1. Introduction

La consommation d’alcool et de drogues est fréquente dans les familles [1] et constitue un problème majeur de santé publique [2]. On estime que plus de 100 millions de personnes dans le monde sont touchées par l’usage de substances d’un membre de leur famille [3] et subissent un stress important, proche d’un traumatisme, qui entraîne des problèmes psychologiques, sociaux et physiques [3,4]. Si l’inquiétude pour le proche qui consomme est un trait caractéristique de l’impact sur la famille [3], les effets peuvent être graves et durables [5], avec notamment une augmentation des problèmes de santé physique [6] et psychologique [6,7], ce qui entraîne un recours élevé aux services [7]. L’impact multidimensionnel de l’usage de substances est souvent aggravé par d’autres facteurs de stress associés, comme les conflits interpersonnels, les difficultés financières, la charge des soins et la discorde familiale [8,9]. En outre, l’association entre l’usage de substances et les violences et abus entre partenaires intimes est bien établie [10], tant chez la personne qui commet les violences [11] que chez celle qui les subit [12], de même qu’une corrélation entre une forte consommation de substances et la gravité des violences [13]. Les enfants sont très vulnérables aux effets de l’usage de substances d’un membre de leur famille, en particulier lorsque la personne qui consomme est leur parent, des données montrant une association avec un large éventail de préjudices [14], dont la maltraitance et la négligence [15]. Les enfants dont les parents ont un trouble lié à l’usage de substances sont plus susceptibles de subir une blessure [16] et d’avoir des problèmes de santé [17] que les enfants dont les parents ne consomment pas. Les enfants d’âge préscolaire risquent des retards de développement cognitif et langagier [18] et une moindre réussite scolaire [19], ce qui réduit leurs chances dans la vie [17], et l’on observe chez ces enfants une prévalence élevée de troubles liés à l’usage de substances [14].

Objectifs de l’étude

Malgré des preuves claires des préjudices subis par les membres proches de la famille, l’usage de substances a surtout été envisagé dans une perspective individualiste, la recherche sur les causes, les effets et les interventions se concentrant sur la personne qui consomme [20]. On reconnaît toutefois de plus en plus l’importance d’impliquer les membres de la famille dans le traitement des personnes qui consomment [21,22], en partant de l’idée que la famille peut, d’une manière ou d’une autre, faire partie du problème, apporter une partie de la solution ou, plus récemment, en reconnaissant que les membres de la famille touchés peuvent bénéficier d’un traitement « à part entière » [22]. Nous avons cherché à rechercher et à examiner systématiquement les données internationales publiées sur les interventions psychosociales destinées aux membres de la famille touchés par l’usage de substances d’un proche adulte, afin de déterminer le type d’interventions utilisées et ce que l’on sait de leur effet sur l’amélioration de leur bien-être psychologique, social et physique. Conformément à l’approche de recherche et revue systématiques, le champ de notre revue était large, afin de parvenir à la meilleure synthèse possible des données et de repérer les lacunes des connaissances [23].

2. Méthodes

La littérature internationale a été explorée dans les bases de données électroniques Medline (OVID), PsycINFO (OVID), CINAHL (EBSCO), SCOPUS, International Bibliography of Social Science (ProQuest), ProQuest Criminal Justice (ProQuest), ProQuest Social Science Journals (ProQuest), ProQuest Sociology (ProQuest), Social Service Abstracts (ProQuest) et Sociological Abstracts (ProQuest). Une stratégie de recherche fondée sur des termes clés, des descripteurs de thésaurus, des opérateurs booléens et des opérateurs de proximité a été adaptée à chaque base de données puis appliquée. Les termes clés portaient sur la population (par exemple famille, proche significatif, proche touché), la condition (par exemple usage, abus, dépendance ou trouble lié à l’alcool ; usage, abus, dépendance ou trouble lié aux drogues), l’intervention (par exemple thérapie familiale, thérapie systémique, thérapie conjointe, thérapie de couple) et le type d’étude (par exemple essai, essai contrôlé randomisé, essai clinique). Le détail complet de la stratégie de recherche figure dans le matériel complémentaire. Toutes les bases de données ont été interrogées depuis leur création jusqu’à novembre 2020, sans restriction de langue ni de zone géographique. Deux membres de l’équipe ont examiné indépendamment tous les titres et résumés à l’aide de critères d’inclusion et d’exclusion définis à l’avance, en récupérant le texte intégral de toutes les études potentiellement éligibles pour les évaluer en entier. Les divergences à chaque étape ont été résolues par la discussion ou, faute de consensus, en consultant une troisième personne de l’équipe.

