Introduction

Plusieurs études de suivi de personnes souffrant d’anorexie mentale (AM) ont montré des réponses favorables à la thérapie familiale [1]–[4]. Des études menées auprès de personnes souffrant d’AM ont décrit l’effet d’interventions familiales qui mobilisent directement les ressources de la famille pour s’attaquer aux comportements anorexiques [5], [6]. Pourtant, les caractéristiques clés de ces changements thérapeutiques restent à identifier et à caractériser. Plus précisément, les variables critiques impliquées dans les mécanismes qui conduisent à l’amélioration de l’état nutritionnel et psychologique des personnes souffrant d’AM doivent encore être définies [5], [7]. Comme la communication conflictuelle et le comportement non verbal dans les familles de personnes atteintes de troubles psychiatriques ont été considérés comme des composantes fondamentales des processus d’interaction [8]–[10], ils constituent des variables importantes pour mettre au jour les caractéristiques clés des changements thérapeutiques en thérapie familiale. Suivre l’évolution de ces deux composantes des processus d’interaction devrait donc permettre d’identifier et de caractériser les changements thérapeutiques dans les interactions familiales qui apparaissent au cours de la thérapie familiale de l’AM.

D’un point de vue général, la communication conflictuelle peut être considérée comme l’ensemble des interactions entre des personnes qui expriment des intérêts, des vues ou des opinions opposés [11]. Dans le contexte de la thérapie familiale, la communication conflictuelle se définit en termes de désaccord, d’opposition ouverte, d’agressivité verbale, de critiques et de disputes portant sur la maladie de la personne et sur les relations familiales [12], [13]. La théorie des systèmes familiaux a suggéré que la communication conflictuelle peut aider les membres de la famille à renégocier leurs rôles et leurs relations, et jouer ainsi un rôle important dans le passage des relations hiérarchiques du début de l’adolescence aux relations égalitaires du début de l’âge adulte [14], [15]. L’étude de la communication conflictuelle a été associée à celle des émotions exprimées dans les familles de personnes souffrant d’AM et a servi à inférer les mécanismes des changements thérapeutiques au cours de la thérapie familiale [6], [16]. Les émotions exprimées comprennent les commentaires critiques, la surimplication émotionnelle et l’hostilité. Ces expressions servent à évaluer l’implication émotionnelle des proches envers un membre symptomatique de la famille et sont évaluées au moyen d’entretiens semi-structurés standardisés [17], [18]. Bien qu’il ait été montré que les parents expriment de faibles niveaux de critique et d’hostilité envers la personne souffrant d’AM [6], un suivi à long terme a montré que la diminution à la fois de la surimplication émotionnelle et des attitudes parentales hostiles envers la maladie constitue un facteur important de changement dans les interactions familiales et d’amélioration des symptômes alimentaires au cours de la thérapie familiale [6], [19]. Les effets de la thérapie familiale sur les mécanismes familiaux ont aussi été caractérisés au moyen de tâches de résolution de problèmes et d’évaluations du conflit familial, autorapportées ou établies par observation extérieure, en traitement ambulatoire [20]. Après un an de suivi en thérapie familiale, une réduction du conflit spécifiquement lié à l’alimentation [20] et un passage d’une expression voilée à une expression ouverte de la confrontation dans les relations familiales en général [16] ont été rapportés dans les familles de personnes souffrant d’AM. De plus, l’augmentation de la confrontation ouverte dans la communication conflictuelle au cours de la thérapie familiale prédisait l’amélioration de l’état nutritionnel et psychologique des personnes souffrant d’AM. Ces résultats suggèrent clairement que la communication conflictuelle est une mesure clinique significative et pertinente du changement thérapeutique dans les interactions familiales au cours de la thérapie familiale.

La communication conflictuelle produit chez les personnes qui y prennent part des réponses émotionnelles qui se reflètent dans le comportement non verbal affiliatif [21]–[23], lequel correspond à une implication caractérisée par un fort engagement émotionnel envers une autre personne [24], [25]. Ces comportements non verbaux affiliatifs sont généralement mesurés par le contact visuel [26], [27]. On a en effet observé une association entre une faible capacité à inhiber le contact visuel et l’échec à différencier soi et autrui, au sein d’une relation proche, sur le plan des perceptions, des opinions et des émotions [28]. Des études récentes ont montré que la capacité à inhiber le regard, qui se traduit par une diminution du contact visuel, prédit une diminution de l’implication émotionnelle dans les relations interpersonnelles ou familiales [27]–[29] et un fonctionnement social adapté à l’âge adulte [30].

