Introduction

Cet article résume le développement de la thérapie familiale systémique (TFS) en reconnaissant les trois phases distinctes de son évolution. Il décrit ensuite la manière dont elle est mise en œuvre au sein du National Health Service (NHS), le service de santé public britannique. Les données probantes relatives à la TFS sont présentées, ainsi que les obstacles qui l’empêchent d’être une intervention proposée partout dans les services, en tenant compte de son utilité pour la psychologie clinique. Viendra ensuite une réflexion sur la manière dont l’auteur, psychologue clinicien en formation, a intégré à sa pratique des techniques issues de deux modèles précis de TFS, à savoir la TFS structurale et la TFS de Milan. Des réflexions sont partagées sur la façon dont ces deux déclinaisons de la TFS peuvent être adaptées et appliquées à la pratique clinique actuelle.

Le développement de la thérapie familiale systémique

La thérapie familiale systémique (TFS) est une intervention relativement récente, dont les origines remontent aux années 1950. La théorie générale des systèmes, également appelée cybernétique, est issue des conférences Macy et repose sur l’idée qu’il existe des « mécanismes de causalité circulaire et de rétroaction dans les systèmes biologiques et sociaux » (Umpleby, 2008 : p. 28). Ces idées ont nourri le travail de Gregory Bateson, qui les a explorées dans le contexte des sciences sociales (Umpleby, 2008). Les recherches de Bateson sur la psychose ont donné naissance au concept de double contrainte, qui décrit une situation où, quoi que fasse une personne, elle ne peut pas gagner (Bateson et al., 1956). Ce travail a ouvert la voie en éclairant l’importance du contexte et des relations dans l’étiologie d’une psychopathologie, en cherchant à reconceptualiser la psychose comme un phénomène compréhensible (Cullin, 2006).

À la même époque, les travaux de Bowlby posaient eux aussi des jalons importants pour l’avenir de la TFS. Dans l’un des premiers articles de thérapie familiale, John Bowlby décrivait le fait d’accompagner une famille entière plutôt qu’un individu, et l’effet d’un travail direct sur les dynamiques relationnelles telles qu’elles se déployaient dans la pièce (Bowlby, 1949). S’il n’a pas poursuivi dans cette voie, se consacrant plutôt au développement de la théorie de l’attachement, ce travail a nourri le travail d’autres personnes, comme John Bell, l’un des premiers thérapeutes familiaux (Parkes et al., 1993).

Dans le prolongement de ces idées apparaît la TFS dite de « premier ordre ». La thérapie familiale structurale a été l’une des premières thérapies systémiques distinctes ; elle se concentre sur l’organisation de la famille. Développée par Salvador Minuchin dans les années 1960, elle repose sur une prémisse centrale : il existe dans les systèmes familiaux une hiérarchie et une régulation homéostatique, les parents étant aux commandes (Smith, 2011). Lorsque surviennent des événements de vie importants, cette homéostasie peut être perturbée, ce qui conduit à une organisation dysfonctionnelle du système familial. Des idées précises en ont découlé, par exemple l’existence, au sein des familles, de sous-systèmes distincts dotés de caractéristiques propres. Une autre est la coalition, où deux personnes s’allient contre d’autres membres de la famille (Dallos et Draper, 2024).

Une autre approche de premier ordre est la thérapie familiale stratégique, qui s’attache à repérer et à formuler la séquence problématique d’événements que peut vivre une famille, en cherchant des moyens d’interrompre ces cycles par diverses stratégies (Dallos et Draper, 2024).

Du milieu des années 1970 aux années 1980 s’étend une période connue comme celle du « second ordre » de la TFS. Le groupe de Milan a joué un rôle décisif dans l’élaboration de nouveaux concepts et de nouvelles techniques de thérapie familiale. Il s’est appuyé sur l’idée de Bateson selon laquelle les familles s’occupent de construire du sens en commun à travers de multiples niveaux de communication (Dallos et Draper, 2024). Le modèle consistait à repérer ces niveaux de communication en observant les interactions familiales, et à intervenir au moyen de techniques précises. Le groupe a prolongé l’idée de Bateson selon laquelle une unité reçoit une rétroaction du système dans lequel elle s’inscrit, ce qui a conduit à prendre en compte les boucles de rétroaction et à développer le questionnement circulaire (Campbell, 1999). Il a introduit des idées que l’on considérerait aujourd’hui comme fondatrices de la thérapie familiale, comme l’hypothétisation, les circularités et l’observation de l’intervention.

