1. Einleitung

In Australien nahmen etwa 49% der Kinder im Alter von 4 bis 11 Jahren mit einer psychischen Störung Behandlung wegen emotionaler Störungen in Anspruch. Die Inanspruchnahme von Angeboten war bei Kindern mit einer Major Depression (MD) am höchsten (73%), gefolgt von Angststörungen (54%) [1]. Eine aktuelle Metaanalyse legt nahe, dass klinisch bedeutsame Depressions- und Angstsymptome bei Kindern und Jugendlichen weltweit weiter zugenommen haben und die vor der COVID-19-Pandemie berichteten Prävalenzraten um mehr als das Doppelte übersteigen [2]. Dies unterstreicht den Bedarf an wirksamen Interventionen bei Angst- und depressiven Störungen im Kindesalter.

Für Interventionen bei depressiven und Angststörungen im Kindesalter gibt es vergleichsweise weniger Evidenz als für jugendliche und erwachsene Populationen [3,4]. Nur wenige Behandlungsangebote für Kinder mit Depression und Angst beziehen das weitere familiäre Netzwerk ein, obwohl der Einfluss der Wechselwirkungen zwischen genetischer Variabilität und Umweltfaktoren der Fürsorge und der Familie auf die Weitergabe von Depression und Angst gut belegt ist [5,6,7]. Für verschiedene Familienfaktoren, darunter Bindungssicherheit, Konflikte innerhalb der Familie, die psychische Gesundheit der Eltern und das familiäre Funktionieren, wurde eine wechselseitige Beziehung mit dem Risiko berichtet, dass Kinder depressive und Angststörungen entwickeln [8,9,10,11,12,13]. Mehrere Interventionsstudien haben gezeigt, dass Interventionen unter Einbeziehung von Familienmitgliedern reinen Einzelinterventionen mit dem Kind überlegen sind; berichtet wurde eine um 70% höhere Beteiligung der Kinder an der Behandlung [14,15,16].

Bindungsbasierte Interventionen zielen darauf ab, die Sicherheit und Organisation der Bindung des Kindes an seine Bezugspersonen zu fördern und so die Emotionsregulation des Kindes zu verbessern, was die Anfälligkeit für Depression und Angst im Kindesalter potenziell verringert [17,18]. Die elterliche reflexive Funktion (ERF) ist ein Schlüsselkonzept solcher Interventionsmodelle und bezeichnet die Fähigkeit eines Elternteils, über die mentalen Zustände nachzudenken, die den Handlungen und Emotionen des Kindes zugrunde liegen; sie beeinflusst so die Art der Eltern-Kind-Interaktionen und trägt idealerweise zur Fähigkeit des Kindes bei, seine Emotionen selbst zu regulieren [19]. Zudem gilt die ERF als wichtig, um eine sichere Bindung zu fördern und die sich entwickelnde Fähigkeit des Kindes zu unterstützen, eigene mentale Zustände und die anderer zu verstehen [20].

BEST-Foundations (BEST-F) wurde vor etwa einem Jahrzehnt auf Grundlage des ursprünglichen Programms Behaviour Exchange Systems Therapy (BEST) entwickelt, das in Australien seit den 1990er Jahren eingesetzt wird. Diese manualisierte Intervention wurde konzipiert, um an veränderbaren Familienfaktoren anzusetzen und klinische oder subklinische Symptome internalisierender Störungen, einschließlich depressiver und Angststörungen, bei Kindern zwischen 3 und 11 Jahren zu behandeln [21]. Wie seine auf Jugendliche ausgerichteten Vorläufer [22,23,24] verbindet das Programm Familiensystemtheorie und Bindungstheorie, um zur frühen Behandlung von Symptomen depressiver und Angststörungen beizutragen: durch den Aufbau zusammenhaltender und starker familiärer Verbindungen, eine bessere Kommunikation innerhalb der Familie und ein vertieftes Verständnis der Eltern für den mentalen Zustand des Kindes.

Die erste Phase der BEST-Behandlung konzentriert sich auf die Stärkung der Eltern-Kind-Beziehung durch Förderung der ERF [19] mit verschiedenen Mitteln, darunter das elterliche reflexive Interview (ERI) [25] und Video-Feedback [26], angeleitet von speziell in diesem Modell ausgebildeten therapeutischen Fachkräften. Zudem werden die Hauptbezugsperson und das Kind ermutigt, über eine Aktivität namens „Besondere Zeit“ mehr Zeit zu zweit zu verbringen, also verordnete Phasen relativ unstrukturierten Spiels, in denen die Eltern-Kind-Interaktion und die Freude am Spiel im Mittelpunkt stehen. Die zweite Behandlungsphase bezieht alle Familienmitglieder ein und zielt darauf ab, die familiäre Verbundenheit zu stärken, indem der Zusammenhalt gefördert und Konflikte verringert werden. In dieser Phase werden mehrere metaphorische Themen eingeführt, um die elterliche Selbstfürsorge, das Vorleben adaptiver Bewältigungsstrategien, offene Kommunikation und die Verarbeitung bedeutsamer, gemeinsam als Familie erlebter Lebensereignisse zu fördern und so mit einer Technik namens „Schlaglöcher auf dem Weg“ eine „sichere familiäre Basis“ zu unterstützen [27]. Die dritte Behandlungsphase ist zukunftsorientiert; ihr Ziel ist es, durch Familienrituale ein Gefühl von Sinn und Richtung im Familienleben zu schaffen [28]. Jede dieser Komponenten des BEST-Programms sowie die Programmlogik wurden in früheren Veröffentlichungen ausführlich dargestellt [22,29,30,31,32,33,34,35].

