piensas: «Eh, ¿está bien?».

Supervisar los progresos

Atender a los indicadores de progreso era fundamental para avanzar hacia la salud y el bienestar, ya que revelaba lo que no funcionaba y debía cambiarse. Además, si el progreso era favorable, constituía un poderoso motivador que infundía la esperanza de que los esfuerzos parentales estaban dando fruto. En todos los casos, el progreso se identificaba mediante la observación directa de indicadores tangibles, como la duración de las comidas, la facilidad para comer en entornos nuevos y el peso corporal. Sin embargo, también se infería a partir de indicadores menos tangibles, como la percepción interna de las propias figuras parentales («Noto que no me siento tan agotada como hace unos meses», caso 1), la comparación de las conductas con lo que parecía normal a esa edad, y la apertura y la calidad percibidas del vínculo con su hija (todos los casos). En los casos 3 y 4, el progreso era más difícil de identificar dada la respuesta favorable de las adolescentes al tratamiento, y madres y padres tuvieron que averiguar por su cuenta qué aspecto tendrían esos indicadores. Por ejemplo, en el caso 3, el padre describió estrategias como evaluar cuánta confianza sentía respecto de los avances de su hija e identificar qué factores contribuían a esa confianza:

En general..., eh, quiero averiguar... cómo podemos medir su estabilidad emocional. Cómo sabemos cuándo está en apuros, y… y en cierto modo decía que sí, que hay un par de cosas en las que nos fijaremos, pero... en general, ahora mismo me siento muy bien porque [nuestra hija] ha sido muy abierta últimamente. Antes no lo era. Nunca…, nunca en su vida. Y era muy, muy reservada cuando estaba muy mal. Así que en las últimas semanas se ha abierto más que nunca.

Cabe señalar que los procesos de confiar y de supervisar los progresos se solapaban conceptualmente: madres y padres observaban cuánta confianza sentían como indicador del avance hacia la meta general de salud y bienestar.

Temas secundarios

Crear capacidad

Crear capacidad remite a proyectos centrados en dotar a la figura parental de recursos emocionales, personales y prácticos para llevar a cabo la recuperación del peso. Entre las formas en que madres y padres se dotaron de recursos figuran (a) informarse sobre la anorexia, el FBT y cómo proporcionar apoyo en las comidas (todos los casos); (b) aliarse con otras personas para obtener apoyo y ayuda (todos los casos; véase «Negociar y coordinar alianzas», más abajo); y (c) encontrar sentido en la adversidad, como la gratitud por afrontar el desafío ahora y no más adelante (casos 1 y 4) y la convicción de que atravesarlo fortalecería el vínculo parento-filial (casos 1 y 3). Los principales procesos mediante los cuales madres y padres crearon capacidad fueron gestionar las emociones para mantener un enfoque útil, el trabajo personal y procurarse tiempo y recursos económicos.

Gestionar las emociones para mantener un enfoque útil

En todos los casos, gestionar las emociones para mantener un enfoque útil fue un pilar de la creación de capacidad. Los proyectos se caracterizaban por muchas emociones adaptativas que daban energía a las acciones parentales, como la esperanza, la determinación, la entrega, la gratitud y el amor. Pero más prominentes eran las emociones pesadas que exigían esfuerzo para gestionarlas o resolverlas, como la preocupación, la ira y la frustración, la culpa, la incertidumbre y el duelo. En el caso 3, la corregulación fue una estrategia importante para gestionar las emociones. En la conversación conjunta que sigue, el padre acababa de revelar su temor a que su hija se escapara de casa. En su autoconfrontación, la madre señaló que la visión de él podía ser más pesimista debido a la distinta relación que cada cual tenía con su hija («Así que intento tranquilizarle con eso, con que a mí no me preocupa, y por qué»). Un momento después, las tornas cambian: el padre percibe preocupación en el comentario de su esposa y responde con una perspectiva útil:

• Madre: Sí, solo…, tengo que decir que estoy un poco nerviosa por el comienzo del curso.
• Padre: Mmm. [pausa]. Cuando…, acuérdate de esta mañana, seguro que te acuerdas, de repente anunció en la mesa del desayuno: «ya son 5 meses... que no pienso en auto…, en autolesionarme».
• Madre: No: «No me he autolesionado»
• Padre: «No me he autolesionado».
• Madre: Cinco meses.
• Padre: Fue algo enorme. Para ella, fue algo enorme contárnoslo. No sabía que llevaba la cuenta de estas cosas
• Madre: Yo tampoco lo sabía...