De la fin des années 1980 jusqu’au XXI^e siècle, on a vu se développer des approches de « troisième ordre », fortement alignées sur le constructionnisme social. La thérapie narrative en est un exemple : elle adopte une position non experte et met l’accent sur le fait d’aider les familles à raconter leurs histoires, tout en intervenant aux ouvertures appropriées pour les aider à raconter une nouvelle histoire qui vise à diminuer le blâme et à accroître la capacité d’agir (Minuchin, 1998).

La thérapie familiale brève orientée vers les solutions s’appuie sur les ressources de la famille et porte l’attention sur les exceptions au problème, en faisant davantage de « ce qui marche » (Bond et al., 2013). L’accent est souvent mis sur l’avenir, avec des objectifs clairement définis.

Au cours des dernières décennies, les thérapies familiales manualisées, comme le modèle d’Exeter, se sont de plus en plus développées. L’une des raisons en est qu’elles offrent un processus plus clair pour évaluer une intervention ; un point important, étant donné le poids toujours croissant accordé au financement d’interventions fondées sur des données probantes (Pote et al., 2003).

La thérapie familiale systémique au sein du NHS

La thérapie familiale et la pratique systémique ont elles aussi parcouru un chemin dans la manière dont elles ont évolué et ont été utilisées au sein du NHS. Historiquement, cela s’est traduit par l’adoption de compétences de thérapie familiale comme pratique secondaire au sein d’un rôle déjà établi, par exemple le travail social (Webster, 2002). Au cours des dernières décennies, le nombre de postes à temps plein en thérapie familiale a augmenté, parallèlement à la création de l’Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) en 1976 et du UK Council for Psychotherapy (UKCP) en 1992 (Stratton et Lask, 2013). Lors de la mise en place du système de rémunération Agenda for Change au sein du NHS en 2004, l’AFT a contribué à négocier un bon échelon salarial pour ces postes de thérapie familiale. À l’inverse, en raison des pressions financières, le coût du maintien de ces postes à leur nouvel échelon a entraîné la disparition de nombre d’entre eux (Stratton et Lask, 2013).

Lorsqu’on réfléchit à l’accessibilité de la TFS, trois social graces (les différences sociales qui façonnent la relation) viennent à l’esprit : l’âge, la géographie et la culture (Burnham, 2018). La thérapie familiale est bien implantée dans de nombreux services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS), mais elle a eu du mal à prendre pied dans les services pour adultes. L’explication tient en partie à la manière dont les services pour adultes sont structurés autour de l’individu, souvent aux dépens du système familial élargi (Stanbridge et Burbach, 2018). Cela montre que l’âge peut être une ligne de partage quant à la possibilité de bénéficier d’une intervention de thérapie familiale. De même, la géographie est un facteur sous-jacent, avec une disparité dans la mise en œuvre de la thérapie familiale à travers le pays. Par exemple, Plymouth est la seule localité du Devon à disposer d’un service autonome de thérapie familiale pour adultes.

