John Bowlby ouvrait son article de 1948, The Study and Reduction of Group Tensions in the Family, par ces mots : « Partout dans le monde, les personnes qui travaillent en guidance infantile reconnaissent de plus en plus clairement que le problème manifeste amené à la consultation en la personne de l’enfant n’est pas le vrai problème ; le problème qu’il nous faut en règle générale résoudre est la tension entre l’ensemble des différents membres de la famille » (Bowlby, 1948, p. 123). L’approche clinique que nous décrivons dans cet article est en quelque sorte un retour à l’accent systémique que l’on trouve dans cette remarque. Un tel retour au niveau systémique de la famille se distingue du modèle cognitif intériorisé de l’attachement, fondé sur une version représentationnelle et donc individualisée de la théorie de l’attachement. Lorsque la théorie de l’attachement est pensée comme un modèle discursif et relationnel, elle s’accorde parfaitement avec les approches cliniques interpersonnelles comme systémiques. Comme on l’entend dans la remarque citée, Bowlby a d’emblée placé clairement l’enfant et la famille au centre de sa pensée clinique (1).

Cet article s’attache à développer les principes clés d’une telle approche discursive et relationnelle, et à décrire les techniques de traitement de la Behaviour Exchange and Systems Therapy (BEST). Notre équipe de recherche, établie à Melbourne et à Perth, développe depuis deux décennies la théorie et la pratique de BEST sous différentes formes. Il s’agit d’interventions familiales qui peuvent être proposées à des familles seules ou à de petits groupes de familles. Au départ, ces interventions visaient les parents d’adolescents présentant un abus de substances, mais le modèle a évolué vers une approche de la famille entière et a été adapté pour servir aussi de traitement de la dépression et de l’anxiété à l’adolescence (2, 3). Nos travaux étendent aujourd’hui l’approche aux interventions auprès d’enfants de moins de 12 ans.

Les essais cliniques que notre équipe mène en Australie ont accumulé des données solides montrant que l’approche peut traiter efficacement divers troubles mentaux de l’adolescence. Ces études montrent que l’amélioration de la santé mentale des jeunes s’accompagne en général d’une amélioration du fonctionnement familial et, notamment, de la santé mentale des parents (2-8). Notre groupe de recherche a aussi publié des études qualitatives sur l’expérience des personnes participantes, ainsi qu’une description des principales caractéristiques du programme de traitement de la dépression à l’adolescence appelé BEST-Mood (5, 9, 10). L’ensemble forme un riche corpus de données quantitatives et qualitatives, qui constitue l’arrière-plan de cet article théorique.

Discours, récit et dialogue

L’expression « thérapie fondée sur l’attachement » est de plus en plus employée pour désigner des approches relationnelles, que l’on considère en général comme ayant pour but large de favoriser la sécurité de l’attachement entre parents et enfants (11). Une approche fondée sur l’attachement adopte au minimum une vision dyadique de la communication intersubjective (12), plutôt que de traiter un individu. Ces modèles de thérapie trouvent leur origine dans l’approche clinique décrite à l’origine par Bowlby (1), mais l’application clinique de la théorie de l’attachement a été développée par bien d’autres, le plus souvent, mais pas exclusivement, dans un cadre largement psychodynamique (13-18). Comme d’autres équipes qui travaillent sur la santé mentale à l’adolescence, nous nous intéressons à la manière dont les schémas d’attachement se perpétuent au sein d’un système familial et à la façon dont cette compréhension peut éclairer les interventions (19, 20).

Notre intérêt clinique pour une intégration de la théorie de l’attachement et de l’approche systémique familiale a conduit notre équipe à proposer un déplacement conceptuel, d’un modèle représentationnel vers un modèle discursif. La manière la plus courante d’interpréter cliniquement l’attachement dérive du concept de « modèle opérant » (working model). Celui-ci est pensé comme un modèle représentationnel et cognitif individualisé (21) et prolonge les notions cybernétiques de signalisation du cadre évolutionniste et développemental de Bowlby. Le concept de « modèle interne opérant » est né de la tentative d’expliquer comment les premières expériences relationnelles se prolongent en styles durables de relations interpersonnelles et de modes de régulation des affects. Le développement majeur suivant de la théorie de l’attachement est venu des travaux de Mary Main sur la manifestation des schémas d’attachement dans les récits d’adultes ; et, pour développer cette théorie, il importe de rappeler qu’elle s’appuyait très directement sur les catégories de la cohérence conversationnelle de H.P. Grice (22, 23). Les classifications de l’attachement fondées sur la cotation de l’Adult Attachment Interview (AAI) ont permis d’identifier de manière fiable des traits discursifs très spécifiques de l’usage de la langue. Cela inclut par exemple le mode de remémoration des premiers souvenirs d’attachement, les récits de séparation, de perte ou d’expériences interpersonnelles éprouvantes, ou la capacité de la personne interviewée à mentaliser certains aspects de la relation de ses parents. Des styles conversationnels globaux, autonome, détaché et préoccupé, se dégagent de l’ensemble de l’entretien. Ces composantes sont évaluées en termes de cohérence globale du discours, qui reflète l’intégration et la consistance du récit.