Critères d’inclusion de la revue

Les études utilisant un devis d’essai (essais contrôlés randomisés, essais contrôlés, essais randomisés et essais quasi expérimentaux) étaient incluses si elles mesuraient l’efficacité d’interventions psychosociales sur le bien-être psychologique, social ou physique de membres de la famille touchés par l’usage de substances d’un proche adulte. Nous avons inclus les essais qui utilisaient des outils diagnostiques et validés pour mesurer l’usage de substances du proche (drogues illicites et alcool), ainsi que ceux qui s’appuyaient sur le témoignage des membres de la famille touchés selon lequel l’usage de substances du proche était préoccupant. Le bien-être psychologique comprenait la réduction du stress, l’ajustement (coping), l’anxiété ou des problèmes psychologiques et de santé mentale plus généraux. Nous avons défini le bien-être social comme les mesures relatives à la famille et aux relations, dont la réduction des conflits et des violences, l’amélioration de la communication familiale et des mesures du bien-être de l’enfant (par exemple maltraitance ou négligence, et changement de statut juridique). Le bien-être physique comprenait la réduction des symptômes de santé physique, des maladies et des comportements nuisibles à la santé (par exemple tabagisme, usage de drogues, alimentation et activité physique). Nous avons défini les interventions psychosociales comme toute intervention non pharmacologique. Elles comprennent notamment, sans s’y limiter, la thérapie familiale et de couple systémique (approches qui impliquent la famille ou le couple pour traiter les problèmes de leurs relations et de leurs interactions, en aidant les membres de la famille à mieux se comprendre, à changer des comportements négatifs et à résoudre les conflits) ; les interventions familiales unilatérales (enseignement de stratégies et de compétences pour influer sur le comportement du proche qui consomme et motiver le changement, avec pour but premier d’accroître la recherche de traitement chez la personne qui consomme) ; et les interventions psychologiques qui reconnaissent que l’usage de substances d’un proche peut avoir un impact négatif sur les membres de la famille. Le membre de la famille touché est alors le seul destinataire de l’intervention, qui cherche généralement à renforcer sa capacité à faire face, à soulager le stress ou à traiter le traumatisme (par exemple la thérapie du pardon, le modèle stress-tension-ajustement-soutien ou l’approche en cinq étapes). Nous avons inclus diverses conditions de comparaison : absence d’intervention, liste d’attente, intervention active alternative, ou interventions qui ne mobilisaient que la personne qui consomme.

Les articles étaient exclus s’ils portaient uniquement sur le tabac ou la caféine, si la personne qui consomme avait moins de 18 ans, si le membre de la famille touché n’était pas destinataire direct d’au moins une des interventions psychosociales, ou si l’effet de l’intervention sur le membre de la famille touché n’était pas rapporté dans l’article. La qualité méthodologique de chaque étude incluse a été évaluée selon les critères de l’outil Cochrane d’évaluation du risque de biais [24]. Cet outil par domaines couvre sept domaines : la génération de la séquence aléatoire et la dissimulation de l’allocation (biais de sélection) ; l’aveugle des personnes participantes et des personnes qui délivrent l’intervention (biais de performance) ; l’aveugle de l’évaluation des résultats (biais de détection) ; les données de résultats incomplètes (biais d’attrition) ; la communication sélective des résultats (biais de publication sélective) ; et les autres sources de biais. Pour chaque entrée, le risque de biais est jugé faible, élevé ou incertain. Les résultats de notre revue font l’objet d’une synthèse narrative, regroupés par type d’intervention et organisés par critère de résultat. Cette démarche analytique nous a permis d’examiner l’efficacité d’un large éventail d’interventions, dont la méta-analyse était impossible en raison de l’hétérogénéité des outils de mesure utilisés.

3. Résultats

3.1. Description des études

Nous avons repéré 65 articles (portant sur 58 essais distincts) qui répondaient à nos critères d’inclusion. La majorité des essais (n = 34, 59 %) ont été menés aux États-Unis ; cinq en Iran ; quatre en Australie ; trois au Royaume-Uni et trois en Suède ; deux en Allemagne et deux en Espagne ; et un au Brésil, en Corée, au Vietnam, aux Pays-Bas et au Mexique. La taille des échantillons des études incluses allait de 12 à 325 personnes, dyades ou familles, selon le niveau d’intervention (échantillon moyen de 103, pour un total cumulé de 5955). Comme il est impossible de mettre les destinataires d’une intervention psychosociale en aveugle, tous les essais ont été jugés à risque élevé de biais de sélection. Comme la majorité utilisaient aussi des outils de mesure autodéclarés, ces essais présentaient également un risque élevé de biais de performance. Par ailleurs, plusieurs essais n’ont pas utilisé d’assignation aléatoire. Les interventions psychosociales s’adressaient à différents membres de la famille touchés : les partenaires de couple des personnes qui consomment (n = 30), des parents et/ou des enfants (n = 14), dont des enfants de moins de 18 ans (n = 3) et des enfants adultes (n = 5), et la famille (en général une combinaison de plusieurs types de relations, n = 14). Parmi ces interventions, 25 essais portaient sur des interventions dont un seul membre de la famille touché était l’unique destinataire ; 2 essais portaient sur une intervention principalement destinée au seul membre de la famille touché, avec toutefois la possibilité d’assister à un petit nombre de séances conjointes avec la personne qui consomme ; 31 essais rapportaient les résultats d’interventions dans lesquelles le ou les membres de la famille touchés recevaient une intervention conjointe avec la personne qui consomme, par comparaison avec une condition contrôle. La plupart des essais portaient sur des échantillons majoritairement féminins. Trente-deux essais portaient sur des interventions psychosociales dans lesquelles le proche consommait uniquement de l’alcool, 11 articles intervenaient en lien avec l’usage de drogues, et 14 articles incluaient à la fois l’usage d’alcool et/ou de drogues. Les essais rapportaient le plus souvent des résultats sociaux pour le membre de la famille touché (n = 34 essais), puis des résultats psychologiques (n = 27 essais). Les résultats de santé étaient rarement rapportés (n = 8 essais). La figure 1 détaille le cheminement des études repérées pour la revue. Le tableau 1 donne une vue d’ensemble de la nature (indiquée dans le tableau par une forme) et du volume (indiqué dans le tableau par la taille de la forme) de la littérature, au moyen d’une carte des données probantes et des lacunes. Le tableau 2 détaille la synthèse des résultats.