En los casos 1, 2 y 4 eran más evidentes los esfuerzos por gestionar las emociones mediante procesos internos y estrategias de autorregulación. Por ejemplo, ajustar las expectativas (p. ej., recordar que se enfrentaban a una enfermedad mental, todos los casos), practicar la aceptación de lo que no podían cambiar (p. ej., hacer las paces con el trastorno alimentario, caso 4) y aprender a reconocer que el grado de preocupación que sentían por su hija no siempre era una guía fiable para la acción (casos 1 y 2). Las madres de los casos 1 y 2 deseaban que en el equipo de tratamiento hubiera una persona de asesoramiento psicológico encargada de apoyarlas individualmente.

Trabajo personal

En tres casos (1, 3 y 4), las figuras parentales crearon capacidad adoptando nuevas formas de ser en relación consigo mismas y con su adolescente. Para ellas, el trabajo personal se caracterizó por una mayor conciencia de sí y por luchas internas. Por ejemplo, la madre del caso 3 señaló cómo el cuestionamiento y la reconstrucción de la imagen que tenía de sí misma la ayudaron a tener éxito en la recuperación del peso:

Hemos tenido este reparto de papeles, por desgracia. Ya sabe, yo…, yo soy la amable, la comprensiva, y [mi marido] pone las normas. Y él es, ya sabe, el que impone la disciplina. Y me llevó varias semanas, o meses diría yo, entender que con…, al ser amable, estaba prolongando su enfermedad. Eh, así que tuve que, en cierto modo…, en cierta manera…, cambiar de verdad quién era. Y eso fue duro para mí. Pero era absolutamente necesario.

En el caso 1, mantener un peso saludable era importante para la salud y la imagen de sí misma de la madre, superviviente de un cáncer de mama. Sin embargo, había apoyado a su hija comiendo juntas las mismas comidas hipercalóricas, con lo que ella misma había ganado peso con el tiempo. Pese a la incomodidad que sentía en su propio cuerpo y al temor de que este pudiera obstaculizar los progresos («Sigo sintiendo que…, me mira y piensa: “sí, no quiero parecerme a ti…”»), decidió dar ejemplo de confianza corporal como un paso al servicio de la recuperación del peso de su hija:

…Ya sabe, acabamos de ir de acampada y fuimos juntas a las duchas. Y no me siento cómoda haciéndolo. Pero al mismo tiempo pienso: no puedo mostrarle que no estoy cómoda (llorosa). Porque se trata de sentirse cómoda en tu piel, sea cual sea tu talla. Y además está toda esa parte horrible (llorosa), intentar enseñarle a… sentirse cómoda con…, sentirse cómoda en su propia piel, y al mismo tiempo no sentirme cómoda en la mía ahora mismo (llorando).

Procurarse tiempo y recursos económicos

En los casos 1 y 2, la falta de tiempo y de recursos económicos planteaba dificultades prácticas para la capacidad global de las madres, y para ellas los procesos relacionados con procurarse tiempo y recursos económicos eran fundamentales en sus proyectos. Por ejemplo, idear estrategias para gestionar las ausencias laborales ante la pérdida de ingresos y el agotamiento de los ahorros ocupaba un lugar destacado en estos casos. Los pasos funcionales incluían aquí cosas como conducir más lejos para comprar alimentos más baratos, dormir menos para cumplir con las obligaciones laborales, rechazar nuevos trabajos pese a necesitar los ingresos y pedir, a regañadientes, a las hijas e hijos mayores que supervisaran las comidas que no podían vigilarse por motivos de trabajo. En los meses previos a la entrevista, la madre del caso 2 vivió de sus ahorros y de una baja médica para cuidar de su hija. Un día antes de la entrevista, supo que su hija había perdido 2 libras, un retroceso que hizo que el reto de procurarse recursos para la recuperación del peso pareciera insuperable:

Y ahora, ¿y si vuelve a pasar? Tengo…, no puedo pedir más días libres en el trabajo, no tengo dinero, ¡no sé cómo voy a ayudarla! …Es que ya no puedo más. Ya no puedo más. He hecho todo lo que podía. Y he jugado todas mis cartas, y ya no me queda ninguna.