Ce passage au niveau de la représentation a donné naissance à tout un éventail de mesures de l’attachement fondées sur le discours et a produit un corpus de données substantiel qui valide le concept de discours d’attachement. Plus récemment, des évaluations de l’attachement adulte fondées sur le discours ont été élaborées pour analyser les réponses à des images (Adult Attachment Projective, AAP) (24), une méthode des scripts de base de sécurité (25), et des idées semblables ont été appliquées à l’analyse des récits de jeu d’enfants en réponse à des stimuli d’attachement structurés (26). Ce modèle discursif est notamment fondamental pour de nombreuses applications cliniques de la théorie de l’attachement, et il a certainement suscité un dialogue renouvelé avec la théorie psychanalytique dans les années 1990 (27-29). Sur le plan empirique, plusieurs études importantes ont désormais montré des liens entre les mesures du discours d’attachement et des aspects plus larges du discours familial. Par exemple, des études ont trouvé que les scripts de récits sécures des mères étaient liés à la fois au degré de sécurité de l’attachement de l’enfant et au style narratif et au langage émotionnel de la mère lorsqu’elle évoquait des expériences partagées (30). L’équipe de recherche a suggéré de comprendre ces résultats à partir de la manière dont les dyades mère-enfant parlent de contenus chargés d’émotion. Des résultats semblables ont été rapportés dans des échantillons à haut risque ayant des antécédents de maltraitance infantile (31).

Or, dans certains modèles cliniques, la théorie de l’attachement a été appliquée à la famille en supposant que chaque membre interagit avec les autres sur la base de son modèle intériorisé des relations antérieures. Dans les faits, cette vision considère que les interactions familiales reflètent des histoires d’attachement individuelles conservées sous la forme d’un « état d’esprit d’attachement » généralisé. Cependant, en déplaçant ce cadre au niveau d’une approche systémique, une thérapie familiale peut se centrer plus efficacement sur la famille comme système discursif unique. Pour développer cette idée, on peut dire qu’un discours familial unique, envisagé de manière synchronique, consiste en l’ensemble des énoncés d’une famille donnée. Toutefois, le terme « discours » ne désigne pas simplement les actes de langage d’un individu, mais leur réception dans un contexte social donné. En ce sens, le discours suppose le dialogue. Dans notre application thérapeutique, le contexte social est la famille, et le dialogue comprend non seulement la parole, mais aussi toute action qui a un effet communicationnel. Ces styles d’interaction constituent le discours familial, dont nous pensons qu’il a des conséquences sur la formation et la perpétuation des relations d’attachement.

Dans une perspective diachronique, le discours familial est l’héritier des discours de la famille d’origine de chaque parent. Ces histoires font l’objet d’un processus continu d’intégration au discours familial actuel au fil du temps. Par exemple, dès qu’un couple parental se forme, il se produit une intégration majeure de deux histoires familiales. De même, à la naissance des enfants, le discours s’élabore davantage à partir des expériences de parentalité vécues avec chacun d’eux. À tout moment, le discours familial construit une position et un rôle pour chaque membre de la famille. Chaque discours familial se compose d’un ensemble implicite de règles sur ce qui peut et ne peut pas être dit, et sur ce qui peut et ne peut pas être fait (32). C’est une perspective très différente de celle qui voit la famille comme un agrégat de « modèles internes opérants ».

La différence entre discours familial et modèles internes opérants a plusieurs conséquences. D’abord, un discours n’est pas la représentation intériorisée d’une relation : c’est une articulation externe, un ensemble d’actions communicationnelles. Le discours de la famille dérive d’expériences historiques et d’un matériau intergénérationnel, mais, dans sa fonction synchronique, il se met sans cesse à jour et cherche rétrospectivement à donner sens au passé. Le discours est aussi capable de s’ajuster à des circonstances nouvelles dans le présent. Le récit familial est le processus par lequel une famille puise dans les ressources de son discours actuel pour construire un récit temporel de son histoire. Discours et récit sont donc des concepts étroitement liés, mais distincts. Le discours familial, à un moment donné, est un travail majeur d’intégration et une tentative d’atteindre un certain degré de cohérence par le dialogue, mais la cohérence n’est qu’un idéal ou un but. Le discours familial est analogue à un mythe et pourrait être décrit à l’aide du célèbre concept de bricolage de Lévi-Strauss, puisqu’il est assemblé à partir de divers fils narratifs, dans un processus reconstructif et rétrospectif où il y a toujours des révisions et des tentatives contestées de renégocier le sens et la portée du passé (33). Il n’y a aucune possibilité, dans le cadre thérapeutique, de vérifier la correspondance du récit avec les événements historiques réels. Il n’y a que le degré de cohérence et de consistance des énoncés au sein du discours.

Sur cette base, nous concevons l’objectif de notre traitement d’abord comme l’amélioration du degré d’organisation et de cohérence discursive du système attachement-famille. Tout discours familial se situe, à un moment donné, sur un continuum de plus ou moins grande cohérence. L’objectif clinique est pragmatique : que le discours de la famille soit assez cohérent pour offrir une plateforme à la vie familiale. Ensuite, l’approche repose sur l’hypothèse que des interventions ciblées et stratégiques, conçues pour favoriser des changements dans la relation entre parents et enfants, peuvent moduler à la fois les actions communicationnelles et les états affectifs des parents comme des enfants (34). Des changements dans les manières de parler, les modes d’interaction et les façons de vivre les affects entraînent des déplacements d’ensemble dans le fonctionnement de la famille. Cela suppose de repérer les impasses où le processus dialogique s’est interrompu ou « figé ». Nous concevons les changements thérapeutiques comme des déplacements du discours familial. Le dialogue s’interrompt de deux grandes manières, qui toutes deux échappent au discours proprement dit : l’expérience d’un trauma ou d’une perte non résolus, d’une part, et la mise en acte d’affects non contenus, d’autre part.