3.2. Interventions auprès des parents et des enfants (15 essais)

Quinze essais portaient sur des interventions visant l’impact d’un trouble parental lié à l’usage de substances sur la famille. Les essais différaient quant aux destinataires de l’intervention et aux mécanismes par lesquels ils cherchaient à produire un changement. On distinguait globalement deux types d’interventions pour les parents et les enfants touchés par l’usage de substances parental : celles qui intervenaient auprès du parent pour renforcer ses compétences parentales, et celles qui intervenaient auprès de l’enfant pour traiter l’impact sur sa vie de l’usage de substances de son parent. Nous avons repéré cinq essais qui intervenaient auprès du parent qui consomme pour renforcer ses compétences parentales et le fonctionnement familial. Dans ces essais, on impliquait généralement le membre du couple qui ne consommait pas et/ou l’enfant pour soutenir le changement de comportement du parent qui consomme, par exemple pour lui offrir un moyen de mettre en pratique la compétence nouvellement acquise ou pour renforcer les comportements positifs.

Malgré cette visée indirecte, les interventions examinées dans ces essais se sont pour la plupart révélées efficaces pour améliorer le fonctionnement et les relations familiales. Au suivi à 6 mois, les enfants dont la famille avait reçu une intervention sur les compétences parentales en plus du traitement par méthadone (traitement de maintien ou de sevrage aux opioïdes pour un trouble lié à l’usage d’opioïdes) faisaient état d’une implication parentale et d’activités avec leur parent significativement plus importantes que les enfants dont les parents avaient reçu le traitement standard par méthadone [25]. Un autre essai, qui associait la thérapie comportementale de couple (BCT) à un entraînement aux compétences parentales pour les parents de familles où le père avait un trouble lié à l’usage d’alcool, a rapporté une amélioration significative sur les échelles de discipline parentale (laxisme et réactivité excessive) par comparaison avec la thérapie individuelle et la BCT seule, aux suivis à 6 et 12 mois [26]. Cela suggère que l’amélioration de la parentalité était obtenue grâce à l’ajout de l’entraînement aux compétences parentales. En outre, la thérapie familiale s’est révélée améliorer les relations familiales, l’implication parentale, la communication familiale, les liens familiaux et la cohésion familiale dans les familles où un parent a un trouble lié à l’usage de substances [27]. Toutefois, un autre essai qui examinait la thérapie systémique dans des familles où un parent a un trouble lié à l’usage d’alcool a constaté que cette intervention n’améliorait pas significativement la satisfaction conjugale ou familiale davantage que la condition de comparaison, une approche de résolution de problèmes, au suivi à 6 mois [28].

Une minorité de ces essais mesuraient aussi des résultats chez l’enfant, avec quelques données d’effet sur un petit nombre de résultats très divers. La thérapie familiale s’est révélée réduire le potentiel de maltraitance envers l’enfant dans les familles où un parent a un trouble lié à l’usage de substances, aux suivis à 6 et 10 mois, avec des tailles d’effet moyennes par comparaison avec le traitement standard [29]. La thérapie comportementale de couple, proposée à des parents ayant un trouble lié à l’usage d’alcool ou de drogues avec leur partenaire qui ne consommait pas, a produit un ajustement psychosocial significativement meilleur chez les enfants à 6 et 12 mois, par comparaison avec les enfants dont les parents avaient reçu une thérapie comportementale individuelle (IBT) ou un traitement contrôle psychoéducatif en couple (PACT) [30]. Deux essais qui examinaient la consommation de substances des enfants ont donné des résultats contrastés. Un essai portant sur une intervention de compétences parentales a constaté une réduction des troubles liés à l’usage d’alcool ou de marijuana chez les garçons de parents qui consomment, mais pas chez les filles [31]. Un autre essai de thérapie familiale a constaté que des enfants de 8 à 16 ans ayant participé à une thérapie familiale avec leur mère qui consommait des substances présentaient une réduction à court terme de l’alcool et du tabac. Au suivi, toutefois, ces enfants avaient des niveaux d’alcool et de tabac plus élevés que les enfants dont la mère avait reçu une intervention d’éducation à la santé [27].