Sur le plan culturel, la TFS peut constituer un obstacle si les thérapeutes adhèrent, consciemment ou non, à une conception occidentale du cycle de vie familial. Le cycle de vie familial désigne la reconnaissance des différentes étapes qu’une famille traverse au fil du temps. Il est utile parce qu’il offre un cadre qui explique pourquoi, parfois, les solutions que tentent les familles pour franchir des transitions importantes du cycle de vie, comme le passage des enfants à l’adolescence, peuvent avoir des conséquences inattendues (Dallos et Draper, 2024). Cependant, appliquer partout en TFS les présupposés occidentaux du cycle de vie familial risque d’aliéner les personnes qui en rejettent les présupposés hétéronormatifs, et peut être oppressant pour celles qui se reconnaissent dans des conceptions non occidentales de la famille et de la communauté (Erickson, 1998). Avec le temps, les idées sur ce à quoi ressemblent les transitions « normatives » dans les familles ont été mises à jour et diversifiées (Carter et McGoldrick, 1988 ; Dallos et Vetere, 2021). La prudence reste toutefois de mise dans l’application du cycle de vie familial, étant donné les variations toujours plus nombreuses des transitions du cycle de vie d’une famille à l’autre (Golijani-Moghaddam, 2014). Prendre le temps d’examiner comment les social graces personnelles et celles des familles peuvent interagir aide à éviter les pièges des présupposés ou des simplifications excessives, et garantit une pratique de la TFS inclusive, qui réponde aux besoins de toutes les familles et de toutes les cultures.

Avec l’introduction des services IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, programme d’amélioration de l’accès aux thérapies psychologiques), on a craint que l’offre de thérapie familiale ne soit comprimée, l’IAPT mettant clairement l’accent sur des interventions de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) délivrées par des équipes formées principalement à la TCC de faible intensité (Stratton et Lask, 2013). L’étendue des données probantes sur la TCC a en partie motivé ce choix (David et al., 2018). Toutefois, les données probantes sur l’efficacité de la TFS dans le traitement de diverses difficultés psychologiques, chez l’enfant comme chez l’adulte, sont elles aussi de plus en plus nombreuses (Carr, 2019a ; Carr, 2019b). Si la recherche n’a pas la même profondeur que pour la TCC, ce qui s’explique en partie par le fait que de nombreuses approches de TFS ne sont pas manualisées, ce qui rend plus difficile la conduite d’essais contrôlés randomisés de grande qualité, certaines données indiquent que la TFS est tout aussi efficace que la TCC pour certaines difficultés psychologiques (Hunger et al., 2020). Dans certains cas, comme les troubles alimentaires à l’adolescence, la thérapie familiale dispose des données probantes les plus solides et constitue l’intervention de première intention (Wergeland et al., 2024).

Signe encourageant pour la TFS, le programme IAPT pour les enfants et les jeunes a vu se développer des postes de Systemic Family Practitioner (spécialiste de la pratique systémique familiale), dont la formation intègre les qualifications de niveau de base et de niveau intermédiaire agréées par l’AFT (AFT, 2024), ce qui crée une voie d’accès financièrement viable à la pratique systémique familiale. Certaines formations de psychologie clinique offrent également la possibilité de développer des compétences en TFS, à intégrer ensuite à la pratique. Plusieurs formations se sont associées à l’AFT pour inscrire dans leur programme la qualification de base agréée (et, dans certains cas, la qualification intermédiaire), comme celles des universités de Plymouth et d’Exeter. Les compétences en TFS sont extrêmement utiles à la psychologie clinique, une profession qui travaille souvent avec des familles et des systèmes plus larges, et qui dirige des équipes et des services. La suite de l’article présente des exemples de la manière dont l’auteur a intégré certaines compétences de TFS à sa pratique.

La thérapie familiale structurale en pratique

Je travaille avec une famille dans laquelle des schémas peu aidants se répètent, en lien avec les comportements à risque de la fille cadette. En formulant des idées pour cette famille, j’ai fait appel au concept structural selon lequel le problème familial se situe dans un dysfonctionnement de la structure familiale et appelle donc une modification thérapeutique de cette structure (Colapinto, 2019).