Negociar y coordinar alianzas

Negociar y coordinar alianzas remite a proyectos centrados en mantener la unidad de los esfuerzos para garantizar su eficacia (p. ej., apoyo en las comidas, decisiones parentales sobre la confianza, mensajes familiares sobre forma física y salud). Los proyectos se caracterizaban por muchos tipos de alianzas, incluidas las establecidas con profesionales, hijas e hijos mayores y miembros de la familia extensa, pero la alianza central que se coordinaba y negociaba era la que se tenía con la otra figura parental. Los datos recogían una variedad de estructuras familiares y dinámicas relacionales, y el proceso de negociar y coordinarse con la otra figura parental era distinto en cada caso. Por ejemplo, en el caso 3, la alianza se abordaba mediante pasos funcionales como compartir preocupaciones y buscar soluciones en común, repartir funciones y responsabilidades, y vigilar a lo largo del tiempo el acuerdo y la coherencia de los planes y las acciones. Durante la conversación conjunta, el padre notó que su esposa estaba preocupada por algo y no le había incluido al intentar resolverlo. En su autoconfrontación compartió lo siguiente:

• Padre: Eh, entonces, si tan preocupada está por [nuestra hija], por lo que [ella] iba a desayunar y comer, ¿por qué no me lo dijo? Como que ya tenía un plan.
• Investigación: Usted quería que le incluyeran.
• Padre: Quería que me incluyeran. Eso era…, para nosotros…, eso estaba muy claro. Porque a veces no íbamos en la misma dirección, y a veces no estábamos de acuerdo. Necesitábamos ponernos de acuerdo, y la mejor manera de hacerlo es, más o menos, plantear un plan. Esté por escrito o no. Decir: «Vale, esto es lo que pienso yo, esto es lo que piensas tú, ¿estamos de acuerdo?».

La madre del caso 1 también vigilaba el acuerdo y la coherencia de sus propias acciones y las de su marido. Sin embargo, la escasa implicación de él generaba problemas adicionales que gestionar y resolver, y ella creía que llevar a cabo la recuperación del peso sola habría sido más fácil. Aunque la madre había asumido la plena responsabilidad de la recuperación del peso, coordinarse con su marido seguía siendo central, dada la necesidad de aliviar su carga. Los pasos funcionales en este caso incluían procesos como ponerle al día de lo que le resultaba difícil a su hija en las comidas, pedirle que dijera cosas que la apoyaran y la ayudaran, y lidiar con su enfado y su irritación cuando se le pedía que cambiara. Los procesos emocionales destacados aquí incluían sentirse decepcionada y abandonada, y desear que sus esfuerzos y sacrificios fueran reconocidos y valorados:

Y gran parte de esa frustración con… con él, que no..., no paro de decir que no se implica, pero que no, o sea, que no quiere simplemente saber «¿qué puedo hacer para ayudar?». Nunca le he oído decir eso. Nunca le he oído decir «¿Qué necesitas que haga para ayudar?» o «¿Cómo puedo ayudar?», «¿Qué tengo que cambiar para ayudar a [nuestra hija]?». Todo es como…, todo es como enfadarse conmigo por obligarle a hacer algo...

