Einleitung

Während starke soziale Bindungen uns helfen, länger zu leben und gesünder zu sein, erhöhen soziale Isolation und Beziehungskonflikte unser Risiko für eine Vielzahl psychischer und körperlicher Erkrankungen [1], [2]. Mithilfe funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) baten Coan und Mitarbeitende [3] kürzlich 16 glücklich verheiratete Frauen, sich der Androhung eines Stromschlags zu stellen, entweder allein oder während sie eine Form von Kontakttrost [4] erlebten – schlichtes Händehalten –, sei es mit dem Ehepartner oder mit einem Fremden. Beim Händehalten mit dem Ehepartner zeigten die Frauen in den Beziehungen mit der höchsten Qualität im gesamten Gehirn stark verminderte bedrohungsbezogene Aktivierungen, unter anderem in der rechten anterioren Insula, im Hypothalamus und im dorsolateralen präfrontalen Cortex. Frauen in Beziehungen geringerer Qualität profitierten nicht voll von der regulierenden Wirkung des Händehaltens, und noch weniger regulierende Aktivität ließ sich auf das Halten der Hand eines Fremden zurückführen. Dennoch rief es das höchste Niveau bedrohungsbezogener Hirnaktivierung hervor, sich der Androhung eines Stromschlags allein zu stellen. Auf Grundlage dieser und weiterer Befunde [5]–[10] haben Coan und Mitarbeitende argumentiert, dass die Nähe sozialer Ressourcen negativen Affekt reguliert, indem sie die Wahrnehmung von Bedrohung abpuffert [11]–[13].

Beziehungsbelastung bleibt in Nordamerika und anderswo ein erhebliches Problem der öffentlichen Gesundheit; die Scheidungsrate bei Erstehen liegt konstant bei 40% [14]. Und die negativen Folgen einer Scheidung können chronisch und schwerwiegend sein [15]. Erhebliche Beziehungsbelastung bei Paaren in fester Bindung beeinträchtigt ein breites Spektrum sozialer, psychischer, beruflicher und körperlicher Funktionsbereiche [16], [17]. Ein vielversprechender Ansatz, um Paaren bei der Überwindung von Beziehungsbelastung zu helfen, ist die Emotionsfokussierte Therapie (EFT) [18]. Die EFT ist bei der Behandlung von Beziehungsbelastung wirksam [19]. Frühe Forschung deutete darauf hin, dass die EFT der verhaltensorientierten Ehetherapie überlegen ist [20], und eine neuere Metaanalyse [21] kam zu dem Schluss, dass 70–73% der Paare, die eine EFT durchlaufen, am Ende der Therapie keine Beziehungsbelastung mehr aufweisen – bei einer mittleren Effektstärke von d = 1.3. Zudem bleiben die mit der EFT erzielten Behandlungsfortschritte bei belasteten Paaren mit hohem Rückfallrisiko über Katamnesezeiträume von zwei und drei Jahren stabil [22], [23]. Wichtig ist, dass die EFT auf die Stärkung von Bindungen im Erwachsenenalter ausgerichtet ist [24], [25] und Vertrauen, Interdependenz, Beruhigung und Sicherheit betont [18], [26], [27]. Die EFT wurde auch erfolgreich bei Paaren angewandt, in denen eine oder beide Personen mit sexuellem Missbrauch in der Kindheit [28], [29], einer Major Depression [30], [31] oder sogar Brustkrebs [32] umgehen müssen.

Wir wollten untersuchen, wie sich die EFT auf die Nutzung sozialen Kontakts zur Herabregulierung neuronaler Bedrohungsreaktionen auswirkt, und verwendeten dazu das fMRT-basierte Händehalten-Verfahren von Coan et al. Die Theorie der EFT behauptet ausdrücklich, dass die EFT die Fähigkeit eines Paares beeinflusst, die schwierigen Emotionen des jeweils anderen zu beruhigen, indem sie die Bindung stärkt. Das Händehalten-Paradigma bietet die Gelegenheit, diese Behauptung direkt am arbeitenden Gehirn zu prüfen. Darüber hinaus ist es von allgemeinem theoretischem Interesse zu prüfen, ob sich die Fähigkeit eines Paares, die neuronale Bedrohungsreaktion des jeweils anderen zu regulieren, durch eine gezielte Intervention verstärken lässt. Der Innersubjekt-Charakter des Händehalten-Verfahrens bot zusätzlich die Möglichkeit, die EFT mit einem modifizierten multiplen Baseline-Design [33] zu evaluieren, das es uns erlaubte, statt einer Kontrollgruppe Kontrollbedingungen einzusetzen. Wir stellten also die Hypothese auf, dass die EFT 1) die regulierende Wirkung des Händehaltens mit dem Ehepartner verstärken würde – insbesondere im dlPFC und im Hypothalamus [3], [8], [13]; 2) die regulierende Wirkung des Händehaltens mit einem Fremden schwach verstärken würde; und 3) die Bedrohungsreaktion in der Allein-Bedingung weitgehend unverändert lassen würde.