Huit essais examinaient l’efficacité d’interventions menées directement auprès des enfants de parents qui consomment des substances, avec pour visée principale de traiter l’impact sur ces enfants de l’usage de substances de leur parent. Parmi ces essais, trois intervenaient auprès d’enfants mineurs et cinq auprès d’enfants adultes. Les essais portant sur les enfants mineurs examinaient un éventail varié d’interventions, avec des données d’effet contrastées et de faible qualité. Un essai a réparti au hasard des enfants de 8 à 12 ans dont un parent avait un trouble lié à l’usage de substances entre une intervention psychoéducative et des séances de jeu et de loisirs non éducatives. L’intervention psychoéducative n’a pas produit un meilleur bien-être psychique, un meilleur ajustement, une meilleure autonomie perçue ni une meilleure relation parent-enfant que le jeu non éducatif, les deux groupes progressant [32]. Une réduction de la colère a été rapportée 2 mois après le traitement dans un essai d’entraînement de groupe à l’intelligence émotionnelle, par comparaison avec une liste d’attente, chez des garçons adolescents dont le père avait un trouble lié à l’usage d’opiacés [33]. Un entraînement de groupe à l’affirmation de soi pour des adolescentes (12-15 ans) dont les deux parents avaient un trouble lié à l’usage d’opiacés a rapporté des améliorations significatives du bonheur et de l’affirmation de soi par comparaison avec une liste d’attente, 6 semaines après le traitement [34]. Trois essais examinaient l’efficacité d’interventions d’auto-assistance pour améliorer le bien-être d’enfants adultes de parents consommant de l’alcool. En comparant une intervention de groupe Al-Anon à des cours d’éducation, on a observé des améliorations de la dépression au suivi à 6 mois [35]. De même, un groupe ayant accès à une intervention d’auto-assistance a connu davantage d’améliorations des symptômes dépressifs qu’un groupe recevant une psychothérapie et qu’un groupe ne recevant aucune intervention [36]. Un essai portant sur une intervention d’auto-assistance informatisée a constaté que l’intervention expérimentale améliorait davantage les niveaux de dépression et d’acceptation de soi que la thérapie seule [37]. Deux autres essais examinaient des interventions pour les enfants adultes de parents consommant de l’alcool, l’un comparant l’efficacité de la thérapie du pardon à la résolution de conflits [38], l’autre comparant un programme d’ajustement à un programme centré sur l’alcool et à un groupe combinant les deux interventions [39] ; aucun des deux n’a toutefois constaté de différence entre les groupes sur les résultats mesurés.

3.3. Thérapie comportementale de couple et de famille (19 essais)

La thérapie comportementale de couple (BCT) associait en général des séances individuelles de traitement de l’alcool et des drogues pour la personne qui consomme et des séances conjointes de counseling comportemental de couple, pour un total de 10 à 32 séances. Lors des séances conjointes, les couples étaient généralement encouragés à discuter de la manière dont le membre du couple qui ne consomme pas peut soutenir positivement l’autre, et on leur apprenait à communiquer plus efficacement et à multiplier les échanges comportementaux positifs. En plus d’examiner l’impact de l’intervention sur la consommation d’alcool ou de drogues de la personne qui consomme, ces essais se concentraient surtout sur l’impact de l’intervention sur la relation, y compris la fréquence des violences entre partenaires intimes, la communication conflictuelle et la satisfaction relationnelle globale. Sur les cinq essais qui examinaient l’efficacité de l’intervention pour réduire les violences entre partenaires intimes, quatre ont rapporté des réductions. Deux essais proposant la BCT à des couples dont l’homme consommait de l’alcool ou des drogues [40] ou seulement des drogues [41] ont rapporté une réduction plus forte de la violence d’homme à femme par comparaison avec la thérapie comportementale individuelle. Dans ces deux essais, la fréquence des violences dans le groupe BCT était environ moitié moindre que dans le groupe de comparaison au suivi à 12 mois, tandis qu’un autre essai, qui examinait l’efficacité de la BCT lorsque la femme consommait de l’alcool ou des drogues, a rapporté une réduction significative des actes de violence d’homme à femme au suivi à 12 mois [42]. La proportion de couples faisant état d’une communication conflictuelle a diminué entre le début et la fin du traitement chez les couples en thérapie de couple, tandis que les conflits ont légèrement augmenté dans les couples où l’homme qui consommait de l’alcool recevait une thérapie individuelle [43]. Dans un essai de BCT associée à un entraînement aux compétences parentales pour des parents consommant de l’alcool, Lam et al. (2009) ont rapporté que les groupes BCT et BCT avec entraînement parental avaient obtenu des réductions cliniquement significatives du pourcentage de jours avec violence, avec des tailles d’effet faibles à moyennes, ce qui n’était pas le cas de la thérapie comportementale individuelle [26]. Deux autres essais ont rapporté que l’intervention ne produisait pas de plus grandes améliorations que la condition de comparaison : l’un comparait une thérapie de couple centrée sur l’alcool à un counseling de soutien non directif pour des hommes consommant de l’alcool [44], l’autre examinait la BCT par comparaison avec la thérapie comportementale individuelle pour des femmes consommant de l’alcool [45].