Die erste BEST-F-Pilotstudie wurde an der Deakin University in Victoria durchgeführt; vorläufige Ergebnisse zeigten positive Verbesserungen der internalisierenden Symptome der Kinder im Prä-Post-Vergleich, die beim Follow-up erhalten blieben [21]. Die erste BEST-Foundations-Studie von Benstead [21] fand in einem universitären Setting statt, untersuchte die Ergebnisse von acht Familien und berichtete große Effekte für die internalisierenden Symptome der Kinder im Prä-Post-Vergleich (d = 0.83), die beim Follow-up erhalten blieben (d = 0.92). Diese erste Evaluation berichtete auch Verbesserungen bei externalisierenden Problemen und Gesamtproblemen. Die vorliegende Studie ist eine umfangreichere Evaluation in einem anderen klinischen Setting mit anderen Therapierenden. Sie verfolgt jedoch ähnliche Ziele: die Wirksamkeit von BEST-F bei der Verringerung internalisierender Symptome depressiver und Angststörungen bei Kindern zwischen 3 und 11 Jahren zu untersuchen. Ein bemerkenswerter Unterschied besteht darin, dass die vorliegende Studie ihre Stichprobe unter Kindern rekrutierte, die sich in einer gemeindenahen Klinik zur psychischen Versorgung vorstellten.

In der vorliegenden Studie wurde vorhergesagt, dass Kinder, die an BEST-F teilnahmen, im Vergleich der Werte vor und nach der Intervention signifikante Rückgänge der mit der Child Behavioural Checklist (CBCL) gemessenen internalisierenden Symptome zeigen und dass diese Rückgänge beim Follow-up erhalten bleiben würden. Wir erwarteten, dass die Effektstärken mit denen der ersten Pilotstudie übereinstimmen würden [21]. Darüber hinaus wurden als sekundäre Endpunkte Veränderungen der externalisierenden Symptome und weiterer Probleme der Kinder, gemessen mit der CBCL, der psychischen Symptome der Eltern und des Fürsorgeverhaltens evaluiert. Ebenso erwarteten wir signifikante Rückgänge der externalisierenden Symptome und weiterer Probleme der Kinder, der psychischen Symptome der Eltern und des Fürsorgeverhaltens im Vergleich der Werte vor und nach der Intervention sowie deren Fortbestehen beim Follow-up. Zusätzlich wurden qualitative Methoden eingesetzt, um das gelebte Erleben der Behandlung und des therapeutischen Veränderungsprozesses durch die Teilnehmenden zu verstehen [36].

2. Material und Methoden

2.1. Teilnehmende

Rekrutiert wurden vierzig Kinder zwischen 3 und 11 Jahren und ihre Familien, die sich selbst an die Murdoch Psychology Clinic in Perth, Westaustralien, gewandt hatten und auf der Warteliste für ein psychologisches Versorgungsangebot standen. Die Gründe für das Ausscheiden sind in Abbildung 1 dargestellt. Einschlusskriterien waren ein Alter zwischen 3 und 11 Jahren sowie depressive und angstbezogene Symptome auf subklinischem oder klinischem Niveau, erfasst durch ein telefonisches Screening mit der Children Mood and Anxiety Scale (CMS), bestehend aus der Preschool Feelings Checklist (PFC) [37] und der Revised Preschool Anxiety Scale (PAS) [38]. Ausschlusskriterien waren neurologische Entwicklungsstörungen, erhebliche kognitive Beeinträchtigungen oder andere schwere psychische Diagnosen, die eine stationäre Behandlung erforderten, sowie bei den Eltern eine schwere psychische Erkrankung, die eine stationäre Behandlung erforderte oder ihre Fähigkeit zur Teilnahme am Programm beeinträchtigte.

Die endgültige Stichprobe bestand aus 17 Kindern, 9 Mädchen und 8 Jungen (Alter: M = 8.88 Jahre; SD = 1.69), und ihren Hauptbezugspersonen, ihren Müttern (n = 17; Alter: M = 40.18 Jahre; SD = 7.26). Alle Teilnehmenden nahmen an den acht wöchentlichen Sitzungen teil und absolvierten das vollständige BEST-F-Programm. Tabelle 1 zeigt die soziodemografischen Merkmale der Teilnehmenden.

2.2. Design

Verwendet wurde ein Mixed-Methods-Design, in dem qualitative und quantitative Daten gleich gewichtet wurden [39]. Bei der Evaluation von BEST-F wurden die quantitativen und qualitativen Daten unabhängig voneinander erhoben und analysiert, die Gesamtbefunde jedoch zusammengeführt, um Ergebnisse und allgemeine Schlussfolgerungen wechselseitig zu validieren [40]. Konkret wurde die Wirksamkeit von BEST-F in einem multiplen Baseline-Design untersucht, mit quantitativen Daten zu vier Messzeitpunkten: (i) Eintritt in die Studie (Baseline); (ii) Behandlungsbeginn, vier Wochen nach der Baseline (prä); (iii) Behandlungsende (post); und (iv) Follow-up nach 8 Wochen. Dieses Design ermöglichte es den Teilnehmenden, als ihre eigene Kontrolle zu fungieren, indem ein „behandlungsfreier“ Zeitraum zwischen Baseline und Behandlungsbeginn mit den Veränderungen vom Behandlungsbeginn bis zum Behandlungsende und zum Follow-up verglichen wurde.

2.3. Messinstrumente

Child Behavioural Checklist for Ages 6–18 (CBCL): Die CBCL [41] ist ein Elternfragebogen mit 113 Items, der emotionale und Verhaltensschwierigkeiten des Kindes erfasst. Die Items werden auf einer dreistufigen Likert-Skala bewertet, aus der acht Syndromskalen und drei zusammengesetzte Skalen hervorgehen: internalisierende Probleme, externalisierende Probleme und eine Gesamtproblemskala (Achenbach und Rescorla, 2001 [41]). Standardisierte CBCL-T-Werte über 65 liegen entweder im Grenzbereich (65 ≤ T ≤ 69) oder im klinischen Bereich (T ≥ 70) [41]. Die CBCL weist eine ausgezeichnete interne Konsistenz auf: α = 0.89 für die internalisierende Skala, α = 0.93 für die externalisierende Skala und α = 0.96 für die Gesamtproblemskala [42].

