1 Introducción

El maltrato y la negligencia infantiles (CAN) en la primera infancia remiten a acontecimientos traumáticos interrelacionales tempranos que pueden dar lugar a una amplia gama de problemas (del desarrollo) en distintos ámbitos, como problemas de salud física, síntomas de estrés postraumático (PTSS, por sus siglas en inglés), problemas de conducta, problemas de apego, problemas de ansiedad y depresión (Carr et al., 2020). Estos problemas pueden obstaculizar el desarrollo futuro en el plano social, educativo y comunitario, y pueden amenazar la continuidad del entorno en el que se cría cada menor y, en caso de acogimiento familiar, la estabilidad de la medida (Konijn et al., 2019; Rostill-Brookes et al., 2011). Por ello, es de vital importancia ofrecer una atención y un tratamiento eficaces y adecuados para reducir los problemas psicosociales surgidos tras haber vivido CAN. Se han desarrollado tratamientos eficaces centrados en el trauma, en el apego o en la familia para distintos tipos de problemas de conducta. Sin embargo, estos tratamientos pueden resultar demasiado limitados para este grupo específico de menores, debido a la compleja variedad de problemas que lo caracteriza. La evitación extrema, la desregulación conductual y emocional y la reactividad interpersonal de cada menor pueden generar dificultades difíciles de superar en el contexto del tratamiento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013).

Para este grupo vulnerable se desarrolló un modelo de tratamiento integrado, compuesto por diferentes técnicas, con el fin de ajustarse mejor a sus necesidades terapéuticas (van der Hoeven et al., 2023). El Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C; Wesselmann et al., 2014) y su adaptación neerlandesa (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann et al., 2023) combinan EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; Shapiro, 2017) y terapia familiar. El tratamiento pretende reducir los obstáculos para que pueda tener lugar el tratamiento del trauma. Tales barreras pueden ser una escasa tolerancia emocional, conductas disruptivas o evitativas y dificultades en la relación entre progenitores y menores. Quienes desarrollaron originalmente el IATP-C realizaron una investigación de series de casos cuyos resultados indicaron una disminución de los problemas de apego, de los problemas de conducta y de los síntomas de estrés traumático (Wesselmann et al., 2018). Recientemente se realizó el primer estudio experimental sobre el IGT-K. Los resultados indicaron que este modelo de tratamiento integrador puede reducir con éxito los problemas de esta población, para la que existen pocas opciones de tratamiento debido a la dificultad de implicarla en tratamientos basados en la evidencia y a la falta de otros tratamientos disponibles (van der Hoeven et al., 2023).

Pese a estos resultados prometedores, siguen abiertas preguntas sobre la influencia de diversas características de los menores en el resultado del tratamiento dentro de esta población. En efecto, no en todos los casos se observó una mejora en todas las medidas de resultado (van der Hoeven et al., 2023). Se observó variación entre los distintos casos y medidas de resultado. Dos menores mostraron una mejora clínica en los cuatro resultados, dos en tres resultados, tres en un resultado (aunque se trataba de resultados distintos en cada caso) y uno no mostró mejora clínica en ningún resultado. Esto suscitó nuevas preguntas sobre qué mecanismos moderan los resultados del tratamiento y para quién funciona mejor este tratamiento (Kraemer, 2016). Nos llevó a preguntarnos si las variables previas al tratamiento podían funcionar también como moderadoras del resultado. Desarrollamos un interés específico por el posible papel moderador del estilo de apego y de los PTSS, ya que estos conceptos pueden expresarse de manera diferente en cada persona.

