Introducción

Los seres humanos son seres sociales y tienen una necesidad fundamental de pertenencia (Fiske, 2018). Prosperamos cuando nos sentimos conectados con otros seres vivos —personas, animales y naturaleza—, pero también con realidades más abstractas, como un futuro esperanzador y unos valores significativos (Baumeister and Leary, 1995). Entre estas conexiones, la relación entre progenitor e hijo o hija es especialmente relevante para el bienestar emocional, social y mental de ambas partes, y el apego a nuestras figuras de cuidado primarias influye en nuestro desarrollo psicosocial desde la primera infancia hasta la edad adulta (Siegel, 2012).

Numerosos factores personales, interpersonales y sociales influyen en las relaciones dentro de la familia. Los problemas de salud mental, el abuso de sustancias, el sentimiento de incompetencia parental y diversas formas de preocupación y de estrés suelen limitar las interacciones positivas entre las figuras parentales y la infancia, y pueden obstaculizar los esfuerzos de una crianza de apoyo (Bode et al., 2016). Ciertos rasgos de niñas y niños, como el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), se asocian con estrés parental, falta de autoeficacia, problemas conyugales y repercusiones en hermanas y hermanos, lo que a su vez puede retroalimentar los problemas de conducta de estos menores (Karst and Van Hecke, 2012). En estas circunstancias, a las madres y los padres les resulta difícil mantener una conexión sintonizada y empatizar con sus hijos, a la vez que les enseñan habilidades sociales (Milton, 2012; Dugdale et al., 2021).

La terapia familiar (Carr, 2019a), y los enfoques sistémicos en general, han demostrado ser modalidades de tratamiento eficaces para diversos problemas que tienen su origen en el niño o la niña, en la persona adulta (Carr, 2019b) y en la dinámica del sistema familiar. Todavía no hay un veredicto claro sobre la eficacia relativa de la terapia familiar en comparación con la terapia individual (Carr, 2019a y la investigación allí citada), aunque esto depende del problema que motiva la consulta y del tipo de terapia familiar empleada. En concreto, el entrenamiento conductual parental (BPT), centrado en enseñar a las madres y los padres estrategias concretas para orientar y controlar la conducta de sus hijos (por ejemplo, mediante el elogio y la disciplina), ha demostrado de forma convincente su eficacia en familias con menores con trastornos del neurodesarrollo como el TDAH (Daley et al., 2018) o el TEA (Postorino et al., 2017). El BPT también ha demostrado ser más eficaz que la terapia individual (McCart et al., 2006), y la implicación del padre en el tratamiento parece aumentar su eficacia (Carr, 2019a).

Además, en las familias con menores con TDAH, las intervenciones integradas dirigidas a la vez a las figuras parentales y a la juventud han demostrado reducir el estrés familiar, además de influir positivamente en las conductas de crianza, mientras que los tratamientos dirigidos a la juventud con una participación parental complementaria pueden mejorar la calidad de las relaciones dentro de la familia (Babinski and Sibley, 2021). Las intervenciones familiares dirigidas a los trastornos del estado de ánimo, como la ansiedad y la depresión infantiles, son más eficaces que el tratamiento individual cuando se consideran los resultados a largo plazo (Carr, 2019a). Esto puede darse especialmente en el caso de la infancia con TEA y ansiedad (Goger and Weersing, 2022). La terapia familiar ofrecida en formato multifamiliar incorpora al enfoque terapéutico los elementos grupales añadidos de la autoayuda mutua y el apoyo entre iguales (Jewell and Lemmens, 2018). Hay pruebas de que la terapia multifamiliar puede ser una intervención eficaz en un abanico de trastornos, incluidos los del estado de ánimo, aunque su eficacia en el TDAH y el TEA infantiles sigue siendo anecdótica y se han reclamado estudios de mayor calidad (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018).

La salud y el bienestar humanos dependen también de la relación entre los seres humanos y el mundo natural (Hartig et al., 2014; McMahan and Estes, 2015), conceptualizada a veces como relación con la naturaleza (Nisbet et al., 2009), inclusión de la naturaleza en el yo (Schultz, 2002), afinidad emocional hacia la naturaleza (Kals et al., 1999) y conexión con la naturaleza (Mayer and Frantz, 2004; Capaldi et al., 2014). Algunos de estos conceptos subrayan la valoración cognitiva de la naturaleza; otros, el apego emocional y nuestra dependencia material de la naturaleza (Petersen et al., 2019). Según la hipótesis de la biofilia, existe un mecanismo biológico especializado que sostiene nuestra atracción innata por la naturaleza (Wilson, 1984). Por último, la idea de un parentesco entre el ser humano y la naturaleza (Harper and Doherty, 2020) no es nueva; al contrario, ha permanecido durante siglos en el centro de las culturas tradicionales y de sus prácticas de salud mental; véase, por ejemplo, Watts (1961) sobre las prácticas psicoterapéuticas orientales y occidentales.

En efecto, se sabe que el tiempo pasado al aire libre nos beneficia de muchas maneras: reduce los niveles de estrés, restaura las capacidades atencionales (James et al., 2015) y mejora el estado de ánimo (Cooley et al., 2020). Empleamos la expresión «efectos principales de la naturaleza» para referirnos a los beneficios generales para la salud del contacto con la naturaleza. Se considera que los entornos naturales son especialmente beneficiosos para la infancia con rasgos neuropsiquiátricos como el TDAH y el TEA (Kuo and Taylor, 2004; Faber Taylor and Kuo, 2011; Di Carmine and Berto, 2020), así como para las familias en general. Pasar tiempo juntos al aire libre parece mejorar la comunicación, que se vuelve más receptiva y conectada que en un entorno interior (Cameron-Faulkner et al., 2018).