Los proyectos de los casos 2 y 4 se negociaban y coordinaban en un contexto de divorcio y separación, en el que las metas superiores eran (a) remar en la misma dirección que la otra figura parental por el bien de su adolescente y (b) preservar en su adolescente la sensación de un apoyo familiar unido. Elegir con cuidado las batallas y practicar la aceptación de filosofías educativas y estrategias de recuperación del peso dispares fueron pasos funcionales destacados en ambos casos. En el plano emocional, las madres sentían gratitud por la implicación de la otra figura parental, pero también temían introducir conflictos que tensaran la relación y complicaran las cosas. Por ejemplo, en el caso 2, la madre esperaba que las comidas se desarrollaran de forma similar en ambas casas, pero se resistía a actuar en ese sentido:

• Madre: Debería preguntarles más [sobre las comidas], pero no quiero…, no quiero ser una arpía tampoco, ¿sabe?
• Investigación: ¿Siente que sería una arpía si lo hiciera? ¿O que en la otra casa lo interpretarían así?
• Madre: Sí, sin duda lo interpretarían así. Sí. No sé cómo explicarlo. Y probablemente sea solo mi interpretación de todo, y vete a saber si tengo razón. Pero es incómodo si les haces cualquier cosa incómoda [se ríe]. Te lo hacen el doble o el triple de incómodo. Así que, básicamente, no me meto ahí.

La alianza se negociaba preservando la armonía entre los dos hogares, lo que en este caso suponía no saber hasta qué punto estaban coordinados los esfuerzos:

Simplemente me añade más preocupación porque, no sé, ojalá se lo tomara más en serio. A veces pienso que simplemente no se lo toma tan en serio como…, porque mi horario fijo, no creo que lo sigan en su casa.

En el caso 4, la alianza se negociaba retomando antiguas rutinas familiares y afrontando las emociones, así como los conflictos antiguos y nuevos, que esto removía. Por ejemplo, sobre la reanudación de las cenas familiares poco después del diagnóstico de su hija, la madre contó:

Al principio era como: «Ah, ¿todavía quieres que cocine para ti?». Literalmente. «Ah, ¿no quieres venir los fines de semana, pero entre semana sí te va bien, cuando llegas del trabajo y no puedes más, que te dé de comer?». O sea: «¿Hola? Eh, eso no va a pasar». Y luego, ya sabe, es como: «En realidad, tenemos que hacerlo por [nuestra hija]. Vaya. Vale». Así que a tragar y a enterrar esas emociones.

Procesos singulares

En el caso 4 surgió un proceso singular dentro del conjunto de casos: el proyecto nacía de un sistema de creencias, y se desarrollaba en su seno, que consideraba que un cuerpo delgado confería factores de protección a la adolescente: «cuanto más delgada estás, más guapa eres, más fácil te resulta el mundo. O sea, yo…, de verdad…, lo creo. Ya sabe, se han hecho estudios sobre eso». En este caso, la idea de bienestar de la madre descansaba en gran medida en la aceptación social: «Quieres que tu criatura sea…, que encaje, que tenga amistades geniales, y obviamente eso es más fácil si además tienes cierto aspecto». La tensión entre las metas de peso y de bienestar se resolvía con una recuperación del peso basada en alimentos saludables, con la esperanza de que la hija no superara su peso ideal. Estas creencias y acciones subyacentes también moldeaban las metas y las acciones de la madre en relación con el tratamiento:

• Investigación: Pero ¿hay algunos aspectos de la realimentación que generaron cierta inquietud?
• Madre: Uy, totalmente. Sí. Mucha inquietud. Para ella, y diría que para mí también. ¿Y si se equivocan? ¿Y si le hacen ganar demasiado peso y luego…, y luego siente que… pesa demasiado?
• Investigación: ¿Y eso podría impedirle salir y relacionarse?
• Madre: Sí. Sí. Ha dado en el clavo…, creo que ha dado en el clavo. Es triste, da miedo.

El examen que la madre hacía de sus propias creencias respecto de los ideales culturales sobre la forma corporal, la autoestima y la aceptación social era un proceso continuo, como muestra el siguiente fragmento de su autoconfrontación:

Eh, sí. Solo intento encajar las piezas. Estando yo misma algo confundida. ¿Cómo expreso lo que creo que ella puede estar viviendo? Mientras lo vuelvo a ver, pienso: esos son…, esos son mis pensamientos, y ¿son esas mis confusiones? ¿Quizá más mi problema que el suyo? ¿Mi problema, para ella?