Dans une perspective thérapeutique, ces études suggèrent que la thérapie familiale pourrait améliorer les compétences des familles en matière de communication conflictuelle en favorisant une diminution de l’implication émotionnelle dans ces situations. Le comportement affiliatif révélé par le contact visuel pourrait donc être une variable importante à suivre au cours des interventions thérapeutiques pour évaluer l’implication émotionnelle pendant la communication conflictuelle. La présente étude rend compte de l’évolution conjointe de la communication conflictuelle et du comportement non verbal affiliatif dans des familles de patientes souffrant d’AM au cours d’une thérapie familiale stratégique brève (TFSB) [31], [32]. Les comportements non verbaux affiliatifs exprimés pendant la communication conflictuelle et non conflictuelle ont été considérés comme des signes d’implication émotionnelle et ont été enregistrés pendant les séances de thérapie familiale. Notre hypothèse était que la communication conflictuelle dans les relations familiales augmente à la fin de la TFSB et que le comportement non verbal affiliatif diminue pendant la communication conflictuelle. Nous avons aussi examiné si l’évolution de la communication conflictuelle exprimée pendant les séances de TFSB était corrélée aux améliorations cliniques évaluées par l’indice de masse corporelle (IMC) et par les scores aux échelles de Morgan et Russell (MR) [33].

Méthode

Cette étude a été approuvée par un comité d’éthique indépendant (université de Lille, France) et a respecté les principes de la déclaration d’Helsinki.

Procédure

La sélection et l’inclusion des familles ont eu lieu au service d’addictologie du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille (France). Chaque personne participante a reçu une notice d’information sur l’étude et a donné par écrit son consentement éclairé à la participation. Les patientes et leurs parents ont reçu une information sur l’étude de la part d’une personne psychiatre lors de l’admission au service d’addictologie, dans notre unité d’hospitalisation. Les parents connaissaient déjà les difficultés de leur enfant avant de participer à l’étude. Avant leur inclusion dans l’étude, toutes les patientes avaient été hospitalisées dans notre unité pour un état physique et/ou psychique mettant leur vie en danger. Une fois le consentement écrit donné par les patientes et leurs parents, les thérapeutes ont rencontré les parents et la patiente afin de définir les objectifs thérapeutiques de la thérapie familiale stratégique brève (TFSB).

La première séance de TFSB avait lieu après l’hospitalisation, lorsque les patientes recevaient un traitement ambulatoire au service d’addictologie. En ambulatoire, toutes les patientes bénéficiaient du même accompagnement médical de soutien, assuré par des psychiatres et des médecins.

Participants

Dix familles ont été incluses dans l’échantillon et ont participé à l’étude. Elles comprenaient le père (âge moyen : 49,4 ans, ET : 5,48), la mère (âge moyen : 49,3 ans, ET : 6,31) et la patiente souffrant d’AM (âge moyen : 20 ans, ET : 2,27). Les patientes vivaient au domicile avec leurs deux parents. Le statut socioéconomique des familles a été réparti en trois niveaux : 50 % des familles relevaient des classes sociales I et II, 40 % des classes III et V et 10 % des classes VI et VIII [34], [35].

Les patientes suivies en ambulatoire ont été sélectionnées selon les critères du DSM-IV de l’anorexie mentale de type restrictif, c’est-à-dire sans hyperphagie ni conduites boulimiques [36]. Le diagnostic a été établi par le jugement consensuel de deux spécialistes (en psychiatrie et en psychologie clinique). Les critères d’exclusion étaient les suivants : troubles neurologiques, déficience intellectuelle et antécédents récents d’abus de drogues ou d’alcool. L’axe II du DSM-IV, relatif aux troubles de la personnalité, n’a pas été évalué. L’indice de masse corporelle (IMC) des patientes (moyenne : 13,9, ET : 1,07) et la durée de leur trouble alimentaire (moyenne : 2,9 ans, ET : 1,52) ont été évalués. Toutes les patientes recevaient des antidépresseurs (agonistes sérotoninergiques).