Les limites du discours : trauma, perte et mise en acte

Un thème majeur de notre clinique est la prédominance des expériences de perte et de trauma dans le travail clinique avec les familles. Il y a des souvenirs douloureux, des tentatives de représenter des événements bruts, des traumas, des pertes, des deuils, des maladies, qui peuvent constituer des lacunes et des élisions, des « trous noirs » discursifs dans le registre de l’indicible. La théorie de l’attachement offre ici un matériau particulièrement riche, notamment les recherches sur l’attachement désorganisé ou non résolu, dans le comportement des nourrissons, mais surtout dans le discours d’attachement des adultes non résolus. Les travaux de Bowlby apportent une contribution majeure à la psychologie de la perte et du trauma en montrant que les pertes définitives, la séparation prolongée d’avec la figure d’attachement principale et les expériences de maltraitance et de négligence sont vécues comme des atteintes majeures à la cohérence et au fonctionnement du système d’attachement (35). Des recherches ultérieures sur l’attachement adulte ont montré que la transmission aux nourrissons d’expériences non résolues de perte et de trauma peut être prédite dès le discours d’attachement de femmes enceintes (36). Cela implique que les origines de l’attachement désorganisé d’un enfant sont d’une certaine manière présentes dans le discours de la mère sur l’attachement, avant même toute interaction avec son nourrisson (37, 38). Sur le plan thérapeutique, la question fondamentale est de savoir comment intervenir pour prévenir ou inverser cette transmission. C’est l’une des questions centrales de toute thérapie fondée sur l’attachement.

Les explications de cette transmission intergénérationnelle des expériences de trauma et de perte renvoient en général à la caractérisation des nourrissons désorganisés par Main et Solomon. Ces travaux ont mobilisé le concept éthologique de « comportement de conflit » pour expliquer les interactions dyadiques paradoxales des dyades mère-nourrisson désorganisées (39). D’autres ont souligné la ressemblance entre ce concept et le concept systémique de double contrainte (40). Bateson décrivait la double contrainte comme « une sorte d’enchevêtrement dans les règles », ou une confusion entre le langage-objet et le métalangage, telle que plusieurs énoncés contradictoires dirigent simultanément un comportement (41, 42). Le nourrisson désorganisé-désorienté offre un bon exemple de double contrainte : face à une menace, il est poussé à rechercher la protection et la proximité de sa figure d’attachement principale, mais, ce faisant, il ne rencontre ni réconfort ni apaisement, mais la menace, la peur, l’impuissance, l’alarme, la panique, l’agression, etc. ; son système d’attachement est figé par un paradoxe insoluble, dû à des énoncés contradictoires. Ce que soulignent les théories de l’attachement, c’est que l’impasse dans le comportement du nourrisson est à la fois déclenchée et entretenue par les interactions et les communications contradictoires de la figure d’attachement.

L’article de Mary Main de 1991 en propose une explication cognitive, en introduisant l’idée que le discours désorganisé résulte de défaillances dans le contrôle métacognitif de la rationalité conversationnelle. Elle distinguait les modèles d’attachement uniques et multiples (43), en renvoyant aux soubassements cognitifs qui permettent de tenir des modèles multiples et contradictoires d’un même aspect de la réalité. En fait, Main recourt au même type d’explication que Bateson : une confusion entre langage-objet et métalangage. Le contrôle métacognitif de la cohérence du discours échoue au moment où il devrait fournir un récit consistant et cohérent d’un trauma ou de pertes.

Nous généralisons cette idée au discours familial et notons que l’on rencontre souvent, en clinique, des récits contradictoires ou ségrégués d’une même expérience traumatique. Mary Main relève les exemples frappants de modèles d’attachement ségrégués que donne Bowlby lorsqu’il examine le déni et la déformation, par les parents, d’événements traumatiques auxquels un enfant a directement assisté : un enfant peut avoir été témoin du suicide d’un parent, pour s’entendre dire ensuite qu’il est mort d’une maladie ou d’un accident (43). Bowlby évoquait aussi l’exemple d’une enfant qui avait découvert le corps de son père pendu dans un placard, pour s’entendre dire ensuite qu’il était mort dans un accident de voiture (35). La théorie psychanalytique a formulé une bonne part de ces idées en des termes semblables, mais notre application au travail avec les familles ajoute l’idée que le clivage n’est pas simplement interne au moi : nous ne le concevons pas comme une « défense intrapsychique », nous pensons ces contradictions comme des éléments figés du discours familial.

