Introduction

Les troubles alimentaires (TA) constituent un problème de santé majeur. Ils sont à bien des égards invalidants et fréquents, en particulier chez les femmes, et en augmentation [1]. L’anorexie mentale (AN) a le taux de mortalité le plus élevé de tous les troubles psychiatriques [2] et un mauvais pronostic à long terme de rémission complète des symptômes [3]. Pourtant, les articles sur les TA sont publiés moins souvent [4] et dans des revues moins bien classées que pour les autres maladies psychiques, ce qui montre le besoin de recherches supplémentaires sur ces troubles. Les études cliniques avant et après traitement qui incluent aussi les parents sont rares.

L’origine et les facteurs de maintien d’un TA sont complexes. Si les compétences de gestion et les aspects cognitifs sont des éléments importants de la thérapie, ils ne suffisent pas [5, 6]. Les TA débutent principalement à l’adolescence [1], au moment où de grands pas physiques et des étapes psychologiques exigeantes doivent être franchis vers l’âge adulte, ce qui souligne l’importance des aspects développementaux. Les premières expériences de relations soutenantes, ou leur absence, ainsi que les événements de vie stressants et défavorables, influent sur le passage à l’âge de jeune adulte [7].

La théorie de l’attachement, élaborée par John Bowlby et Mary Ainsworth [8, 9], pose qu’il existe un lien entre les premières expériences de soins et la personnalité ultérieure. Ces expériences sont à la base des modèles internes opérants, qui influent sur le fonctionnement psychologique et peuvent être classés en différents styles. La répartition de la structure en cinq facteurs de l’ASQ détermine le style interpersonnel de la personne [10]. L’ASQ mesure cinq facteurs : Malaise face à la proximité (ASQ1) et Relations secondaires (ASQ2) évaluent l’échelle « Insécure/Évitant » ; Confiance (ASQ3) l’échelle « Sécure/Confiant » ; Besoin d’approbation (ASQ4) et Préoccupation pour les relations (ASQ5) l’échelle « Insécure/Anxieux/Ambivalent », ces trois styles étant organisés. Un quatrième style, Insécure/Craintif, se caractérise par sa désorganisation et par des traits des autres styles selon la situation [11]. Il est lié à des expériences de peur et de perte.

Le style d’attachement sécure est lié aux capacités de reconnaître et de décrire les émotions et de les réguler [12, 13] ; c’est ce qu’on appelle la mentalisation. C’est une capacité humaine innée. Il faut un apport considérable de l’environnement pour qu’elle se développe pleinement et de manière équilibrée. La mentalisation est nécessaire non seulement de la part des parents dans le contexte de l’attachement, mais aussi de la famille et de l’environnement social plus large [14].

Quand l’excitation émotionnelle est trop intense et/ou trop durable au regard de la capacité de mentalisation de la personne, les tentatives d’influer sur le vécu et l’expression de l’émotion ne suffisent pas. La capacité de comprendre les intentions qui sous-tendent ses propres actions et celles d’autrui s’effondre, et les personnes sensibles deviennent vulnérables à une communication par l’action plutôt que par les mots, somatisation comprise. Selon Haynos et Fruzzetti [15], l’AN peut être décrite comme un trouble de la dysrégulation émotionnelle.

De nombreuses données montrent désormais que les personnes ayant un TA ont principalement un attachement insécure [16, 17] et qu’elles ont des difficultés de régulation émotionnelle et de mentalisation. L’insatisfaction corporelle est le plus constamment associée à une augmentation du Besoin d’approbation (ASQ4), un aspect de l’attachement anxieux [18, 19] dans l’Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10]. Dans une étude de Szalai et al. [20], un attachement parental dysfonctionnel était lié à une moindre satisfaction corporelle chez les jeunes. Illing et al. [21] ont constaté qu’un attachement anxieux plus élevé avant le traitement était significativement lié à une plus grande sévérité des symptômes de TA et à de moins bons résultats thérapeutiques, dans tous les TA. Amianto et al. [22] ont conclu que la solidité de l’attachement pourrait contribuer à protéger du développement d’un TA, après avoir constaté que les sœurs et frères en bonne santé de femmes ayant une AN avaient un attachement sécure mesuré par l’ASQ. Ces sœurs et frères rapportaient pourtant, comme leur sœur malade, des soins maternels moindres et une surprotection. Gale et al. [23] ont réalisé une revue sur la relation père-enfant dans le développement et le maintien de l’AN et de la boulimie (BN) à l’adolescence : les pères jouent un rôle important dans le développement du sentiment d’autonomie de l’enfant. Une vaste étude prospective qui a suivi des jeunes depuis la préadolescence a montré qu’un meilleur attachement à la mère conduisait à des troubles du comportement alimentaire moins marqués [24].