Traitement

Comme dans la tradition de la thérapie familiale structurale [37], [38], le but de la TFSB est de modifier des schémas précis d’interaction dysfonctionnelle qui entretiennent les symptômes [31], [32], [39]. Les travaux sur les processus de changement qui se produisent au cours de la thérapie familiale structurale sont notablement absents [7], [40]. Dans les familles de personnes souffrant d’AM, la restructuration implique généralement plusieurs processus qui se chevauchent :

1. l’enchevêtrement est modifié en augmentant la distance interpersonnelle entre les personnes surimpliquées et en créant une frontière plus nette entre le sous-système parental et le sous-système de la fratrie ;
2. le détournement est réduit en aidant le sous-système conjugal à moins se focaliser sur les problèmes de la patiente anorexique ;
3. la rigidité transactionnelle est réduite en encourageant une plus grande souplesse dans les modes de communication ;
4. la restructuration consiste aussi à renforcer la capacité de la famille à entrer dans le conflit et à le résoudre ;
5. favoriser une parentalité positive et les compétences parentales.

La thérapie familiale a été conduite par une personne thérapeute sur une période de cinq à six mois, à raison d’une séance par mois (moyenne : 5,9, ET : 1,1). Chaque séance durait une heure et était enregistrée en vidéo. Le traitement prenait fin sur décision commune des membres de la famille et de la personne thérapeute. Les deux thérapeutes (psychologues) de l’étude avaient plus de six ans d’expérience de la thérapie familiale de l’AM.

Évaluation

Évaluation individuelle

Des entretiens semi-structurés ont permis de recueillir des informations détaillées sur l’histoire et les manifestations cliniques de la maladie ainsi que sur le fonctionnement psychosocial de la patiente [33], [41]. Les échelles de Morgan et Russell [33] (échelles MR) ont servi à coter l’état nutritionnel (MRnut), le fonctionnement menstruel (MRmens), l’état psychique (MRment), l’adaptation psychosexuelle (MRpsex) et l’adaptation psychosociale (MRpsoc) des patientes. La moyenne de ces cinq scores a servi de score moyen d’évolution (MRave), coté de 0 à 12, 12 indiquant un fonctionnement normal. Nous avons rapporté le poids et ses variations sous forme d’indice de masse corporelle (IMC en kg/m²).

À la fin du traitement familial, l’évolution globale de chaque patiente a été classée selon la classification suivante [6], [33] :

Bonne évolution : patientes dont les menstruations étaient revenues, sans signe de pathologie boulimique, et dont le poids se situait à moins de 15 % du poids corporel moyen (20 kg/m² ≤ IMC ≤ 23 kg/m²).

Évolution intermédiaire : patientes ayant atteint un poids normal, mais sans retour des menstruations, ou faisant état de symptômes boulimiques.

Mauvaise évolution : patientes dont l’IMC était inférieur à 18 kg/m².

Les évaluations individuelles ont été réalisées par une personne psychologue clinicienne extérieure à la TFSB. Elles ont eu lieu une semaine avant la TFSB et à la fin de la TFSB.

Évaluation des interactions familiales

Les interactions familiales ont été évaluées en différé à partir des enregistrements vidéo de deux séances : une séance initiale (Si) au début de la TFSB et une séance finale (Sf) à la fin de la TFSB. La communication verbale entre les membres de la famille a été cotée selon son contenu conflictuel ou non conflictuel [20], [27], comme décrit dans le tableau 1. Les expressions ouvertes de confrontation ont été cotées comme communication conflictuelle, tandis que l’accord et les appréciations positives ont été cotés comme communication non conflictuelle. Comme il est très difficile d’évaluer sans ambiguïté la valeur d’un silence, nous avons considéré que le silence correspondait à une absence d’expression ouverte de confrontation dans la communication, et nous l’avons lui aussi coté comme communication non conflictuelle [8].

Les comportements affiliatifs des membres de la famille ont été évalués au moyen de la mesure du contact visuel [27]. Le contact visuel dirigé vers un autre membre de la famille a été considéré comme une affiliation intrafamiliale, et le contact visuel dirigé vers la personne thérapeute comme une affiliation extrafamiliale. L’absence de contact visuel avec un autre membre de la famille ou avec la personne thérapeute, et l’orientation du regard vers ses pieds, le mur ou le sol, ont été classées comme comportement non affiliatif.

L’accord interjuges de la procédure de codage a été testé. Il a été évalué sur les deux catégories de codage possibles du comportement d’interaction verbale et sur les quatre catégories de codage possibles du comportement non verbal. Sept séances de thérapie familiale ont été codées séparément par deux personnes psychologues cliniciennes extérieures à la TFSB. Les coefficients kappa d’accord interjuges du comportement d’interaction verbale (score médian : 0,64) et du comportement non verbal (score médian : 0,59) ont été jugés satisfaisants [42].