State-Trait Anxiety Inventory (STAI): Das STAI [43] wurde den Eltern vorgelegt. Es handelt sich um einen Selbstauskunftsfragebogen, der Vorhandensein und Schweregrad von Angst und Belastung der Bezugsperson misst. Die beiden Subskalen mit je 20 Items erfassen die allgemeine Neigung, Angst zu erleben (Trait-Angst, T-Anxiety), und den aktuellen Zustand wahrgenommener Angst (State-Angst, S-Anxiety) und werden auf einer vierstufigen Häufigkeitsskala bewertet. Höhere Werte zeigen stärkere Angst an; ein Cut-off von 39–40 weist auf eine erkennbare klinische Bedeutsamkeit der Symptome hin [44]. Das STAI zeigt eine hohe interne Konsistenz, α = 0.86 bis 0.95, und eine Retest-Reliabilität von r = 0.65 bis 0.75 über ein Intervall von 2 Monaten [45]. Zudem wurden diskriminante, Konstrukt- und Inhaltsvalidität nachgewiesen [45,46,47].

Edinburgh Depression Scale (EDS): Die Edinburgh Postnatal Depression Scale [48] wurde den Eltern vorgelegt. Es handelt sich um ein Selbstauskunftsinstrument mit 10 Items zur Erfassung emotionaler Belastungssymptome während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt. Bei nicht-postnatalen Populationen wird die Skala als Edinburg Depression Scale (EDS) bezeichnet, so auch in dieser Studie. Die EDS diente dazu, die aktuelle emotionale Belastung der Bezugspersonen auf einer vierstufigen Likert-Skala zu erfassen [48]. Die EDS weist hohe interne Konsistenzkoeffizienten von 0.73 bis 0.92 sowie eine Sensitivität von 0.87 und eine Spezifität von 0.91 auf [48]. Darüber hinaus wurde die EDS als allgemeines Depressionsmaß bei nicht-postnatalen Frauen mit älteren Kindern [49] und bei Vätern [50] validiert.

Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ): Der CHQ [51] wurde den Eltern vorgelegt. Es handelt sich um einen Fragebogen mit 26 Items zur Erfassung desorganisierter Fürsorge bei Müttern von Kindern zwischen 3 und 11 Jahren. Er umfasst drei Subskalen: (1) Hilflosigkeit in der Fürsorge; (2) Angst in der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind; und (3) Fürsorge durch das Kind. Alle Antworten wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala erfasst, wobei höhere Werte stärker desorganisierte Fürsorgemuster widerspiegeln. Der CHQ zeigte eine gute Faktorstruktur und eine interne Konsistenz von α = 0.64 bis 0.85 sowie konvergente und diskriminante Validität [51,52].

Fragen der qualitativen Erhebung: Ein Set von 14 Fragen, das als eigens entwickeltes Evaluationsinstrument im BEST-F-Manual enthalten ist, diente in der Follow-up-Sitzung als Leitfaden für aufgezeichnete Gespräche mit den teilnehmenden Eltern und Kindern [21].

2.4. Ablauf

Nach Erhalt der Genehmigung durch die Ethikkommission für Humanforschung der Murdoch University wurden alle potenziell Teilnehmenden auf der Warteliste der Murdoch Psychology Clinic auf ihre Eignung geprüft und mit der CMS gescreent. Anschließend wurde in der ersten Aufnahmesitzung die schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Jede Familie nahm an acht wöchentlichen Sitzungen von je 2 Stunden teil (die erste war die Aufnahmesitzung) sowie an einer Follow-up-Sitzung 8 Wochen nach der Intervention (aufgezeichnetes halbstrukturiertes Interview). Die Intervention setzte voraus, dass Hauptbezugsperson und Kind an allen Sitzungen teilnahmen; die übrige Familie, einschließlich eines zweiten Elternteils und der Geschwister, nahm ab der vierten Sitzung teil. Bei den Therapierenden handelte es sich durchweg um vorläufig registrierte Psychologinnen und Psychologen in postgradualer Ausbildung in klinischer Psychologie. Alle mussten das zweitägige BEST-F-Ausbildungsprogramm absolvieren, mindestens eine BEST-Intervention beobachten oder mitleiten und an zweiwöchentlichen Gruppensupervisionen bei der Person teilnehmen, die das Programm entwickelt hat, oder bei einer erfahrenen Supervisionsfachkraft, in denen Videoaufzeichnungen der Sitzungen besprochen wurden. Alle Videoaufzeichnungen, anonymisierten Informationen zu den Familien und Forschungsdaten wurden in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt.

2.5. Datenanalyse

Die quantitativen Daten wurden mit IBM SPSS Statistics (Version 27) analysiert. Zur Prüfung der Hypothesen zu den psychischen Gesundheitsergebnissen von Kindern und Eltern sowie zum Fürsorgeverhalten wurden ANOVAs mit Messwiederholung innerhalb der Personen eingesetzt, um signifikante Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten bei p < 0.05 zu untersuchen. Waren die Ergebnisse der ANOVA mit Messwiederholung signifikant, wurden paarweise Post-hoc-Vergleiche durchgeführt, um signifikante Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten zu bestimmen. Zusätzlich wurden Effektstärken mit Cohens d berechnet [53].

Die qualitativen Daten wurden nach einem phänomenologischen Ansatz zu den subjektiven Erfahrungen der Teilnehmenden mit der Intervention analysiert. Konkret wurde eine qualitative thematische Analyse auf Grundlage der deskriptiven Phänomenologie eingesetzt, um Einblick in das Erleben des Programms zu gewinnen [54]. Das als Audio aufgezeichnete Interview wurde wörtlich transkribiert, anschließend kodiert und in bedeutungsvolle und kohärente Themen geordnet, die für das Erleben der Intervention relevant waren.