En la vasta literatura sobre salud mental infantojuvenil encontramos poca investigación sobre la contribución de las representaciones de apego a las diferencias en el resultado del tratamiento (Hornstra et al., 2022; Stefini et al., 2013). El apego puede conceptualizarse como la tendencia infantil a buscar proximidad y contacto con una figura de apego (a menudo un progenitor), especialmente en situaciones de ansiedad y estrés (Ainsworth & Wittig, 1969; Bowlby, 1988). El concepto remite a la confianza de una persona en la disponibilidad de una figura de apego para funcionar como base segura y refugio seguro. Se han identificado tres estilos de apego organizados (seguro, ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente) y un estilo desorganizado (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990). Los menores con apego seguro confían en la disponibilidad física y emocional de su figura de apego. Forman pensamientos, conductas y emociones organizados que les permiten dar a conocer sus necesidades de apego de manera adecuada y precisa y esperar una respuesta positiva de su persona cuidadora (Schore, 2001). El apego inseguro indica una falta de confianza en la disponibilidad de la persona cuidadora en los momentos en que se necesita consuelo o protección. Los patrones ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente aparecen cuando las personas cuidadoras están emocionalmente disponibles de forma inconsistente o responden de forma inconsistente a sus necesidades. Para mantener la relación con la figura de apego, estos menores pueden minimizar sus necesidades de apego, al haber experimentado de forma constante una baja sensibilidad o el rechazo de su figura de apego (ansioso-evitativo), o maximizarlas, al haber experimentado una sensibilidad inconsistente por parte de su figura de apego (ansioso-ambivalente) (Ainsworth et al., 1978). Los menores que no pueden clasificarse en ninguna de las tres categorías de apego organizado perciben a su figura de apego a la vez como fuente de consuelo y de miedo. Esto plantea una paradoja irresoluble y les impide desarrollar una estrategia organizada en relación con el recurso a la ayuda de la figura de apego. Ello conduce a una combinación de distintos tipos de conductas inseguras junto con reacciones de miedo hacia la figura de apego (Main & Hesse, 1990). Se considera que los estilos de apego ambivalente y evitativo son factores de riesgo de inadaptación y que el estilo de apego desorganizado es el más correlacionado con la psicopatología (Main, 1996; Zeanah & Gleason, 2015). Este modelo de lo que cabe esperar en la interacción y la relación con otra persona también puede influir en las interacciones y relaciones con personas distintas de las cuidadoras (Bowlby, 1980). Por tanto, es concebible que los estilos de apego se trasladen al contexto terapéutico y a la manera en que cada menor se sitúa en la terapia o en las interacciones con el o la terapeuta. Dado que se considera que el estilo de apego desorganizado es el más correlacionado con la psicopatología y el más resistente al tratamiento (de Wolff & Wildeman, 2020), puede plantearse la hipótesis de que los menores con las puntuaciones más altas en el estilo desorganizado muestren menos mejora en las medidas de resultado que aquellos cuyas puntuaciones más altas corresponden a un estilo de apego no desorganizado (ambivalente o evitativo).

Además, encontramos poca investigación disponible sobre el papel moderador de las variables relacionadas con los PTSS en el resultado del tratamiento en la población infantojuvenil. Los estudios mostraron que los menores con PTSS más graves al inicio obtenían una respuesta menor en los tratamientos directos centrados en el trauma (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020; Wamser-Nanney et al., 2016). Se examinó el posible papel moderador de las cogniciones postraumáticas disfuncionales sobre el resultado del tratamiento, sin que los estudios hallaran pruebas de dicho papel moderador (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020). También se investigó el tipo de trauma como moderador, con resultados dispares. Algunos estudios no hallaron pruebas (Danzi & La Greca, 2021; Goldbeck et al., 2016), mientras que otros observaron que los tamaños del efecto de los resultados del tratamiento en términos de PTSS, problemas internalizantes y funcionamiento eran mayores en menores que habían sufrido abuso sexual (Kane et al., 2016; Silverman et al., 2008). Los menores con niveles más altos de desregulación emocional mostraron una menor disminución de los síntomas durante el tratamiento (Sharma-Patel & Brown, 2016). Los menores que siguen el IGT-K se caracterizan por niveles relativamente altos de desregulación y/o evitación. Estos síntomas pueden complicar el curso del tratamiento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013). En consecuencia, es concebible que los menores con las puntuaciones más altas en los grupos de evitación y/o hiperactivación muestren menos mejora en las medidas de resultado que aquellos con las puntuaciones más altas en el grupo de reexperimentación.

Además, es posible que distintas combinaciones de tipo de estilo de apego y tipo de grupo nuclear de TEPT den lugar a resultados de tratamiento diferentes dentro de la población. Dado que se ha observado que el estilo de apego desorganizado y la evitación o la hiperactivación como síntomas nucleares de TEPT complican el curso del tratamiento, se plantea la hipótesis de que los menores con esta combinación de síntomas muestren menos mejora en todas las medidas de resultado que con las demás combinaciones. En consecuencia, se plantea la hipótesis de que los menores con un estilo de apego no desorganizado y la reexperimentación como grupo nuclear de síntomas de TEPT muestren más mejora que con las demás combinaciones de estilo de apego y grupo nuclear de síntomas de TEPT.

El propósito del presente estudio era identificar posibles moderadores del resultado del tratamiento en menores atendidos con el modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego. Nos interesaba en particular saber si el estilo de apego (desorganizado frente a no desorganizado) y el grupo nuclear de síntomas de TEPT (evitación o hiperactivación frente a reexperimentación) actuaban como moderadores de los resultados del tratamiento en cuanto a los niveles de problemas de apego, PTSS, problemas de conducta y problemas de regulación emocional.

2 Métodos

2.1 Diseño del estudio

Este artículo formaba parte de un primer estudio sobre la eficacia del modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego en la infancia, descrito extensamente en otro lugar (van der Hoeven et al., 2023). El Comité de Ética Médica del Amsterdam UMC, sede AMC, aprobó este proyecto con el número de proyecto W17_169.

Llevamos a cabo un diseño experimental de caso único (SCED) ABC de línea base múltiple. Las personas participantes fueron asignadas aleatoriamente a líneas base de tres, cuatro o cinco semanas (Kratochwill et al., 2010). La intervención duraba 33 semanas y se dividía en dos fases: una fase de técnicas preparatorias y una fase de intervenciones de procesamiento del trauma.