Pour chaque famille et chaque séance, nos mesures initiales correspondent à la durée (en secondes) du contact visuel d’un membre de la famille vers quatre cibles possibles : les deux autres membres de la famille (affiliation intrafamiliale), la personne thérapeute (affiliation extrafamiliale) et d’autres cibles (comportement non affiliatif). Ces mesures ont été obtenues pour la communication conflictuelle comme pour la communication non conflictuelle. Nous notons d^c_i→j et d^nc_i→j la durée du contact visuel de la personne i ∈ {patiente, père, mère} vers j ∈ {patiente, père, mère, thérapeute, autre}, avec j ≠ i, respectivement dans les situations de conflit et de non-conflit. Pour simplifier la notation, nous omettrons désormais le signe → en indice. À partir de ces mesures, nous avons calculé plusieurs indices pour évaluer l’évolution de la communication conflictuelle et du comportement non verbal affiliatif entre Si et Sf.

Du fait de la stratégie de codage, la durée D (en secondes) de la séance se répartit en durée conflictuelle et en durée non conflictuelle :

D = D_c + D_nc (1)

et D = d_i ∀i. La durée D_c (en secondes) du conflit est :

D_c = ∑_j d^c_ij (2)

et D_c = d^c_i ∀i. La durée D_nc (en secondes) du non-conflit est :

D_nc = ∑_j d^nc_ij (3)

et D_nc = d^nc_i ∀i.

L’évolution de la communication conflictuelle entre Si et Sf dans les familles de patientes souffrant d’AM a été caractérisée au moyen de la fraction de la durée de la séance occupée par la communication conflictuelle, notée D̄_c et définie comme suit :

D̄_c = D_c / (D_c + D_nc) = D_c / D (4)

Comme la fraction de communication non conflictuelle (D̄_nc) forme avec D̄_c un total égal à un, ces indices sont redondants, et seul D̄_c est utilisé ici.

L’évolution du comportement affiliatif a été évaluée séparément pour chaque membre de la famille, ainsi que pour la communication conflictuelle et non conflictuelle. Pour chaque membre de la famille i, nous avons calculé la fraction de la durée de la condition consacrée à un contact visuel donné :

a^k_ij = d^k_ij / d^k_i (5)

où k vaut soit c (conflictuel), soit nc (non conflictuel), et où d^k_i a le même sens que dans les équations (2) et (3). On a donc : ∑_j a^k_ij = 1. Pour chaque famille, nous avons ainsi obtenu quatre matrices, c’est-à-dire pour les situations conflictuelles et non conflictuelles en Si et en Sf, de la forme suivante :

A(k, s) = [ 0, a^k_pf, a^k_pm, a^k_pt, a^k_po ;
a^k_fp, 0, a^k_fm, a^k_ft, a^k_fo ;
a^k_mp, a^k_mf, 0, a^k_mt, a^k_mo ] (6)

où k vaut soit c, soit nc, s vaut soit Si, soit Sf, et p, f, m, t et o désignent respectivement la patiente, le père, la mère, la personne thérapeute et les autres cibles (initiales anglaises : patient, father, mother, therapist, other).

Procédures statistiques

L’évolution clinique des patientes souffrant d’AM a été évaluée pour le suivi en TFSB entre Si et Sf au moyen de l’IMC et des scores aux échelles MR (cinq scores spécifiques et un score moyen). Les données de ces indices ont été résumées par la médiane et l’intervalle minimum-maximum. Le test exact des rangs de Wilcoxon-Mann-Whitney pour données appariées a été utilisé pour chacun de ces indices, et la taille d’effet a été calculée lorsqu’une évolution significative était constatée. Plusieurs tests statistiques, dépendants et indépendants, ayant été effectués simultanément, nous avons contrôlé les éventuels faux positifs au moyen de la correction de Bonferroni, qui est l’approche la plus simple et la plus conservatrice. Ainsi, pour un niveau initial α = 0,05, nous avons considéré la différence comme statistiquement significative pour un seuil corrigé α* = α/n, avec n = 7, soit α* = 0,007.

