Introduction

La majorité des personnes adultes adressées aux services de santé mentale bénéficient d’une évaluation initiale menée par une ou deux personnes de l’équipe clinique, au sein d’une équipe pluridisciplinaire. L’évaluation est la première rencontre entre l’équipe clinique de santé mentale et la personne ; elle sert à déterminer le diagnostic, les besoins de soins et les options de traitement pour chaque personne. Elle est aussi d’une importance capitale pour établir une bonne relation, afin que la personne s’engage auprès de l’équipe clinique et coopère au parcours de soins qui soutient son traitement et son rétablissement. L’évaluation suit généralement un entretien psychiatrique standard. Les questions portent sur le tableau clinique et la symptomatologie actuels et visent principalement à établir un diagnostic selon le DSM ou la CIM. L’entretien standard comporte quelques items sur l’histoire personnelle et familiale de la personne, mais ceux-ci appellent en général des réponses relativement « fermées », avec des questions comme « votre enfance a-t-elle été heureuse ? » et « dans quel genre de famille avez-vous grandi ? » (Semple et Smyth 2009). Les antécédents familiaux se limitent souvent à la présence ou à l’absence de troubles psychiatriques chez les proches (Cooper et Oates 2009). En règle générale, la personne vient seule à son évaluation, tandis que des membres de sa famille peuvent être reçus séparément pour recueillir des informations complémentaires, destinées à approfondir ou à clarifier certains points abordés pendant l’évaluation.

Ce modèle traditionnel d’évaluation et de diagnostic psychiatriques a été critiqué parce qu’il peut réduire des expériences humaines complexes à des « maladies » catégorielles, ce qui suppose une cause biologique et fait du médicament psychotrope le traitement de première intention (Allsopp et al. 2019). Dans le même sens, la validité du système diagnostique a été mise en question par la recherche en neurosciences, qui a souligné ses insuffisances pour prédire la réponse au traitement et repérer des corrélats de dysfonctionnement physiopathologique (Goldberg 2015 ; Insel et al. 2010 ; Thibaut 2018). Des voix se sont élevées pour que les évaluations psychiatriques changent et que, au lieu de se centrer sur les symptômes, elles construisent un récit de la vie de la personne tenant compte des difficultés qu’elle a affrontées et de sa réponse à ces difficultés, les symptômes étant vus comme une réponse compréhensible à des environnements souvent adverses (Johnstone et Boyle 2018).

L’expérience de deux membres de l’équipe (MGT et SM) dans une consultation de thérapie familiale systémique leur a fait entrevoir la possibilité de répondre à ces critiques en intégrant la pratique dialogique et l’approche de la thérapie familiale systémique à l’évaluation psychiatrique. La thérapie familiale systémique est une branche de la psychothérapie qui inclut la participation active des familles et des proches aidants aux discussions et aux décisions concernant la personne dont la famille prend soin et à laquelle elle tient. La pratique dialogique met l’accent sur la réceptivité de l’équipe clinique aux contributions des autres et décentre sa position d’expertise, afin de favoriser « un terrain commun de compréhension et de croissance mutuelles » (Mikes-Liu 2015, p. 214). En associant la famille et/ou d’autres personnes importantes, et en se centrant sur le contexte dans lequel les difficultés de santé mentale d’une personne sont apparues, on construit une compréhension partagée des difficultés que la personne a pu vivre, et des solutions possibles se dégagent de la prise en compte de l’ensemble du « système » plutôt que de la seule personne désignée. De nombreuses données montrent que la thérapie familiale systémique est efficace pour un large éventail de difficultés de santé mentale (Carr 2009, 2014). Au Royaume-Uni, les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) préconisent la thérapie familiale pour plusieurs troubles de santé mentale de l’adulte (NICE 2016), et le ministère de la Santé (Department of Health, DoH) a adopté des politiques de promotion du partenariat avec les familles, comme la mise en place d’évaluations des besoins des proches aidants (DoH 1999), la stratégie Think Family (Cabinet Office 2008) et le Triangle of Care (Worthington et Rooney 2010). Le dernier document de stratégie du DoH pour la santé mentale (DoH 2011) reconnaît que les familles, proches aidants compris, disent trop souvent être tenues à l’écart par les équipes soignantes, alors qu’elles ont une connaissance et une compréhension fines de la situation et sont les mieux placées pour conseiller et contribuer au rétablissement du proche dont elles s’occupent.

La pratique dialogique s’est imposée avec la mise en œuvre du dialogue ouvert, une approche des soins de santé mentale centrée sur la famille et le réseau social, pratiquée avec succès en Finlande et actuellement expérimentée dans plusieurs autres pays du monde, dont les États-Unis et le Royaume-Uni (Razzaque et Stockmann 2016). Le dialogue ouvert repose sur un système de soins intégré qui exige une reconfiguration de toute l’offre de soins de santé mentale et la formation de l’ensemble du personnel aux spécificités de l’approche (Olson et al. 2014). À l’époque du projet, le dialogue ouvert n’était pas encore envisagé au Royaume-Uni comme une alternative aux soins standard et, aujourd’hui encore, il n’est mis en œuvre que dans un nombre limité de services de santé mentale participant à un essai national. L’équipe n’avait certainement ni les ressources ni les connaissances nécessaires pour mettre en œuvre le dialogue ouvert. La pratique dialogique était en revanche une composante établie de la pratique de la consultation de thérapie familiale systémique où elle s’était formée.