2.2 Contexto y participantes

Realizamos el estudio en dos centros académicos de psiquiatría infantojuvenil de los Países Bajos, donde el reclutamiento tuvo lugar entre mayo de 2018 y diciembre de 2020. Se solicitó el consentimiento informado por escrito de quienes ejercían la tutela legal y el consentimiento informado oral de cada menor. Se establecieron los siguientes criterios de elegibilidad: (1) tener entre cuatro y 12 años y vivir en una situación estable (con progenitores biológicos, de acogida, adoptivos u otras figuras parentales con quienes fuera posible construir una relación de apego); si el progenitor que participaba en el tratamiento era responsable del maltrato pasado, se exigía que hubiera seguido un tratamiento y que el maltrato hubiera cesado; (2) haber sido derivado a servicios especializados de salud mental infantojuvenil para la evaluación y el tratamiento de PTSS, problemas de apego, problemas de conducta y/o problemas de autorregulación, con puntuaciones por encima del punto de corte clínico en al menos tres de estas cuatro medidas de resultado; (3) antecedentes de maltrato en el seno de sus relaciones de apego primarias; y (4) un intento fallido de tratamiento directo centrado en el trauma basado en la evidencia, o un juicio clínico según el cual no podía participar en un tratamiento directo centrado en el trauma debido a conductas fuertemente evitativas o desreguladas. Se establecieron como criterios de exclusión la presencia de síndrome alcohólico fetal, trastorno del espectro autista, un CI de 70 o inferior, o un juicio clínico según el cual los problemas psiquiátricos de la persona cuidadora actual interferirían con su disponibilidad (emocional) durante el tratamiento.

Quince menores reunían los requisitos para participar en el estudio. Una familia retiró el consentimiento poco antes del inicio del tratamiento debido a cambios inesperados en su sistema de cuidado. Otra abandonó tras seis sesiones de tratamiento porque las personas cuidadoras no podían asumir la inversión de tiempo que exige el tratamiento. Una de las personas participantes completó solo siete mediciones y, por tanto, no pudo incluirse en los análisis, aunque completó el tratamiento. Cuatro participantes completaron la mayoría de las mediciones, pero abandonaron el estudio durante la última fase del tratamiento. Los motivos de abandono no estaban directamente relacionados con el tratamiento ni con sus problemas, pues se trataba de resoluciones judiciales inesperadas sobre la medida de acogimiento o de cambios en el régimen de visitas con los progenitores biológicos. Por ello, decidimos incluir en los análisis del presente estudio a estas cuatro personas participantes y a las ocho que completaron íntegramente tanto el estudio como el tratamiento. De las 12 personas participantes incluidas en el estudio, siete eran niños. La edad media de estos 12 menores en el momento de la inclusión era de 9,72 años (SD = 1.85; rango = 6–12 años). Las variables sociodemográficas y las puntuaciones previas al tratamiento de las personas participantes figuran en la tabla 1.

2.3 Procedimiento

Una vez obtenido el consentimiento, se asignó a cada menor y a sus personas cuidadoras un dúo de terapeutas y se aleatorizó la duración de la línea base. Durante las fases de línea base y de intervención, las personas cuidadoras completaron cada semana cuatro cuestionarios (CRIES, AISI, SDQ y la escala de control emocional del BRIEF) por teléfono, en una fecha fijada de antemano.

2.4 Tratamiento y fidelidad al tratamiento

El tratamiento examinado en el estudio era la «Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen» (IGT-K), adaptación neerlandesa del Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). El IGT-K combinaba la terapia familiar con la terapia EMDR. El protocolo abordaba los obstáculos que dificultan que cada menor aproveche los tratamientos centrados en el trauma, como la evitación extrema y las conductas desreguladas. El tratamiento comenzaba con una fase de preparación de 17 semanas, cuyas primeras sesiones se realizan solo con las personas cuidadoras, con fines psicoeducativos. Continuaba con diez sesiones conjuntas de personas cuidadoras y menor, en las que se trabajaba para fortalecer el apego y mejorar la autorregulación (fase B). A continuación seguía una fase de procesamiento del trauma con EMDR de 16 semanas. Para una descripción detallada del protocolo de tratamiento, remitimos a publicaciones anteriores y al manual para terapeutas (Schlattmann et al., 2023; van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Allí se describe también cómo se formó al equipo terapéutico y cómo se garantizó la fidelidad al tratamiento.

2.5 Mediciones

Para medir los problemas de apego, los PTSS, las dificultades de regulación emocional y los problemas de conducta, se realizaron mediciones antes y después del tratamiento, así como mediciones semanales durante el tratamiento. Todos los cuestionarios los cumplimentó la persona cuidadora principal. Utilizamos las siguientes mediciones.