Trois sous-systèmes distincts sont présents dans la structure familiale (Dallos et Draper, 2024) : le sous-système parental, le sous-système mère-fille et le sous-système de la fratrie (voir la figure 1). L’éloignement géographique a perturbé le sous-système de la fratrie, ce qui a causé de la tristesse chez la fille cadette qui adopte des comportements à risque. Dans le sous-système mère-fille, la cadette en est venue à positionner sa mère comme une sœur plutôt que comme un parent, en la recherchant pour se distraire de sa détresse. Le sous-système parental a perdu le sens de la hiérarchie parentale, en raison de l’alliance étroite des parents et de leur détresse partagée à voir leur fille cadette en danger. Cela a conduit les parents, sans le vouloir, à renoncer à leur responsabilité parentale de dire « non » à leur fille, dans l’espoir d’éviter les escalades.

Notre travail s’est concentré sur le sous-système parental, avec l’hypothèse que ses schémas d’interaction répétés avec la fille étaient un facteur clé du maintien de ses comportements à risque. La propension des parents à céder à une demande imprudente de leur fille, dans l’espoir que cela réduise ses comportements à risque, avait l’effet inverse et conduisait à une escalade du risque. Une intervention structurale essentielle consiste à chercher à rétablir la hiérarchie parentale, afin que les parents puissent prendre des décisions fermes mais justes pour protéger leur fille, au moyen d’une communication claire et concise. Cela est d’autant plus pertinent que leur fille est autiste. Ce qui précède montre comment la détresse du système familial est liée à la dynamique des relations, à savoir l’interaction du sous-système parental avec la fille. La réaction de stress parentale a conduit à réappliquer d’« anciennes » solutions qui produisent le même résultat négatif (Vetere, 2001). La théorie structurale affirme que le sous-système parental est « investi de l’autorité en matière de soin et de sécurité des enfants » (Vetere, 2001 : p. 134). Restaurer cette autorité est une aspiration clé de notre intervention. La consultation familiale où je travaille a pour cela mobilisé plusieurs concepts structuraux, à savoir l’affiliation (joining), les strokes and kicks (caresses et coups de pied, qu’il est plus juste de reformuler en encouragement et défi) et la mise en acte (enactment).

L’affiliation est un concept de la thérapie structurale très proche de l’alliance thérapeutique (Dallos et Draper, 2024). Elle souligne l’importance de construire un lien de confiance avec chaque membre de la famille et, à mon avis, crée une relation thérapeutique dans laquelle on a la permission de mettre au défi. L’« affiliation » à la famille s’est faite en nous reliant à ses passions, à ses valeurs et à ses souvenirs partagés. L’humour en a été une composante essentielle. Cela était nécessaire lors de nos premières séances pour permettre le recours à l’encouragement et au défi (strokes and kicks) (Minuchin et al., 2021). L’encouragement a renforcé notre affiliation initiale, tandis que le défi nous a permis de mettre en lumière des décisions parentales qui compromettaient la sécurité de leur fille, par peur de lui causer de la détresse. Nous avons ensuite suscité une mise en acte entre les parents et la fille autour d’une situation réelle et actuelle : une demande imprudente, et l’inquiétude des parents de ne pas pouvoir dire non. Une mise en acte consiste à inviter une famille à s’engager dans une situation réelle et actuelle comme si elle n’était pas en séance de thérapie, ce qui aide les thérapeutes à voir directement les schémas et l’interaction, plutôt que de se les faire décrire (Dallos et Draper, 2024). À partir de là, nous avons pu intervenir et aider les parents à trouver des compromis plus sûrs face aux demandes de leur fille.

De solides données appuient la pratique de la thérapie familiale structurale dans un contexte actuel (McAdam et al., 2016). Cela explique en partie pourquoi nous utilisons encore des techniques structurales en 2024, comme en témoignent mes exemples cliniques. La thérapie familiale structurale a toutefois été critiquée pour sa prétendue adhésion au maintien d’une conception occidentalisée du cycle de vie familial. Historiquement, la thérapie familiale structurale a cherché à rééquilibrer des hiérarchies familiales déséquilibrées et à soutenir la transmission de la culture dans laquelle vit la famille. Elle prête ainsi le flanc à la critique pour ses présupposés sur le cycle de vie familial, ainsi que pour l’idée que la transmission des normes culturelles à la génération suivante est nécessaire à la santé du système familial (James et MacKinnon, 1986). Ce sont des idées importantes à prendre en compte lorsqu’on cherche à mettre en œuvre et à adapter la thérapie familiale structurale dans un contexte actuel. Cette critique ne rend pas pour autant la thérapie familiale structurale obsolète pour la pratique actuelle : une étude récente montre qu’elle s’est révélée plus efficace que des interventions de thérapie familiale plus récentes (Delghandi et Namani, 2024). Fait important, cette étude a été menée dans une culture non occidentale, ce qui montre qu’elle peut utilement être adaptée à d’autres cultures et à d’autres contextes (Delghandi et Namani, 2024).