L’évolution des interactions conflictuelles familiales au cours du suivi en TFSB a été testée au moyen de la fraction de communication conflictuelle D̄_c et d’un test exact des rangs de Wilcoxon-Mann-Whitney pour données appariées. La relation entre les changements des indices cliniques (IMC et score moyen aux échelles MR) et les changements de l’interaction conflictuelle a été testée au moyen du test de corrélation de Pearson. Pour chaque indice I, les changements ont été définis comme la différence normalisée entre le score obtenu à la séance Si et à la séance Sf, soit ΔI = (I(Sf) − I(Si)) / I(Si).

L’évolution du comportement affiliatif entre Si et Sf a été testée au moyen d’une analyse non paramétrique par clusters [43]–[45], pour les situations conflictuelles à partir des matrices A(c, Si) et A(c, Sf), et pour les situations non conflictuelles à partir des matrices A(nc, Si) et A(nc, Sf). Les sources du contact visuel (représentées par les lignes des matrices A) ont servi à définir chaque cluster, de sorte que, pour chaque situation de communication, nous avons testé trois clusters, soit un par membre de la famille.

Les principales étapes du test non paramétrique par clusters sont illustrées, à titre d’exemple, pour les situations conflictuelles. Pour chaque famille, la matrice Δ_c = A(c, Sf) − A(c, Si) est calculée et considérée comme un indicateur apparié des changements entre Si et Sf. La matrice moyenne ⟨Δ_c⟩ = ∑Δ_c / N (où N est le nombre de familles incluses, N = 10) sert de statistique pour les étapes suivantes. Les données sont ensuite rééchantillonnées, en conservant leur caractère apparié, pour générer la distribution des éléments de ⟨Δ_c⟩ sous l’hypothèse nulle, c’est-à-dire en l’absence de différence entre Si et Sf. La valeur expérimentale des éléments de ⟨Δ_c⟩ est considérée comme significative si elle s’écarte de la distribution de permutation pour un seuil α = 0,05.

Pour chaque cluster (c’est-à-dire chaque membre de la famille), une statistique de cluster a été calculée sous la forme d’un poids statistique, défini comme la somme des différences entre les statistiques seuils et les statistiques expérimentales lorsqu’une différence significative avait été observée, et comme nul en l’absence de différence significative. Un second test de permutation est ensuite appliqué aux statistiques de cluster (c’est-à-dire aux poids). Ce test permet de déterminer les distributions des poids des clusters sous l’hypothèse nulle. Seuls les clusters dont la statistique est supérieure à celle de la distribution de permutation (au seuil α = 0,05) sont retenus comme significatifs. La même procédure a été suivie pour la situation non conflictuelle. Cette procédure permet de repérer des changements précis du contact visuel et de contrôler le taux d’erreur global (family-wise error rate) dans les comparaisons multiples.

Résultats

Évolution des patientes entre la séance initiale et la séance finale

Quatre patientes présentaient une évolution en partie bonne et six une évolution intermédiaire. L’évolution globale a été évaluée à partir des mesures individuelles de l’état clinique des patientes (IMC et échelles MR). Le tableau 2 présente les changements des mesures individuelles au cours de la TFSB chez les patientes souffrant d’AM.

À la fin de la TFSB, l’augmentation du poids moyen (IMC) était statistiquement significative. Nous avons aussi observé une amélioration significative du fonctionnement nutritionnel (MRnut), psychosexuel (MRpsex) et psychosocial (MRpsoc). Aucune différence significative n’a été observée pour l’état psychique (MRment) et le fonctionnement menstruel (MRmens). Le score moyen MR (MRave) s’est significativement amélioré entre Si et la séance Sf.

Changements des interactions conflictuelles familiales

À la fin de la TFSB, la communication conflictuelle entre les membres de la famille avait significativement augmenté (séance initiale : médiane = 0,21, min. = 0,02 et max. = 0,69 ; séance finale : médiane = 0,38, min. = 0,16 et max. = 0,92 ; test des rangs signés de Wilcoxon pour données appariées : W = 7,00, p = 0,037, r = −0,40 ; voir la figure 1).

Une corrélation significative a été observée entre le changement normalisé du pourcentage de communication conflictuelle et l’amélioration de l’IMC (voir la figure 2, r = 0,71, p = 0,02). Aucune corrélation significative n’a été observée entre le changement normalisé du pourcentage de communication conflictuelle et le score moyen aux échelles MR (r = 0,10, p = 0,77).