Material und Methoden

Ethikerklärung

Diese Studie wurde von der Ethikkommission für Forschung der University of Ottawa sowie vom Internal Review Board for Health Sciences Research der University of Virginia genehmigt. Von allen Teilnehmenden wurde vor Studienbeginn eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Teilnehmende

Vierundzwanzig verheiratete Paare (22 standesamtlich verheiratet, 2 in eheähnlicher Lebensgemeinschaft) wurden über Medienanzeigen, Aushänge in örtlichen Gemeindeeinrichtungen und Überweisungen aus einer örtlichen Privatpraxis in Ottawa (Ontario, Kanada) gewonnen. Um teilnehmen zu können, mussten die Paare 1) mindestens 25 Jahre alt sein; 2) seit mindestens einem Jahr in einer exklusiven Beziehung leben und zusammenwohnen; 3) durften sie zuvor keine Diagnose einer psychotischen Störung erhalten haben und keine Medikamente einnehmen, die zur Behandlung von Psychosen oder psychotischen Störungen bekannt sind; 4) durften sie sich nicht in laufender psychotherapeutischer (psychologischer oder psychiatrischer) Behandlung befinden oder eine solche Behandlung innerhalb der nächsten sechs Monate erwarten; 5) durften sie nicht mehr als 14 alkoholische Getränke pro Woche trinken, keinerlei illegale Drogen konsumieren und keine verschreibungspflichtigen Medikamente missbrauchen; und 6) durften sie weder in der Kindheit noch im Erwachsenenalter körperlichen oder sexuellen Missbrauch erlebt haben. Ausgeschlossen wurden auch Paare, die körperliche oder sexuelle Gewalt in ihrer aktuellen Beziehung angaben. Schließlich mussten beide Personen des Paares ein mittleres Maß an Beziehungsbelastung angeben, erhoben mit der Dyadic Adjustment Scale DAS; [34], einem Instrument zur Beziehungsanpassung mit 32 Items, bei dem beide Personen die Häufigkeit von Meinungsverschiedenheiten und positivem Austausch auf Likert-Skalen von 1–5 oder 1–6 einschätzen. Höhere DAS-Werte zeigen eine höhere Beziehungsqualität an und reichen von 0 bis 150. DAS-Werte zwischen 80 und 95 gelten als Hinweis auf eine leichte bis mittlere Beziehungsbelastung, Werte unter 80 deuten auf eine schwere Beziehungsbelastung hin [35]. Paare konnten an dieser Studie teilnehmen, wenn ihr mittlerer DAS-Wert zwischen 80–97 lag. Die Personen in dieser Studie waren überwiegend weiß, zwischen 44 und 45 Jahre alt und lebten in langjährigen Beziehungen (mit einer angegebenen mittleren Beziehungsdauer von 17 Jahren).

Die Frau des Paares, die entsprechend der ursprünglichen Methode von Coan et al. [3] als Einzige im fMRT untersucht wurde, musste zusätzliche fMRT-bezogene Einschlusskriterien erfüllen. Von der Studienteilnahme ausgeschlossen wurden Frauen, die 1) erhebliche Rückenprobleme hatten oder in der Vergangenheit unter Klaustrophobie gelitten hatten, die das fMRT-Verfahren beeinträchtigen würde; 2) mehr als 200 Pfund wogen; 3) schwanger waren, stillten oder eine Schwangerschaft anstrebten; 4) mechanisch aktivierte oder metallische Implantate, festsitzende Zahnspangen, nicht entfernbare Piercings oder elektrische Implantate hatten; und 5) eine Vorgeschichte oder aktuelle Diagnose von Krampfanfällen, insulinpflichtigem Diabetes, Herzinfarkt, Schlaganfall, Blutgerinnseln, Bluthochdruck oder chronischen Schmerzen aufwiesen. Der Mann des Paares sollte sich im Scannerraum nahe der Magnetröhre aufhalten, daher wurde auch er auf MRT-Tauglichkeit überprüft.

Ablauf

Telefonisches Screening

Interessierte Paare absolvierten zunächst ein 30-minütiges halbstrukturiertes Telefoninterview, um Alter, Beziehungsstatus, Beziehungsdauer, psychischen Gesundheitszustand, aktuellen Alkohol- und Drogenkonsum sowie etwaigen sexuellen oder körperlichen Missbrauch in der Vorgeschichte zu erfassen. Beide Personen des Paares wurden gebeten, die Items der DAS [34] zu beantworten, um festzustellen, ob sie die Kriterien für Beziehungsbelastung erfüllten. Von den 666 Paaren, die anfangs Interesse an der Studie hatten, wurden nach dem Telefoninterview 62 als geeignet eingestuft.

Erster Laborbesuch

Beim ersten Besuch im Labor gaben die Teilnehmenden ihre Einverständniserklärung gemäß den Vorgaben der Ethikkommission für Forschung der University of Ottawa ab. Anschließend füllten beide Personen des Paares getrennt eine Reihe von Fragebögen mit spezifischen und detaillierten Fragen zu Beziehungsbelastung, Alkohol- und Drogenkonsum sowie Gewalt in der Beziehung in der Vorgeschichte aus. Auf Grundlage dieser Sitzung wurden 35 Paare als geeignet eingestuft, weiter an der Studie teilzunehmen.

fMRT-Messung vor und nach der Therapie

Die Verfahren der fMRT-Messung folgten eng Coan et al., [3], und ähnelten früheren Arbeiten von Singer et al. [6]. Konkret wurde Händehalten mit dem Liebespartner oder mit Fremden mit einer Bedingung ohne Händehalten (allein) verglichen, jeweils im Kontext einer Stromschlagandrohung. Die im Hirnscanner untersuchten Personen waren Frauen, die händehaltenden Personen (Ehepartner und Fremde) waren Männer. Das Geschlecht des Fremden wurde den Teilnehmerinnen mitgeteilt. Die Fremden im Experiment kannten die Hypothesen der Studie nicht. In der St.-Joseph-Klinik in Gatineau (Québec) wurden die Teilnehmerinnen mit der MRT-Umgebung und den experimentellen Aufgaben vertraut gemacht, durchliefen die üblichen Verfahren zur Entfernung aller ferromagnetischen Gegenstände (z. B. Armbanduhren), erhielten Gehörschutz (d. h. Kopfhörer und Ohrstöpsel), wurden in der Kopfspule positioniert und in die Röhre des Scanners gefahren. Vor der ersten Messung wurden allen Teilnehmerinnen zwei Ag-AgCl-Reizelektroden am linken Knöchel angebracht. Die Teilnehmerinnen standen über eine Gegensprechanlage in ständigem Kontakt mit dem Versuchsteam.