Para los problemas de apego, utilizamos el Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Este cuestionario evalúa la percepción que tienen las personas cuidadoras principales de las relaciones de apego inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente/resistente e inseguro-desorganizado con su hijo o hija. El cuestionario consta de 20 ítems con una escala Likert de 6 puntos: nunca, a veces, regularmente, a menudo, muy a menudo y siempre. Las tres subescalas forman juntas una puntuación total de apego inseguro que puede oscilar entre 20 y 120. Una puntuación de 50 o más indica un apego inseguro. La versión neerlandesa del AISI presenta propiedades psicométricas aceptables, con un α de Cronbach de entre .65 y .80 (Spruit et al., 2018).

Para medir los PTSS utilizamos la versión para personas cuidadoras de la Child Revised Impact of Events Scale (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden et al., 2014), que consta de 13 ítems. Estos ítems pueden puntuarse como nunca (0), rara vez (1), a veces (3) o a menudo (5). Los ítems pueden agruparse en tres escalas: evitación, reexperimentación y activación. La puntuación total puede oscilar entre cero y 65. Una puntuación de 30 o más indica un mayor riesgo de desarrollar un TEPT. La versión neerlandesa de la CRIES-13 tiene buenas propiedades psicométricas, con un α de Cronbach de .87 (Verlinden et al., 2014).

Medimos las dificultades emocionales y conductuales con el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt et al., 2003). Se trata de un cuestionario de 25 ítems que describe atributos positivos y negativos de la infancia y la adolescencia. El cuestionario consta de 5 subescalas: síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad-falta de atención, problemas con los pares y conducta prosocial. Las cuatro primeras escalas forman juntas una puntuación total de dificultades; las puntuaciones más altas reflejan más dificultades. La puntuación total puede oscilar entre cero y 40. En nuestro estudio utilizamos la puntuación total de dificultades. La versión neerlandesa del SDQ tiene buenas propiedades psicométricas, con un α de Cronbach de .70 (Muris et al., 2003).

Utilizamos la subescala de control emocional del Behavior Ratings Inventory Executive Function para medir los problemas de autorregulación (BRIEF; Gioia et al., 2000a; Huizinga & Smidts, 2009). Las puntuaciones de esta escala oscilan entre 10 y 30. Las puntuaciones más altas indican más dificultades de control emocional. El BRIEF en su conjunto ha mostrado buenas propiedades psicométricas, con un α de Cronbach de entre .78 y .90 (Gioia et al., 2000b; Huizinga & Smidts, 2009, 2010).

2.6 Análisis de datos

Nos centramos en los posibles efectos moderadores del estilo de apego (desorganizado frente a no desorganizado) y del grupo nuclear de síntomas de TEPT (evitación/hiperactivación frente a reexperimentación) sobre la respuesta al tratamiento. Las medidas de resultado del tratamiento fueron los niveles de problemas de apego, PTSS, problemas de conducta y problemas de regulación emocional. En cuanto a las puntuaciones de apego, examinamos qué estilo de apego (ansioso-evitativo, ansioso-ambivalente, desorganizado) obtenía la puntuación relativa más alta en el AISI para cada participante. A continuación, reunimos a las personas participantes de los grupos ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente en un único grupo «no desorganizado». En cuanto a los síntomas de TEPT, examinamos cuál de los tres grupos de síntomas (reexperimentación, evitación, hiperactivación) obtenía la puntuación más alta en la CRIES para cada participante. A continuación, reunimos a las personas participantes de los grupos de evitación y de hiperactivación en un único grupo «evitación/hiperactivación». Clasificamos a las personas participantes en cuatro grupos para la variable de apego y la de grupo nuclear de síntomas de TEPT, según la subescala del AISI o de la CRIES con la puntuación relativa más alta medida antes del tratamiento. Los cuatro grupos fueron los siguientes: (1) no desorganizado y reexperimentación; (2) no desorganizado y evitación/hiperactivación; (3) desorganizado y reexperimentación; y (4) desorganizado y evitación/hiperactivación.

Calculamos los tamaños del efecto mediante la d de Cohen para valorar la intervención por medida de resultado y por grupo. Comparamos los cuatro grupos, las tres fases (línea base, preparación y tratamiento) y la interacción entre los grupos y el efecto a lo largo del tiempo. En primer lugar, para cada uno de los cuatro grupos, agregamos todas las observaciones de una misma fase por medida de resultado y calculamos la media. Para el efecto principal del grupo, evaluamos si las medias de los grupos diferían, agregadas sobre todas las observaciones de las tres fases. Para el efecto principal del tiempo, agregamos las observaciones de los distintos grupos dentro de una fase y comparamos las medias de las tres fases. Para el efecto de interacción, evaluamos si las diferencias entre las fases variaban entre los cuatro grupos.