Zur Schätzung des Stichprobenumfangs wurde auf Grundlage der Statistiken dieser Studie eine Teststärkeanalyse durchgeführt. Mit dem Programm „G*Power“ [55] wurde der Stichprobenumfang berechnet, der zum Nachweis eines bestimmten Effekts erforderlich ist. Die Effektstärke wurde auf Grundlage der vorangegangenen Studie von Benstead auf Cohens d = 0.85 für die internalisierenden Symptome der Kinder im Prä-Post-Vergleich festgelegt. Bei α = 0.05 und einer Teststärke von 80% ergab die Analyse einen erforderlichen Stichprobenumfang von etwa n = 6 für einen Vergleich innerhalb der Personen. Der Stichprobenumfang der vorliegenden Studie von n = 17 bot somit eine ausreichende Teststärke.

3. Ergebnisse

3.1. Primärer Endpunkt: internalisierende Symptome der Kinder

Um Veränderungen der internalisierenden Symptome der Kinder zu untersuchen, wurden ANOVAs mit Messwiederholung über die zusammengesetzten Skalen und Subskalen der von den Eltern ausgefüllten CBCL zu den vier Messzeitpunkten sowie Effektstärkenberechnungen durchgeführt; die Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt.

Die internalisierenden CBCL-T-Werte der Kinder sanken von vor bis nach der Intervention, und vom Interventionsende bis zum Follow-up wurde ein weiterer Rückgang beobachtet. Die Ergebnisse der ANOVA mit Messwiederholung zeigten einen signifikanten Rückgang des CBCL-Gesamtwerts von der Baseline (M = 67.24l; SD = 8.20), die im klinischen Grenzbereich lag, bis in den Normalbereich beim Follow-up (M = 54.29; SD = 7.95); d. h. F(3,14) = 15.21, p < 0.001, η_p² = 0.77. Im Einzelnen ergab sich ein signifikanter Rückgang der internalisierenden CBCL-Werte der Kinder von der Baseline (M = 68.29; SD = 10.46), die im klinischen Grenzbereich lag, bis in den Normalbereich beim Follow-up (M = 54.94; SD = 7.33); d. h. F(3,14) = 15.78, p < 0.001, η_p² = 0.77. Anschließende paarweise Vergleiche zeigten signifikante Rückgänge der internalisierenden Symptome der Kinder von der Baseline bis zum Interventionsende (MD = 4.59, p = 0.002), von der Baseline bis zum Follow-up (MD = 13.35, p < 0.001) und von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 12.94, p = < 0.001). Zwischen Baseline und Interventionsbeginn gab es keine signifikante Verbesserung der internalisierenden CBCL-Werte (MD = 0.41, p = 1.00), was auf die Stabilität dieser Werte während des interventionsfreien Kontrollzeitraums hinweist. Zudem ergab die Berechnung der Interventionseffektstärke große Effekte zwischen vor und nach der Intervention (d = 0.85) sowie zwischen vor der Intervention und dem Follow-up (d = 1.85).

3.2. Sekundäre Endpunkte

Weitere psychische Symptome der Kinder: Es zeigte sich ein signifikanter Rückgang der von den Eltern berichteten externalisierenden CBCL-Werte der Kinder von der Baseline (M = 62.76; SD = 9.57) bis zum Follow-up (M = 52.59; SD = 9.37); d. h. F(3,14) = 9.71, p < 0.001, η_p² = 0.68. Paarweise Vergleiche zeigten signifikante Rückgänge der externalisierenden Symptome der Kinder von der Baseline bis zum Interventionsende (MD = 7.59, p = 0.001), von der Baseline bis zum Follow-up (MD = 10.18, p < 0.001) und von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 9.35, p = 0.001). Zwischen Baseline und Interventionsbeginn gab es keine signifikante Veränderung der externalisierenden CBCL-Werte (MD = 0.82, p = 0.99), was auf die Stabilität dieser Werte während des Kontrollzeitraums hinweist. Darüber hinaus ergab die Berechnung der Interventionseffektstärke einen mittleren Effekt zwischen vor und nach der Intervention (d = 0.65) und einen großen Effekt zwischen vor der Intervention und dem Follow-up (d = 0.96). ANOVAs der externalisierenden CBCL-Subskalen zeigten eine signifikante Abnahme der Werte für aggressives Verhalten, d. h. F(3,14) = 12.97, p < 0.001, η_p² = 0.74, nicht jedoch für regelverletzendes Verhalten, d. h. F(3,14) = 3.07, p = 0.06, η_p² = 0.40. Zudem ergaben die Analysen weiterer CBCL-Subskalen signifikante Abnahmen von der Baseline bis zum Follow-up für die Subskalen soziale Probleme, Denkprobleme und „andere Probleme“, nicht jedoch für Aufmerksamkeitsprobleme, d. h. F(3,14) = 1.99, p = 0.16, η_p² = 0.30.