Die Teilnehmerinnen sahen in jedem von drei ausbalancierten Blöcken 10 Bedrohungs- und 10 Sicherheitsreize in zufälliger Reihenfolge, insgesamt also 20 Reizdurchgänge. Die Durchgänge wurden innerhalb jeder Teilnehmerin randomisiert, die Reihenfolge der Blöcke zwischen den Teilnehmerinnen ausbalanciert. In einem Block hielt die Ehefrau die Hand ihres Ehemanns. In einem anderen hielt sie die Hand eines für sie unsichtbaren, anonymen männlichen Versuchsleiters. (Die Ehefrauen lernten den anonymen Händehalter erst nach Abschluss des Experiments kennen.) Im verbleibenden Block gab es kein Händehalten. Für das Händehalten wurde stets die rechte Hand der Teilnehmerinnen verwendet; mit der linken gaben sie über eine Tastenbox Einschätzungen ihres subjektiven Erlebens ab. Bedrohungsreize (ein rotes „X“ auf schwarzem Hintergrund) zeigten eine Wahrscheinlichkeit von 20% an, einen Stromschlag am Knöchel zu erhalten. Sicherheitsreize (ein blaues „O“ auf schwarzem Hintergrund) zeigten an, dass kein Stromschlag möglich war. Die Stromschläge wurden mit einem isolierten physiologischen Stimulator (Coulbourn Instruments, Allentown, PA) mit einer Dauer von 200 ms bei 2 mA verabreicht. Alle Teilnehmerinnen erhielten zwei Stromschläge pro Block.

Jeder Durchgang begann mit einem Bedrohungs- oder Sicherheitsreiz von 1 s Dauer, gefolgt von einer Erwartungsphase, die zwischen 4 und 10 s variierte. Die Teilnehmerinnen wurden angewiesen, ihre Aufmerksamkeit während der Erwartungsphase auf ein Fixationskreuz zu richten. Stromschläge wurden nur am Ende der Erwartungsphase verabreicht. Das Ende des Durchgangs wurde durch einen kleinen Kreis angezeigt, danach sollten die Teilnehmerinnen ruhen, bis der nächste Durchgang begann. Die Ruhephase, während der ein schwarzer Bildschirm gezeigt wurde, variierte ebenfalls zwischen 4 und 10 s. Am Ende jedes Blocks schätzten die Teilnehmerinnen ihr subjektives Empfinden von Angenehmheit (Valenz) und Unruhe (Erregung) auf den Skalen des Self-Assessment Manikin (SAM) [36] ein. Mit diesen nonverbalen bildlichen 5-Punkte-Instrumenten gaben die Teilnehmerinnen für jede Händehalten-Bedingung eine Angenehmheits- und eine Erregungseinschätzung ab und gaben ihre Werte über die Tastenbox in ihrer linken Hand ein.

Insgesamt absolvierten 35 Paare die 1,5-stündige fMRT-Messung vor der Therapie. Im Verlauf der Therapie kam es bei 5 Paaren zu einer Schwangerschaft, zum Beginn einer Medikation oder zur Offenlegung eines Traumas in der Vorgeschichte, wodurch sie nicht mehr für die Studie infrage kamen. Vier Paare brachen die Therapie ab und absolvierten daher die Messung nach der EFT nicht, zwei Paare wurden wegen fehlender Daten ausgeschlossen, und ein weiteres wurde ausgeschlossen, weil seine gesamte bedrohungsbezogene Hirnaktivierung in verschiedenen Regionen einen extremen statistischen Ausreißer darstellte (z. B. mehr als drei Standardabweichungen unter dem Mittelwert der übrigen Stichprobe). Damit blieben 23 Paare, die alle Messzeitpunkte absolvierten. Nach der fMRT-Messung nach der Therapie kamen diese Paare zu einem letzten Laborbesuch, bei dem sie das Fragebogenpaket nach der Therapie ausfüllten.

EFT-Intervention

Nach Abschluss der fMRT-Messungen vor der Therapie wurde jedes Paar nach dem Zufallsprinzip einer von 15 ehrenamtlich mitwirkenden Fachpersonen aus Psychologie und/oder Sozialer Arbeit zugewiesen, die von Susan M. Johnson (Erstautorschaft des Artikels) in EFT ausgebildet worden waren. Die mittlere Sitzungszahl über alle Paare betrug 22.9 (6.6), bei einer Spannweite von 13 bis 35 Sitzungen; die ungefähre Dauer bis zum Abschluss der Therapie lag zwischen 3,25 und 8,75 Monaten. Sitzungszahl und Therapiedauer variierten je nach den Anliegen der Paare und ihrem Fortschreiten durch die von der EFT definierten therapeutischen Veränderungsereignisse [18], [28]. Konkret wurde die Behandlung beendet, wenn nach den EFT-Leitlinien davon auszugehen war, dass das Paar 1) das „Softening“ erreicht hatte – einen Zustand der Verletzlichkeit, in dem beide Personen ihre bindungsbezogenen Bedürfnisse miteinander teilen [37] – und 2) die „Konsolidierung“, in der die therapierende Person mit dem Paar die Behandlungsfortschritte durchgeht.