2.6.1 Pruebas de aleatorización

En cuanto a las pruebas de aleatorización, seguimos a Ernst (2004) y realizamos pruebas de permutación no paramétricas mediante una aplicación Shiny, Single Case Designs, que se ejecutaba en R versión 4.3.2 y utilizaba, entre otros, el paquete «shiny» (Bouwmeester, 2021). Para las comparaciones entre grupos, se calcularon en primer lugar las diferencias de medias observadas agregando las puntuaciones dentro de un grupo para cada una de las tres comparaciones entre fases. A continuación, las puntuaciones de las dos fases comparadas se mezclaron y se asignaron aleatoriamente a una de las fases. Esto se hizo para cada uno de los cuatro grupos y se repitió 1000 veces. Después calculamos las diferencias de medias al cuadrado para estas fases formadas aleatoriamente y las sumamos. A continuación, el valor p se calculó como la proporción de valores t formados aleatoriamente más extremos que los valores t observados. Cuando el valor p global era significativo, realizamos análisis post hoc para comprobar cuáles de los cuatro grupos diferían. Estimamos valores q para el control de la tasa de falsos descubrimientos (Storey, 2002, 2003). Puesto que se realizan muchas pruebas estadísticas, se informará de los valores q además de los valores p. El valor q es un análogo del valor p que incorpora la corrección por comparaciones múltiples. El valor q se define como la tasa mínima de falsos descubrimientos con la que una puntuación observada se considera significativa.

3 Resultados

La tabla 2 muestra la clasificación de las 12 personas participantes en los cuatro grupos. Para los valores descriptivos, remitimos a la tabla 3. La tabla 4 presenta los tamaños del efecto (d de Cohen) de las comparaciones entre fases por medida de resultado para cada uno de los cuatro grupos. La tabla 5 muestra los valores p y q del efecto principal del grupo, del efecto principal del tiempo (las tres fases: línea base, preparación e intervención) y del efecto de interacción (tiempo × grupo) para las cuatro medidas de resultado. A continuación, las tablas 6 a 8 muestran los resultados de las pruebas post hoc para el grupo, el tiempo y tiempo × grupo. Las figuras 1 a 4 muestran la evolución de los síntomas de cada uno de los cuatro grupos por medida de resultado.

3.1 Problemas de apego

Se observó un tamaño del efecto pequeño en el grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación. Hubo un efecto principal del grupo, p< .001. Las pruebas post hoc mostraron que, promediando todas las fases, todos los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .910. El grupo desorganizado × reexperimentación presentaba la media más alta, seguido del grupo desorganizado × evitación/hiperactivación. Los dos grupos de menores con un estilo de apego no desorganizado presentaban las medias más bajas. No hubo un efecto significativo del tiempo, p= .926, lo que indica que las medias de la línea base, la preparación y el tratamiento no diferían al considerar todos los grupos conjuntamente. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo tiempo × grupo, p< .001. Sin embargo, las pruebas post hoc indicaron que ninguna de las comparaciones por pares tenía un valor p inferior a .05.

PTSS

Se observó un tamaño del efecto mediano en el grupo no desorganizado x reexperimentación. Hubo un efecto principal del grupo, p< .001. Las pruebas post hoc mostraron que, promediando todas las fases, los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado x reexperimentación y el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .074, y el grupo desorganizado x reexperimentación y el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .078. El grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación presentaba la media más alta, seguido del grupo no desorganizado × reexperimentación, del grupo desorganizado × evitación/hiperactivación y del grupo desorganizado × reexperimentación. No hubo un efecto significativo del tiempo, p= .458, lo que indica que las medias de la línea base, la preparación y el tratamiento no diferían al considerar todos los grupos conjuntamente. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo tiempo × grupo, p= .001. Las pruebas post hoc indicaron cuatro comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones de la línea base a la fase de tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación difería significativamente del aumento de las puntuaciones en el grupo desorganizado × reexperimentación, p= .043, y en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p< .001. Se obtuvo el mismo resultado para la diferencia entre la fase de preparación y la de tratamiento: la disminución de las puntuaciones en el grupo no desorganizado × reexperimentación difería significativamente del aumento de las puntuaciones en el grupo desorganizado × reexperimentación, p= .029, y en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .001.

3.3 Problemas de conducta

Se observó un tamaño del efecto grande en el grupo no desorganizado × reexperimentación. Hubo un efecto principal del grupo, p< .001. Las pruebas post hoc mostraron que, promediando todas las fases, todos los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo desorganizado × reexperimentación, p= .514. El grupo desorganizado × evitación/hiperactivación presentaba la media más alta, seguido del grupo no desorganizado × reexperimentación y del grupo desorganizado × reexperimentación. El grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación presentaba la media más baja. Hubo un efecto significativo del tiempo, p= .011. La prueba post hoc mostró que las puntuaciones de la línea base eran más altas que las del tratamiento, p= .005, y que las puntuaciones de la preparación eran más altas que las del tratamiento, p= .004. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo tiempo × grupo, p= .002. Las pruebas post hoc indicaron tres comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones de la línea base al tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que la disminución en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .027. Se obtuvo el mismo resultado para la diferencia entre la fase de preparación y la de tratamiento: la disminución de las puntuaciones en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .016. También hubo una diferencia significativa en la disminución de las puntuaciones entre el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo desorganizado × reexperimentación de la fase de preparación a la de tratamiento, p= .016.