L’échec à intégrer ces expériences dans un discours familial affecte le mode de communication et d’interaction de la famille. Au lieu d’être intégrées dans le processus narratif, ces expériences se répètent parfois sous forme de mises en acte déclenchées et d’expressions d’affects incongrues. On peut penser la mise en acte comme un moyen préreprésentationnel de traiter l’affect par une action non communicative. Notre conception de la relation entre le discours, social par définition, et l’affect, incarné individuellement, est liée à notre concept de mise en acte. Le concept de mise en acte trouve son origine dans la tradition psychanalytique, où il est lié à la compulsion de répétition (44). Il y aurait beaucoup plus à dire sur les relations entre les modèles de l’affect issus de l’attachement et la théorie psychanalytique des pulsions, mais cela dépasse largement le cadre de cet article. Le point clé sur le plan clinique est que la gestion de discours familiaux contradictoires est étroitement liée à des systèmes émotionnels conflictuels et activés par la menace. L’escalade du conflit entre parents et enfants est bien connue dans la littérature comme un très fort prédicteur de troubles mentaux à l’adolescence (45). Les familles se présentent souvent avec des récits de luttes pour la domination, des schémas de menace et de contre-menace, des jeunes qui testent leur pouvoir en réponse à la menace ou qui se replient. L’adolescence apporte de nouveaux modes de mise en acte, comme les menaces de quitter la maison, l’automutilation, les tentatives de suicide, la prise de drogues, etc. Ces actes surviennent généralement en l’absence de dialogue familial et de recherche de proximité. S’attaquer à la mise en acte, favoriser le dialogue, résoudre les contradictions et désamorcer les schémas de menace et de contre-menace sont donc des concepts décisifs du modèle clinique.

Revue des prédicteurs de l’addiction liés à l’attachement

Avant de développer ces idées, il est utile de passer très brièvement en revue les données qui peuvent justifier une attention portée à toute la famille dans l’abus de substances à l’adolescence. Cela suppose de parcourir largement plusieurs champs de recherche, afin de comprendre le type d’expériences et d’histoires sur lesquelles devraient porter les interventions familiales lorsque l’abus de substances à l’adolescence est au premier plan. Il importe que toute théorie psychologique soit formulée en des termes compatibles avec les données neurobiologiques les plus récentes sur les phénomènes correspondants. Plusieurs équipes de recherche ont relevé le parallèle entre les processus psychologiques liés aux figures d’attachement, parentales comme amoureuses, et des dispositions mentales semblables dans les états d’addiction (46, 47). Des articles commencent à intégrer les perspectives neurobiologique et psychodynamique dans un modèle développemental, à partir des résultats qui relient attachement et addiction (48). Un modèle neurobiologique de l’addiction avance que les déficits de la capacité d’une personne à tirer une récompense de relations interpersonnelles ou intimes durables la poussent à rechercher la récompense par l’usage répété de substances psychoactives qui stimulent ces mêmes régions cérébrales dopaminergiques (49). Des études animales, dans lesquelles l’exposition à des stress précoces prédispose à une vulnérabilité ultérieure à l’usage de substances, désignent des mécanismes neuronaux impliquant une altération des voies neuronales de la récompense et de la régulation de la détresse de séparation (50). Une autre ligne de recherche animale a proposé des trajectoires propres à chaque sexe, qui débutent à l’adolescence. Les femelles prédisposées à une réponse au stress accrue sont plus enclines à rechercher des substances pour atténuer cette forte réactivité au stress. Les mâles répondent plus volontiers aux stresseurs chroniques par une réactivité au stress émoussée, et sont attirés par les substances qui augmentent l’éveil, accroissent la capacité sociale ou procurent des sensations nouvelles, comme la cocaïne et la méthamphétamine, qui bloquent la recapture de la dopamine et augmentent l’activité dopaminergique (51, 52).

La littérature psychologique et développementale comporte déjà plusieurs excellentes revues qui ont examiné les résultats empiriques établissant la relation entre diverses mesures de l’attachement et différentes formes d’addiction (53, 54). S’il est bien admis que l’addiction dégrade la qualité des relations proches, la revue de Fairbairn a montré que des études longitudinales ont établi que l’insécurité de l’attachement prédit prospectivement l’apparition ultérieure de problèmes de substances, quel que soit le type de mesure utilisé. Autre résultat intéressant de cette revue : la relation entre attachements insécures et usage de substances était moins marquée dans les groupes d’âge plus avancés. Le même schéma a été observé dans d’autres revues portant plus largement sur la relation entre attachement et psychopathologie (55), ce qui souligne l’importance particulière de l’interaction entre attachement et processus développementaux à l’adolescence. Des résultats intéressants suggèrent aussi que différents types d’attachement insécure pourraient influencer la préférence pour différentes substances (56).

Malheureusement, à ce jour, les données disponibles ne comprennent qu’une poignée d’études examinant le discours d’attachement d’adolescents qui consomment des substances via leurs réponses à l’AAI ou à l’AAP. On y trouve une forte association entre attachement préoccupé-enchevêtré et usage de substances dans un échantillon d’enfants orphelins (57). Les autres études de ce type à l’adolescence ont trouvé des associations avec des représentations évitantes-détachées et non résolues-désorganisées dans divers groupes de personnes qui consomment des substances (54). Les études chez l’adulte ont trouvé des associations entre l’abus de substances et le schéma hostile-impuissant de Lyons-Ruth, ainsi qu’avec la catégorie non résolu/désorganisé de la cotation de Main (58). Les principaux résultats des mesures fondées sur le discours à l’adolescence suggèrent des associations entre l’usage de substances et les formes détachées d’insécurité, et des résultats assez constants de taux élevés d’attachements non résolus/désorganisés.