Die EFT ist eine manualisierte Behandlung, die Beziehungsbelastung als Ausdruck emotionaler Entfremdung und unerfüllter Bindungsbedürfnisse versteht [18]. Wenn Menschen das Gefühl haben, dass ihr Gegenüber in der Partnerschaft nicht verfügbar ist, nicht reagiert, sie kritisiert oder zurückweist, greifen sie oft zu Strategien der Emotionsregulation, die die Beziehungsbelastung ungewollt aufrechterhalten oder sogar verschärfen und die Bindung schwächen. Dazu gehören ängstliches Beschuldigen und Fordern oder Rückzug und Abblocken [38]. In Phase 1 der EFT, der Deeskalation, hilft die Therapie beiden Personen, ihren negativen Kreislauf achtsam zu beobachten und die Verlassenheit und Zurückweisung, die er erzeugt, als ihren gemeinsamen Feind zu sehen – einen Feind, den das Paar gemeinsam eindämmen kann. In Phase 2, der Umstrukturierung, arbeiten beide daran, ihre Bindungsängste und -sehnsüchte zu entdecken und miteinander zu teilen, und finden nach und nach Wege, diese einander so klar auszudrücken, dass Nähe, emotionale Erreichbarkeit und Responsivität einer sichereren Bindung gefördert werden. Das Paar kann dann in Phase 3 übergehen, die Konsolidierung der Behandlungsfortschritte [18], [37].

Therapietreue

Um sicherzustellen, dass sich die Therapierenden an das EFT-Behandlungsprotokoll hielten, wurden zwei Verfahren angewandt. Erstens hielt Johnson, eine der Personen, die die EFT entwickelt haben, monatliche Supervisionstreffen mit den teilnehmenden Therapierenden ab, um mögliche Hindernisse für die Einhaltung des EFT-Behandlungsmanuals zu besprechen. Zweitens verwendeten wir eine Checkliste zur Therapieumsetzung, die sich in früheren EFT-Studien bewährt hatte [39], [40]. Das Instrument führt jeweils acht EFT-spezifische und acht nicht EFT-spezifische „Aussagen“ auf, die von jeder therapierenden Person jederzeit verwendet werden könnten. Zwei unabhängige, in EFT-Interventionen geschulte Studierende im Masterstudium kodierten ein Drittel der Therapieaufnahmen jedes Paares der vorliegenden Studie. Kodiert wurden jeweils etwa 10 Minuten Aufnahme ab der 20. Minute jeder ausgewählten Sitzung. Insgesamt wurden 4143 therapeutische Aussagen kodiert, mit einer Interrater-Reliabilität von Kappa 0.71, was auf eine substanzielle Übereinstimmung zwischen den Kodierenden hinweist [41]. Von diesen 4143 therapeutischen Aussagen wurden 93,5 % von beiden Kodierenden als EFT-spezifische Interventionen kodiert, was auf ein hohes Maß an Einhaltung der EFT-Protokolle hindeutet. Die Anzahl EFT-spezifischer Aussagen unterschied sich weder nach therapierender Person noch nach der Prä-post-Veränderung der DAS-Werte. Kurz gesagt: Alle Paare erhielten die Therapie so, wie sie vorgesehen war.

fMRT-Bildaufnahme und Datenanalyse

Alle Aufnahmen erfolgten mit einem 1,5-Tesla-MR-Scanner Siemens Magnetom Symphony in der St.-Joseph-Klinik in Gatineau (Québec). Die Teilnehmerinnen lagen auf dem Rücken, den Kopf in einer CP-Sende-/Empfangs-Kopfspule mit integriertem Spiegel fixiert. Ein konventioneller T1-gewichteter Spin-Echo-Localizer wurde aufgenommen, um sicherzustellen, dass die Linie zwischen vorderer und hinterer Kommissur (AC–PC) in der Sagittalansicht im rechten Winkel zum Schichtselektionsgradienten stand. Strukturelle MRT und Ganzhirn-Echo-Planar-fMRT auf Grundlage des BOLD-Effekts wurden mit einer Gradientenecho-Pulssequenz durchgeführt: TR/TE 2000/30 ms, Flipwinkel 90°, FOV 288 mm, 64×64-Matrix, Schichtdicke 4,5 mm, 26 transversale Schichten, Bandbreite 2,5 kHz.

Die Rohbilddateien wurden elektronisch an das Labor von Coan an der University of Virginia übermittelt. Die Bilder wurden mit der Software FMRIB Software Library (FSL) vorverarbeitet und analysiert (Version 5.98; www.fmrib.ox.ac.uk/fsl). Bewegungen wurden mit dem Linear Image Registration Tool von FMRIB (MCFLIRT) korrigiert, mit Korrektur der Schichtaufnahmezeit und einem Hochpassfilter mit einer Grenze von 100 Sekunden, der für die Reize irrelevante Signale entfernte. Die Hirnextraktion erfolgte mit dem Brain Extraction Tool von Smith [42], das unerwünschte Voxel außerhalb des Gehirns aus den fMRT-Daten entfernte. Anschließend wurden die Bilder mit einem Gauß-Kern von 5 mm Halbwertsbreite räumlich geglättet und einer Grand-Mean-Skalierung unterzogen.

Regions of Interest (ROIs)