Aun así, la práctica habitual de la psicoterapia en las culturas occidentales se basa en la reflexión sobre las experiencias y en su elaboración verbal en espacios interiores (Cooley et al., 2020). Sin embargo, diversos equipos de investigación han sostenido que hablar no basta y que se necesitan experiencias encarnadas como base de la reflexión (Krueger, 1989; Fonagy et al., 2002; Kristmannsdottir, 2012). Los entornos naturales ofrecen amplias oportunidades de reflexión y de activación corporal, y una metasíntesis reciente sobre el trabajo terapéutico en espacios exteriores describe varias condiciones previas y posibles mecanismos para que esto ocurra (Cooley et al., 2020). En primer lugar, tanto la persona consultante como quien ejerce la terapia deben sentirse cómodas en el entorno exterior elegido. Los distintos enfoques, que van desde sesiones de caminar y hablar en parques urbanos hasta expediciones en zonas salvajes remotas, implican distintos niveles de interacción con la naturaleza. El papel de la naturaleza puede variar igualmente, desde un telón de fondo pasivo hasta un participante activo en la terapia, que ofrece metáforas y oportunidades para analizar en tiempo real el comportamiento de la persona consultante. Además, el entorno exterior facilita la formación de la alianza terapéutica y da libertad para expresar distintas emociones, junto con la libertad de no ocupar el papel de paciente. Curiosamente, el entorno natural ofrece también a pacientes la oportunidad de integrar lo que ocurre en su mente y en su cuerpo, y a terapeutas la de sintonizar con el ritmo de la persona consultante (por ejemplo, experimentando una empatía física al caminar juntos al mismo paso).

Además de apoyarse en enfoques terapéuticos sistémicos previos y de reconocer los efectos que la naturaleza tiene en nuestro bienestar fisiológico y mental, así como en la relación entre terapeuta y persona consultante, nuestro trabajo se basa en trabajos de terapia familiar anteriores realizados en entornos naturales. Ya Clark and Kempler (1973) sostuvieron que los resultados de la terapia familiar llevada a cabo en un despacho no siempre se generalizan a la vida cotidiana de la familia. En cambio, trabajar al aire libre, en un entorno que se parece al del hogar pero que difiere de él en ciertos aspectos clave, ofrece algunas ventajas importantes. Por ejemplo, tomarse un respiro de la vida cotidiana como familia y estar juntos en un entorno natural nuevo permite a las familias recibir retroalimentación de múltiples fuentes (de sus propios miembros, del equipo terapéutico y de otras familias) y la oportunidad de poner a prueba de inmediato las nuevas comprensiones con el apoyo del grupo y del equipo terapéutico, según sea necesario. En la terapia familiar tradicional, los intervalos temporales entre la adquisición de una nueva comprensión y la ocasión de ponerla en práctica pueden diluir la eficacia de la terapia. Un debate más reciente sobre la terapia de aventura multifamiliar (Swank and Daire, 2010) se hace eco de estas ideas y menciona otras ventajas del formato multifamiliar, como la disminución del sentimiento de aislamiento, que por sí misma conduce a una mejora de la dinámica intrafamiliar. Del mismo modo, quienes firman ese trabajo sostienen que recibir retroalimentación constructiva de otras familias, junto con observar cómo interactúan, también puede estar en la base de los cambios positivos. Además, la aventura al aire libre implica a todo el cuerpo y proporciona una experiencia holística en un entorno que a la vez pone a prueba y sostiene la dinámica familiar, haciendo casi imprescindible ayudar a los demás e interactuar con ellos. Por último, compartir el entorno exterior con otras personas proporciona a quienes participan una retroalimentación inmediata sobre sus propias acciones, de un modo que puede examinarse más tarde con el equipo del programa.

Los estudios cualitativos llegan una y otra vez a observaciones similares, ya se trate de ocio familiar, de aprendizaje al aire libre o de terapia al aire libre: se sostiene que participar en actividades de aventura en entornos naturales es beneficioso para las familias porque el entorno nuevo les ayuda a tomar conciencia de recursos familiares hasta entonces desconocidos, refuerza los vínculos emocionales entre sus miembros y mejora la comunicación entre ellos (Freeman and Zabriskie, 2002; Huff et al., 2003; Overholt, 2019). Algunos mecanismos de cambio pueden consistir en una mejor capacidad de escucha entre los miembros de la familia, la práctica de hacer «tiempos muertos» en las discusiones acaloradas y el aprendizaje de una comunicación asertiva cuando hace falta (Liermann and Norton, 2016).

La terapia familiar al aire libre se ha apoyado, con todo, en ideas teóricas diferentes. Bandoroff and Scherer (1994) mostraron formas de integrar las técnicas de la terapia familiar estructural en la práctica de la terapia en la naturaleza salvaje (wilderness therapy). Más concretamente, defendieron una comprensión sistémica de los procesos de cambio y sostuvieron que las comprensiones adquiridas en familia tienen más probabilidades de trasladarse a la vida cotidiana que los efectos beneficiosos que experimenta la juventud cuando participa en una terapia individual en la naturaleza salvaje. La terapia estructural dirigida por la familia, por su parte, es un enfoque integrador de la terapia familiar que se basa en las ideas del enfoque centrado en las fortalezas, en el que las propias familias se hacen responsables del proceso de cambio. Al aplicar este enfoque a un campamento familiar terapéutico, McLendon et al. (2009) constataron que era una intervención eficaz para diversos problemas centrales de consulta y que, al mismo tiempo, mejoraba la cohesión familiar y ajustaba los roles familiares.