La place du trauma et de la perte dans le traitement clinique des personnes présentant un abus de substances est aussi bien documentée par d’autres études. Il est bien établi que le trouble de stress post-traumatique comme le deuil prédisent une augmentation de l’usage de substances et l’apparition de troubles liés à l’usage de substances (59, 60). Ces résultats concordent avec les études sur la qualité des relations au sein des familles, qui montrent que l’abus de substances à l’adolescence est prédit par des facteurs comme une faible cohésion familiale, l’enchevêtrement des membres de la famille et un style parental connu sous le nom de contrôle sans affection (61, 62). Ces résultats confirment la pertinence d’objectifs de traitement et de prévention visant à améliorer la capacité d’une personne à nouer et à préserver des relations proches, dans la famille ou dans d’autres relations intimes, pour prévenir ou traiter l’abus de substances (63). En gardant ces facteurs à l’esprit, nous pouvons maintenant exposer cinq stratégies thérapeutiques élaborées dans notre travail clinique.

La personne adolescente comme mandataire : l’orientation et le problème présenté

Un premier point concerne le processus d’orientation, où l’adoption d’une approche systémique présente des avantages considérables par rapport au modèle individuel habituellement utilisé dans les services de santé mentale pour adolescents. Engager les jeunes dans une forme quelconque de traitement psychologique pose souvent de grandes difficultés, et, au moment de l’orientation initiale par les parents ou par des professionnels, il arrive que la personne adolescente elle-même ne soit pas disposée à venir en traitement. Dans notre modèle, les séances peuvent commencer avec n’importe quel membre de la famille qui accepte de venir. Le refus d’une personne adolescente de venir aux séances peut devenir une position puissante dans le système et peut être pensé cliniquement comme une forme d’action communicationnelle. Ce refus peut signaler un refus plus large de faire partie de la vie quotidienne de la famille. En effet, derrière l’orientation de la personne adolescente et les problèmes présentés d’« abus de substances », il y a une rencontre clinique avec une famille qui se trouve souvent au bord de la fragmentation. Au moment de l’orientation, la situation typique est celle d’une rupture des principales relations d’attachement dans toute la famille. Cela concorde avec les résultats empiriques qui montrent une relation bidirectionnelle : l’insécurité de l’attachement prédit en amont les troubles liés à l’usage de substances, mais l’usage de substances entraîne aussi une nouvelle dégradation de la qualité et du fonctionnement des relations proches (54). Dans certains cas, la transmission intergénérationnelle est forte et l’on a affaire aux enfants adolescents de parents ayant un passé d’abus de substances (64). Dans le traitement de jeunes qui vivent encore dans leur famille d’origine, l’orientation clinique intervient souvent au terme de ce cercle vicieux de relations qui se dégradent, et qui produit un point de crise dans le système famille-attachement. D’importantes questions conceptuelles et cliniques se posent dès le moment de l’orientation. Qui demande réellement le traitement ? Qui, dans le système familial, est le plus disposé à envisager un changement ? Quelle impasse familiale la personne adolescente représente-t-elle ? L’orientation n’est donc pas considérée comme celle d’un individu atteint d’un « trouble mental », qui devrait venir recevoir un traitement. Nous la considérons plutôt comme l’orientation d’une famille, en tant que système, à un moment de crise de son histoire.

Une lettre d’invitation : de l’impuissance à l’action

L’une des remarques les plus fréquentes des parents au début du traitement est : « J’ai l’impression qu’il n’y a rien que je puisse faire. » (5). Notre travail clinique suggère qu’au début des séances, les parents ont souvent adopté une position d’impuissance, et probablement depuis assez longtemps. Le concept d’impuissance (Hilflosigkeit) a des racines profondes dans la tradition psychanalytique et a été repris comme concept de l’attachement par Lyons-Ruth (65). Dans l’impuissance du parent, on peut aussi reconnaître une dynamique particulière, fréquente en thérapie de l’enfant et de la famille, dans laquelle plus le parent est impuissant, plus l’enfant est dominateur. C’est une situation familiale de grand isolement et de déconnexion. Dans une perspective relationnelle, on voit que l’abus de substances agit comme un point de congélation du discours familial et de son mouvement dialogique. D’un côté, la personne adolescente est centrée sur ses addictions, qui sont une affaire à sens unique : les substances, en général fiables, ne « répondent » pas et n’imposent pas d’exigences relationnelles (66). L’addiction, à l’adolescence, trahit une rupture de la confiance dans le fait qu’autrui soit capable ou désireux de répondre à ses besoins interpersonnels et relationnels. De l’autre côté, l’impuissance et le retrait parentaux en sont la contrepartie parentale, complice de ce gel du dialogue dans le système familial.

La première réponse à ce sentiment d’impuissance et d’isolement consiste à discuter avec les parents, seuls ou en petit groupe, des nombreuses petites manières dont ils peuvent agir efficacement face au problème de leur enfant adolescent, du caractère progressif du changement, qui demande de la persévérance, et des actions qui peuvent contribuer à améliorer la vie familiale. Il est essentiel de le faire de manière positive, en se gardant bien de laisser entendre que les parents seraient d’une manière ou d’une autre responsables du trouble de leur enfant. Une approche utilisée avec un certain succès consiste à demander aux parents d’écrire une lettre d’invitation à leur enfant adolescent, pour lui dire qu’ils participent à un groupe, lui faire part de leurs inquiétudes sur la vie familiale actuelle, exprimer un désir de changement et l’inviter à se joindre à eux pour participer aux séances. Les parents travaillent cette lettre au cours des premières séances du traitement, en consultant les thérapeutes et en leur soumettant des brouillons. Il arrive souvent que les parents manquent de confiance pour écrire la lettre, pensent qu’elle sera un geste inutile, ou se servent de l’écriture pour exprimer leur propre colère et leur frustration. Tout cela est travaillé. La lettre est souvent reçue avec surprise et suscite une certaine curiosité. Elle est à la fois une remise en cause de l’état d’impuissance et un geste qui fait passer le message que les parents prennent l’initiative et s’avancent comme ouverts au dialogue et acteurs du changement.