Um die normative neuronale Bedrohungsreaktion der Teilnehmerinnen zu bestimmen, war ein Kontrast zwischen der Aktivierung auf Bedrohungs- und auf Sicherheitsreize (Bedrohung minus Sicherheit) erforderlich. Es wurde ein Regions-of-Interest-Ansatz (ROI) gewählt, gestützt auf eine unabhängige Karte bedrohungsreagibler Regionen aus der Analyse von Coan et al. [3]. So konnten wir bedrohungsreagible Regionen identifizieren, die sowohl empirisch abgeleitet als auch unabhängig von der aktuellen Stichprobe waren. Bei Coan et al. wurden die Zeitreihen mittels eines allgemeinen linearen Modells nach der Methode der kleinsten Quadrate an eine ideale hämodynamische Antwort angepasst, und die Bewegungsparameter wurden als Kovariaten aufgenommen. Die Beta-Gewichte Bedrohung-Sicherheit der Allein-Bedingung wurden in prozentuale Signaländerung umgerechnet und die Aktivierungskarten in den standardisierten Talairach-Raum transformiert [43]. Für die vorliegende Studie wurden diese Karten anschließend in den Standardraum des Montreal Neurological Institute (MNI) [44] zurückregistriert. Diese funktionellen Karten wiesen große, heterogene Aktivierungen auf; daher zerlegten wir sie im MNI-Raum nach Strukturen, um mit den kortikalen und subkortikalen Harvard-Oxford-Atlanten von FSLView einen endgültigen Satz funktioneller Masken zu erstellen. Wichtig ist: Obwohl diese ROIs funktionell mit denen von Coan et al. identisch sind, sind sie nicht auf dieselbe Weise zerlegt. Das bedeutet, dass die von Coan et al. analysierten ROIs in vielen Fällen anders bezeichnet sind als die hier berichteten ROIs. Dies ergibt sich ausschließlich aus dem Wechsel vom Talairach- in den MNI-Raum und aus der Verwendung anderer Atlanten. Anschließend wurden die Parameterschätzungen aus jeder ROI in jeder Bedingung (mit dem Kontrast Bedrohung-Sicherheit) für jede Teilnehmerin mit FEATQuery extrahiert und in Schätzungen der prozentualen Signaländerung umgerechnet. Diese Schätzungen wurden dann in einer Analyse mit dem Statistikpaket PASW (PASW Statistics, v 18, www.spss.com), Version 18, verwendet. Tabelle 1 führt alle ROIs auf, mit denen Effekte über die Händehalten-Bedingungen, über die Zeit und nach DAS-Werten geprüft wurden.

Ergebnisse

Die EFT-Intervention steigerte die Ehequalität, gemessen am DAS-Gesamtwert, signifikant, T (17) = −3.65, p = .002, M_pre-EFT = 81.2 (SD = 14.0), M_post-EFT = 96.0 (SD = 17.2). Es zeigte sich eine signifikante Wechselwirkung zwischen Händehalten und EFT auf die Erregung, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38, was darauf hindeutet, dass die Teilnehmerinnen nach der Therapie mit dem Fremden mehr und mit ihrem Partner weniger Erregung angaben, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38 (siehe Abbildung 1). Eine signifikante Wechselwirkung zwischen Händehalten und EFT auf die Valenz, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28, legte nahe, dass die Teilnehmerinnen nach der Therapie beim Händehalten mit dem Partner weniger Negativität empfanden, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28.

Um die Effekte der EFT auf das Händehalten-Paradigma zu bestimmen, wurde ein zweistufiges Vorgehen gewählt. Zunächst wurde für jede Teilnehmerin in jeder EFT- und Händehalten-Bedingung die mittlere prozentuale Signaländerung (Bedrohung – Sicherheit) über alle Voxel berechnet, die in der ursprünglichen Händehalten-Studie von Coan et al. aktiviert worden waren. So ließ sich die Wirkung von EFT und Händehalten auf alle bedrohungsbezogenen ROIs gleichzeitig in einem einzigen Test prüfen. Wir verwendeten ein gemischtes Modell, in dem die Händehalten-Bedingung (allein vs. Fremder vs. Partner) und die EFT (vor vs. nach der Therapie) geprüft und die DAS als messwiederholte Kovariate einbezogen wurden. Signifikante Effekte in diesem ersten Modell würden darauf hindeuten, dass sich keine der bedrohungsbezogenen ROIs signifikant darin unterschied, wie sie vom Händehalten beeinflusst wurde.

In einem zweiten Schritt prüften wir jedoch mehrere dieser ROIs getrennt. Wiederum wurden für jede ROI gemischte Modelle berechnet, die die Händehalten-Bedingung (allein vs. Fremder vs. Partner) und die EFT (vor vs. nach der Therapie) prüften und die Ehequalität (DAS, prä und post) als messwiederholte Kovariate verwendeten. Gemischte Modelle sind relativ robust gegenüber Verletzungen der Sphärizitätsannahme bei Messwiederholungsdaten [45]. Die F-Tests wurden mit der Satterthwaite-Approximation zur Schätzung der Nennerfreiheitsgrade durchgeführt. Da die so geschätzten Nennerfreiheitsgrade sowohl von der Stichprobengröße als auch von der Varianzstruktur abhängen, können sich für jeden F-Test unterschiedliche Schätzungen ergeben. Eine Übersicht aller signifikanten Wechselwirkungen mit dem Faktor EFT (prä vs. post) gibt Tabelle 1. Mittelwerte und Standardfehler finden sich in der ergänzenden Tabelle S1.

Omnibus-Tests

Der Omnibus-Test von EFT und Händehalten über alle Voxel, die in der ursprünglichen Händehalten-Studie von Coan et al. aktiviert worden waren, ergab eine signifikante Wechselwirkung zwischen EFT, Händehalten und DAS, F (2, 72.6) = 3.6, p = .03 (allein × EFT × DAS b = 10.3, SE = 3.7; Fremder × EFT × DAS b = 2.5, SE = 3.3). Die Punktschätzungen (siehe Abbildung 2) deuten darauf hin, dass der Einfluss der EFT auf den Händehalten-Effekt bei den Paaren mit der geringsten Beziehungsqualität am ausgeprägtesten war. Dieses Omnibus-Modell hat den Vorteil, einen Gesamttrend in allen Voxeln zu erfassen, von denen wir annahmen, dass sie auf die dargebotenen Bedrohungsreize hin aktiv werden. Es kann auch helfen, Bedenken wegen multiplen Testens bei den unten berichteten Vergleichen zu zerstreuen. Es birgt jedoch auch die Gefahr, wichtige Feinheiten zu verdecken, die sowohl auf die Händehalten-Bedingung als auch auf die jeweilige neuronale Region zurückgehen. So ist zwar anzunehmen, dass alle beteiligten Regionen auf den Bedrohungsreiz hin aktiviert werden, viele aber aus unterschiedlichen Gründen. Daher analysierten wir zusätzlich zu diesem Omnibus-Modell auch spezifische regionale ROIs und verglichen zunächst die Partner- und die Allein-Bedingung, dann die Fremden- und die Allein-Bedingung und schließlich die Fremden- und die Partner-Bedingung. Diese Analysen werden im Folgenden ausführlich beschrieben.