3.4 Problemas de regulación emocional

Se observó un tamaño del efecto grande en los dos grupos no desorganizados y uno mediano en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación. Hubo un efecto principal del grupo, p< .001. Las pruebas post hoc mostraron que, promediando todas las fases, la media del grupo no desorganizado x evitación/hiperactivación era inferior a las medias de los otros tres grupos, que no diferían entre sí. Hubo un efecto significativo del tiempo, p= .001. La prueba post hoc mostró que las puntuaciones de la línea base eran más altas que las del tratamiento, p= <.001, y que las puntuaciones de la preparación eran más altas que las del tratamiento, p= .011, aunque en este último caso el valor q resultó no significativo (q= .083). Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo tiempo × grupo, p< .001. Las pruebas post hoc indicaron dos comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones de la línea base al tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que la disminución en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p= .022 (aunque el valor q resultó no significativo: q= .314), y en el grupo desorganizado × reexperimentación, p= .035.

4 Discusión

En este estudio, nos propusimos identificar posibles moderadores de la respuesta al tratamiento en menores que participaban en un nuevo modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego. Examinamos el estilo de apego (desorganizado frente a no desorganizado) y el grupo nuclear de síntomas de TEPT (evitación o hiperactivación frente a reexperimentación) como moderadores de los resultados del tratamiento en cuanto a los niveles de problemas de apego, PTSS, problemas de conducta y problemas de regulación emocional.

En general, parecía que los menores con un estilo de apego desorganizado presentaban niveles globales de síntomas más graves. Estos hallazgos concuerdan con investigaciones anteriores que indican que los menores con un estilo de apego desorganizado presentan niveles más altos de conductas problemáticas externalizantes que quienes tienen otros estilos inseguros (Badovinac et al., 2021; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017; O'Connor et al., 2011). Se considera que el apego desorganizado está vinculado a los procesos de regulación emocional: los menores que viven a su persona cuidadora a la vez como fuente de seguridad y de miedo pueden percibir el mundo como imprevisible y aterrador, y recurrir menos a un afrontamiento centrado en la resolución de problemas, al haber perdido oportunidades de desarrollar estrategias adecuadas de regulación emocional (Brumariu, 2015; Brumariu et al., 2012; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Estas vulnerabilidades en materia de apego y de regulación emocional pueden conducir a mayores dificultades de control conductual o emocional, ya que se ha observado que el apego desorganizado se asocia tanto con conductas internalizantes como externalizantes (Walsh et al., 2008). Los menores con un estilo de apego no desorganizado y reexperimentación presentaban más problemas de conducta y de regulación emocional que aquellos con un estilo de apego no desorganizado y evitación/hiperactivación. Los menores relativamente más afectados por síntomas de reexperimentación podrían alterarse más a causa de las intrusiones, lo que conduciría a desregulación emocional y problemas de conducta (Levendosky et al., 2002; Miller-Graff et al., 2016).

Sin embargo, para la variable de resultado PTSS hallamos resultados opuestos. Los dos grupos de menores con un estilo de apego desorganizado presentaban niveles más bajos de PTSS al inicio del tratamiento que los dos grupos con un estilo de apego no desorganizado. Además, el nivel de PTSS aumentó a lo largo del tratamiento en los dos grupos con un estilo de apego desorganizado. Este hallazgo concreto contradice investigaciones anteriores según las cuales los menores con un estilo de apego desorganizado en la primera infancia mostraban niveles más altos de PTSS a los 8,5 años que quienes tenían un estilo de apego no desorganizado (MacDonald et al., 2008). Sin embargo, la muestra de aquel estudio difería de la nuestra, ya que estaba compuesta por menores con exposición intrauterina a la cocaína. Cabe especular que los PTSS son más difíciles de reconocer en menores con un estilo de apego desorganizado, puesto que sus PTSS son más ambiguos y podrían quedar eclipsados por sus problemas de conducta.

Además, en este estudio exploratorio hallamos varios efectos moderadores sobre los resultados del tratamiento en tres de las cuatro áreas problemáticas. En general, estos resultados podrían sugerir que el tratamiento es más eficaz para menores con un estilo de apego no desorganizado. Hasta donde sabemos, existe relativamente poca literatura sobre el papel del estilo de apego y del tipo de grupo nuclear de síntomas de TEPT en la eficacia del tratamiento de los problemas relacionados con el CAN y, por tanto, nuestros hallazgos son difíciles de interpretar con certeza. Algunos estudios hallaron un papel mediador del cambio en las cogniciones postraumáticas detrás de las diferencias de resultados entre el tratamiento del trauma basado en la evidencia y los grupos de control (Jensen et al., 2018; Pfeiffer et al., 2017). Nuestro estudio parece uno de los primeros en investigar el papel del estilo de apego y del tipo de grupo nuclear de síntomas de TEPT en el tratamiento de una población compleja; en consecuencia, formulamos las primeras hipótesis posibles que podrían aclarar nuestros hallazgos, y por ello deben considerarse especulativas.