La majorité (91 %) des essais qui mesuraient l’efficacité de la BCT pour accroître le niveau de satisfaction relationnelle ont rapporté des résultats significatifs par comparaison avec la thérapie individuelle. Ces résultats ont été observés chez les partenaires de personnes consommant des drogues et/ou de l’alcool aux suivis à 3 mois [46], 4 mois [47], 6 mois [46,48,49,50], 12 mois [26,30,42,51,52,53] et 18 mois [54]. En outre, les partenaires faisaient état de significativement moins de pensées de séparation et de divorce d’avec leur partenaire consommant de l’alcool [48] et d’un pourcentage plus faible de jours de séparation d’avec leur partenaire consommant des drogues pendant la période de suivi que les groupes témoins [51]. Si un autre essai a rapporté des améliorations significatives entre le début et la fin du traitement chez les partenaires de personnes consommant de l’alcool recevant la BCT, par comparaison avec un counseling de soutien non directif, ces résultats s’étaient dissipés au suivi à 12 mois [44]. Dans deux essais qui comparaient la BCT avec des séances supplémentaires de prévention de la rechute à la BCT standard, les équipes ont rapporté que la prévention de la rechute accroissait encore la satisfaction relationnelle des partenaires de personnes consommant de l’alcool [55,56]. Un essai de BCT pour des hommes consommant de l’alcool, comparée à une intervention individuelle par les pairs, n’a rapporté aucune différence de satisfaction relationnelle entre les groupes aux suivis à 12, 18 et 24 mois [57]. Aucun effet entre les groupes sur la satisfaction relationnelle n’a été constaté dans les essais comparant la BCT à une thérapie non conjointe chez des partenaires de personnes consommant de l’alcool [45,57,58,59] et de l’alcool et/ou des drogues [60].

Trois essais examinaient l’efficacité de la BCT sur le bien-être psychologique du membre du couple qui ne consomme pas. Deux essais ont constaté que la BCT pour les partenaires de personnes consommant de l’alcool n’améliorait pas le bien-être psychologique des partenaires significativement plus que la condition contrôle [44,61], tandis qu’un essai a constaté que les partenaires ayant reçu la BCT avec leur partenaire consommant de l’alcool avaient un bien-être psychologique amélioré au suivi à 18 mois [54].

3.4. Interventions familiales systémiques (6 essais)

La thérapie familiale systémique traite généralement les personnes qui consomment et leur famille comme un système, en reconnaissant le rôle de la famille dans le développement et le traitement de l’usage de substances du proche adulte. On suppose en général que des changements positifs dans le système familial entraîneront des changements positifs dans l’usage de substances du proche. La plupart des essais qui examinaient l’efficacité de la thérapie familiale systémique pour améliorer le bien-être du membre de la famille touché ont constaté des effets significatifs. Dans le seul essai de thérapie familiale qui n’incluait pas la personne qui consomme, les membres de la famille de personnes consommant des drogues ont fait état de réductions significatives de la codépendance dans le groupe de thérapie familiale par comparaison avec le counseling seul, après l’intervention et 90 jours après [62]. Un essai qui examinait l’efficacité d’une intervention familiale de longue durée (période d’intervention de 9 à 18 mois) auprès d’un public ayant un double diagnostic de schizophrénie et de trouble lié à l’usage de substances a constaté que les proches qui participaient faisaient état d’une amélioration significative de leur santé mentale au suivi, 3 ans après la randomisation [63]. Le fonctionnement familial s’est révélé significativement amélioré aux suivis à 3 et 6 mois dans les familles de personnes s’injectant des drogues qui avaient reçu 4 à 6 séances d’intervention de thérapie familiale, par comparaison avec les soins standard. Si l’ajustement et les symptômes dépressifs s’étaient améliorés à 3 mois, seul l’effet sur les symptômes dépressifs se maintenait au suivi à 6 mois [64]. Un modèle d’autonomisation centré sur la famille s’est révélé améliorer le soutien social et la qualité de vie des membres de la famille de personnes consommant de la méthamphétamine après l’intervention, par comparaison avec l’absence d’intervention [65]. Aucun effet entre les groupes sur la satisfaction relationnelle des partenaires de personnes consommant de l’alcool n’a été constaté dans un essai de thérapie systémique conjugale comparée à une thérapie non conjointe [66].