La thérapie familiale systémique est une discipline qui s’est toujours montrée très dynamique pour élargir son champ théorique et adapter ses pratiques aux pressions et aux contraintes de contextes de soins particuliers (Flaskas 2010 ; Hartman et De Courcey 2015). Dans les services de santé mentale aigus et de secteur, comme ceux où ce projet de recherche a été mené, il n’est pas rare que les consultations systémiques soient assurées par des membres de l’équipe qui s’intéressent à la thérapie familiale sans en avoir la qualification formelle, sous la supervision de thérapeutes de famille titulaires de poste (Hartman et De Courcey 2015). Cette pratique adaptée permet de former aux approches systémiques et familiales des personnes qui ne sont pas thérapeutes de famille, tout en permettant de proposer des consultations supplémentaires au sein d’un service spécialisé souvent limité à un petit nombre de thérapeutes de famille au plus haut niveau de qualification. Le service de thérapie familiale où l’équipe exerçait avait intégré la pratique dialogique à son approche de thérapie systémique (Wilson 2015).

Dans le cadre d’une réorganisation pilote du service, l’équipe a créé un nouveau modèle d’évaluation psychiatrique à partir du « savoir issu de la pratique » acquis au sein de l’équipe qui animait la consultation de thérapie familiale systémique (Mitchell 2011). Cette approche novatrice de l’évaluation psychiatrique a été appelée consultation d’évaluation systémique (Systemic Assessment Clinic, SAC). Sur le modèle de la thérapie familiale systémique, la SAC soulignait l’importance de la famille et des autres relations sociales pour comprendre les causes, le contexte et les solutions des difficultés de santé mentale (Gorell-Barnes 2004). En mettant au premier plan la pratique dialogique, le style d’entretien visait à transformer les problèmes (ou ce que le jargon psychiatrique appelle le « motif de consultation ») en questions. Celles-ci servaient à ouvrir un dialogue avec la personne et les membres de sa famille ou de son réseau social qu’elle avait amenés. En définitive, l’évaluation visait à engager l’ensemble des personnes présentes, y compris l’équipe professionnelle elle-même, dans une compréhension partagée des problèmes à évaluer et dans l’élaboration de réponses et de solutions communes (Garavan 2013). Non seulement la SAC propose une évaluation beaucoup moins prédéterminée par les attentes professionnelles et beaucoup plus attentive aux besoins et aux points de vue de la personne et de sa famille, mais elle fait naître une responsabilité mutuelle dans la mise en œuvre des solutions convenues. Il en résulte une mobilisation effective des ressources propres de la personne et de celles de sa famille et de son réseau social (Garavan 2013).

L’article décrit la SAC comme un modèle novateur d’évaluation psychiatrique et présente les résultats d’une évaluation de service comparant la SAC à l’évaluation psychiatrique standard.

Méthodes

Cadre

L’étude a été menée dans un service britannique de soins secondaires en santé mentale générale de l’adulte, qui évalue et traite des personnes adressées par des médecins de soins primaires. Le service assure des soins ambulatoires (dans la communauté) et hospitaliers. La SAC recevait des personnes hospitalisées comme des personnes suivies en ambulatoire. L’évaluation de service a porté sur des personnes qui n’avaient jamais eu de contact avec les services de psychiatrie. Les personnes nouvellement hospitalisées avaient généralement déjà eu un contact avec les services de psychiatrie, soit par l’équipe ambulatoire, soit par une autre voie d’accès, comme une évaluation au titre du Mental Health Act. Le champ de l’évaluation de service a donc été limité à l’activité ambulatoire de la SAC.

La consultation d’évaluation systémique (SAC)

La SAC est un modèle novateur d’évaluation des personnes adressées aux services de santé mentale, proposé comme alternative à l’évaluation standard. Entre 2010 et 2014, une SAC a été assurée par SM, psychiatre titulaire, qui menait les évaluations en binôme, une semaine sur deux, avec SMcN, thérapeute de famille, ou avec MGT, psychiatre et interne de spécialité en psychothérapie. MGT n’est pas thérapeute de famille diplômée, mais elle avait une expérience considérable de la thérapie familiale, ayant fait partie d’une équipe de thérapie familiale systémique pendant 4 ans au cours de sa formation de psychiatre. SMcN, seule personne de la SAC qualifiée en thérapie familiale, a supervisé la consultation chaque semaine la première année, puis l’a coanimée une semaine sur deux, tout en assurant une supervision ponctuelle pour les familles reçues par MGT et SM en son absence.

La SAC était proposée à des personnes à différents stades de leur prise en charge psychiatrique : certaines étaient nouvellement hospitalisées, d’autres étaient déjà suivies en ambulatoire par l’équipe de santé mentale et avaient besoin d’un réexamen de leurs besoins de soins, d’autres encore étaient de nouveau adressées par leur médecin de soins primaires (médecin généraliste) après des épisodes antérieurs, tandis qu’une minorité étaient des personnes nouvellement adressées, sans antécédent de contact avec les services de psychiatrie. Ce dernier sous-groupe constituait l’échantillon de l’évaluation de service.