Mientras que las terapias estructurales se centran en los roles que ocupan los miembros de la familia, el asesoramiento basado en la aventura también se ha descrito desde una perspectiva adleriana, que subraya la necesidad de pertenencia de niñas y niños, al tiempo que señala su objetivo de construir identidades personales distintas de las de su familia (Christian et al., 2017). Como estas necesidades llevan a veces a adolescentes a comportarse de maneras que sus progenitores no aprueban, el papel de quien asesora pasa a ser ayudar a las madres y los padres a percibir las necesidades que pueden subyacer a esa conducta adolescente. Además, DeMille and Montgomery (2016) ilustran cómo la terapia familiar narrativa y la narración de historias pueden aplicarse en la terapia al aire libre para crear una comprensión mutua entre adolescentes y sus progenitores. Por último, Norton et al. (2019) describen formas de incorporar los principios de la atención informada sobre el trauma a la terapia de aventura multifamiliar y describen sus efectos, como la reducción efectiva de los síntomas traumáticos de niñas y niños, sobre todo la depresión y la ansiedad, y la mejora de la comunicación dentro de las familias.

Aunque de forma todavía limitada, la aventura al aire libre también se ha aplicado en el trabajo diádico con familias. Overholt (2019) describe una intervención destinada a apoyar a los padres en una sociedad en la que cambian las expectativas relativas a la crianza y en la que se espera de los padres que participen en el cuidado de sus hijos más que antes. Overholt (2019) utilizó la teoría de la identidad para examinar los cambios en las relaciones entre padres e hijos, e informó de que los principales resultados incluían una mayor confianza, comunicación y apoyo mutuo entre los padres y sus hijos. Aunque Overholt (2019) subrayó el papel de la naturaleza salvaje, también se preguntó si experiencias en una naturaleza menos remota podrían favorecer en la misma medida la relación entre progenitor e hijo. Adoptando una perspectiva de género ligeramente diferente, Izenstark et al. (2021) han mostrado los beneficios que el simple hecho de caminar juntas al aire libre puede tener sobre la dinámica afectiva interpersonal y la comunicación en las díadas madre-hija.

La terapia familiar al aire libre también se ha dirigido específicamente a familias con menores con TDAH o TEA. Greenfield and Senecal (1995) exploraron una terapia multifamiliar recreativa para familias con menores con TDAH, ansiedad o trastornos del desarrollo. Constataron que las personas adultas aprendían nuevas habilidades de crianza y que las actividades recreativas al aire libre ayudaban a reparar los conflictos familiares. Además, el formato grupal disminuía en las madres y los padres el sentimiento de aislamiento, de vergüenza y de apuro. También se ha observado que la terapia basada en la naturaleza y centrada en la familia mejora las interacciones entre las figuras parentales y la infancia con TEA (Ramshini et al., 2018). En la misma línea, la participación en un campamento familiar de ocio para menores con TEA aumentó inicialmente distintos aspectos del funcionamiento familiar, aunque la mayoría de los efectos ya no diferían de la línea de base en el seguimiento a los 6 meses (Wenzel et al., 2020).

Al valorar la pertinencia de los trabajos citados para el enfoque descrito en esta contribución, es necesario señalar que gran parte de ellos se ha llevado a cabo en el ámbito cultural norteamericano o australiano, que difiere en aspectos importantes de la cultura nórdica de la vida al aire libre. El enfoque friluftsterapi (Gabrielsen and Fernee, 2014) es emblemático del modo de vida noruego del friluftsliv (Fernee et al., 2015) y presenta similitudes importantes con el enfoque descrito más adelante. Entre los rasgos que definen el enfoque friluftsterapi —y que lo distinguen también de la visión de la naturaleza y de las prácticas coercitivas presentes en la terapia estadounidense en la naturaleza salvaje (Dobud, 2021; Harper et al., 2021)— figuran los siguientes: (1) la naturaleza y la relación entre las personas participantes y la naturaleza ocupan un lugar central, definidas en aspectos importantes por el antiguo código de conducta nórdico del derecho de libre acceso a la naturaleza (en noruego: allemannsretten; en finés: jokamiehenoikeudet); (2) las intervenciones son (relativamente) breves y se realizan (relativamente) cerca del hogar, de modo que los posibles cambios puedan incorporarse más fácilmente a la vida cotidiana de las personas participantes; (3) estas intervienen como agentes activos en todas las decisiones que les conciernen, incluida, de manera importante, la de participar o no; (4) la autorrealización como objetivo de la intervención se entiende como un concepto relacional, que remite a la identificación de las personas con su entorno natural (Næss, 1990, p. 8–9) y como parte del grupo al que pertenecen; y (5) las intervenciones se inscriben en el modelo nórdico de atención sanitaria universal, en el que los recursos económicos de las personas participantes no determinan quién tiene la posibilidad de participar.