Psychische Gesundheit der Eltern: Tabelle 3 zeigt Mittelwerte und Standardabweichungen von EDS und STAI sowie die Ergebnisse der ANOVAs mit Messwiederholung zur Untersuchung der Veränderungen depressiver und ängstlicher Symptome der Eltern und die Effektstärkenberechnung über die vier Messzeitpunkte. Die ANOVAs ergaben einen signifikanten Rückgang der EDS-Werte der Eltern von der Baseline (M = 13.53; SD = 5.27), die im klinischen Bereich lag, bis zum Follow-up (M = 8.24; SD = 3.70), das im Normalbereich lag (F(3,14) = 12.37, p < 0.001, η_p² = 0.73). Paarweise Vergleiche zeigten signifikante Rückgänge der depressiven Symptome der Eltern von der Baseline bis zum Interventionsende (MD = 5.18, p < 0.001), von der Baseline bis zum Follow-up (MD = 5.29, p = 0.003), zwischen vor und nach der Intervention (MD = 4.82, p < 0.001) und von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 4.94, p = 0.004) sowie nicht signifikante Veränderungen der EDS-Werte zwischen Baseline und Interventionsbeginn (MD = 0.35, p = 1.00), was auf die Stabilität dieser Werte während des Kontrollzeitraums hinweist. Zudem zeigten sich große Effekte zwischen vor und nach der Intervention (d = 1.13) sowie zwischen vor der Intervention und dem Follow-up (d = 1.12). Für die STAI-S-Werte der Eltern ergaben die ANOVAs einen signifikanten Rückgang von der Baseline (M = 43.41; SD = 7.75), die im klinischen Bereich lag, bis zum Follow-up (M = 38.18; SD = 5.77), das im Normalbereich lag; d. h. F(3,14) = 3.78, p = 0.04, η_p² = 0.45. Paarweise Vergleiche zeigten signifikante Rückgänge der State-Angst-Symptome der Eltern von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 6.06, p = 0.02) sowie nicht signifikante Veränderungen der STAI-S-Werte zwischen Baseline und Interventionsbeginn (MD = 0.83, p = 1.00), was auf die Stabilität dieser Werte während des Kontrollzeitraums hinweist. Zudem ergab die Berechnung der Interventionseffektstärke einen mittleren Effekt zwischen vor und nach der Intervention (d = 0.75) und einen großen Effekt zwischen vor der Intervention und dem Follow-up (d = 1.06). Ebenso sanken die STAI-T-Werte der Eltern signifikant von der Baseline (M = 42.12; SD = 5.77) bis zum Follow-up (M = 38.53; SD = 4.68); d. h. F(3,14) = 8.30, p < 0.001, η_p² = 0.64. Paarweise Vergleiche zeigten einen signifikanten Rückgang der Trait-Angst-Symptome der Eltern von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 3.82, p = 0.003) sowie nicht signifikante Veränderungen der STAI-T-Werte zwischen Baseline und Interventionsbeginn (MD = 0.24, p = 1.00), was auf die Stabilität dieser Werte während des Kontrollzeitraums hinweist. Zwischen vor und nach der Intervention bestand ein kleiner Effekt (d = 0.15), zwischen vor der Intervention und dem Follow-up ein mittlerer bis großer Effekt (d = 0.70).

Fürsorgeverhalten der Eltern: Tabelle 4 zeigt Mittelwerte und Standardabweichungen des CHQ-Gesamtwerts und der Subskalen, die Ergebnisse der ANOVAs mit Messwiederholung zur Untersuchung der Veränderungen im Fürsorgeverhalten sowie die Effektstärkenberechnung über die vier Messzeitpunkte. Die ANOVAs zeigten eine Abnahme der CHQ-Gesamtwerte von der Baseline (M = 45.41; SD = 8.16) bis zum Follow-up (M = 38.00; SD = 8.31); d. h. F(3,14) = 3.46, p = 0.04, η_p² = 0.43. Paarweise Vergleiche ergaben einen signifikanten Rückgang der CHQ-Gesamtwerte von vor der Intervention bis zum Follow-up (MD = 6.71, p = 0.30) sowie nicht signifikante Veränderungen der CHQ-Gesamtwerte zwischen Baseline und Interventionsbeginn (MD = 0.71, p = 1.00), was auf die Stabilität der CHQ-Werte während des Kontrollzeitraums hinweist. Zudem ergab die Berechnung der Interventionseffektstärke einen verschwindend kleinen Effekt zwischen vor und nach der Intervention (d = 0.05), aber einen großen Effekt zwischen vor der Intervention und dem Follow-up (d = 0.80). Die Analysen der CHQ-Subskalen zeigten jedoch, dass die signifikante Abnahme der Werte von der Baseline (M = 11.29; SD = 3.33) bis zum Follow-up (M = 8.71; SD = 1.96) nur in der Subskala Angst in der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind auftrat; d. h. F(3,14) = 3.19, p = 0.04, η_p² = 0.41. Paarweise Vergleiche ergaben einen signifikanten Rückgang der Werte dieser Subskala von der Baseline bis zum Follow-up (MD = 2.59, p = 0.04), ohne signifikanten Rückgang zwischen Baseline und Interventionsbeginn (MD = 1.41, p = 0.42), was auf die Stabilität der Subskalenwerte während des interventionsfreien Kontrollzeitraums hinweist.

3.3. Qualitative Ergebnisse

Das zum Follow-up-Zeitpunkt geführte Interview wurde thematisch analysiert. Es ergaben sich vier Kernthemen, die sich auf die Wahrnehmung von Veränderung und das Erleben von BEST-F durch die Teilnehmenden bezogen: Besondere Zeit, Video-Feedback, das elterliche reflexive Interview (ERI) und ein unterstützendes therapeutisches Klima.

Besondere Zeit: Alle Teilnehmenden betrachteten die „Besondere Zeit“ als hilfreichste Technik und gaben an, sie zu Hause weiter umzusetzen. Die teilnehmenden Eltern berichteten, dass die Besondere Zeit die Eltern-Kind-Bindung und die Kommunikation verbessert habe, weil sie gemeinsame Zeit von hoher Qualität ermögliche, eine Grundlage für Partnerschaftlichkeit schaffe und dem Kind Raum gebe, Gefühle auszudrücken. Die teilnehmenden Kinder berichteten, dass diese Struktur ihnen ungestörte Zeit mit ihrem Elternteil ermöglichte.

Teilnehmender Elternteil: „Während der Besonderen Zeit habe ich eine andere Rolle, weil er [das Kind] das Spiel bestimmt, und die Art, wie wir miteinander umgehen, hat sich positiv verändert.“

Teilnehmendes Kind: „Ich freue mich jeden Tag darauf…mit Mama spielen, nur wir beide.