Le masque à oxygène : reconstruire la base de sécurité familiale

Dans de nombreux cas, ce que Bowlby appelait l’« atmosphère émotionnelle » de la famille est marqué par un cercle vicieux d’affects non contenus et de leur mise en acte comportementale (67). Dans d’autres courants de la littérature, une idée semblable pourrait être présentée sous le concept d’émotion exprimée. Il existe des dynamiques parent-enfant fréquentes dans lesquelles le retrait ou l’agressivité de la personne adolescente déclenchent la détresse et l’impuissance parentales. Il est clair que la situation avec la personne adolescente active chez le parent des systèmes affectifs fondamentaux, dont la panique, une peur catastrophique ou en escalade, le désespoir et la colère ou l’agressivité (68). Comme indiqué plus haut, la perspective de l’attachement comprend ces systèmes affectifs comme des affects activés par la menace, qui déclenchent des systèmes de survie fondamentaux. Ils le font en désactivant les systèmes motivationnels d’affiliation et de soin. Nous constatons aussi que, sur le plan systémique, ces cercles vicieux d’affects et de mises en acte peuvent s’intensifier au point de précipiter une rupture prématurée du système famille-attachement. La personne adolescente cherche à atteindre une sorte de pseudo-indépendance : elle quitte parfois la maison, ou reste parfois physiquement dans la famille tout en étant psychologiquement coupée d’elle, sans accès à aucun sentiment de sécurité via les relations intersubjectives familiales. Cela peut prendre la forme d’une présentation externalisée dans un contexte d’usage de substances, qui se traduit souvent par divers troubles des conduites et problèmes « antisociaux », un investissement du groupe de pairs, et parfois peu ou pas de temps passé dans la cellule familiale. Une autre variante est le retrait, au sein même de la famille, d’une personne adolescente déprimée : les parents la décrivent comme lunatique, difficile à atteindre ou vivant dans un monde virtuel de réseaux sociaux (10).

Un concept important issu de la pensée de l’attachement, que nous utilisons à la fois pour comprendre ces situations et pour y répondre, est la « base familiale de sécurité » (secure family base) de John Byng-Hall. Il emploie ce terme pour décrire le socle familial à partir duquel une personne adolescente peut explorer son monde social en sécurité (11, 69). La notion de base familiale de sécurité renvoie à la fonction parentale et suppose dans une certaine mesure une position parentale unifiée. Nous avons rencontré plusieurs obstacles à ce que les parents permettent à la famille de fonctionner comme une base de sécurité.

D’abord, nous rencontrons souvent une difficulté au sein même du couple parental, qui, soumis à un stress énorme, a du mal à présenter un front uni. Il est au contraire fréquent que les parents se retournent l’un contre l’autre et se divisent en réactions polarisées face à une situation éprouvante. On le comprend dans un contexte où chaque parent apporte sa propre histoire d’attachement, ses styles de défense et sa propre manière d’avoir traversé l’adolescence et d’avoir pris la position de parent. La discussion thérapeutique de ces trois moments (l’histoire d’attachement du parent dans son enfance, sa traversée de l’adolescence et son accession à la parentalité) peut être source de bénéfices thérapeutiques importants. La personne thérapeute doit guetter le moment où ce parent a pu tirer parti d’une expérience d’attachement réparatrice auprès d’une autre personne capable de réflexivité. Par exemple, il n’est pas rare qu’un parent ait traversé à l’adolescence une période de rupture avec ses propres parents, puis ait réparé les choses plus tard, en formant un nouveau couple, grâce à de nouvelles capacités issues de cette relation amoureuse.

Ensuite, nous rencontrons fréquemment, dans les dynamiques familiales désorganisées, des histoires d’inversion des rôles apparues au cours de la petite enfance et de l’enfance moyenne. La même dynamique a été décrite sous différents termes dans les théories psychanalytique, systémique et de l’attachement (70, 71). La confusion et l’inversion des rôles commencent lorsque la figure d’attachement principale n’apporte pas de soins au nourrisson, mais, de multiples manières et dans de multiples circonstances, recherche ou exige elle-même ces soins. Comme l’a noté Lyons-Ruth, il n’est pas rare de découvrir aussi chez ces parents des histoires de schémas relationnels victime/agresseur, des schémas de retrait face aux demandes d’attachement de l’enfant et une défaillance décisive dans la régulation du besoin d’attachement de l’enfant aux moments où l’apaisement de la détresse est le plus nécessaire (72). La position défensive de l’enfant dans cette dynamique, celle d’un enfant « parentifié », consiste à adopter une position subjective de contrôle dans sa relation aux autres, à objectiver autrui comme objet à contrôler, et à percevoir que personne d’autre ne « prend les choses en main ». Il y a à la fois de la grandiosité et du narcissisme dans la position de l’enfant, et à l’âge adulte cela peut se développer en un style de personnalité qui semble dégager un haut degré de « compétence ». Cependant, d’un point de vue clinique, la prédominance des inversions de rôles entre la personne qui donne les soins et celle qui les reçoit trahit une altération majeure des structures familiales, puisqu’elle place l’enfant en position dominante et contrôlante. À l’adolescence, la forme la plus visible de ce contrôle est agressive et autoritaire, mais le retrait de la personne adolescente, dans les présentations plus internalisées, peut tout autant être vu comme un mode de contrôle.