En este artículo presentamos ejemplos nórdicos de traslado de intervenciones multifamiliares desde entornos clínicos interiores a la naturaleza, centrándonos en particular en cómo esta recontextualización puede aumentar la conexión dentro de la familia. Describimos tres versiones de rehabilitación basada en la naturaleza en las que la interacción sintonizada entre madres y padres, otras personas cuidadoras o abuelas y abuelos, y la infancia se facilita mediante la aventura al aire libre basada en la mentalización. Describimos las similitudes y diferencias entre el trabajo basado en la mentalización que se realiza en interiores y al aire libre, y concluimos que trasladar nuestras intervenciones al exterior ofrece ventajas claras. También describimos brevemente las vías causales que se suponen en la base de algunos de estos efectos.

Rehabilitación familiar basada en la naturaleza: tres ejemplos nórdicos

Desde 1994, la Foundation for the Rehabilitation of Children and Young People de la Mannerheim League for Child Welfare (en adelante, la «Fundación») trabaja con familias con hijas e hijos con necesidades especiales. Los métodos basados en la naturaleza y en la aventura han sido esenciales a lo largo de los años en el trabajo con grupos de familias y con familias individuales. Han participado cientos de familias —la mayoría con menores con rasgos neuropsiquiátricos relacionados con el TDAH o el TEA, o con ambos—, y los métodos de rehabilitación se han ido moldeando para responder a las necesidades de esta población. Los servicios de rehabilitación de la Fundación se caracterizan por los principios del tratamiento adaptado a las necesidades (Need-Adapted Treatment; Alanen, 2009), un enfoque integrador (Alanen, 2009; Seikkula, 2011) que consiste en combinar con flexibilidad distintos métodos terapéuticos. La investigación actual sobre la eficacia de los métodos de psicoterapia se sigue de cerca y se aplica activamente en la práctica clínica. Los enfoques terapéuticos van desde el psicodinámico hasta las terapias centradas en soluciones y la terapia familiar sistémica.

Nuestro trabajo se basa en las siguientes ideas: (1) un enfoque relacional (Karvonen et al., 2016) de la rehabilitación, en el que la díada persona adulta-menor es la unidad mínima de intervención y la relación entre la familia y el equipo terapéutico ocupa el centro; (2) una visión sistémica de las familias (extensas) (Cox and Paley, 1997); (3) un enfoque dialógico en el que la intervención y sus objetivos se planifican en colaboración entre profesionales y personas usuarias (Seikkula, 2011); y (4) un trabajo basado en la mentalización cuyo objetivo es ayudar a las díadas a corregular las emociones de un modo que (5) ofrezca a las madres y los padres experiencias de éxito en el apoyo a sus hijos, recurriendo a recursos existentes pero quizá infrautilizados (Asen and Fonagy, 2012). En particular, reforzar las capacidades de mentalización de las figuras parentales para comprender las experiencias de sus hijos (Pajulo et al., 2015; Pyykkönen, 2017) es una forma eficaz de influir en sus patrones de interacción y de crear a la vez flexibilidad y estabilidad en las relaciones (Slade, 2005). Nuestro enfoque implica una recuperación holística y centrada en la persona (World Health Organization, 2021), en la que la dialogicidad se entiende como una forma de vida, un firme compromiso de entablar una relación dialógica con otras personas y con la naturaleza (Seikkula, 2011). Los métodos de aventura utilizados en la Fundación se describen en Virtanen (2011).

Aunque estos principios pueden aplicarse en interiores, trabajando con la guía de interacción por vídeo (VIG; Kennedy, 2011) o con diversos métodos basados en actividades, preferimos los entornos naturales por las razones que en la Introducción denominamos «efectos principales de la naturaleza». Del mismo modo, en la Introducción se describieron ciertos elementos comunes a toda terapia de aventura o en la naturaleza salvaje.

Los principales elementos de la terapia sistémica al aire libre basada en la mentalización (SMOT) que se aplica en la Fundación se ilustran en la Figura 1.

Al combinar la rehabilitación familiar al aire libre con el trabajo basado en la mentalización, aplicamos las ideas centrales propuestas por Asen and Fonagy (2012), compatibles con nuestro enfoque relacional (Karvonen et al., 2016; Kykyri et al., 2017) y dialógico (Anderson and Goolishian, 1992; Seikkula, 2011). Entre ellas:

1. Apertura al descubrimiento e interés genuino por los demás. Para nosotros es un objetivo central abstenernos de hacer suposiciones sobre lo que los demás sienten o piensan. A veces lo conseguimos; otras veces fracasamos estrepitosamente, e intentamos aprender de la experiencia.
2. Practicar el no saber sobre el estado mental del otro. Incluso en el mejor de los casos, solo podemos hacer una conjetura fundada sobre lo que la otra persona siente, piensa o está viviendo. Por eso intentamos mantener un clima de incertidumbre segura (Mason, 1993): hacemos lo posible por mantener una mente abierta respecto del estado mental del otro, de lo que puede estar causándolo y de cuál podría ser la solución más eficaz a un determinado reto.
3. Contemplación reflexiva y adopción de perspectivas. Para nosotros, esto significa no solo facilitar la reflexión de las personas usuarias sobre sus experiencias internas, sino también una reflexión constante sobre las actividades y la interacción compartidas.
4. Perdón: incluso las reacciones más difíciles de entender tienen sentido en la realidad psíquica de la otra persona.
5. Conciencia del impacto: procurar comprender cómo los propios pensamientos y acciones afectan a los demás.
6. Humildad: todas las personas participantes, profesionales y usuarias por igual, pueden aprender unas de otras; nadie pretende poseer un saber definitivo sobre lo que es mejor para las personas usuarias (cf. dialogicidad).
7. El sentido del juego y no tomarse demasiado en serio pueden catalizar el proceso de cambio.
8. La creencia en la posibilidad de cambio vincula nuestro enfoque con trabajos centrados en soluciones anteriores (por ejemplo, Gass and Gillis, 1995) e implica un profundo optimismo respecto de las fortalezas y los recursos de las personas usuarias (Berg, 1994). Por último,
9. Asumir la responsabilidad y aceptar la rendición de cuentas como principios que el equipo encarna y que las personas usuarias aplican. Esto es posible gracias al papel aparentemente pasivo del equipo profesional durante la aventura, denominado «indiferencia positiva» (Virtanen, 2011, p. 67).