La thérapie familiale de Milan en pratique

L’une des innovations majeures apportées par Milan à la thérapie familiale est la consultation avec l’équipe d’observation (Mitchell et al., 2014). Le fait que quelqu’un observe la thérapie depuis un autre lieu était une idée révolutionnaire : cette équipe pouvait, dans les dernières phases de la séance, échanger des idées, des réflexions et des hypothèses avec la personne thérapeute principale. Cependant, beaucoup ont délaissé l’approche derrière le miroir et adoptent des idées post-Milan, plus transparentes et moins guidées par l’expertise, dans leur recours à l’observation, en veillant à ce que les familles puissent entendre les conversations menées avec la personne thérapeute principale (Mitchell et al., 2014). Tom Andersen a été l’un des premiers à le faire, en promouvant l’idée d’une équipe réfléchissante, dont la famille pouvait suivre la conversation (Andersen, 1987). Ensuite, les familles pouvaient discuter des réflexions échangées et partager leurs pensées avec la personne thérapeute principale, ce qui rendait l’expérience globale plus transparente et plus inclusive (Andersen, 1987). À mesure que la thérapie familiale s’est développée, les équipes réfléchissantes sont restées au NHS une composante importante de l’intervention.

C’est assurément l’approche que j’ai connue dans mon stage actuel : former une équipe réfléchissante dans un coin de la pièce et avoir des conversations ouvertes devant les familles. En équipe, nous avons discuté de l’effet de nos équipes réfléchissantes et avons questionné leur pertinence pour certaines familles. Les données indiquent que les équipes réfléchissantes peuvent avoir un effet (Willott et al., 2012) ; il importe toutefois d’ajuster les interventions aux besoins des familles. Dans ma pratique, j’ai vu les équipes réfléchissantes fonctionner au mieux lorsqu’une famille s’empare d’une métaphore qui conceptualise ses difficultés. Nous travaillons actuellement avec des familles neurodivergentes, pour lesquelles ces réflexions semblent avoir un effet moins immédiat, ce qui a conduit l’équipe à repenser la manière dont nous proposons des réflexions. Une idée est que des recadrages concrets pourraient être plus utiles aux familles neurodivergentes qui se sentent bloquées. La recherche actuelle appuie l’idée que certains types de réflexions sont plus utiles que d’autres pour l’ensemble des familles reçues dans les consultations familiales (Hicks et al., 2021). Fait intéressant, cette recherche a relevé que les métaphores faisaient partie des types de réflexions jugés les moins utiles. Les familles ont indiqué que les réflexions les plus utiles consistaient à relever ce dont il avait été question, à offrir un savoir expert et à souligner quelque chose de positif (Hicks et al., 2021). Il m’est utile d’y réfléchir et de l’intégrer à ma pratique en tant que membre d’une équipe réfléchissante. Si les équipes réfléchissantes ne conviennent pas à toutes les familles, elles restent un outil utile que la personne thérapeute principale peut mobiliser, en l’aidant à exercer sa réflexivité pendant la séance et à orienter ses étapes suivantes.