Discusión

Este estudio describió cómo participaban madres y padres en la recuperación del peso de su adolescente durante un FBT para la anorexia. Es el primer estudio que examina las acciones parentales mientras se aplicaba el tratamiento y representa un cambio de enfoque importante: de las variables parentales o terapéuticas aisladas, correlacionadas con los resultados ponderales o predictoras de ellos [45, 46], a los procesos, propiedades y sistemas mediante los cuales madres y padres llevan a cabo la recuperación del peso. Los proyectos parentales de recuperación del peso estaban decididamente entrelazados con otros proyectos y carreras significativos y preexistentes, por ejemplo, la parentalidad, la identidad, la profesión y el matrimonio. La complejidad de estas interconexiones se reflejaba en sus acciones. Muchas acciones las emprendían individualmente, pero sus acciones en la recuperación del peso no eran aisladas: actuaban conjuntamente con la otra figura parental, con su adolescente y con el equipo de tratamiento en relación con las metas de recuperación del peso. Se trata de una visión mucho más amplia de la participación parental en el FBT, y la perspectiva orientada a metas enriquece la literatura al describir cómo algunas madres y algunos padres trasladaron los principios del FBT a su vida cotidiana. En este estudio, madres y padres participaron en la recuperación del peso avanzando hacia la salud y el bienestar, creando capacidad y coordinando y negociando alianzas.

Avanzar hacia la salud y el bienestar

Los principales procesos mediante los cuales las figuras parentales de este estudio avanzaron hacia la salud y el bienestar fueron mantener un enfoque holístico, supervisar los progresos y confiar. Actuaron como agentes de cambio respecto de las metas del tratamiento y lo hicieron al servicio de un proyecto parental más amplio, centrado en el bienestar global de su adolescente. Para estas madres y padres, la recuperación del peso y el desarrollo adolescente se llevaron a cabo simultáneamente y con influencia recíproca mucho antes de que su adolescente alcanzara un peso estable, como se recomienda en el FBT. Algunas figuras parentales sortearon las tensiones y equilibraron las prioridades contrapuestas confiando en el marco del tratamiento, encontrando sentido en la adversidad y recurriendo a sus teorías informales sobre la causa del trastorno alimentario para guiar las decisiones cotidianas. En el FBT, el trabajo explicativo se considera un obstáculo porque puede generar culpa en madres y padres y provocar dudas, vacilación e ineficacia [1]. Sin embargo, las teorías informales de las figuras parentales parecían ofrecer un sentido de coherencia [47], así como una hoja de ruta para apoyar la recuperación global de sus adolescentes. Las premisas de que el trabajo explicativo es un obstáculo para el tratamiento y de que la anorexia detiene el desarrollo adolescente son elementos estratégicos del FBT destinados a motivar la acción parental. Aunque estas premisas pueden ayudar a preparar el terreno para la acción en un primer momento, a profesionales de la clínica les puede resultar útil comprender que esto está bastante alejado de la realidad vivida por madres y padres, que se implicaban en una construcción de sentido con un propósito y seguían relacionándose con sus adolescentes como personas completas, complejas y multifacéticas. Este último hallazgo concuerda con la investigación sobre la perspectiva de adolescentes acerca del tratamiento de la AN, según la cual el tratamiento debe tener en cuenta sus características singulares y sus circunstancias sociales [48, 49].

Supervisar los progresos y confiar fueron los principales pasos funcionales que dieron madres y padres al servicio del avance hacia la salud y el bienestar. Al supervisar los progresos, se fijaban en el peso corporal de su adolescente, pero también evaluaban indicadores menos tangibles para valorar la eficacia de sus esfuerzos, como la calidad de su relación con su adolescente. Ante la evidencia de un progreso constante y fiable, surgía para las figuras parentales el reto de confiar. Confiar era el proceso mediante el cual se alejaban de las rutinas estructuradas del tratamiento, y sus motivaciones para confiar eran variadas y superpuestas. Por ejemplo, les movían la esperanza, el agotamiento y la necesidad, así como el éxito en la ganancia de peso. En el FBT, el progreso se mide por la devolución gradual a la persona adolescente del control parental sobre la comida y el peso [1]. Sin embargo, la idea de que el progreso se caracteriza por una devolución del control quizá refleje mejor la perspectiva de profesionales cuya teoría del cambio descansa en que madres y padres tomen el control de la alimentación de su adolescente. Puede ser útil para la práctica clínica ampliar la conceptualización del progreso para incluir procesos relacionados con la confianza, que reflejan mejor cómo viven y explican madres y padres sus propias acciones.