Video-Feedback: Die meisten teilnehmenden Eltern beschrieben das Video-Feedback als konfrontierend, aber wirksam, um aufmerksamer für die Signale ihres Kindes zu werden. Sie nannten weitere Vorteile, darunter ein größeres Bewusstsein für die eigenen Reaktionen und die ihrer Kinder sowie mehr Zuversicht, positive Kommunikation vorzuleben.

Teilnehmender Elternteil: „Jetzt bin ich mir bewusster, wie ich auf ihn reagiere, und das hat unglaublich viel daran verändert, wie er auf mich reagiert.“

Elterliches reflexives Interview (ERI): Die teilnehmenden Eltern betrachteten das ERI als die anspruchsvollste, aber hilfreiche Technik, da ihnen diese Erfahrung nach eigenen Angaben ermöglichte, sich ihrer Verhaltensweisen und Reaktionen als Folge ihres inneren Erlebens bewusster zu werden und sie zu verstehen.

Teilnehmender Elternteil: „Es war schwierig, als wir über meine Kindheit gesprochen haben. Jetzt verstehe ich, warum das wichtig war, und es hat mir geholfen, meine Beziehung zu ihm [dem Kind] zu verstehen.“

Unterstützendes therapeutisches Klima: Die Teilnehmenden betonten, wie wichtig die Fähigkeit der therapeutischen Fachkraft ist, sowohl zum Elternteil als auch zum Kind eine gute Beziehung aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Diese Beziehung trug dazu bei, ein unterstützendes therapeutisches Umfeld aufzubauen und zu erhalten. Die meisten teilnehmenden Eltern beschrieben als entscheidenden Faktor für ihr Gefühl von Sicherheit und Vertrauen die Fähigkeit der therapeutischen Fachkraft, Empathie, Fürsorge und Verständnis für ihre Situation auszudrücken. Die teilnehmenden Kinder wiederum beschrieben ihre Beziehung zur therapeutischen Fachkraft als „sicher“ und partnerschaftlich, was ihnen half, Vertrauen in die Kommunikation mit ihren Eltern zu gewinnen. Zudem hoben die Teilnehmenden hervor, wie wichtig es ist, schwierige Gespräche zwischen Familienmitgliedern zu begleiten. Alle gaben an, dass die Therapierenden schwierige Gespräche „halten“ konnten, indem sie Gefühle und Gesprächsinhalte treffend erkannten und spiegelten und angemessene Grenzen setzten.

Teilnehmender Elternteil: „Ich habe mich von Ihnen [therapeutische Fachkraft] gehört und gesehen gefühlt, als wir über das gesprochen haben, was ich in der Vergangenheit erlebt habe. Ich habe mich sicher gefühlt, und das hat für mich alles verändert, und auch meine Familie hat den Unterschied gemerkt.“

Teilnehmendes Kind: „Ich habe das Gefühl, dass man hier sicher darüber reden kann…jetzt kann ich Mama sagen, wenn es mir schlecht geht, wenn etwas in der Schule oder mit Papa passiert.“

4. Diskussion

Das Hauptziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit einer neuartigen bindungsbasierten Familienintervention, BEST-F, mit einer Mixed-Methods-Evaluation zu untersuchen. Wie vorhergesagt, zeigten die Ergebnisse, dass Kinder, die an BEST-F teilnahmen, nach der Intervention einen signifikanten Rückgang der internalisierenden Symptome aufwiesen und dass diese Symptome bis zum Follow-up weiter abnahmen. Zudem evaluierte die Studie Veränderungen der externalisierenden Symptome und weiterer Probleme der Kinder, der psychischen Gesundheit der Eltern (Depression und Angst) sowie die Verbesserung des Fürsorgeverhaltens. Im Einklang mit den Hypothesen zeigten die Ergebnisse auch, dass die an BEST-F teilnehmenden Kinder nach der Intervention signifikante Rückgänge der externalisierenden Symptome und der Gesamtprobleme aufwiesen und dass diese Symptome bis zum Follow-up weiter abnahmen. Wie vorhergesagt, galt dasselbe für die an BEST-F teilnehmenden Eltern, die nach der Intervention signifikante Rückgänge der Angst- und Depressionssymptome sowie des desorganisierten Fürsorgeverhaltens zeigten, mit weiteren Rückgängen beim Follow-up.

Die Befunde dieser Studie zeigten einen signifikanten Rückgang der Symptome internalisierender Störungen, einschließlich Depression und Angst, nach der Intervention und eine weitere Abnahme bis zum Follow-up nach 8 Wochen. Wichtiger noch: Die signifikanten klinischen Veränderungen brachten die Kinder vom klinischen Grenzbereich während des Kontrollzeitraums in den Normalbereich nach der Intervention. Die Intervention bewirkte während des Interventionszeitraums signifikante Rückgänge der internalisierenden und externalisierenden Symptome der Kinder sowie der Gesamtprobleme, mit großen Effektstärken über die wichtigsten zusammengesetzten CBCL-Skalen hinweg (d = 0.81 bis 1.85). Diese Ergebnisse waren besser als die der ersten Pilotstudie, die signifikante Verbesserungen der internalisierenden und externalisierenden Symptome sowie der Gesamtprobleme mit kleinen bis mittleren Effektstärken über die wichtigsten zusammengesetzten CBCL-Skalen fand (d = 0.30 bis 0.60) [21]. Insgesamt zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie ähnliche Muster wie die frühere, kleinere Studie von Benstead. Zusammengenommen zeigen diese beiden Studien, dass die Behandlungseffekte von BEST-F in unterschiedlichen klinischen Settings erhalten bleiben und dass die Intervention von verschiedenen gut ausgebildeten und qualifizierten Therapierenden durchgeführt werden kann.