Trabajar al aire libre a partir de estos principios ofrece ciertas ventajas. En primer lugar, los efectos principales de la naturaleza ayudan a crear las condiciones previas para las interacciones mentalizadoras (Fonagy and Target, 1997), al reducir los niveles de estrés y favorecer un estado de ánimo positivo. En segundo lugar, la aventura al aire libre ofrece un entorno seguro para experimentar un estrés (corporal) y superar juntos la situación. Si bien un estrés excesivo impide eficazmente la mentalización (Asen and Fonagy, 2012), consideramos beneficioso un estrés leve: cuando se vive en un entorno nuevo, impulsa el desarrollo de nuevos mecanismos de afrontamiento y ofrece a las familias la experiencia de gestionar juntas la situación con éxito. La mentalización lograda es posible en el estado receptivo, pero no siempre tienen que ser las madres o los padres quienes mantengan el control; para hijas e hijos de más edad puede ser empoderador —y acorde con su tarea evolutiva (Erikson, 1950)— gestionar una situación determinada mejor que sus progenitores. Estas consideraciones sobre el estrés se aplican igualmente a terapeutas, ya que facilitar las condiciones de apoyo mencionadas se vuelve difícil cuando aumentan los niveles de estrés.

La relación entre estrés y mentalización es uno de los factores centrales de la SMOT. En la Figura 2, el estado mental propicio a la mentalización se denomina estado receptivo (Siegel, 2012, p. 18.4–18.5). Unos niveles de estrés excesivos conducen a la sobreactivación del sistema nervioso simpático (estado reactivo activo) o del sistema nervioso parasimpático (estado reactivo pasivo) (Fonagy and Luyten, 2009; Siegel, 2012, p. 18.4–18.5), y ambos hacen imposible relacionarse con los demás mediante una mentalización controlada (véase la Figura 1 de Fonagy and Luyten, 2009, para otra visualización de la misma cuestión). Según la SMOT, el objetivo compartido de la crianza sensible y de la terapia de aventura es ampliar el deseable estado receptivo y, con ello, ayudar a niñas y niños a aprender cómo reaccionan y cómo regular sus emociones y reacciones bajo estrés.

En tercer lugar, el hecho de que la aventura y la reflexión posterior tengan lugar en el mismo entorno es beneficioso para las familias con menores con rasgos neuropsiquiátricos. Mientras que las dificultades ejecutivas pueden complicar la implicación en una psicoterapia tradicional, el entorno de la aventura puede funcionar como una señal de recuerdo que facilita la elaboración verbal de la experiencia. Además, la aventura al aire libre favorece la aplicación del bucle de mentalización (Asen and Fonagy, 2012) en tiempo real, cuando se despliegan los procesos ligados a la dinámica familiar. Guiados por el equipo profesional, los miembros de la familia tienen la ocasión de intentar comprender las experiencias (corporales) de los demás y, si es posible, de verbalizarlas. Por último, el formato grupal proporciona a las familias ejemplos, vividos de forma vicaria, de una interacción que funciona bien.

Los tres proyectos de desarrollo que se presentan a continuación están financiados por el Funding Centre for Social Welfare and Health Organizations de Finlandia. Los tres ejemplos son intervenciones de bajo umbral, lo que significa que no se requiere ningún diagnóstico psiquiátrico para participar en estos servicios basados en la naturaleza.

Padres e hijos en los árboles: interacción sintonizada mediante la aventura al aire libre basada en la mentalización

Años de experiencia clínica en la Fundación han mostrado que, cuando los hijos presentan rasgos neuropsiquiátricos, los padres corren el riesgo de perder su papel de cuidador activo. Puede que les falten las habilidades sociales y emocionales necesarias para mantener un contacto estrecho con un hijo que se resiste. Además, las madres pueden tender a acaparar los cuidados, mientras que las prácticas clínicas también pueden resultarles ajenas a los padres. Los propios progenitores pueden tener rasgos neuropsiquiátricos, que son altamente heredables (Lichtenstein et al., 2010), lo que por sí mismo influye en su forma de ejercer la crianza. Las influencias culturales sobre los roles masculinos también inciden en la implicación y las actitudes de los padres (Singh, 2003).

La fase de desarrollo del proyecto «Padres e hijos en los árboles» tuvo lugar entre 2015 y 2017, y desde entonces el proyecto ha continuado con periodicidad anual. El grupo destinatario son chicos de entre 10 y 16 años con síntomas neuropsiquiátricos y sus padres. Los objetivos incluyen: (1) apoyar la autonomía en desarrollo, (2) prevenir el riesgo de exclusión social y (3) promover para los chicos actividades de ocio significativas y adaptadas a su edad.