Vergleiche Partner vs. allein

Eine insgesamt höhere bedrohungsbezogene Aktivität trat in der Allein-Bedingung im rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex (dlPFC), im ventromedialen präfrontalen Cortex (vmPFC), im linken Nucleus caudatus, im ventralen anterioren Cingulum (vACC) und im rechten Gyrus frontalis inferior (IFG) auf, Fs (1, 39.8 bis 42.8) ≥4.0, alle ps ≤.05. Zudem war die bedrohungsbezogene Aktivierung im rechten dlPFC nach der EFT generell niedriger, F (1, 53.2) = 5.9, p = .03. Wie angenommen, deuten Wechselwirkungen zwischen Händehalten und EFT darauf hin, dass die bedrohungsbezogene Aktivität von vor bis nach der Therapie beim Händehalten mit dem Partner abnahm und in der Allein-Bedingung zunahm, und zwar im dorsalen anterioren cingulären Cortex (dACC), im rechten orbitofrontalen Cortex (OFC), im rechten IFG, im rechten Planum polare und im linken posterioren cingulären Cortex (PCC), alle Fs (1, 36.4 bis 50.5) ≥4.7, alle ps ≤.04 (siehe Abbildung 3). Interessanterweise waren Teilnehmerinnen mit höheren DAS-Werten in der Substantia nigra/im Nucleus ruber beim Händehalten mit dem Partner unabhängig von der EFT generell weniger aktiv als allein, F (1, 49.5) = 6.6, p = .01. Im rechten dlPFC, im dACC, im linken IFG, im linken Operculum, im rechten Putamen, im linken PCC und im Colliculus superior/periaquäduktalen Grau deuten Wechselwirkungen zwischen Händehalten, DAS und EFT darauf hin, dass die Teilnehmerinnen mit den niedrigsten DAS-Werten vor der Therapie beim Händehalten mit dem Partner die stärksten Rückgänge der Bedrohungsreaktion von vor bis nach der Therapie erreichten, alle Fs (1, 33.7 bis 49.7) ≥4.6, alle ps ≤.04 (siehe Punktschätzungen in Abbildung 4).

Vergleiche Fremder vs. allein

Im rechten dlPFC, im vmPFC, im linken Operculum, im vACC, im rechten IFG, im rechten Planum polare, im rechten Gyrus frontalis superior (SFG) und im linken Gyrus supramarginalis (SMG) war die Aktivität allein generell höher als in der Fremden-Bedingung, alle Fs (1, 39.5 bis 51) ≥4.0, alle ps ≤.05. Wechselwirkungen zwischen Händehalten und DAS fanden sich in der Substantia nigra/im Nucleus ruber, F (1, 50.0) = 4.0, p = .05, und im Hypothalamus, F (1, 42.6) = 6.1, p = .02, beide bedingt durch kleine positive Korrelationen zwischen DAS und Aktivierung in der Allein-Bedingung und kleine negative Korrelationen zwischen DAS und Aktivierung in der Fremden-Bedingung, wobei keine dieser Korrelationen signifikant war. Im Colliculus superior/PAG, in der Substantia nigra/im Nucleus ruber, im linken Pallidum, im vACC, in der rechten Insula, im rechten Putamen, im linken Thalamus, im rechten Thalamus und im Gyrus praecentralis zeigten Wechselwirkungen zwischen Händehalten, EFT und DAS, dass die Teilnehmerinnen mit den niedrigsten DAS-Werten vor der Therapie beim Händehalten mit dem Fremden die stärksten Rückgänge der Bedrohungsreaktion von vor bis nach der Therapie erreichten, alle Fs (1, 35.8 bis 50) ≥4.2, alle ps ≤.05.

Vergleiche Fremder vs. Partner

In der Substantia nigra/im Nucleus ruber war die bedrohungsbezogene Aktivität beim Händehalten mit dem Fremden generell höher als mit dem Partner, F (1, 47.4) = 6.5, p = .01. Im vmPFC, im linken NAcc, im linken Pallidum, in der rechten Insula, im rechten Pallidum und im rechten Planum polare zeigten Haupteffekte der EFT generelle Rückgänge der Bedrohungsaktivierung von vor bis nach der Therapie, unabhängig davon, wessen Hand gehalten wurde, alle Fs (1, 41.1 bis 58.6) ≥3.9, alle ps ≤.05. Im linken Nucleus caudatus, im linken IFG und im vACC zeigten Wechselwirkungen zwischen EFT und DAS, dass die Teilnehmerinnen mit den niedrigsten DAS-Werten vor der Therapie die stärksten Rückgänge der bedrohungsbezogenen Aktivität von vor bis nach der Therapie erreichten, alle Fs (1, 55.1 bis 66.7) ≥6.2, alle ps ≤.02. Im rechten dlPFC und im linken supplementär-motorischen Cortex deuten Wechselwirkungen zwischen Händehalten und EFT darauf hin, dass die bedrohungsbezogene Aktivität von vor bis nach der Therapie beim Händehalten mit dem Partner abnahm, mit dem Fremden dagegen zunahm, Fs (1, 44.6 bis 48.9) = 5.0, ps = .03 (siehe Abbildung 5).