A la vista de nuestros hallazgos, los resultados sugieren que gran parte de las diferencias en la evolución de los síntomas a lo largo del tratamiento entre los menores con un estilo de apego no desorganizado y aquellos con un estilo de apego desorganizado se produce en la fase de procesamiento del trauma. Esto nos lleva a plantear la hipótesis de que los menores con un estilo de apego desorganizado podrían necesitar más sesiones conjuntas con sus personas cuidadoras que las previstas actualmente en la fase de preparación del protocolo, para ayudarles a pasar de un apego desorganizado a patrones de apego no desorganizados. Además, dada la cantidad de acontecimientos traumáticos que caracteriza a la población de nuestro estudio, se plantea la hipótesis de que un procesamiento rápido y continuo de los acontecimientos traumáticos podría resultar abrumador para estos menores. Por ello, podría ser preferible integrar en la fase de procesamiento del trauma sesiones en las que no se procese ningún trauma y la atención se centre en el apego y la autorregulación, para que cada menor pueda recuperar el aliento. Por último, se ha observado que un estilo de apego desorganizado se asocia con la disociación (Joubert et al., 2012; MacDonald et al., 2008; Ogawa et al., 1997). Por tanto, se plantea la hipótesis de que, a lo largo de la fase de apego y regulación, los menores podrían tomar mayor conciencia de su cuerpo y de sus sensaciones. En consecuencia, sus síntomas podrían percibirse con mayor intensidad y, por tanto, aumentar en los informes. Además, al trabajar con lo ocurrido en el pasado, pueden surgir sentimientos de tristeza, ira y duelo. Por ello, la fase de tratamiento podría requerir una duración aún mayor. Otra línea de reflexión que se nos ocurrió es que algunos menores podrían necesitar, tras la fase de apego y regulación, un enfoque centrado en el trauma distinto del EMDR, como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. En la literatura sobre población adulta se ha observado que, a nivel individual, la respuesta de cada paciente puede variar considerablemente entre ambos tratamientos (Deisenhofer et al., 2018). Es posible que esto valga también para la infancia. No obstante, todas estas líneas de reflexión son meramente especulativas, ya que este tema apenas se ha investigado. Hay indicios de que un estilo de apego desorganizado guarda un vínculo más estrecho con la psicopatología (Borelli et al., 2010; Gazzillo et al., 2020; Zeanah et al., 2016). Por tanto, cabría la posibilidad de que un estilo de apego desorganizado sea más difícil de tratar que los estilos de apego ambivalente o evitativo.

Dado que el tratamiento pareció más eficaz en cuanto a los PTSS para el grupo de menores con un estilo de apego no desorganizado y reexperimentación, es posible que, durante el tratamiento, los menores dejen de evitar los estímulos relacionados con el trauma o de resistirse a ellos y experimenten por ello temporalmente más PTSS en forma de hiperactivación y reexperimentación, lo que da lugar a niveles temporalmente más altos de PTSS informados (Larsen et al., 2016). Por tanto, los menores con la reexperimentación como grupo nuclear de síntomas de TEPT podrían beneficiarse más rápidamente del procesamiento del trauma. No obstante, se trata de una mera especulación.

En resumen, nuestros hallazgos contribuyen a la escasa investigación disponible sobre el estilo de apego y los PTSS como posibles moderadores del resultado del tratamiento. Los resultados sugieren que existen diferencias en la evolución de los síntomas entre los cuatro grupos que componían la muestra de nuestro estudio, moderadas por el estilo de apego y el grupo nuclear de síntomas de TEPT. Sin embargo, las hipótesis preliminares derivadas de los resultados de este estudio requieren más investigación para estudiar y profundizar estos hallazgos. Según nuestros resultados, el protocolo de tratamiento actual parece clínicamente más pertinente para menores con un estilo de apego no desorganizado y, en concreto, para menores con un estilo de apego no desorganizado y la reexperimentación como grupo nuclear de síntomas de TEPT. Pese al resultado positivo para este grupo, el grupo de menores con un estilo de apego desorganizado sigue obteniendo resultados insatisfactorios. Esto es preocupante, ya que se sabe que un estilo de apego desorganizado puede estar relacionado de algún modo con formas graves de psicopatología en etapas posteriores de la vida (Gazzilli et al., 2020; Lecompte & Moss, 2014), aunque la causalidad aún no está clara. La eficacia insuficiente de las intervenciones para los problemas de apego es un problema bien conocido, ya que otras intervenciones existentes dirigidas a la desorganización del apego no modifican ni previenen significativamente el apego desorganizado (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Esto pone de relieve el largo camino que aún le queda al ámbito científico para desarrollar intervenciones para los síntomas relacionados con el trauma y con el apego.