Le cadre d’évaluation comprenait une rencontre initiale et au moins une séance de suivi, parfois davantage. Le nombre total de séances d’évaluation allait donc de 2 à 4. Chaque séance d’évaluation initiale durait 1 h 30 et reposait sur le cadre d’une évaluation en thérapie familiale systémique, à laquelle la personne était invitée à venir avec des membres de sa famille et toute autre personne importante pour elle. La première séance de suivi durait en général une heure et avait lieu dans les 4 semaines suivant le premier rendez-vous. Avant la première visite, SM, psychiatre titulaire, prenait contact avec la personne adressée pour lui présenter la consultation et l’inviter à venir avec des membres de sa famille, des amitiés proches ou des proches aidants. L’évaluation se concluait par un courrier au médecin de soins primaires (toujours adressé en copie à la personne), qui résumait le contenu des échanges et exposait le plan de soins convenu. Les propositions de traitement ultérieur et les orientations vers d’autres services se faisaient selon les soins habituels.

À la SAC, l’équipe appliquait à l’évaluation psychiatrique une approche systémique et dialogique, ce qui impliquait deux grands changements par rapport au modèle d’évaluation standard. D’abord, la personne était invitée à venir aux rencontres d’évaluation avec des membres de sa famille ou toute autre personne importante pour elle, et l’évaluation se déroulait avec toutes les personnes présentes. Ensuite, l’équipe d’évaluation adoptait un style d’entretien dialogique. Par rapport à l’évaluation standard, celui-ci se caractérisait par l’usage de questions ouvertes pour faire émerger le problème (motif de consultation) à partir du récit de l’expérience de la personne et de son réseau élargi, par exemple :

• Selon vous, quel est le problème ?
• Qu’est-ce qui a eu un effet positif ou négatif sur le problème ?
• Quelle serait une bonne issue pour la rencontre d’aujourd’hui ?
• À quoi sauriez-vous que le problème s’est amélioré ?

Ces questions étaient posées à toutes les personnes présentes à l’évaluation, et pas seulement à la personne adressée. Les thèmes qui émergeaient des questions ouvertes, comme des désaccords familiaux sur certains comportements ou une confusion au sujet d’un diagnostic, orientaient le déroulement de la conversation pendant l’évaluation. L’équipe chargée de l’évaluation s’efforçait d’accorder une attention égale au récit de chaque personne ; son style d’animation consistait à relever les points de concordance et de discordance et, à l’occasion, à proposer d’autres récits, mis en regard de ceux de la personne et des membres de sa famille et discutés sur un pied d’égalité avec eux.

Comme le dialogue se construisait autour des thèmes apportés par la personne et ses proches, chaque entretien était unique. Certaines personnes et familles, par exemple, mettaient en avant des facteurs de stress psychosociaux actuels, comme l’entrée à l’université ou la perte d’un emploi, d’autres souhaitaient surtout parler des symptômes et des choix de médicaments, d’autres encore évoquaient des dynamiques familiales difficiles (voir l’« expérience personnelle » pour le récit concernant une personne). Les questions nécessaires pour couvrir les éléments obligatoires de l’évaluation standard, comme l’évaluation du risque et l’établissement du diagnostic CIM-10, étaient intégrées au dialogue ouvert instauré pendant l’évaluation ou, à défaut, posées à la fin. Chaque séance visait à donner à chaque personne la possibilité d’exprimer son point de vue, afin de parvenir à une compréhension commune de la situation et à un plan d’action partagé (Garavan 2013).

Les évaluations standard

Pour ce qui est des évaluations standard, la pratique courante de l’équipe de SM, psychiatre titulaire, à l’époque de l’étude était la suivante : les évaluations standard duraient en général une heure et étaient menées conjointement par deux membres de l’équipe, dont au moins une personne clinicienne expérimentée, en psychiatrie, en soins infirmiers psychiatriques de secteur ou en travail social. Les personnes étaient invitées à l’évaluation par un courrier qui ne mentionnait pas la possibilité de venir accompagnées. Si une personne arrivait accompagnée, on lui demandait si elle souhaitait que les membres de sa famille ou son entourage amical participent, mais il était généralement attendu qu’une partie au moins de l’entretien d’évaluation se déroule avec la personne seule. L’évaluation suivait en général un plan standard, et les principaux domaines explorés étaient les symptômes, les antécédents psychiatriques, la réponse aux traitements antérieurs et les antécédents familiaux de troubles de santé mentale (Cooper et Oates 2009).

Éthique

S’agissant d’une évaluation de service, une approbation éthique n’était pas requise.

Personnes participantes

Pour cette évaluation de service, seules ont été retenues les personnes qui s’adressaient aux services de psychiatrie pour la première fois ; elles représentaient une minorité de l’ensemble des personnes reçues à la SAC et toutes se présentaient en ambulatoire. L’âge des personnes participantes relevait du champ de l’équipe de santé mentale, c’est-à-dire des adultes d’âge actif, entre 18 et 65 ans.

Comme la SAC n’avait qu’une capacité minimale d’une évaluation par semaine, seule une partie des personnes nouvellement adressées à l’équipe y étaient reçues, les autres bénéficiant de l’évaluation standard. Il n’existait aucun critère pour choisir les personnes orientées vers la SAC : la répartition se faisait de façon pragmatique, selon qu’un créneau de SAC était disponible ou non à la réception de la demande. L’équipe a adopté une stratégie de non-sélection, car il lui est apparu qu’il aurait été impossible de déterminer à l’avance quelles personnes tireraient le plus de profit de l’approche SAC, aucune base de données probantes ne permettant de l’établir. De plus, les courriers d’adressage des médecins de soins primaires ne contiennent généralement pas assez d’informations pour indiquer, par exemple, si les dynamiques familiales jouent un rôle dans le tableau actuel ou si la famille ou l’entourage amical participe aux soins de la personne.