3.5. Interventions familiales unilatérales (7 essais)

Les interventions familiales unilatérales interviennent auprès du membre de la famille touché afin de lui enseigner des stratégies permettant de soutenir le membre de la famille qui consomme, ou de l’amener à agir sur son usage de substances. Ces interventions comprennent généralement une information sur le processus de changement, sur la manière d’exercer efficacement une pression sur la personne qui consomme pour qu’elle change, ainsi qu’un soutien pour faire évoluer les comportements du membre de la famille touché susceptibles de faciliter l’usage de substances du proche. Le résultat principal des interventions familiales unilatérales est donc généralement l’usage de substances et/ou la recherche de traitement de la personne qui consomme. Nous avons repéré plusieurs essais d’interventions familiales unilatérales qui examinaient aussi les résultats chez le membre de la famille touché. Si ces interventions amélioraient de façon constante la recherche de traitement et l’engagement dans le traitement du proche qui consomme, ces essais rapportaient rarement une amélioration du bien-être du proche touché. Dans les essais qui examinaient diverses versions de l’approche Pressures to Change pour des membres de la famille touchés par l’usage d’alcool d’un proche adulte, aucune différence significative n’a été constatée entre les groupes sur la dépression [67,68], les problèmes personnels [69], la satisfaction de vie, la détresse des partenaires [68] et la discorde conjugale [68,69]. Un essai a toutefois constaté que Pressures to Change améliorait la satisfaction conjugale significativement plus que les groupes de comparaison Al-Anon et liste d’attente [67].

Quatre essais mesuraient l’efficacité de l’approche CRAFT (community reinforcement and family training, renforcement communautaire et entraînement familial) et n’ont pas démontré sa supériorité sur les interventions de comparaison pour les résultats relatifs au bien-être du membre de la famille touché. L’approche CRAFT pour les membres de la famille de personnes consommant de l’alcool [70] et de drogues [71] s’est révélée produire des améliorations significatives de la santé mentale du membre de la famille touché [70,71], de la cohésion familiale et des problèmes familiaux [70,71] ; il n’y avait toutefois pas de différence entre les groupes par comparaison avec Al-Anon [70,71] et une intervention du Johnson Institute (intervention familiale de confrontation) [70]. Un essai comparant CRAFT à une liste d’attente pour les membres de la famille de personnes consommant de l’alcool a constaté que l’intervention améliorait la satisfaction relationnelle, mais que son effet sur la santé mentale des proches touchés était contrasté [72]. À l’inverse, un autre essai qui comparait une version en ligne de CRAFT à une liste d’attente pour les familles de personnes consommant de l’alcool n’a constaté aucune différence entre les groupes quant à la santé mentale des membres de la famille touchés au suivi [73].

3.6. Interventions psychosociales pour le membre de la famille touché, à titre individuel (11 essais)

Les interventions psychosociales destinées aux membres de la famille d’une personne qui consomme des substances sont des interventions thérapeutiques non pharmacologiques, proposées à des personnes ou à des groupes, qui cherchent à traiter les problèmes psychologiques, sociaux et personnels que vit le membre de la famille touché. Les essais qui examinaient l’efficacité d’interventions sur les compétences d’ajustement pour les membres de la famille de personnes consommant de l’alcool n’ont pour la plupart pas constaté que l’intervention améliorait efficacement le bien-être du membre de la famille touché. Dans un seul essai, l’entraînement aux compétences d’ajustement s’est révélé réduire la fréquence des violences physiques entre partenaires au suivi à 6 mois et les niveaux de dépression au suivi à 12 mois, par comparaison avec une liste d’attente [74]. Toutefois, deux autres essais ont constaté que l’entraînement aux compétences d’ajustement (l’un avec les membres de la famille de personnes consommant de l’alcool et/ou des drogues [75,76], l’autre avec les partenaires de personnes consommant de l’alcool [77,78]) ne produisait pas de plus grandes améliorations de l’ajustement [75,76,77,78], du bien-être psychologique [77,78] ou des symptômes physiques [75,76], aux temps de suivi situés entre 3 et 24 mois, par comparaison avec une intervention d’auto-assistance manualisée [75,76], un ajustement en groupe ou une information standard [77,78].

Sept essais examinaient des interventions comportementales proposées aux membres de la famille de personnes consommant de l’alcool et des drogues afin de traiter les problèmes interactionnels, en renforçant l’affirmation de soi et les compétences de communication du membre de la famille touché. Cinq de ces essais ont rapporté des améliorations du bien-être psychologique des proches touchés pour un ou plusieurs des résultats rapportés. Cela concernait l’anxiété [79,80], la dépression [81], l’estime de soi [82], l’ajustement [82], les comportements de codépendance [83] et les comportements facilitateurs des partenaires [80] ; un essai a rapporté une réduction de la charge des soins chez les membres de la famille de personnes consommant des drogues [84]. À l’inverse, aucune amélioration n’a été rapportée concernant l’anxiété chez les membres de la famille de personnes consommant de l’alcool [81] ni les problèmes de santé mentale dans les familles de personnes consommant des drogues [85]. Deux essais ont constaté que les interventions comportementales n’amélioraient pas la qualité de la relation [79,81] et ne réduisaient pas les conflits familiaux chez les membres de la famille touchés par l’usage d’alcool d’un proche adulte [79].