4.1 Limitaciones

Basamos nuestros resultados en una muestra pequeña de 12 menores. Por tanto, nuestros hallazgos son preliminares y puramente exploratorios, y deben interpretarse con cautela. El tamaño limitado de la muestra también nos impidió clasificarla en más grupos de variables moderadoras que los cuatro actuales. Por ello, no pudimos crear categorías separadas para la evitación y la hiperactivación como síntomas nucleares de TEPT. Aunque este tratamiento se dirigía específicamente a menores con evitación y desregulación graves, sería interesante explorar si estos grupos nucleares de síntomas de TEPT, por separado, dan lugar a una evolución sintomática diferente. Además, como este artículo trata de un primer estudio experimental de un nuevo modelo de tratamiento, el número de sesiones estaba fijado de antemano. Sin embargo, el equipo terapéutico que participó en el estudio nos informó de que, una vez finalizado el estudio y concluida la recogida de datos, en algunos casos continuó el tratamiento con EMDR, ya que la aplicación del EMDR era posible y aún quedaban objetivos por reprocesar. Por tanto, es posible que diéramos por terminado el estudio demasiado pronto y que, en consecuencia, no se captara toda la evolución del cambio sintomático. Esto podría explicar también la diferencia de resultados en cuanto a los PTSS entre nuestro estudio y el de quienes desarrollaron originalmente el protocolo. En su estudio, algunos menores continuaron el tratamiento hasta 24 meses (Wesselmann et al., 2018) y, por tanto, podrían haber dispuesto de más tiempo para tratar eficazmente sus objetivos traumáticos. Además, utilizamos la CRIES-13 para evaluar los PTSS. La CRIES-13 se basa en los criterios del DSM-IV para el TEPT. Por ello, no pudimos incluir el criterio D del DSM-5, «Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas a los sucesos traumáticos». En estudios futuros utilizaríamos la versión neerlandesa del Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2), que sí incluye el criterio D (Kooij & Lindauer, 2019; Sachser et al., 2017, 2022). Por último, no incluimos entre las variables de las personas participantes la duración del CAN al que habían estado expuestas en el pasado. Es posible que este factor contribuya a explicar las diferencias en los hallazgos.

4.2 Recomendaciones para la investigación futura y la práctica clínica

Este estudio pone de relieve la importancia de seguir desarrollando intervenciones innovadoras para aquellos menores para quienes las intervenciones basadas en la evidencia resultan insuficientes. Dejar sin tratar a estos niños y niñas y su sintomatología simplemente no es una opción. Recomendamos que la investigación futura profundice en modelos de tratamiento más personalizados e innovadores, centrándose al mismo tiempo en qué intervenciones funcionan para quién. La investigación SCED ha demostrado ser un diseño útil para estudiar poblaciones complejas. En los últimos años, la metodología y los análisis SCED han mejorado (Jamshidi et al., 2022; Kratochwill et al., 2021), lo que nos permite comprender con mayor riqueza la posible evolución de distintos tipos de síntomas. Como los análisis de moderadores también son posibles en la investigación SCED, podemos llegar a comprender mejor por qué algunas personas en tratamiento responden a determinados módulos y otras no. También deberían incluirse como posibles moderadores factores contextuales, como los cambios familiares o los cambios en la situación de convivencia. Pedimos, en especial, que se desarrollen modelos de tratamiento innovadores e integrados para menores con un estilo de apego desorganizado. Por último, como nuestros esfuerzos no son más que un primer intento de desvelar qué funciona para quién en el ámbito de los tratamientos relacionados con el CAN, animamos a otros equipos de investigación a incluir análisis de moderadores de apego y de grupo nuclear de TEPT en los estudios sobre (otros) tratamientos centrados en el trauma.

5 Conclusión

Nuestros hallazgos generales indican que el modelo de tratamiento integrado del trauma y el apego, desarrollado específicamente para un grupo de menores con una sintomatología grave que a menudo habían tenido intentos de tratamiento fallidos en el pasado, trata con éxito a menores con un estilo de apego no desorganizado y, en concreto, a menores con un estilo de apego no desorganizado y la reexperimentación como grupo nuclear de síntomas de TEPT. Sin embargo, este tratamiento no alcanza ni trata con éxito a todas las personas participantes: sigue habiendo menores que no se benefician (lo suficiente) del tratamiento en su forma actual. Esto parece ocurrir en particular con los menores con un estilo de apego desorganizado. Ello subraya la complejidad de tratar a menores que sufren una combinación complicada de síntomas tras el CAN y exige un ajuste continuo de los protocolos de tratamiento existentes y el desarrollo de intervenciones innovadoras para este grupo concreto.