Wichtiger noch: Die beim Follow-up nach 8 Wochen beobachteten zusätzlichen Rückgänge bedeuten, dass der Behandlungseffekt nach Abschluss der Behandlung zunahm; dies deutet darauf hin, dass die Familien auch nach Behandlungsende wichtige systemische Veränderungen weiter umsetzen konnten [23]. Die therapeutischen Veränderungen setzten sich vermutlich über die aktive Therapiephase hinaus fort, weil die Familien Veränderungen in ihren Kommunikations- und Emotionsregulationsmustern weiter umsetzten [56,57]. Diese Ergebnisse waren zu erwarten, da BEST-F großen Wert darauf legt, ein besseres familiäres Umfeld zu fördern, indem mithilfe bindungstheoretischer und systemischer Modelle die Kommunikation verbessert, Konflikte verringert und das familiäre Funktionieren gestärkt werden. Diese Befunde stützen die therapeutische Strategie, dass die gezielte Bearbeitung dieser spezifischen Familienfaktoren im Verlauf einer familienbasierten Behandlung zu Verbesserungen der psychischen Symptome von Kindern führen kann.

BEST-F berücksichtigt, dass die psychische Gesundheit der Eltern eng mit anderen Familienfaktoren verflochten ist und in einer wechselseitigen Beziehung zu Depression und Angst im Kindesalter steht; daher die Bedeutung eines Ansatzes, der die ganze Familie einbezieht. Die Ergebnisse bei den Eltern, einschließlich der Symptome elterlicher Depression (d = 1.12) und Angststörungen (d = 0.70 bis 1.06), gingen nach der Intervention signifikant vom klinischen in den Normalbereich zurück, mit einer weiteren Symptomabnahme beim Follow-up. Ähnliche Befunde fanden sich in früheren BEST-Studien, was darauf hindeutet, dass das Interventionsmodell Verbesserungen der psychischen Symptome der Eltern, darunter Stress, Depression und Angst, begünstigt [23,30,58]. Diese Ergebnisse unterschieden sich von denen der ersten BEST-F-Pilotstudie, die keine signifikanten Verbesserungen der psychischen Gesundheit der Eltern zeigte [21], was möglicherweise auf einen höheren klinischen Schweregrad in jener klinisch überwiesenen Stichprobe zurückzuführen ist. Nach der Familiensystemtheorie wirken sich Veränderungen in einem beliebigen Teil des Familiensystems, ob beim Elternteil, beim Kind, bei Geschwistern oder in den Kommunikationsmustern, auf die anderen Teile des Systems aus [59]. Wer also an den Beziehungen innerhalb der Familie ansetzt statt am einzelnen Kind oder Elternteil, kann positive Veränderungen im Funktionieren und Umfeld der Familie erwarten [56].

Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse dieser Studie vielversprechende Rückgänge des desorganisierten Fürsorgeverhaltens nach der Intervention, mit einem weiteren Rückgang beim Follow-up und einer großen Effektstärke (d = 0.80). Auch diese Ergebnisse stellten eine Verbesserung gegenüber der ersten Pilotstudie dar, die keine signifikanten Verbesserungen des Fürsorgeverhaltens fand [21]. Bei genauerer Betrachtung berichteten die teilnehmenden Eltern, dass sie nach der Intervention weniger Angst vor ihrem Kind hatten bzw. sich ihm gegenüber weniger beängstigend fühlten. George und Solomon [60] postulierten, dass hilflose Bezugspersonen häufig Angst und ein vermindertes Kompetenzgefühl hinsichtlich ihrer Fähigkeit erleben, ihren Kindern Sicherheit zu geben.

Insgesamt fiel das qualitative Feedback der Teilnehmenden weitgehend positiv aus, und die Ergebnisse der qualitativen Analyse stützten die Durchführbarkeit von BEST-F als vielversprechendes und akzeptables Behandlungsmodell für Familien mit Kindern zwischen 3 und 11 Jahren, die internalisierende Symptome depressiver und Angststörungen zeigen. Die qualitativen Berichte deuten darauf hin, dass die Teilnehmenden sowohl auf dyadischer als auch auf systemischer Ebene erheblich profitierten. Die Ergebnisse zeigten zudem die zentralen Elemente von BEST-F, die die Teilnehmenden in diesem Veränderungsprozess als hilfreich empfanden, darunter die „Besondere Zeit“, Video-Feedback, das ERI und ein unterstützendes therapeutisches Klima. Eine Synthese der quantitativen und qualitativen Ergebnisse legt nahe, dass Kinder im subklinischen und klinischen Störungsbereich, gemessen mit der CBCL, und ihre Familien gut auf diese Behandlung ansprachen.

Unsere Befunde zu den spezifischen Komponenten einer wirksamen Behandlung dürften für die klinische Praxis von besonderem Interesse sein. Die teilnehmenden Eltern berichteten, dass das Video-Feedback ihnen half, aufmerksamer für die Signale ihres Kindes zu werden und feinfühliger auf ihre Kinder zu reagieren. Video-Feedback hat sich als wirkungsvolles Instrument bindungsbasierter Interventionen etabliert und sich durchweg als wirksam erwiesen, um in kurzer Zeit positive Veränderungen in der dyadischen Beziehung zu fördern [61,62,63]. In der Video-Feedback-Sitzung von BEST-F wählte die therapeutische Fachkraft sorgfältig Abschnitte eines „Spiel“-Videos aus und spielte sie erneut ab, um bestimmte Verhaltensweisen des Elternteils und die darauf folgenden Reaktionen des Kindes für eine reflektierende Besprechung hervorzuheben [28]. Durch das Video-Feedback beobachteten sich die Eltern „von außen“ und gewannen beim Betrachten bestimmter Videoabschnitte eine andere Perspektive auf ihre dyadische Beziehung [64]. Darüber hinaus trug das Video-Feedback dazu bei, die ERF in Anwesenheit einer ausgebildeten therapeutischen Fachkraft zu fördern, die die Eltern aktiv bei der Entwicklung dieser Fähigkeit in Bezug auf konkrete Interaktionen mit ihrem Kind unterstützte [65,66]. Frühere Metaanalysen stützen den Einsatz solcher Techniken zur Steigerung der elterlichen Feinfühligkeit (d = 0.33 bis 0.37), zur Verbesserung positiven Elternverhaltens (d = 0.47), zur Förderung sicherer Bindung (d = 0.20) und zur Verringerung internalisierender Schwierigkeiten (d = 0.33) [67,68].