Diskussion

Die vorliegende Studie liefert Befunde, die mit der Annahme vereinbar sind, dass die EFT verändern kann, wie das Gehirn Bedrohungen in Anwesenheit des Liebespartners kodiert und auf sie reagiert. Der anfängliche Omnibus-Test deutete darauf hin, dass dieser Effekt umfassend war und den Mittelwert aller Voxel betraf, von denen angenommen wurde, dass sie bei der Darbietung von Bedrohungsreizen aktiviert werden – insbesondere bei Paaren mit der geringsten Beziehungsqualität. Da unser Omnibus-Test Gefahr lief, den Einfluss von EFT und Händehalten auf spezifische Hirnregionen zu verdecken, untersuchten wir anschließend eine Reihe von Modellen auf Schaltkreisebene. Dabei stellten wir fest, dass sich die häufigsten und tiefgreifendsten Effekte der EFT auf die neuronale Bedrohungsreaktion beim Händehalten mit dem Ehepartner zeigten. Zwar waren die Effekte der EFT auf das Händehalten mit dem Fremden stärker als erwartet, doch waren sie bei den am stärksten belasteten Paaren am ausgeprägtesten. Möglicherweise profitierten Personen, die in ihrer Beziehung stärker belastet waren, am meisten von den korrigierenden Bindungserfahrungen, die in der Forschung zu Veränderungsprozessen in der EFT dokumentiert sind [46], und waren daher offener für Unterstützung durch andere, selbst durch Fremde. Die Bindungstheorie beschreibt einen solchen Prozess als einen Weg, auf dem die beiden Personen eines Paares ihre allgemeinen Modelle unsicherer Bindung gegenseitig verändern können [24].

Die Effekte der EFT auf die Funktion von dACC und PFC waren besonders bemerkenswert. Der dACC wird maßgeblich mit Erwartungsverletzungen in Verbindung gebracht, die mit Schmerzverarbeitung und negativem Affekt einhergehen [47], [48], sogar angesichts des Schmerzes einer anderen Person [6]. Und der dorsolaterale und der inferiore präfrontale Cortex werden mit einer ganzen Reihe psychologischer Moderatoren von negativem Affekt und Vermeidung in Verbindung gebracht, von denen jeder für unser experimentelles Bedrohungsparadigma relevant sein könnte [49], [50]. So zeigt eine relativ höhere rechtspräfrontale Aktivität negative emotionale Zustände an, die mit Verhaltensvermeidung [51], [52] und Depressionsrisiko [53] verbunden sind. Insbesondere der dlPFC unterstützt explizite, kognitive oder auf „Neubewertung“ beruhende Selbstkontrollstrategien, die in unangenehmen emotionalen Zuständen aktiv sind [54]. Wichtig ist, dass zunehmende Befunde aus einer Vielzahl von Laboren zudem nahelegen, dass diese PFC-vermittelte Arbeit rechnerisch und bioenergetisch kostspielig ist [55], [56], was einen Sparsamkeitsdruck auf die präfrontale Funktion ausübt [13]. Dies hat Coan und Mitarbeitende zu der Annahme geführt, dass die Nähe zu vertrauten Bezugspersonen aus der Partnerschaft die „beste Wette“ für eine Einsparmöglichkeit bietet, die als Lastenteilung bezeichnet wird [11] – jene Interdependenz, die mit zunehmender Vertrautheit wächst [57], [58]. Mehr als auf Fremde kann man sich auf die Person verlassen, mit der man in einer Beziehung lebt, wenn es darum geht, Ziele zu teilen, für den Nachwuchs zu sorgen, bei Krankheit oder Verletzung beizustehen und die Wachsamkeit gegenüber möglichen Bedrohungen zu teilen [50]. Dies könnte erklären, warum Coan et al. [3] in ihrer ursprünglichen Arbeit eine Regulation der dlPFC-Aktivierung nur beim Händehalten mit dem Ehepartner beobachteten – und warum die EFT offenbar ebenfalls nur beim Händehalten mit dem Ehepartner eine signifikante Abnahme der dlPFC-Funktion bewirkte. Die relative Inaktivität des dlPFC nach der EFT legt zudem nahe, dass eine sichere Verbindung zu einer Bindungsfigur Menschen nicht dadurch hilft, ihr Gleichgewicht zu bewahren, dass sie ihre Selbstregulationsfähigkeiten als solche stärkt, sondern dadurch, dass sie die Wahrnehmung und die Bedeutung von Bedrohungen verringert und Selbstregulation damit überflüssig macht [13]. Dies steht sowohl mit dem Konzept der Ressourcenschonung als auch mit den Vorhersagen der klassischen Bindungstheorie im Einklang, nach der ein gefühltes Verbundensein mit anderen einen sicheren Hafen und eine sichere Basis bietet und die Toleranz gegenüber Ungewissheit und Bedrohung erhöht [59].

Die Regulation durch Fremde lässt sich dagegen eher als einfache Risikoverteilung verstehen, als Sicherheit durch die Zahl [11]. Trifft dies zu, sollten Fremde ihre stärkste regulierende Wirkung auf neuronale Systeme haben, die die Mobilisierung des Körpers für akute Aktivität unterstützen, und nur minimal auf Prozesse wirken, die mit Wachsamkeit oder Selbstregulation zusammenhängen. Unsere EFT-Intervention legt genau dies nahe: Bei den am stärksten belasteten Paaren schwächte das Händehalten mit dem Fremden nach der EFT die bedrohungsbezogene Aktivität in Systemen ab, die akuter Erregung und defensiver motorischer Planung dienen, etwa im vACC und im PAG. Diese Effekte spiegeln auch die von Coan et al. [3] berichteten wider.