Recueil des données

Vingt-deux personnes consécutives suivies en ambulatoire, nouvellement adressées pour une évaluation psychiatrique et reçues à la SAC entre fin 2010 et 2013, ont été incluses dans cette évaluation de service. Pour la comparaison avec les soins habituels, 21 personnes suivies en ambulatoire, nouvellement adressées à la même équipe de santé mentale pendant la même période et reçues en évaluation standard, ont été incluses dans l’étude. Les personnes du groupe de comparaison ont été choisies dans l’agenda des évaluations de l’équipe selon la procédure suivante : dans la liste des personnes nouvellement adressées à l’équipe et sans contact antérieur avec les services de santé mentale, 22 ont été retenues, celles dont la date d’évaluation était la plus proche de celle d’une personne évaluée à la SAC. Le diagnostic et l’histoire clinique des personnes n’étaient pas connus au moment de la sélection. Sur les 22 personnes retenues, une a dû être exclue, car on a découvert par la suite qu’elle avait déjà eu un contact avec les services de psychiatrie.

Pour toutes les personnes de l’étude, les dossiers de santé mentale ont été examinés du moment de l’évaluation jusqu’à fin 2014. Tous les épisodes de recours aux services de santé mentale ont été relevés. On appelle « période de suivi » la durée sur laquelle l’examen des dossiers de santé mentale a pu être mené. Comme les personnes incluses dans l’étude ont été évaluées à différents moments entre fin 2010 et 2013, la période de suivi varie de 1 à 4 ans. Par exemple, pour une personne évaluée en juillet 2011, la période de suivi est de 3,5 ans. Les données de suivi se répartissent ainsi : pour 7 personnes de chaque groupe, on dispose de trois à quatre ans de suivi ; pour 6 personnes de la SAC et 5 personnes du groupe d’évaluation standard, de deux à trois ans ; et pour 9 personnes de chaque groupe, d’un à deux ans. Les longues périodes de suivi sont importantes pour l’étude, car les critères de résultat de l’évaluation de service portaient sur l’ampleur du recours aux services de santé mentale après l’évaluation. Les soins de suivi reçus comprenaient : un suivi par l’équipe de santé mentale (rendez-vous avec le personnel infirmier psychiatrique de secteur, le travail social, l’ergothérapie ou le personnel d’accompagnement, suivi par des services tertiaires), un traitement psychiatrique, une orientation vers la psychologie ou la psychothérapie, ou une combinaison de ces éléments. Le délai jusqu’à la sortie du service et les taux de réadressage après la sortie ont aussi été relevés.

Les personnes (patients et proches importants qui les accompagnaient) venues à la SAC ont été invitées à noter leur satisfaction à l’égard de l’évaluation en remplissant un court questionnaire. Ce questionnaire, adapté de la Session Rating Scale (Duncan et al. 2003), mesurait le degré de satisfaction à l’égard de l’évaluation dans son ensemble et de l’expérience vécue pendant l’évaluation, en particulier « le sentiment d’avoir été entendu, respecté et compris » et « le sentiment que la séance a porté sur des sujets importants pour la personne ». Les items étaient notés sur une échelle de Likert. Les questionnaires étaient remis à la fin de la première séance d’évaluation, et il était demandé de les rendre à l’accueil de la consultation, afin de préserver l’anonymat des réponses. Il n’a pas été possible de recueillir des données de satisfaction pour les personnes ayant bénéficié d’une évaluation standard.

Analyse des données

Les données recueillies pour toutes les personnes participantes ont été regroupées au sein des deux groupes, puis comparées. Les différences entre groupes ont été calculées au moyen de tests t (données continues) et de tests du khi-deux ou exacts de Fisher (si les effectifs étaient ≤ 5) (données catégorielles), avec STATA (version 14.2). Les notes de satisfaction ont été regroupées pour l’ensemble des personnes participant à la SAC, puis selon deux sous-groupes : celles des personnes adressées et celles des autres personnes (membres de la famille, entourage amical ou proches aidants) présentes à la séance d’évaluation.

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon

Il n’y avait pas de différence de genre ni d’âge entre les deux groupes. La répartition des diagnostics différait légèrement : les personnes reçues à la SAC présentaient plus souvent des troubles psychotiques et des dépressions sévères, et le groupe d’évaluation standard comptait davantage de personnes souffrant de dépression modérée ou de trouble anxieux, mais ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (tableau 1).

Composition des rencontres d’évaluation

Le tableau 2 indique si les personnes sont venues seules à l’évaluation ou avec leur famille ou d’autres personnes importantes. Comme on pouvait s’y attendre, les personnes reçues à la SAC étaient dans la majorité des cas vues avec leur famille ou des proches, tandis que les personnes reçues en évaluation standard étaient généralement vues seules. Il y avait toutefois quelques exceptions dans les deux groupes. Lorsqu’une personne venait seule à la SAC, le style d’entretien systémique et dialogique était maintenu et comprenait des questions ouvertes sur l’opinion que pourraient avoir les membres de la famille ou de l’entourage absents de la pièce. Il faut aussi noter que, dans deux cas de la SAC, la personne adressée n’est pas venue, mais a autorisé que ses parents soient reçus en son absence. À la SAC, la présence de SM, psychiatre titulaire, était systématique. En raison des limites des dossiers médicaux, il n’a pas été possible de déterminer le nombre exact d’évaluations standard menées avec ou sans psychiatre. Plus précisément, lorsque le courrier d’évaluation avait été rédigé en psychiatrie, il était certain que la psychiatrie avait fait partie de l’équipe d’évaluation. En revanche, lorsque le courrier avait été rédigé par un autre membre de l’équipe, il n’était pas toujours possible de savoir si la psychiatrie avait participé à l’évaluation. On peut raisonnablement supposer que, dans l’évaluation standard, la présence de la psychiatrie n’était pas systématique, puisque d’autres membres de l’équipe pluridisciplinaire peuvent parfois évaluer une personne sans intervention psychiatrique directe.