Eine weitere in BEST-F eingesetzte Technik zur Verbesserung der elterlichen reflexiven Funktion war das elterliche reflexive Interview (ERI), ein sorgfältig strukturiertes Interview, das den teilnehmenden Elternteil auf Bindungsthemen und die eigene Bindungsgeschichte ausrichten soll und in der ersten Sitzung durchgeführt wurde. Obwohl die Eltern Schwierigkeiten beim Durchlaufen des ERI äußerten, weil Gefühle aus ihrer eigenen Erfahrung, erzogen worden zu sein, wieder hochkamen, berichteten sie über wahrgenommene Verbesserungen ihrer reflexiven Funktion (RF), beschrieben als größeres Bewusstsein und Verständnis für das eigene Verhalten und die eigenen Reaktionen sowie die ihres Kindes. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen einer neueren einfach verblindeten RCT, die speziell das ERI evaluierte und feststellte, dass Teilnehmende, mit denen das ERI durchgeführt wurde, einen signifikanten Anstieg der allgemeinen RF mit großer Effektstärke (d = 0.77) zeigten, während die Kontrollgruppe, mit der das Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents—Parents Version (MINI-KID-P), ein diagnostisches Interview, durchgeführt wurde, einen Rückgang der allgemeinen RF zeigte [25]. Dieses positive Ergebnis stützt den Einsatz der von Slade [69] vorgeschlagenen therapeutischen Techniken zur Entwicklung der RF, wie sie im ERI verankert sind, darunter die Förderung des „Sich-Wunderns“ in der Therapie und die Konzentration auf Absichten und innere mentale Zustände, die dem Verhalten zugrunde liegen, statt das Elternverhalten als solches zu korrigieren. In der Folge können sich Eltern besser auf die Bindungsbedürfnisse ihres Kindes einstimmen und es besser bei der Entwicklung seiner RF-Fähigkeit und Emotionsregulation unterstützen [70,71].

Im gegenwärtigen Stadium der Evaluation von BEST-F bietet diese Studie zahlreiche Vorteile, darunter die weitere Verfeinerung der Ausbildung und der Evidenzbasis dieses Ansatzes. [72]. Zudem trägt der Einsatz von Mixed-Methods-Analysen zur Stärke dieser Studie bei. Die Verbindung quantitativer und qualitativer Ergebnisse erhöht die Aussagekraft und Anwendbarkeit dieser Befunde [73]. Darüber hinaus ermöglicht die Einbeziehung direkter Rückmeldungen von Teilnehmenden, die BEST-F abgeschlossen haben, die Bewertung der Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen und liefert wertvolle Einblicke in das gelebte Erleben [74]. Schließlich ist der Einsatz gut validierter und reliabler Ergebnismaße eine Stärke dieser Studie [75].

Diese Studie unterlag jedoch den Einschränkungen kleiner, unkontrollierter Studien. Zudem schränkt das Fehlen einer Randomisierung zu einer aktiven Kontrollgruppe die Studie ein, da ohne Randomisierung systematische Unterschiede zwischen Gruppen nicht berücksichtigt werden, was die Interpretation dieser Befunde beeinflussen kann [76]. Darüber hinaus umfasste die Studie nur eine Follow-up-Sitzung 8 Wochen nach der Intervention; dies begrenzt die Möglichkeit, längerfristige Ergebnisse der Intervention zu evaluieren, die sich aufgrund fortgesetzter systemischer Veränderungen zeigen könnten [77]. In dieser Studie schränkt auch die ausschließliche Verwendung von Elternangaben das Verständnis der Befunde ein. Mehrere Informationsquellen, einschließlich eines Lehrkräfteberichts, könnten einen hilfreicheren Einblick in die psychische Gesundheit der Kinder in verschiedenen Kontexten geben [78]. Zudem ist die CBCL im Allgemeinen kein diagnostisches Instrument, da sie lediglich Problemverhalten bei Kindern erfassen soll [79]. Ergänzend zur CBCL könnte ein strukturiertes klinisch-diagnostisches Interview erwogen werden. Künftige Studien sollten daher eine Randomisierung der Gruppen, eine aktive Kontrollgruppe, mehrere Follow-up-Messungen, mehrere Informationsquellen und ein strukturiertes klinisch-diagnostisches Interview vorsehen, um ein umfassenderes Verständnis der Behandlungseffekte zu ermöglichen.

Ziel dieser Studie war es, die Durchführbarkeit von BEST-F, einer neuartigen bindungsbasierten Familienintervention, zu evaluieren. Die Befunde zeigten, dass BEST-F vielversprechend ist, um Symptome kindlicher Psychopathologie und psychische Symptome der Eltern zu verringern und das Fürsorgeverhalten zu verbessern. Zudem blieben diese Verbesserungen im Zeitverlauf erhalten und verstärkten sich sogar, wie beim Follow-up nach 8 Wochen beobachtet. Zusammen mit der qualitativen Analyse der Erfahrungen der Teilnehmenden hat BEST-F das Potenzial, ein wirksames, durchführbares und akzeptables Interventionsmodell für Familien mit Kindern zwischen 3 und 11 Jahren zu werden, die Symptome depressiver und Angststörungen zeigen. Die Befunde dieser Studie erweitern die noch schmale Literatur zu bindungsbasierten Familieninterventionen zur Behandlung depressiver und Angststörungen im Kindesalter.