Un essai qui examinait l’efficacité d’une thérapie de groupe centrée sur le pardon auprès d’épouses de personnes consommant de l’alcool a constaté que la thérapie améliorait la résilience et l’estime de soi au suivi à 3 mois [86].

4. Discussion

Nous avons repéré un corpus émergent de travaux qui examinent des interventions destinées à améliorer le bien-être des membres de la famille touchés par l’usage de substances d’un proche adulte, signe d’un déplacement d’une perspective largement individualiste, centrée sur la personne qui consomme, vers une perspective qui inclut la famille élargie ou qui se centre sur elle. C’est une évolution bienvenue, qui témoigne d’une prise de conscience croissante de l’importance de la famille dans le contexte de l’usage de substances. Une grande variété d’interventions a été repérée, avec des mécanismes d’action et des résultats différents. Les résultats de notre recherche et revue systématiques suggèrent que les interventions qui intègrent le traitement de l’usage de substances de la personne qui consomme et une composante centrée sur la famille peuvent apporter un bénéfice social aux membres de la famille touchés. Ces interventions introduisent des stratégies comportementales pour améliorer le fonctionnement familial et réduire les conflits, tout en mettant l’accent sur l’apprentissage, par les membres adultes de la famille touchés, de la manière de soutenir la personne qui consomme pour qu’elle réduise sa consommation d’alcool ou de drogues ou s’en abstienne. Elles sont couramment proposées conjointement à la personne qui consomme et à son proche significatif, en dyade ou en groupe familial. Des revues systématiques antérieures de la BCT [87,88,89] ont constaté que l’intervention était efficace pour réduire la consommation de drogues et d’alcool. Ces revues étaient toutefois centrées principalement sur la personne qui consomme et examinaient peu les résultats familiaux. Les conclusions d’ensemble de notre recherche et revue systématiques apportent des données provisoires selon lesquelles les interventions comportementales intégrées pour les familles touchées par les substances, qui inscrivent les efforts de réduction ou d’abstinence dans un contexte familial, peuvent aussi produire des résultats positifs, notamment en matière de violences entre partenaires intimes, d’ajustement relationnel et de fonctionnement familial. En revanche, les données manquaient pour montrer que ces interventions pourraient avoir un effet positif sur le bien-être psychologique des membres de la famille touchés, aucun des essais examinant les interventions familiales comportementales ne mesurant de résultats de santé mentale chez les membres de la famille.

Notre recherche et revue systématiques a repéré un ensemble d’essais qui examinaient des interventions proposées directement et uniquement au proche touché. Ces interventions cherchaient souvent à supprimer l’inquiétude (en agissant sur l’usage de substances) ou à apprendre au membre de la famille touché à « mieux s’inquiéter » au moyen de stratégies comportementales ou d’un entraînement aux compétences. Les interventions familiales unilatérales comme CRAFT et Pressures to Change cherchaient à apprendre aux membres de la famille à influer sur l’usage de substances de leur proche et sur sa recherche de traitement. Si les interventions familiales unilatérales se sont révélées constamment efficaces pour permettre aux membres de la famille d’amener le proche qui consomme à réduire sa consommation ou à s’engager davantage dans le traitement, les données étaient insuffisantes pour montrer que cela apportait un soulagement psychologique ou social aux membres de la famille touchés. Il est clair que, même si l’origine des facteurs de stress peut être étroitement liée à l’usage de substances, accroître l’engagement de la personne qui consomme dans le traitement ne suffit pas à apporter un bénéfice aux proches touchés. Si cela peut soulager une inquiétude aiguë, cela ne fait rien pour traiter l’impact durable du traumatisme. De même, les interventions qui cherchaient à améliorer la capacité des proches touchés à faire face à l’impact du comportement du proche qui consomme (sans modifier le facteur de stress) ne suffisaient pas à produire des résultats significativement meilleurs pour les membres adultes ou enfants de la famille touchés par l’usage de substances d’un proche adulte. Notre revue a repéré quelques exemples d’interventions comportementales proposées au seul membre de la famille touché, qui pourraient être efficaces pour améliorer la santé mentale et le bien-être. Ces interventions reposaient généralement sur des interventions déjà reconnues efficaces en population générale contre la dépression et l’anxiété, comme la thérapie cognitivo-comportementale [90], ou sur des interventions spécifiquement conçues pour soulager le stress et renforcer les compétences, enrichies d’une réflexion explicite sur la manière dont l’usage de substances de leur proche les affecte, ainsi que leurs comportements.