Résultats de suivi

La durée de prise en charge par les services de santé mentale était comparable dans les deux groupes. Une minorité de personnes ont été renvoyées vers leur médecin généraliste immédiatement après l’évaluation (18 % à la SAC et 14 % en évaluation standard) (tableau 1). Les autres ont été orientées vers diverses options de traitement : suivi thérapeutique en psychiatrie, suivi par l’équipe de santé mentale (généralement assuré par le personnel infirmier psychiatrique, le travail social, l’ergothérapie ou le personnel d’accompagnement), orientation vers la psychologie ou la psychothérapie, ou vers un service tertiaire de santé mentale, comme le service des troubles alimentaires ou le service d’intervention précoce dans la psychose.

Le nombre de personnes ayant besoin d’un suivi psychiatrique pour un traitement (et non pour une évaluation) était plus élevé dans le groupe d’évaluation standard (test exact de Fisher, p = 0,003). Une plus forte proportion des personnes reçues à la SAC n’a pas eu besoin d’un traitement psychiatrique (59 % à la SAC contre 29 % en évaluation standard), tandis qu’une plus forte proportion des personnes reçues en évaluation standard a eu besoin de 3 rendez-vous de suivi thérapeutique psychiatrique ou plus (57 % en évaluation standard contre 9 % à la SAC). Fait intéressant, les 6 personnes du groupe standard qui n’ont eu besoin d’aucun suivi thérapeutique psychiatrique avaient été vues en psychiatrie lors de l’évaluation (tableau 1). Cela indique que les personnes de l’évaluation standard qui n’avaient peut-être pas vu de psychiatre lors de l’évaluation ont ensuite été adressées en psychiatrie pour un traitement.

Deux personnes de chaque groupe ont été adressées à une équipe tertiaire de santé mentale pour un traitement (par exemple un service des troubles alimentaires ou un service d’intervention précoce dans la psychose). Parmi les autres, le nombre de personnes ayant besoin d’un suivi par l’équipe de santé mentale (hors psychiatrie) était là encore plus élevé dans le groupe d’évaluation standard : 9 personnes (42,5 %) contre 5 (23 %) dans le groupe SAC, mais cette différence n’était pas statistiquement significative (tableau 1).

Des orientations vers une psychothérapie ou un traitement psychologique, thérapie familiale comprise, ont eu lieu pour 10 personnes (48 %) du groupe standard contre 7 (31 %) du groupe SAC, une différence non significative, qui montre en outre que les personnes reçues à la SAC n’étaient pas plus souvent orientées vers une intervention psychologique (tableau 1).

Les taux de sortie du service étaient relativement comparables dans les deux groupes. En revanche, les réadressages après la sortie différaient significativement. Dans le groupe SAC, une seule personne (5 %) a été adressée une seconde fois aux services de santé mentale après sa sortie, contre 9 (43 %) dans le groupe standard (test exact de Fisher, p = 0,003). Parmi ces dernières, 4 (19 %) ont été réadressées une fois et 5 (24 %) deux fois pendant la période de suivi (tableau 1).

Le tableau 3 présente les taux de satisfaction à l’égard de la SAC chez 48 personnes, dont 19 personnes adressées et 29 proches. La satisfaction globale était élevée pour la plupart : seules 2 personnes (4 %), toutes deux adressées, ont indiqué une faible satisfaction. Parmi l’ensemble, 83 % des personnes se disaient très satisfaites du style d’évaluation, et les autres au moins modérément satisfaites.

Discussion

Principaux résultats

Cette évaluation de service est l’une des premières à examiner les résultats d’une forme d’évaluation psychiatrique différente de l’évaluation « standard » et à fournir des données comparatives. Les personnes nouvellement adressées aux services de santé mentale et évaluées à la consultation d’évaluation systémique (SAC), une nouvelle méthode d’évaluation qui intègre des principes et des techniques de la thérapie familiale systémique et de la pratique dialogique, ont connu une évolution plus favorable en matière de recours aux services de santé mentale et de durée des soins nécessaires que les personnes évaluées selon la procédure psychiatrique standard. Ces données préliminaires indiquent que la SAC pourrait être une alternative prometteuse à l’évaluation psychiatrique standard, qui mérite d’être étudiée plus avant dans un essai contrôlé randomisé.