Crear capacidad

Aumentar la autoeficacia parental respecto de los principios del FBT es el principal enfoque para movilizar los recursos de madres y padres [4, 19, 50]. En este estudio se ilustraron las acciones y los procesos mediante los cuales las figuras parentales se dotaron de recursos para la recuperación del peso. Crearon capacidad mediante acciones como informarse y planificar, resolver problemas, colaborar con otras personas y regular sus emociones, actitudes y conductas. Para algunas figuras parentales, llevar a cabo la recuperación del peso puso en cuestión la percepción de sí mismas, alterando y a veces revisando su identidad. Hoskins y Lam [51] ya observaron que la experiencia de criar como madre a una hija o un hijo con anorexia ponía en marcha un largo proceso de redefinición de la identidad, y Bezance y Holliday [52] identificaron un debilitamiento del sentido de identidad, pues madres y padres quedaban absorbidos por las necesidades de su hija hasta descuidar las propias. El presente estudio extiende estos hallazgos al FBT y muestra que algunas figuras parentales generaron, reconstruyeron y se esforzaron por mantener intencionadamente sistemas del yo para guiar sus acciones y dotarlas de recursos. Los procesos autorreflexivos y autorreguladores mediante los cuales madres y padres crearon capacidad para llevar a cabo la recuperación del peso no se habían abordado hasta ahora en la literatura.

En este estudio, las figuras parentales eran a la vez productoras de recursos, y sus acciones estaban moldeadas por los recursos disponibles. Algunos de los mayores desafíos que afrontaron se debían a la falta de recursos, incluidas necesidades económicas, sociales, de asesoramiento psicológico o psicoeducativas no cubiertas. Los proyectos con pocos recursos generaban dificultades prácticas y emocionales que desviaban la energía y la atención parentales de los pasos del tratamiento. Hillege et al. [53] y Keitel et al. [54] constataron que la escasez de recursos, sobre todo económicos y sociales, contribuía de forma notable a las dificultades de cuidar de una hija o un hijo con anorexia, y profesionales que tratan a familias con FBT ya han observado que «las familias pobres [no pueden] hacerlo» ([24] p549). Los hallazgos de este estudio indican que algunas de las dificultades de madres y padres podrían tener una base estructural que les pone en desventaja para lograr resultados terapéuticos favorables. Las variables socioestructurales y otras variables contextuales han seguido ignorándose en gran parte de la literatura sobre tratamientos psicológicos [55], incluido el FBT (p. ej., [3]). Reconocer el papel de estos factores merece una mayor atención en la investigación sobre trastornos alimentarios en general y sobre el FBT en particular. Las familias que siguen un FBT en la comunidad presentarán una mayor diversidad étnica, de clase social y de composición y estructura familiar que las familias de los ensayos clínicos. Los marcos orientados a metas pueden ayudar a profesionales a tener presente cómo los elementos socioestructurales moldean las acciones parentales y revelar oportunidades de defensa de derechos u otras adaptaciones que ayuden a reducir los obstáculos al éxito.