Le questionnement circulaire développé par Milan est un domaine que j’explore dans ma pratique (Dallos et Draper, 2024). Au cours d’une séance, j’ai utilisé le questionnement circulaire pour aider une relation mère-fille à élaborer une rupture récente. Cela a aidé à retirer l’émotion de la dispute, en demandant à chacune de partager le point de vue de l’autre. D’une certaine manière, j’ai envisagé le questionnement circulaire comme une façon d’encourager les personnes à faire elles-mêmes leur propre recadrage. Dans cette situation, il a aidé à valider la position de chacune, chacune entendant l’autre mentaliser son point de vue. À la séance suivante, nous avons dessiné une circularité de leur cycle rupture-réparation (Brown, 2010). Auparavant, j’avais utilisé la supervision pour cartographier ma propre circularité des différentes étapes que j’avais perçues, ce qui me donnait un canevas sur lequel m’appuyer si elles se trouvaient bloquées. Il a été frappant de voir à quel point la mère et la fille se sont engagées dans cet exercice, et combien elles ont identifié d’étapes de plus que moi (voir la figure 2). À partir de là, nous avons pu examiner comment elles pourraient perturber la circularité. La mère a reconnu les conséquences négatives d’une exigence adressée à sa fille lorsque celle-ci est dérégulée, et a estimé qu’elle devrait plutôt prendre du recul dans ces situations pour éviter une nouvelle escalade. Ces exemples illustrent les contributions importantes de Milan à la pratique actuelle de la TFS. Fait important, les techniques de Milan ont été adaptées par rapport à leur mise en œuvre d’origine, par exemple avec l’évolution des équipes d’observation en équipes réfléchissantes, parallèlement à une transparence accrue envers la famille. Sur le plan conceptuel, toutefois, les idées centrales de Milan restent pertinentes pour soutenir les familles.

Réflexions

Le savoir-faire qu’exige la pratique de la TFS me frappe, et je fais mien le sentiment de Dallos et Draper (2024), qui reconnaissent « la complexité et l’exigence émotionnelle considérables qui pèsent sur une seule personne thérapeute lorsqu’elle parle à plus d’une personne à la fois ». À l’inverse, l’un des aspects les plus bénéfiques de mon développement a été le fait que l’on travaille souvent en équipe lorsqu’on pratique la TFS, et que l’on peut observer différents styles et différents points de vue. J’ai eu la chance de travailler dans un service qui utilise régulièrement la TFS en parallèle de ma formation universitaire, ce qui m’a vraiment aidé à mettre la théorie en pratique.

Je pense que, pour beaucoup de mes collègues qui suivaient avec moi la formation de base en TFS sans expérience clinique préalable de la thérapie familiale, les concepts théoriques de la TFS étaient plus difficiles à comprendre et à s’approprier. Voici ce que j’ai écrit dans mon journal réflexif après avoir écouté l’avis de mes collègues le premier jour de la formation :

La thérapie familiale systémique paraît floue, voire prétentieuse, tant qu’on ne l’a pas vue en pratique. Une fois qu’on dispose de ce cadre de référence, le langage devient plus concret et plus pertinent.

Ma dernière pensée est que c’est un privilège d’avoir la permission d’entrer dans la culture et les relations d’une famille, et de commencer à comprendre son identité partagée. Pour moi, le processus de construction de la relation thérapeutique donne le droit d’offrir des conseils, d’apporter des idées et de partager des hypothèses sur la manière dont le système familial peut aller mieux.

Conclusion

Cet article a présenté une histoire concise du développement de la TFS et de sa place dans le contexte du NHS. Il a examiné les obstacles que certaines familles peuvent rencontrer pour accéder à la TFS dans le système actuel, sous l’angle des social graces que sont l’âge, la géographie et la culture. L’auteur a montré comment des modèles précis de TFS, à savoir la thérapie familiale structurale et celle de Milan, ont éclairé sa pratique dans le contexte actuel du NHS. La pertinence, pour la pratique actuelle, de ces modèles élaborés dans les années 1960 et 1970 est frappante. Parallèlement, il a été nécessaire de réfléchir de façon critique à la manière dont ils doivent être adaptés pour servir les familles de 2024. Cela a consisté à remettre en question l’idée d’un cycle de vie familial normatif et à adapter les pratiques, comme le recours aux équipes réfléchissantes.