«Padres e hijos en los árboles» se ofreció como intervención grupal. En la intervención principal, las díadas padre-hijo participaron en actividades de aventura durante tres fines de semana, con pernoctación al aire libre o bajo techo. Los encuentros de fin de semana reunían hasta seis díadas. Las díadas elegían tres de los cuatro temas principales de aventura, como la escalada, el piragüismo, el senderismo y los retos de aventura en grupo. Los grupos no eran cerrados, por lo que su composición variaba de un fin de semana a otro. Además de los encuentros de fin de semana, las díadas tuvieron dos ocasiones de probar una actividad de ocio de su elección, en función de los intereses de los hijos.

Durante la fase de desarrollo (2015–2017) participaron en total 56 díadas voluntarias, y se recogieron y analizaron datos de evaluación de 55 de ellas. El ítem clave del Client Satisfaction Questionnaire era «La participación me ha resultado beneficiosa». En total, el 64% de los hijos (n = 50) y el 90% de los padres (n = 51) estaban de acuerdo o totalmente de acuerdo. En la entrevista posterior, padres e hijos refirieron cambios positivos en su relación y en la calidad de su interacción, además de una mejora de las habilidades de los hijos en la autorregulación emocional y la conducta social (Lyytinen, 2018).

El aparente éxito del proyecto depende probablemente de varios factores. La crianza intuitiva (Parsons et al., 2017) designa una disposición universal, inscrita en nuestra biología, a cuidar de la infancia. El programa de aventura ofrece a los padres la posibilidad de desplegarla y refuerza la interacción sintonizada de las personas participantes (Kennedy, 2011), es decir, una relación armoniosa, receptiva y recíproca. Durante la experiencia intensa y después de ella, las díadas pueden vivir momentos de intersubjetividad secundaria, un proceso de experimentar y expresar emociones en un diálogo (Trevarthen, 2009; Hughes, 2011). Las actividades de aventura implican un riesgo percibido (Harper et al., 2019) y refuerzan la mentalización de los padres, que quieren proteger a sus hijos del riesgo que ellos mismos también perciben. Por último, el formato grupal ofrece la posibilidad de conversar espontáneamente sobre temas importantes con otras personas en la misma situación.

Chica, eres una perla: apoyar la relación entre madres e hijas en la naturaleza

¡Chica, eres una perla! (GYAP, por sus siglas en inglés) fue un proyecto de tres años (2018–2021) dedicado a apoyar la relación entre hijas adolescentes y sus madres, destinado a chicas con problemas de salud mental incipientes. Además de su valor intrínseco, apoyar la relación madre-hija pretende reforzar la salud mental de las chicas como medio de prevención primaria.

El formato del proyecto constaba de tres sesiones grupales, seis sesiones individuales y la colaboración con la sanidad escolar, los servicios sociales y la atención médica especializada. Las sesiones incorporaban métodos basados en la mentalización, como la VIG, actividades de arteterapia y experiencias compartidas en la naturaleza.

Cuando se pidió a las díadas que nombraran sus objetivos al participar, las tres respuestas más frecuentes fueron: (1) reforzar la conexión emocional, (2) mejorar la comunicación y (3) aumentar el tiempo que pasan juntas. En total, el 90% de las personas que respondieron consideró que la participación les había ayudado a alcanzar sus objetivos.

GYAP pretende apoyar una de las tareas evolutivas más importantes de la adolescencia: hacerse independiente (Steinberg, 1990; Coleman, 2011). Al criar a adolescentes, hay que dejar espacio a la independencia y equilibrarlo con el establecimiento de límites y la oferta de apoyo (Steinberg, 2001; Collins and Laursen, 2004; Coleman, 2011). La relación con la madre tiene una importancia capital en el desarrollo de la autoestima de las chicas adolescentes (Näre, 2010). Las hijas se identifican con sus madres, lo que les aporta seguridad, pero puede obstaculizar su desarrollo como mujeres independientes (Rutanen, 1982). Por ello, una comunicación eficaz y abierta y la conexión emocional eran esenciales; en GYAP, se sostienen mediante el uso del asesoramiento VIGMLL^®. La VIG también ayudó a las madres a tomar mayor conciencia de su capacidad de construir una conexión recíproca con sus hijas.

En cuanto a los efectos de la naturaleza en GYAP, la actividad física al aire libre y un estado de flujo inducido por la naturaleza contribuyen a reducir la ansiedad (Humberstone, 2013; Korpela et al., 2014; Mao et al., 2020), un síntoma frecuente en las chicas. El tiempo pasado al aire libre puede generar experiencias trascendentes, como la sensación de ser uno con la naturaleza, que pueden conducir al estado de flujo. Además, las actividades en grupo son especialmente adecuadas para adolescentes, que tienen una necesidad evolutiva de relacionarse con sus iguales (Bandoroff and Scherer, 1994). El apoyo entre iguales fue un elemento clave del proyecto, tanto para las madres como para las hijas.

Las experiencias compartidas en la naturaleza y las actividades de aventura ofrecen condiciones para demostrar competencia y superar limitaciones autoimpuestas. La imagen de sí mejora mediante el desarrollo de la autoeficacia y de las habilidades de autorregulación (Bandoroff and Scherer, 1994). Mecanismos como estos sostienen la salud mental de las hijas y la visión que las madres tienen de sí mismas como madres capaces.