Wir hatten vorhergesagt, dass die EFT die neuronale Bedrohungsreaktion in der Allein-Bedingung nicht beeinflussen würde. Dies war für uns methodisch sogar eine zentrale Vorhersage, da die Annahme, die EFT werde sich auf unsere Innersubjekt-Manipulation unterschiedlich auswirken, die Grundlage dafür bildete, Vergleichsbedingungen statt einer üblichen Kontrollgruppe einzusetzen [33]. Da die EFT gezielt auf sozial vermittelte Formen der Emotionsregulation abzielt, erwarteten wir nicht, dass sie die Bedrohungsreagibilität außerhalb des Beziehungskontexts beeinflusst, und im Großen und Ganzen bestätigte sich diese Vorhersage. Dennoch ist es interessant, auf Fälle hinzuweisen, in denen die allgemeine Bedrohungsreagibilität offenbar durch die EFT-Intervention beeinflusst wurde, und über die Gründe nachzudenken. Konkret nahm die bedrohungsbezogene Aktivität in der Allein-Bedingung in Abhängigkeit von der EFT in Regionen wie dem dACC und Teilen des PFC sogar zu. Eine erhöhte Reaktivität in diesen Regionen deutet auf einen möglichen Preis einer stärkeren Abhängigkeit von sozialen Ressourcen hin: Es wird schwieriger, das Alleinsein auszuhalten. Zahlreiche Studien haben belegt, dass die vom PFC getragene Selbstregulationsaktivität mit einer erhöhten subjektiven mentalen Anstrengung einhergeht. Manche Arbeiten führen dies auf die Erschöpfung einer metabolischen Ressource (z. B. Glukose) im PFC zurück [60], [61], während andere die subjektive Erschöpfung, die mit vielen Formen präfrontaler Aktivität einhergeht, als Opportunitätskosten dieser Aktivität deuten [62]. In beiden Fällen wäre zu erwarten, dass bei einer erhöhten Selbstregulationslast unserer Teilnehmerinnen nach der EFT in der Allein-Bedingung die Angenehmheitseinschätzungen sinken und die Erregungseinschätzungen steigen.

Das haben wir nicht beobachtet. Die Angenehmheitseinschätzungen veränderten sich zwar nicht, doch die subjektive Erregung nahm sogar ab. Dies legt eine alternative Hypothese nahe: dass die EFT die Klientinnen und Klienten darin trainierte oder dazu motivierte, sich auch allein wirksamer selbst zu regulieren. Eine Funktion vieler Psychotherapien besteht darin, die Selbstregulationswirksamkeit zu erhöhen – ein Ziel, das zwar in anderer Hinsicht nützlich ist, kurzfristig aber die mentale Anstrengung oder die metabolischen Kosten für das Gehirn erhöhen kann [63]. Zudem kann Selbstregulation in Beziehungskontexten (z. B. sich auf die Zunge beißen, wenn negative Gefühle hochkochen) mindestens so wichtig sein wie soziale Regulation [64]. Obwohl die EFT stark auf zwischenmenschliche Bindungen und Interdependenz ausgerichtet ist, kann sie damit zugleich die Motivation zur Selbstregulation erhöhen, da Menschen in Therapie es zunehmend schätzen, wirksame Beziehungen auch durch eigene Selbstregulationsanstrengung zu pflegen.

Letztlich hat unser Händehalten-Paradigma eine einzigartige Gelegenheit geboten, einige der angenommenen Mechanismen sozialer Unterstützung im Allgemeinen und der EFT im Besonderen zu prüfen, und zwar auf der Ebene der Hirnfunktion, in vivo. Konkret wurde angenommen, dass die EFT die neuronale Bedrohungsreaktion beim Händehalten mit dem Ehepartner stark beeinflussen, beim Händehalten mit dem Fremden weniger tiefgreifend wirken und kaum oder keine Wirkung haben würde, wenn sich die Teilnehmerinnen der Androhung eines Stromschlags allein stellten. Dieses Gefüge von Annahmen erlaubte es uns, Kontrollbedingungen in einem Innersubjekt-Design mit multipler Baseline zu verwenden, ähnlich wie es in der Forschung mit klinischen Studien üblich ist [65]. Zweifellos hätte ein ideales Design eine separate Kontrollgruppe umfasst, die nach Alter und anderen demografischen Variablen sowie nach der Zeit zwischen Prä- und Post-Messung parallelisiert gewesen wäre. Künftige Forschung kann diese Frage möglicherweise klären. Mit diesem Vorbehalt stützten unsere Ergebnisse dennoch weitgehend unsere A-priori-Hypothesen. Konkret ging die EFT mit den stärksten Veränderungen der neuronalen Bedrohungsreaktion beim Händehalten mit dem Ehepartner einher. EFT-bezogene Veränderungen beim Händehalten mit dem Fremden waren zahlreicher als erwartet, hingen aber auch stark von der selbstberichteten, mit der DAS gemessenen Beziehungsqualität ab, sodass Personen in den anfänglich am stärksten belasteten Beziehungen nach der EFT am meisten vom Händehalten mit dem Fremden profitierten. Wichtig und unerwartet ist, dass die EFT in der Allein-Bedingung in einer kleinen Zahl von Regionen offenbar zu einer Zunahme der bedrohungsbezogenen Hirnaktivität führte. Für dieses Ergebnis gibt es viele mögliche Erklärungen; angesichts des Musters der Angaben zum subjektiven Erleben halten wir es jedoch für möglich, dass die EFT die individuelle Motivation zu selbstregulierender Aktivität bei vorübergehender Abwesenheit sozialer Ressourcen erhöht hat. Künftige Arbeiten werden sich zweifellos mit den Nuancen und der Komplexität dieser Daten befassen. So untersuchen unsere Labore derzeit die Rolle selbstberichteter Bindungsstile im Erwachsenenalter für die hier berichteten Prozesse [12]. Bis dahin ist das Gesamtmuster der Ergebnisse sowohl mit unseren Vorhersagen vereinbar als auch gut interpretierbar. Und obwohl die empirische Evidenz für die Wirksamkeit sozialer Affektregulation und der EFT gut belegt ist, eröffnen diese Befunde einen entscheidenden Einblick in die neuronalen Mechanismen, die beiden zugrunde liegen.