Changements du schéma d’interaction familiale

L’évolution du comportement non verbal affiliatif entre Si et Sf pour chaque membre de la famille a été testée séparément pour la communication conflictuelle et non conflictuelle, au moyen d’un test non paramétrique par clusters.

Pour la communication non conflictuelle, aucun poids statistique calculé pour chaque cluster n’a dépassé le seuil calculé par bootstrap (cluster de la patiente : w = 0,008 ; cluster du père : w = 0,019 ; cluster de la mère : w = 0,000 ; seuil : w = 0,041). Nous n’avons donc pu mettre en évidence aucune différence de comportement non verbal affiliatif dans la situation non conflictuelle.

Pour la communication conflictuelle, le poids statistique de la patiente et du père (respectivement w = 0,072 et w = 0,050) a dépassé le seuil de permutation (w = 0,050), mais pas celui de la mère (w = 0,000). Il n’y a donc que la patiente et le père dont le comportement non verbal affiliatif se soit significativement modifié entre Si et Sf (voir la figure 3). Pour le cluster associé au contact visuel du père, on a observé une diminution significative du comportement affiliatif intrafamilial envers la mère et la patiente, ainsi qu’une augmentation du comportement non affiliatif. Pour le cluster associé au contact visuel de la patiente, on a observé une diminution du comportement affiliatif intrafamilial envers la mère, ainsi qu’une augmentation du comportement non affiliatif.

Discussion

Communication conflictuelle

La présente étude a évalué l’évolution des symptômes cliniques de patientes souffrant d’AM et de la communication conflictuelle dans leur famille au cours d’une TFSB. L’observation des changements des indices cliniques entre la première et la dernière séance de TFSB chez les patientes souffrant d’AM montre une amélioration des symptômes cliniques et du fonctionnement psychosocial dans les troubles alimentaires de type restrictif, telle que mesurée par l’IMC et les échelles MR. Outre ces améliorations cliniques, on a observé une augmentation significative de la communication conflictuelle dans les familles des patientes. Cette augmentation de la communication conflictuelle était significativement corrélée à l’amélioration de l’IMC.

Les familles de personnes souffrant d’AM ont été caractérisées par un déficit d’expressivité émotionnelle, en particulier à propos des conflits, et par un manque de résolution des conflits [37], [46]–[48]. Notre observation selon laquelle une augmentation de la communication conflictuelle est corrélée à l’amélioration de l’IMC suggère que la gestion du conflit est un indice cliniquement pertinent du fonctionnement familial dans l’AM. Elle concorde avec les résultats antérieurs de la littérature, et l’ensemble plaide pour un suivi spécifique de la gestion du conflit en TFSB. Notre résultat a néanmoins montré que l’augmentation de la communication conflictuelle n’est pas significativement corrélée aux changements du score moyen aux échelles MR, ce qui suggère qu’une thérapie familiale de 5 à 7 séances est une période trop courte en traitement ambulatoire. En traitement hospitalier, il a été montré que l’augmentation de la communication conflictuelle prédisait l’amélioration de l’état nutritionnel des personnes souffrant d’AM dans la phase intermédiaire de la thérapie familiale (séances 5 à 8) et l’amélioration de l’état psychologique à la fin de la thérapie familiale (séances 9 à 14) [16].

Trois études offrent la comparaison la plus directe avec la nôtre. D’abord, l’étude de Robin et al. [20] a montré une réduction du conflit lié à l’alimentation dans des tâches de résolution de problèmes après un an de suivi en thérapie familiale ; ensuite, celle d’Eisler et al. [5] a soutenu que la diminution des attitudes parentales hostiles envers la maladie de la personne est un facteur d’amélioration des symptômes alimentaires ; enfin, celle de Shugar et al. [16] a rapporté une augmentation de la communication ouverte de la confrontation après un an de suivi en thérapie familiale. Ces études ont utilisé des échelles autoadministrées [16], [20] et des méthodes d’observation des interactions dyadiques [5]. Comme les échelles autoadministrées mesurent la représentation que les membres de la famille se font de l’interaction familiale et peuvent ne pas correspondre au regard d’une personne extérieure qui observe, nous avons utilisé dans notre étude des données fondées sur des mesures directes des interactions familiales. En outre, dans les méthodes d’observation de l’interaction, la personne qui mène l’expérience évalue l’état d’esprit et les attitudes d’un membre donné de la famille en l’absence des autres membres, alors que l’implication émotionnelle de chaque membre est déterminée par les interactions entre tous les membres de la famille [49], [50]. Dans la présente étude, en revanche, la mesure des interactions triadiques entre la patiente, la mère et le père est au centre des données analysées. Selon la théorie des systèmes familiaux, les mesures observationnelles de l’interaction familiale sont des indicateurs importants pour déterminer les interventions thérapeutiques en thérapie familiale [38], [50], et notre étude conforte ce constat.