Malgré les impacts traumatiques bien documentés que l’usage de substances est susceptible d’avoir sur les proches significatifs [3,4,9], notre recherche n’a trouvé qu’une petite minorité d’essais qui examinaient des interventions proposées directement au membre de la famille pour lui-même et qui visaient spécifiquement à améliorer les résultats psychologiques des membres de la famille. La majorité des essais d’interventions proposées exclusivement ou conjointement aux membres de la famille touchés restent centrés sur la réduction de l’usage de substances. Lorsque les familles sont impliquées dans le traitement, c’est le plus souvent comme moyen de produire un changement chez la personne qui consomme. Ces interventions ne vont pas assez loin pour répondre aux besoins de la famille et à l’impact multidimensionnel de l’usage de substances, y compris son impact durable sur le bien-être psychologique et social de la famille. L’usage de substances d’un proche adulte a un impact considérable sur la famille. Il est clair que traiter l’usage de substances est une première étape importante du rétablissement de la famille. La thérapie familiale comportementale conjointe pourrait être prometteuse pour améliorer le bien-être social et le fonctionnement de la famille. Il est toutefois probable que les membres de la famille touchés auront aussi besoin d’un soutien pour se remettre de cet impact. Cela suggère que la personne qui consomme comme le proche touché pourraient bénéficier de séances thérapeutiques individuelles supplémentaires, afin de répondre à leurs besoins individuels autant qu’interpersonnels. Une telle approche apporterait au proche qui consomme un traitement de l’alcool et des drogues, et au membre de la famille touché un traitement de santé mentale pour en traiter l’impact psychologique, tout en élaborant conjointement des stratégies comportementales face à l’usage de substances et à son impact multidimensionnel, que l’intervention doit prendre en compte.

5. Limites

Dans cette revue, nous avons examiné toutes les interventions psychosociales destinées à tout membre de la famille touché par le mésusage de substances d’un proche adulte. Si cette large focale convient aux objectifs de cette recherche et revue systématiques, elle limite notre capacité à tirer des conclusions assurées sur l’efficacité d’interventions précises pour améliorer des résultats déterminés, dans des populations définies. Il importe de reconnaître que la nature de la relation entre le membre de la famille et la personne qui a un mésusage de substances est susceptible d’entraîner des effets différenciés, c’est-à-dire des impacts plus ou moins accessibles au changement. Notre revue offre une vue d’ensemble des données, avec une synthèse des résultats d’effet, qui ouvre la voie à de futures revues systématiques et méta-analyses portant sur des questions ciblées, ainsi qu’à des données pouvant servir à approfondir, par des études empiriques, des développements d’interventions prometteurs.

La littérature présente elle aussi plusieurs limites. Si les études utilisaient généralement un devis d’essai randomisé, la force des données est fortement réduite par un risque élevé de biais d’allocation et de performance et par la petite taille des échantillons. Les essais sont généralement des essais pilotes et, à ce titre, n’ont pas une puissance suffisante pour mener des tests statistiques fiables ou des analyses coût-efficacité. Les résultats rapportés dans les essais sont donc exposés aux erreurs de type I et de type II, l’hypothèse nulle étant alors rejetée ou retenue à tort. En outre, les essais comparaient souvent l’intervention expérimentale à des interventions actives, dont beaucoup disposent d’une base de données probantes auprès des adultes qui consomment des substances. Le recours à des interventions de comparaison actives et parfois très intensives est susceptible de réduire la capacité de l’essai à repérer des effets significatifs obtenus par l’intervention. La majorité des essais ont été menés aux États-Unis, et ceux qui indiquaient l’origine ethnique des personnes participantes décrivaient un échantillon majoritairement blanc (76 %). Si les éléments centraux communs de l’expérience des membres de la famille touchés ont été retrouvés d’une culture à l’autre et au sein des cultures, d’importantes variations existent [91]. Cela dit, les autres essais (n = 25) ont été menés dans onze pays différents, dont certains pays à revenu faible ou intermédiaire, ce qui est important pour faire progresser la compréhension des variations interculturelles [21]. La subordination et la dépendance structurelles, lorsque les membres de la famille dépendent financièrement ou socialement du proche qui consomme, aggravent la tension liée à l’usage de substances d’un proche [91]. Le plus grand nombre d’études consacrées aux membres de la famille de sexe féminin en est le reflet. La rareté des essais portant sur des interventions pour les membres de la famille touchés de sexe masculin n’en constitue pas moins une lacune de la littérature. Bien que ces proches figurent dans le groupe des membres de la famille non précisés, aucune étude n’a examiné spécifiquement l’efficacité d’interventions pour les parents d’adultes qui consomment des substances, et un seul essai a examiné des interventions pour des couples de même sexe [52].

6. Conclusions

Un large corpus de travaux examine des interventions psychosociales qui se sont révélées améliorer le bien-être psychologique et social des membres de la famille touchés par l’usage de substances d’un proche adulte. Ces interventions ne vont toutefois pas assez loin pour répondre aux besoins souvent rencontrés dans les familles touchées par les substances. Des recherches sont nécessaires pour élaborer et évaluer des interventions qui cherchent à répondre aux difficultés complexes et multidimensionnelles que vivent de nombreuses familles touchées par l’usage de substances. D’autres recherches sont nécessaires pour déterminer l’effet d’une intervention psychosociale à composantes multiples, qui chercherait à soutenir à la fois la personne qui consomme et le membre de la famille touché, en accordant la même attention à leurs besoins.