Le résultat le plus frappant est que presque toutes les personnes évaluées à la SAC n’ont pas été réadressées après leur sortie, à une seule exception près. La situation était très différente dans le groupe standard, où près de la moitié des personnes ont été réadressées après leur sortie, et la moitié d’entre elles deux fois pendant la période de suivi. Bien que l’approche se soit limitée à l’évaluation, avec les mêmes options de soins standard pour les deux groupes, l’hypothèse de l’équipe est que l’approche dialogique de l’évaluation et l’implication du système de la personne ont joué un rôle déterminant dans la formulation du problème présenté et dans la recherche des meilleures solutions (Garavan 2013). Par exemple, un patient reçu à la SAC souffrait d’une dépression sévère. Il est venu avec sa femme et a rapporté une longue histoire de maltraitance dans l’enfance, qu’ils considéraient tous deux comme en partie responsable de ses symptômes actuels. À première vue, l’équipe aurait pu juger pertinent de l’orienter vers une psychothérapie. Mais l’approche dialogique lui a fait découvrir qu’il se sentait soutenu par sa femme et préférait parler de ses expériences et de ses reviviscences avec elle, ce qu’elle acceptait. Le couple a en revanche bien accueilli l’idée de médicaments pour l’aider à dormir et réduire son anxiété. Un autre exemple de la façon dont l’approche SAC a conduit à des issues et à des résolutions inattendues est donné dans la partie « expérience personnelle ».

Si une minorité de personnes des deux groupes ont dû être adressées à des services tertiaires de santé mentale pour des soins au long cours, parmi la majorité restée dans les soins secondaires, les personnes évaluées à la SAC avaient significativement moins besoin de plusieurs séances de suivi thérapeutique psychiatrique. La SAC était assurée par une équipe clinique très qualifiée : SM, psychiatre titulaire ayant de nombreuses années d’expérience, MGT, psychiatre et interne de spécialité en psychothérapie devenue titulaire en 2011, et SMcN, thérapeute de famille titulaire ayant de nombreuses années d’expérience. Si, dans le contexte d’une équipe pluridisciplinaire, il peut sembler contre-intuitif de confier toutes les évaluations à des spécialistes de haut niveau, les résultats suggèrent que la SAC pourrait réduire le besoin de suivis psychiatriques au stade du traitement, ainsi que les taux de réadressage, et donc le coût global des soins psychiatriques pour une part importante des situations.

La satisfaction globale à l’égard du processus et du style d’évaluation était en général très élevée, chez les personnes adressées comme chez les proches ayant participé à la SAC. La majorité des personnes interrogées ont déclaré s’être senties comprises et avoir pu parler de ce qui était important pour elles. Bien qu’une minorité de personnes adressées (4 % de l’échantillon) n’aient pas été satisfaites de l’évaluation, les données montrent que la SAC est généralement appréciée des personnes adressées comme de leurs proches. Ce résultat rejoint l’expérience personnelle de l’équipe qui animait la consultation, les personnes présentes exprimant souvent un sentiment de soulagement et de gratification à la fin des séances. Il faut toutefois noter que les données de satisfaction n’ont pas été recueillies pour les évaluations standard, si bien qu’il n’a pas été possible de comparer les niveaux de satisfaction de la SAC et de l’évaluation standard.

Limites

Les résultats de cette étude reposent sur une évaluation de service, qui comporte plusieurs limites. L’évaluation a été menée dans un seul lieu, avec un petit échantillon. L’équipe n’avait pas accès à des données de résultats mesurées à dessein, car l’évaluation de service a été menée a posteriori, avec des données principalement tirées des dossiers médicaux. Le recueil des données s’est fait sans insu et a été effectué par l’une des personnes cliniciennes qui animaient la SAC (MGT). Un risque de biais ne peut donc pas être exclu. En raison de l’hétérogénéité des dossiers médicaux, certaines données nécessaires ont été difficiles à extraire (comme la présence ou l’absence de la psychiatrie lors des évaluations standard). De plus, ces résultats préliminaires ne permettent pas d’établir quels éléments de la SAC déterminent son efficacité ; d’autres études sont nécessaires pour savoir si ses résultats reposent sur le cadre dialogique et systémique, ou plutôt sur la durée plus longue de l’évaluation, sur le fait qu’elle soit menée par des spécialistes de haut niveau, sur la présence de membres de la famille ou de l’entourage amical, ou sur une combinaison de tous ces éléments. Compte tenu de ces limites, ces résultats doivent être considérés comme préliminaires et justifient un approfondissement dans un essai contrôlé randomisé avec un recueil de données en insu. L’essai devrait examiner les résultats positifs suggérés de la SAC, en testant son efficacité et son rapport coût-efficacité dans différents contextes et avec un échantillon plus large.

Conclusions

Ces dernières années, on reconnaît de plus en plus que le travail avec les familles est central dans le traitement des troubles de santé mentale. De nombreuses données montrent que les interventions familiales sont efficaces pour un large éventail de difficultés de santé mentale (Carr 2014 ; Razzaque et Stockmann 2016 ; Stratton 2010) et qu’elles ont un bon rapport coût-efficacité par rapport à d’autres traitements (Crane 2008). L’intervention familiale aurait des résultats particulièrement positifs dans la psychose (Seikkula et al. 2011). Parallèlement, et depuis la réalisation de cette étude, une alternative au diagnostic psychiatrique traditionnel, le « cadre Pouvoir, Menace, Signification » (The Power, Threat, Meaning Framework), a été élaborée (Johnstone et Boyle 2018). Dans l’esprit de l’approche de la SAC, ce cadre propose, en posant des questions ouvertes comme « Que vous est-il arrivé ? Quel effet cela a-t-il eu sur vous ? Qu’avez-vous dû faire pour survivre ? », de construire un récit de la vie de la personne, des difficultés qu’elle a affrontées et de sa réponse à ces difficultés. Les symptômes psychiatriques peuvent alors être vus comme une réponse compréhensible à des environnements souvent très adverses. Pourtant, malgré les données disponibles et les exhortations des recommandations nationales et des politiques locales en faveur d’une plus grande implication des familles et des proches aidants des personnes souffrant de troubles de santé mentale, et malgré les recommandations sur les alternatives au diagnostic psychiatrique traditionnel, ces aspirations ne se sont pas facilement traduites dans la pratique clinique courante, du moins au Royaume-Uni.