Comportement affiliatif

Le second objectif central de la présente étude s’inspirait de recherches cliniques qui ont montré que le comportement affiliatif est un signe d’engagement émotionnel entre les personnes en présence [9], [27]. Nous avons donc utilisé le comportement affiliatif mesuré par le contact visuel pour mettre au jour les changements de l’implication émotionnelle pendant la communication conflictuelle dans des familles de patientes souffrant d’AM au cours d’une TFSB. Les résultats de cette étude ont montré, dans les seules situations conflictuelles, une diminution de l’affiliation intrafamiliale exprimée par le père et par la patiente après un suivi en TFSB. Ces changements vont de pair avec une augmentation du comportement non affiliatif chez ces deux membres de la famille (voir la figure 4). En revanche, aucune différence significative n’est observée dans le comportement non verbal affiliatif de la mère. Ces résultats montrent que l’effet de la TFSB diffère selon les membres d’une famille : la patiente souffrant d’AM et le père ont établi une nouvelle forme de fonctionnement émotionnel, avec une diminution de l’implication émotionnelle, tandis que la mère ne modifie pas son comportement affiliatif et, donc, son implication émotionnelle. La persistance de l’implication émotionnelle non verbale exprimée par la mère pendant la communication conflictuelle pourrait tenir à un niveau élevé d’anxiété et de détresse émotionnelle [51], [52], malgré l’amélioration des symptômes cliniques mesurée par l’IMC. Le comportement non verbal de mise à distance chez les patientes et chez les pères pourrait refléter des modes adaptatifs de gestion du stress interpersonnel. Par ailleurs, il a été montré qu’une communication ouverte et la résolution des conflits dans la relation père-fille constituent un facteur de protection contre l’AM [53].

Ces résultats peuvent être éclairés par des études récentes qui montrent que la capacité à inhiber le regard prédit un fonctionnement social adapté à l’âge adulte [30]. Une plus grande capacité à se représenter les états mentaux d’autrui et un haut niveau de différenciation entre soi et autrui dans le contexte d’une relation proche sont aussi liés à la régulation du regard [28]. Ces résultats et les nôtres montrent que le comportement non verbal affiliatif est une variable importante dont il faut tenir compte en thérapie familiale.

Conclusion

Bien que la majorité des études sur la thérapie familiale portent sur le comportement verbal [6], [16], [20], les présents résultats établissent que le comportement non verbal affiliatif associé aux interactions verbales est un élément important pour comprendre le fonctionnement familial. L’étude de la combinaison entre communication verbale et non verbale en thérapie familiale peut donc représenter une étape importante dans la compréhension des mécanismes du changement thérapeutique. Notre échantillon est toutefois de petite taille, ce qui limite la généralisation de nos résultats. De plus, notre échantillon concerne de jeunes adultes, et nos résultats pourraient ne pas se généraliser à des adolescentes et adolescents plus jeunes souffrant d’AM. La comparaison, dans l’AM, entre l’adolescence précoce et le jeune âge adulte pourrait en effet être importante pour comprendre les interactions familiales et pour déterminer les interventions thérapeutiques en thérapie familiale selon l’âge et la durée de l’AM [54].

Plusieurs perspectives peuvent être envisagées. D’abord, une étude ultérieure, après la fin du traitement familial, est nécessaire pour vérifier la stabilité du nouveau schéma de communication et de comportement affiliatif dans les situations conflictuelles, ainsi que la généralisation de ces nouvelles capacités aux interactions avec les pairs. Ensuite, la spécificité des changements du comportement non verbal affiliatif devrait être évaluée au regard d’autres situations à forte charge émotionnelle. Enfin, le comportement de la personne thérapeute est un autre élément présumé des changements thérapeutiques, qui n’a pas pu être étudié dans le présent article. La même quantification du comportement verbal et non verbal devrait être appliquée à la personne thérapeute et intégrée à l’étude du schéma global des interactions, afin d’inférer sa part dans les changements thérapeutiques.