La réponse thérapeutique est double. D’abord, reconstruire la famille comme base de sécurité, ce qui passe par de nombreuses techniques destinées à permettre aux parents de contenir leur détresse, de redéfinir leur rôle comme un rôle de soutien, de se voir comme des exemples de manière de faire face aux stress et d’assumer la responsabilité des problèmes. Il existe aussi un éventail de techniques pour relancer le dialogue, les parents montrant qu’ils sont prêts à changer et à s’adapter, à communiquer, à faire des compromis et à négocier, et attendant la même chose de leurs enfants adolescents. Parmi d’autres approches, nous utilisons ici une métaphore fondée sur le masque à oxygène : « En avion, les consignes de sécurité demandent au parent d’ajuster son masque à oxygène avant d’aider ses enfants… »

L’idée de cette composante du traitement, comme de plusieurs autres, est d’aider les parents à adopter la position de base de sécurité familiale. Cette position fondatrice pourrait aussi se comparer à une caisse de résonance, qui facilite la reconstruction du discours familial. Le second aspect suppose que le premier soit en partie atteint ; il repose sur l’idée que, dans un contexte où la famille est devenue une base de sécurité, la personne adolescente cherchera à explorer. Nous recadrons ces « explorations » en soulignant leur importance pour que la personne adolescente reprenne sa trajectoire développementale vers l’autonomie, renégocie sa relation avec ses parents à l’entrée dans l’âge adulte et puisse tirer parti, de manière nouvelle, de la disponibilité et de la réceptivité de ses parents.

Les boutons rouges : la régulation intersubjective des affects

D’importants facteurs systémiques perpétuent le conflit familial. Il apparaît aussi qu’un conflit fondé sur une agressivité mutuelle peut devenir un cercle vicieux de dérégulation affective, où l’agressivité déclenche l’escalade de la menace, qui déclenche à son tour davantage d’agressivité, ce que Bateson décrivait par le concept de schismogenèse (73). Ce cercle peut devenir particulièrement vicieux lorsque, comme c’est le cas pour de nombreux parents dans notre intervention, l’idée que leur enfant se sépare d’eux suscite la panique. La séparation n’est pas accueillie comme une réussite développementale, mais comme une menace pour leur enfant et pour l’intégrité de la famille. Les parents voient alors leur rôle comme celui d’intervenir pour « éviter les dégâts », ce qui peut être très aigu face à la consommation de drogues, mais le message implicite adressé à leur enfant adolescent est alors celui d’une « incompétence », d’une incapacité à « s’en sortir sans aide ». Le message est aussi que l’enfant court un grave danger, sans avoir les compétences nécessaires pour se protéger. D’après notre expérience, cela peut créer une atmosphère émotionnelle qui présente bien des traits d’alexithymie, mais avec un sentiment de panique exacerbé et une lutte agressive pour le contrôle. Cela éloigne encore davantage la personne adolescente et sape son processus développemental de recherche d’autonomie, de construction de la confiance sociale et, parfois, de prise de risques.

Ces thèmes sont abordés dans notre intervention autour d’une série de métaphores. Elles prennent la forme d’histoires de séparation, d’autonomie, de risque et d’aventure, conçues pour susciter des discussions sur la séparation comme processus développemental clé de l’adolescence. Pour que la famille devienne une base de sécurité, il faut que les parents stabilisent leurs réponses affectives à ces thèmes parfois menaçants. Cette stabilisation passe par la cohérence discursive et par la capacité de parler de ces expériences affectives puissantes et d’y penser, plutôt que de les mettre en acte.

Le travail clinique sur le conflit familial et l’agressivité est au cœur de notre approche. Nous insistons avant tout sur le fait qu’une communication efficace ne peut pas avoir lieu dans un contexte de conflit et d’hostilité. La première étape consiste souvent à aider les familles à reconnaître le degré d’agressivité et de conflit inhérent à bon nombre de leurs interactions. Il est essentiel d’avoir des discussions thérapeutiques qui nomment les types d’expériences émotionnelles que vivent les parents. Nous évoquons aussi les « points chauds » habituels, ces moments de la vie familiale qui ont tendance à générer du conflit : se lever, se coucher, arriver à l’heure à l’école, etc. Nous faisons souvent appel à l’idée que les parents doivent montrer l’exemple en prenant le contrôle non pas de leur enfant, mais de leurs propres émotions, en reconnaissant quand ils se sentent « hors de contrôle » et en écourtant les interactions à partir de ce constat. Les parents sont encouragés à reprendre le contrôle d’eux-mêmes, puis à revenir chercher le dialogue. Souvent, cela est discuté, montré en exemple, voire joué en jeu de rôle avec les thérapeutes.