Les retours des familles montrent que les membres de la famille et les proches aidants se sentent généralement exclus par les services de santé mentale (Stanbridge et Burbach 2014). Dans une étude sur l’expérience de l’évaluation psychiatrique, beaucoup de personnes interrogées estimaient que la famille et l’entourage amical pouvaient faciliter la communication avec l’équipe clinique au moment de l’évaluation (Bilderbeck et al. 2014). La même étude montrait aussi que des patients « étaient consternés par ce qu’ils percevaient comme un manque de souplesse dans les options de traitement que leurs cliniciens leur proposaient, ou disaient avoir eu le sentiment d’être “expédiés” avec des médicaments, et privés ainsi d’un examen plus réfléchi de leur problème ». Bien que cette étude se soit limitée à des personnes souffrant d’instabilité de l’humeur, l’expérience clinique de l’équipe indique que des attitudes semblables pourraient être courantes chez d’autres personnes qui passent par l’évaluation standard.

La littérature montre que l’implication précoce de la famille dans le traitement en santé mentale présente plusieurs avantages : clarifier le problème, le définir dans le langage de la personne et de sa famille et mobiliser leurs ressources psychologiques, de façon à accroître leur engagement et leur pouvoir d’agir dans le processus de rétablissement (Garavan 2013 ; Hartman et De Courcey 2015 ; Seikkula et Alakare 2014 ; Ulland et al. 2014). Par exemple, une étude a montré que l’implication de la famille dès le premier contact avec les services de psychiatrie réduisait significativement les taux de mortalité de cause non naturelle chez les personnes atteintes de schizophrénie, par rapport à celles sans implication familiale (Reininghaus et al. 2015).

La SAC introduit deux innovations dans l’évaluation psychiatrique standard : d’une part, l’implication de toute la famille (ou, lorsque c’est approprié, d’autres personnes importantes pour la personne adressée) ; d’autre part, le style ouvert de la pratique dialogique, qui ne s’en tient pas à un répertoire étroit de signes et de symptômes, mais s’attache davantage à comprendre les besoins, les préférences et le sens. L’équipe pense que c’est l’effet synergique de ces deux facteurs qui fonde la valeur de la SAC.

Cette étude fournit des données préliminaires indiquant que la SAC pourrait améliorer les résultats en matière de recours aux services et de taux de réadressage et, au bout du compte, se révéler plus coût-efficace que l’évaluation standard. Les résultats les plus importants de cette évaluation de service sont le taux beaucoup plus faible de réadressages après la sortie et le taux plus faible de séances multiples de suivi thérapeutique psychiatrique, souvent nécessaires en pratique standard lorsque le problème et ses solutions n’ont pas été bien définis, ou lorsque la psychiatrie n’était pas présente au départ. L’équipe pense que ces résultats positifs sont possibles parce que la SAC aboutit à une évaluation plus concluante et qui fait davantage autorité, qui oriente la personne vers le service le plus approprié et dont les recommandations sont suivies. La participation active de la personne et de sa famille ou de son entourage amical à la discussion d’évaluation permet aux personnes et aux familles d’influer sur les décisions de traitement et de s’approprier collectivement le plan de soins, qui correspond mieux à leurs attentes et à leurs besoins. De plus, la discussion d’évaluation est souvent l’occasion d’optimiser l’usage des ressources que les familles elles-mêmes apporteront. La satisfaction des personnes adressées à l’égard de l’évaluation montre que le modèle SAC est apprécié d’elles, de leur famille et de leur entourage amical, et il est possible que cette expérience positive contribue aussi à améliorer encore leur engagement auprès des services après l’évaluation. Selon l’équipe, l’étude suggère que l’intérêt d’introduire une méthode d’évaluation systémique et dialogique pour toutes les personnes suivies en psychiatrie mérite d’être approfondi, car elle semble améliorer les résultats et prévenir le phénomène de la « porte tournante » que l’on observe en psychiatrie, avec des personnes qui reviennent sans cesse vers les services parce qu’elles n’ont pas trouvé de résolution satisfaisante à leur problème. Un examen plus approfondi de la SAC dans un vaste essai contrôlé randomisé est justifié.