Al bosque entre generaciones: abuelas, abuelos y menores con necesidades especiales

Ejercer de abuela o abuelo de menores con necesidades especiales es una situación vital nueva y estresante, que puede generar conflictos con los propios hijos (Klasén McGrath, 2008). Suscita sentimientos que van del orgullo y la alegría al duelo por las oportunidades perdidas, la incertidumbre sobre el futuro del menor, la ira ante la injusticia y la vergüenza social ligada al estigma (Hillman, 2007; Fiske et al., 2014). Por otra parte, puede aportar un sentido que resulta inestimable para estas personas cuando afrontan las tareas vitales de la adultez II: redescubrir su identidad y encontrar nuevas formas de ser útiles (Erikson, 1950; Bateson, 2010).

Aun así, las intervenciones dirigidas a abuelas y abuelos son tan necesarias como escasas (Hillman, 2007; Fiske et al., 2014; Zakirova-Engstrand et al., 2021). Esta generación necesita a la vez información y habilidades relacionadas con el cuidado infantil (Klasén McGrath, 2008; Zakirova-Engstrand et al., 2020). Además, tanto estas personas como la infancia del espectro neuropsiquiátrico se benefician de hacer cosas juntas de forma activa (Wright et al., 2012; Pandya, 2020), sobre todo cuando el foco se pone en las fortalezas de niñas y niños (Wright et al., 2011).

Al bosque entre generaciones (OWGG, por sus siglas en inglés) se basa en estas ideas y aplica la SMOT para ofrecer experiencias de aventura rehabilitadoras a díadas o tríadas intergeneracionales en la naturaleza cercana, con el fin de reforzar sus relaciones mutuas y su conexión con la naturaleza. Además, se ofrece psicoeducación en formato grupal a la generación mayor (según Zakirova-Engstrand et al., 2021). El proceso OWGG consta de dos salidas a la naturaleza cercana, en un grupo que reúne a ambas generaciones, combinadas con dos reuniones de grupo de discusión reservadas a las abuelas y los abuelos. El proyecto está actualmente en curso (2020–2022).

Los resultados preliminares muestran que la intervención ayuda a abuelas y abuelos a comprender mejor a sus nietas y nietos, les proporciona habilidades aplicables y aumenta su compasión hacia ellos. Creemos que intervienen varios mecanismos causales. En primer lugar, la psicoeducación, los grupos de discusión y las experiencias compartidas positivas pueden llevar a esta generación a ver a la infancia de un modo más equilibrado y positivo que antes. En segundo lugar, el umbral para acudir al grupo de discusión se reduce al ofrecer primero a ambas generaciones una experiencia compartida en la naturaleza en formato grupal. Además, compartir experiencias con la generación más joven, y poder enseñar y aprender, constituye una respuesta parcial a las tareas vitales a las que se enfrenta la generación mayor (Bateson, 2010).

El entorno del bosque ofrece algunas ventajas claras. Muchas abuelas y muchos abuelos están acostumbrados a una cultura de vergüenza social ligada al comportamiento de sus nietos (por ejemplo, el ruido en lugares públicos), pero la naturaleza es indulgente a este respecto, lo que facilita que las personas participantes se centren unas en otras. Como los rasgos neuropsiquiátricos son en gran parte heredables (Lichtenstein et al., 2010), es muy posible que la generación mayor comparta las características de la menor. Por ello, procuramos realizar los grupos de discusión en la naturaleza, lo que permite moverse con más libertad y hacer pausas cuando sea necesario. Además, abuelas y abuelos actúan como agentes de transmisión cultural y ayudan a la infancia a forjar una relación con la naturaleza. Pueden aconsejar y acompañar a la generación más joven en el aprendizaje de habilidades prácticas e interpersonales importantes, y experiencias como estas pueden integrarse como voces polifónicas verticales (Seikkula, 2008) que darán a niñas y niños fuerza y consuelo en los momentos difíciles de su vida futura: gracias a estas experiencias, la infancia lleva siempre consigo a sus abuelas y abuelos a lo largo de la vida.

Perspectivas: hacia un cambio sistémico sostenible

Hemos sostenido que la terapia de aventura basada en la mentalización ofrece ciertas ventajas claras frente al trabajo en interiores, en gran medida por el carácter concreto y encarnado de las actividades de aventura. Nuestro enfoque puede aplicarse en la naturaleza cercana, según la vía del friluftsliv (Fernee et al., 2015), conforme a la cual las actividades al aire libre no requieren un equipo caro ni habilidades técnicas. La naturaleza cercana es accesible, lo que hace que la práctica al aire libre sea eficiente en tiempo y en costes. También resulta más fácil para las familias mantener actividades similares al aire libre después de la intervención, y conservar así los posibles beneficios a lo largo del tiempo, logrando por tanto un cambio sistémico sostenible.