Parfois, un « disjoncteur » est nécessaire en guise d’intervention. Une idée est née du récit de l’expérience de l’une des personnes participantes. L’un de nos papas parlait beaucoup, en séance, de ses « boutons rouges », ceux sur lesquels sa fille savait bien appuyer ! Et tous deux déclenchaient souvent l’agressivité l’un de l’autre, au point de ne souvent plus pouvoir rester dans la même pièce. Un jour, sentant venir une dispute, le papa est entré dans la chambre de sa fille avec un vrai bouton rouge collé sur la manche et lui a dit : « Tu veux juste appuyer dessus pour qu’on en finisse avec ce moment-là, et ensuite on pourra discuter du problème ? » Elle a ri et quelque chose a bougé… C’est devenu une histoire que nous racontons en séance, car elle illustre très bien comment un parent peut, grâce à l’humour, faire passer au niveau discursif ce qui était jusque-là une mise en acte agressive.

Les bosses sur la route : intégrer le récit de la perte et du trauma

Sur le plan thérapeutique, il y a beaucoup à gagner à travailler les systèmes ségrégués au niveau de la famille. Diverses techniques encouragent une unité familiale à élaborer collectivement le récit de ses expériences traumatiques, de ses pertes ou d’autres revers majeurs. L’approche consiste à veiller à ce que ce travail se fasse de manière à ce que chaque membre de la famille puisse y contribuer, et à ce que les thérapeutes soient proactifs pour rechercher la clarté, demander aux autres leur version des événements et encourager un objectif de « remise au clair ». Dans notre modèle, nous avons utilisé une technique de dessin simple appelée « les bosses sur la route », dans laquelle on demande aux familles de dessiner leur voyage en voiture sur une « route cahoteuse », en nommant les bosses et les ornières rencontrées en chemin. Qui conduit la voiture, qui est à bord ? Quand a-t-elle eu besoin de réparations ? Il faut en général un certain temps avant que la famille soit prête pour cette tâche, après un premier travail visant à construire la base de sécurité familiale et une confiance dans le processus thérapeutique. Il y a souvent des séances très marquantes, où émergent à la fois un sentiment de clarté et le thème « comment avons-nous survécu à tout cela ».

Conclusions

Pour conclure, cet article a tenté de donner une idée de la manière dont la recherche et la théorie de l’attachement peuvent servir à éclairer et à développer une approche de traitement familial pour les jeunes présentant des problèmes de santé mentale, y compris un usage de substances. Des données convaincantes montrent des taux plus élevés d’insécurité de l’attachement chez les adolescents qui consomment des substances, et de solides données font état d’histoires de trauma, de perte et de conflit familial. Avec ce que l’on sait aujourd’hui des processus neurologiques en jeu dans l’addiction et de leurs liens avec les systèmes d’affiliation sociale, cela justifie le recours à une approche fondée sur l’attachement dans ces traitements familiaux.

L’engagement théorique fondamental de l’approche BEST repose sur l’idée que le « passage au niveau de la représentation » dans la théorie de l’attachement peut être repensé comme un modèle proprement intersubjectif et linguistique, compatible avec la théorie des systèmes familiaux. Cela rejoint globalement les approches que l’on pourrait rattacher au « tournant linguistique » en psychothérapie. Ces approches insistent toutes sur le langage comme moyen de produire du sens dans des schémas de communication partagés, et sur le fait que ce sens peut prendre la forme de l’action et de l’interaction. La production de sens a des limites, du côté de la mise en acte et des expériences d’affect débordantes. Le souci du langage, du sens, du dialogue et du récit est largement partagé par des approches systémiques comme la thérapie narrative (74), la thérapie postmoderne (75) et la thérapie familiale dialogique (76), ainsi que par des approches psychodynamiques contemporaines comme la psychanalyse lacanienne et néokleinienne. Cet article a tenté de réunir ces éléments de la pensée systémique et psychanalytique avec la recherche orientée vers le discours au sein de la théorie de l’attachement (40, 77, 78).

BEST n’est certes pas le seul modèle systémique familial à puiser dans la théorie de l’attachement, et on peut le comparer à l’Attachment Based Family Therapy (ABFT, thérapie familiale fondée sur l’attachement), approche elle aussi manualisée et fondée sur les preuves, qui a obtenu des résultats impressionnants auprès de jeunes souffrant de dépression et présentant un risque suicidaire (20). Très brièvement, la principale différence théorique entre BEST et l’ABFT semble tenir à l’accent mis par la première sur le discours et le récit, en tant qu’aspects qu’elle emprunte à la théorie de l’attachement. Les deux approches ont néanmoins des objectifs généraux semblables et semblent partager certaines techniques pour réduire le conflit familial, favoriser la régulation des affects, construire des relations d’attachement et encourager l’autonomie à l’adolescence en s’appuyant sur des relations familiales renforcées. Une comparaison détaillée des deux approches serait une piste prometteuse pour la recherche future.

Les traitements de l’usage de substances à l’adolescence gagneront clairement à recourir à des stratégies destinées à renforcer non seulement la sécurité de l’attachement, mais aussi l’organisation du discours lié à l’attachement. Ces changements fournissent la base familiale de sécurité qui permet à la personne adolescente de poursuivre son développement vers l’âge adulte. Les vulnérabilités d’attachement sous-jacentes se maintiennent non seulement dans les modèles représentationnels des membres pris individuellement, mais aussi sous forme de schémas d’interaction et de modes de communication au sein des familles. Nous proposons que ce niveau discursif du système familial puisse être la cible d’un certain nombre de techniques spécifiques. Les familles dans leur ensemble peuvent être engagées dans ces techniques, et de nouvelles approches des schémas de communication et de lien peuvent servir à engager des jeunes qui consomment des substances, souffrent de dépression ou présentent un risque suicidaire.