Expérience personnelle : [Maria Grazia Turri]

Mme B est venue me voir à la consultation externe de la personne titulaire dont je dépendais, où je travaillais comme psychiatre en formation. Elle avait un diagnostic de dépression résistante au traitement, et je devais remplacer son antidépresseur, qui n’avait pas fonctionné, par un nouveau, puis suivre son évolution. Elle est allée bien pendant quelques semaines, mais cela n’a pas duré. Au passage, j’ai aussi appris que sa fille de 6 ans était suivie par les services de l’enfance pour une énurésie. Je crois que cela m’est resté parce que j’étais peinée pour elles deux, mais j’ai continué à faire mon travail : évaluer les symptômes et poser les questions standard. J’étais une bonne interne. Un an plus tard, je faisais partie d’un groupe de supervision en psychothérapie où une autre personne clinicienne, plus expérimentée, recevait Mme B. Après avoir accumulé les diagnostics supplémentaires de trouble bipolaire de type II et de trouble de la personnalité borderline, Mme B avait fini par être orientée vers une psychothérapie. Elle a révélé que son mari la forçait régulièrement à avoir des relations sexuelles, dans la chambre même où, a-t-elle avoué avec honte, leur petite fille était (censée être) endormie. Pendant qu’elle accumulait diagnostic sur diagnostic et que les services de l’enfance se creusaient la tête pour découvrir la cause de l’énurésie, personne (hormis bien sûr elle-même, son mari et la petite fille) ne savait rien des violences. On dira que c’est un cas extrême. L’est-il vraiment ? Que dire de la femme atteinte de trouble bipolaire qui participe à un essai clinique sur le lithium et révèle pour la première fois avoir subi des violences sexuelles de la part d’un membre de sa famille à l’adolescence ? Que dire de l’homme ayant un diagnostic de schizophrénie, recruté dans un essai sur un antipsychotique, qui parle « sur le ton de l’évidence » de ses parents : son père a tué sa mère et incendié la maison quand il était petit. C’est peut-être la peur d’ouvrir la boîte de Pandore qui pousse la clinique à adopter des protocoles d’évaluation fondés sur les symptômes. La peur de l’horreur qui se cache derrière les histoires des personnes soignées justifie la réticence à s’engager dans le récit.

Et pourtant, toutes les histoires ne sont pas aussi extrêmes que celles-ci. George était un jeune homme qui venait d’être évalué par l’équipe psychiatrique de nuit à la suite d’un épisode où il avait disparu de chez lui. Ses parents avaient fini par le retrouver, seul dans un pré près de chez eux ; il aurait pris une petite surdose de paracétamol. Depuis un mois environ, il s’automutilait en se faisant des coupures superficielles aux bras et rapportait des idées suicidaires persistantes et une humeur basse. Il n’avait pas coopéré à l’évaluation de l’équipe de nuit, et la question d’une évaluation au titre du Mental Health Act s’était posée. Il avait toutefois été décidé, avec l’accord de ses parents, qu’il serait « gardé sous surveillance » et vu chaque jour par l’équipe de crise jusqu’à ce que, quelques jours plus tard, il vienne pour une évaluation à la consultation d’évaluation systémique (SAC).

George venait d’entrer à l’université dans une ville lointaine, et c’est à ce moment-là que son humeur basse avait commencé. Ce qui avait d’abord été compris comme une difficulté à s’adapter à sa nouvelle vie, et peut-être aux exigences scolaires et sociales, a vite été perçu par l’équipe enseignante, ses parents et lui-même davantage comme une maladie, peut-être une dépression. Il a donc été encouragé à rentrer chez lui avant la fin du trimestre, mais le fait que son état se soit plutôt encore dégradé a été vu comme la confirmation que son problème n’était pas le mal du pays, mais une véritable maladie mentale. Je laisse imaginer la suite, si l’on s’en tient au cadre d’évaluation standard.

Lors de sa première rencontre à la SAC, George est venu seulement avec sa mère. Ils ont parlé de plusieurs choses, mais ce qui ressortait le plus, c’était l’absence du père, parti regarder un match de rugby au pub avec sa bande. Comme si George lui était indifférent. Nous avons suggéré d’inviter le père à la rencontre suivante, ce que tout le monde a accepté. Et il est venu. Lors de la deuxième séance, des récits sur le premier départ du foyer parental ont été mis en regard. La mère était partie à l’université et avait beaucoup souffert, comme George. Elle s’était confiée à sa propre mère, qui la soutenait, et elle a décrit de longs appels téléphoniques quotidiens qui apaisaient son angoisse. Le père avait quitté la maison pour trouver un emploi dans le Nord, s’établir dans sa profession et s’assurer une situation qui lui permettrait de se marier et de fonder une famille. Chacun avait l’autre lorsqu’ils avaient quitté la maison, et tous deux avaient l’espoir qu’au bout de leurs efforts solitaires, un nouveau foyer et une vie de famille les attendaient.

George, lui, avait rompu avec sa petite amie au moment où ils avaient quitté le lycée, où ils s’étaient rencontrés, pour partir étudier dans des villes éloignées l’une de l’autre. Apparemment d’un commun accord, ils avaient décidé de faire une « pause », pour se laisser l’espace de nouer de nouvelles relations et laisser faire les choses. Pendant la séance, il est apparu incertain que George ait vraiment souhaité cette solution, ou du moins il exprimait désormais de l’inquiétude et de la détresse à l’idée d’avoir laissé partir une relation qui lui était chère. À la différence de ses parents, il n’y avait pour lui aucune retrouvaille assurée au bout du voyage solitaire. C’est le père qui a été le plus transformé par cette rencontre. Il s’était montré froid et sévère avec George, interprétant son état actuel comme un « manque de détermination », voire de la paresse. Cela avait créé des tensions à la maison et des disputes entre lui et George, qui, on le comprend, se sentait rejeté. La famille a quitté la séance sur une promesse de soutien mutuel, et le père a encouragé George à prendre son temps et à ne pas se sentir pressé de décider tout de suite s’il voulait reprendre ses études ou non. George est sorti du service et n’est pas revenu vers les services de psychiatrie, du moins pendant les 3 ans qui ont suivi l’évaluation.