La SMOT comparte ciertas similitudes con los enfoques relacionados con los programas de aventura y la terapia en la naturaleza salvaje descritos en la introducción. El carácter holístico de la terapia de aventura y las diversas ventajas del trabajo con grupos de familias (Swank and Daire, 2010) se aplican también plenamente a nuestro trabajo. La atención a los recursos de las familias, de los que quizá no eran conscientes al principio, es otro factor común entre la SMOT y los trabajos anteriores (Freeman and Zabriskie, 2002; Huff et al., 2003; Overholt, 2019). Hay también paralelismos con el enfoque adleriano (Christian et al., 2017): para nosotros es de capital importancia tener siempre presentes las necesidades de las personas participantes y utilizar conceptos intencionales (que remiten a estados mentales) como explicaciones de la conducta. En cambio, la SMOT contrasta marcadamente con las ideas de la terapia familiar estructural (Bandoroff and Scherer, 1994): para nosotros, el papel de terapeuta es mucho menos directivo (cf. la «indiferencia positiva», Virtanen, 2011, p. 67) y nuestro trabajo se basa mucho más en el diálogo con las personas participantes. En estos aspectos, muchas de las ideas de la terapia de aventura informada sobre el trauma propuestas por Norton et al. (2019) pueden considerarse premisas compartidas con la SMOT. Aun así, las ideas de escenificación (enactment) y de intensidad terapéutica (Bandoroff and Scherer, 1994) también se aplican a la SMOT: la primera tal cual, y la segunda como un nivel de estrés propicio a la mentalización.

La vía del friluftsliv y, a fortiori, el enfoque noruego friluftsterapi (Gabrielsen and Fernee, 2014) son puntos de referencia especialmente importantes para la SMOT. Al igual que el friluftsterapi, nuestro enfoque se centra más en las relaciones entre las personas participantes y menos en la autorrealización individual que la tradición estadounidense de la terapia en la naturaleza salvaje. Cabe sostener que la SMOT, con su atención explícita a la mentalización y su punto de vista sistémico sobre la situación vital de la persona, lleva la comprensión relacional un paso más allá que la vía del friluftsterapi. En la SMOT, la unidad mínima de intervención es una díada formada por un niño o una niña y una persona adulta, mientras que las intervenciones de friluftsterapi se dirigen tradicionalmente a grupos de jóvenes a título individual, e incluyen a las familias y a la red social solo en la jornada de presentación y en el seminario de clausura (Fernee et al., 2019).

Más arriba se mencionaron ciertas diferencias entre los modelos estadounidense y nórdico de terapia en la naturaleza salvaje (véase la lista numerada de la Introducción). Estas diferencias están relacionadas entre sí, aunque a primera vista no resulte evidente. Tomemos la duración y el lugar de la intervención, y su relación con el modo en que se interpreta la autorrealización en las tradiciones estadounidense y nórdica: en la primera, se aparta a cada paciente de su red social y de su entorno —a veces por la fuerza— y se le lleva a largas expediciones en zonas salvajes remotas (Harper, 2017), mientras que en la segunda el contacto estrecho con la red social inmediata es central y las intervenciones se desarrollan en la naturaleza cercana. Como la tradición estadounidense pretende originalmente favorecer el crecimiento del individuo como persona, el enfoque individualista y el hecho de apartar a la persona de su familia son comprensibles. En cambio, en la vía del friluftsterapi y en la SMOT, la atención se centra de forma más explícita en la relación entre las personas y su entorno natural (Næss, 1990, p. 8–9). Realizar la intervención cerca del hogar resulta, por tanto, razonable, ya que en la práctica facilita que jóvenes y familias participantes incorporen las prácticas del friluftsterapi o de la SMOT a su vida cotidiana. Además, trabajar en grupos multifamiliares fomenta el sentido de comunidad: las familias no tienen que salir adelante solas, sino que pueden ofrecer y recibir apoyo y conectar con otras que quizá se encuentran en una situación vital similar. A menudo animamos explícitamente a las familias a mantener el contacto una vez concluido el proceso de rehabilitación, como medio de mantener la conexión a lo largo del tiempo.

Por último, a escala mundial hemos llegado a un clímax devastador (IPCC, 2021) en el que el enfoque relacional debe ampliarse con urgencia para incluir a todos los seres vivos de la naturaleza más que humana. Hendersson and Wamsler (2020) reclaman un nuevo camino hacia una sociedad más consciente y conectada, caracterizada por la cooperación y el interser en lugar de la búsqueda individualista del beneficio y del dominio humano sobre la naturaleza. Ser dialógico como forma de vida es una manera de conceptualizar este enfoque relacional holístico (Seikkula, 2011), unido a la comprensión y la práctica de la autorrealización de Næss (1990).

Desde una perspectiva ética, aumentar los comportamientos proambientales mediante el contacto con la naturaleza y mejorar las relaciones dentro de las familias y entre ellas es el camino hacia comunidades regenerativas y autosuficientes. Para madres, padres, abuelas y abuelos, pocas cosas en la vida resultan tan gratificantes como la capacidad de cuidar, proteger y calmar a su propio hijo o nieto. Reforzar la conexión y el apego dentro de la familia puede tener un impacto positivo en las generaciones futuras, en las comunidades locales y en la sociedad en general. Mediante el desarrollo de prácticas sanitarias al aire libre viables, autosostenibles y éticas, buscamos cocrear un nuevo camino que lleve la rehabilitación familiar desde unos entornos interiores a veces limitadores hacia la exploración de las posibilidades que esperan ser descubiertas en la naturaleza cercana. Proponemos que los servicios sanitarios se adapten con rapidez y de forma radical para responder mejor a la complejidad de las necesidades de las familias, de modo que una recontextualización de las prácticas psicológicas individualistas, interiores y basadas en la palabra hacia intervenciones al aire libre sistémicas, holísticas, experienciales y centradas en la familia pueda fomentar la conexión en y con la naturaleza.