Coordinar y negociar alianzas

El FBT se desarrolló partiendo de la premisa de que dos figuras parentales de una familia intacta estarían disponibles para facilitar el tratamiento, e insiste en la importancia de la unidad parental para el éxito terapéutico [1, 17]. Se localizaron dos estudios que comparaban los resultados entre hogares monoparentales y biparentales y que confirmaron que el FBT puede ser igual de eficaz con distintas estructuras familiares [56], si bien algunas familias no intactas pueden beneficiarse de un tratamiento más largo [57]. Sin embargo, los hallazgos de este estudio respaldan la observación de Celio-Doyle et al. [58] de que la estructura familiar por sí sola puede ser un indicador pobre de los elementos pertinentes del contexto familiar que influyen en los resultados del tratamiento, como la forma en que madres y padres se reparten las responsabilidades, la naturaleza de los recursos familiares o el grado de unidad parental. Estos hallazgos confirman que la recuperación del peso tiene lugar en sistemas relacionales que moldearon, limitaron y, en algunos casos, bloquearon los esfuerzos parentales. Quienes tenían que lidiar con otra figura parental distante, poco implicada o separada, hubiera o no convivencia, se enfrentaban a dificultades que complicaban sus esfuerzos y añadían dimensiones emocionales difíciles a sus proyectos. En esos casos se hicieron necesarias varias acciones y procesos que iban más allá del marco del tratamiento, como reclamar la implicación y el apoyo de la otra figura parental, intentar influir en sus acciones o actitudes y aceptar y tolerar sus opiniones o estrategias dispares. Muchos enfoques complementarios para mejorar los resultados del FBT recurren a componentes terapéuticos adicionales, como la terapia familiar focalizada en las emociones [19], la terapia multifamiliar [59], la terapia cognitivo-conductual [60] o la terapia dialéctico-conductual [61, 62], pero estos enfoques aún no se han extendido al apoyo de la díada parental. El papel decisivo de madres y padres apunta a fomentar o restablecer la unidad parental como una vía tangible y práctica de influir favorablemente en los resultados del tratamiento. Una intervención complementaria para figuras parentales con dificultades de unidad parece una adaptación terapéutica viable y poco susceptible de interferir con los elementos centrales del FBT.

Limitaciones

Este estudio podría haberse reforzado de diversas maneras. En primer lugar, la muestra tenía una diversidad limitada, ya que en su mayoría eran madres que se identificaban como caucásicas. Es razonable esperar que las acciones de madres y padres de orígenes étnicos y culturales diversos puedan ser distintas y diferir de manera importante de las descritas aquí. Además, la infrarrepresentación de los padres varones es una limitación importante, no infrecuente en la investigación sobre la experiencia de las personas cuidadoras ante la anorexia. Dado el lugar destacado que ocupaban las parejas y exparejas en las acciones de las madres de este estudio, habría sido esclarecedor que sus voces se recogieran en los hallazgos. En segundo lugar, en la vida real las acciones de recuperación del peso de una madre o un padre tendrían lugar constantemente y en muchos contextos, pero cuestiones como la privacidad y la viabilidad dificultan el acceso a ellas. El método de proyecto de acción se desarrolló teniendo en cuenta este reto: examina las interacciones y el diálogo entre una díada de participantes, lo que permite obtener datos sobre la acción conjunta. En el caso de las madres que participaron solas, una persona del equipo de investigación actuó como interlocutora para crear una díada. Dada la naturaleza relacional de la recuperación del peso, es razonable pensar que la ausencia de estos datos restó riqueza y amplitud a los hallazgos.

Conclusión

Este estudio pretendía ampliar el conocimiento y la comprensión de la recuperación del peso dirigida por madres y padres investigándola desde su perspectiva, en el momento en que llevaban a cabo estas acciones. Examinó las acciones parentales desde la perspectiva de la teoría de la acción contextual, atendiendo a las acciones en su contexto y situando en primer plano la voz de madres y padres. Los hallazgos complementan y amplían la reflexión actual sobre cómo las figuras parentales alcanzan las metas de recuperación del peso en el FBT y muestran que, además de aplicar estrategias conductuales para producir el cambio, emprenden una multitud de acciones y estrategias dirigidas a metas, explícitas y tácitas, que se insertan en un sistema más amplio de proyectos y carreras entrelazados de sus vidas y surgen de él. Dado que la implicación parental es un elemento fundamental de los resultados favorables del FBT, se espera que los hallazgos del estudio inspiren esfuerzos continuados para ayudar y apoyar a las madres y los padres que siguen este tratamiento.

Abreviaturas

• FBT: tratamiento basado en la familia