Dans une étude antérieure de Gezelius et al. [25], l’ensemble des jeunes ayant un TA avait une image de soi négative, mesurée par la Structural Analysis of Social Behavior (SASB) [26, 27], avant le traitement dans une unité ambulatoire intensive, et cette image était devenue positive après. Ces jeunes avaient aussi connu une augmentation significative du poids, mesurée par l’indice de masse corporelle (IMC) [28], et de la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29]. L’image de soi des parents était principalement positive dès le départ et n’a pas changé. Dans le même échantillon clinique, des données d’attachement mesurées par l’ASQ ont été recueillies auprès des jeunes et de leurs parents, avant et après le traitement.

Objectifs

Le but principal de cette étude clinique était d’explorer, au moyen du questionnaire ASQ, les styles d’attachement de jeunes ayant un diagnostic de TA et de leurs parents, avant et après un traitement à orientation familiale et relationnelle dans une unité ambulatoire intensive. Un autre but était de mettre en relation les styles d’attachement des jeunes avec les mesures de résultat que sont l’IMC et la CGAS.

Méthode

Le cadre de l’étude et le contexte du traitement

Ce programme ambulatoire intensif durait 16 ± 2 mois. Au début, le traitement se concentrait sur la création du lien avec chaque jeune ayant un TA et avec ses parents, sur la mise en place d’habitudes alimentaires régulières et satisfaisantes à l’hôpital de jour, et sur la gestion de l’anxiété afin de parvenir à une alimentation complète. Chaque jeune et ses parents disposaient de leur propre mini-équipe : une personne thérapeute (du travail social ou de la psychologie) et deux membres du personnel. L’un de ces deux membres du personnel s’asseyait à côté de chaque jeune pendant les repas pour le soutenir, mais aussi pour l’aider à mettre des mots sur ses sentiments et ses pensées. Au début, chaque jeune passait tous les jours de la semaine dans l’unité, puis à une fréquence décroissante, jusqu’à un suivi simplement ambulatoire. Les parents recevaient chaque semaine, lors de réunions avec toute la famille, des conseils pour appliquer les mêmes pratiques à la maison. Il arrivait qu’une alimentation par sonde et une hospitalisation soient nécessaires, en raison d’un refus total de manger ou d’un état somatique très dégradé. L’équipe restait en contact avec la personne hospitalisée, collaborait avec le personnel hospitalier et facilitait un retour progressif à l’hôpital de jour. L’état somatique des jeunes suscite souvent beaucoup d’inquiétude. Pour que le personnel, y compris médical, se sente en sécurité, un appui extérieur avait été organisé. Une personne pédiatre, toujours la même, assistait à la réunion d’admission et venait aux réunions chaque semaine ; elle faisait les examens médicaux au début et en cas de besoin. Une personne diététicienne intervenait aussi régulièrement comme consultante. Une fois de bonnes routines alimentaires établies, davantage d’efforts étaient consacrés aux questions relationnelles et émotionnelles, dans la famille, chez la personne elle-même et avec les autres. Une thérapie familiale régulière était proposée, fondée sur les principes psychodynamiques et la théorie de l’attachement, avec des éléments cognitifs. Aucun manuel n’était utilisé. Les séances familiales étaient menées par une personne thérapeute et par un membre du personnel proche du quotidien de chaque jeune dans l’unité ; ensemble, ces deux personnes instauraient une atmosphère et un dialogue propices au fonctionnement réflexif.

Chaque mois, une supervision commune d’une journée entière était proposée à tout le personnel, thérapeutes, travail social, personnel infirmier, psychiatrie et psychologie compris. Ce jour-là, les jeunes restaient à la maison. Un environnement contenant (holding) était ainsi créé pour le personnel. La théorie de l’attachement et les principes psychodynamiques constituaient la base et étaient ensuite appliqués aux cas, en s’appuyant sur les autoquestionnaires initiaux de la famille. Un processus d’apprentissage continu s’est ainsi installé.

Devis de l’étude

L’étude repose sur un devis de cohorte observationnelle et sur des « données naturalistes de qualité recherche » [30], à partir d’un échantillon clinique de jeunes ayant un TA et de leurs parents, sans groupe témoin. Les jeunes ont reçu le traitement décrit ci-dessus et sont entrés dans l’étude entre mai 2004 et mai 2010, avec seulement quelques jeunes au début, lors de la création de l’unité.

Personnes participantes

L’ensemble des jeunes, leurs mères et leurs pères ont été invités à répondre aux autoquestionnaires au début et à la fin du traitement, dans le cadre d’une base de données d’assurance qualité. Nous avons ensuite décidé d’en faire une étude de recherche. Le consentement de toutes les personnes participantes a été demandé. Une partie des jeunes et des parents n’a pas souhaité faire partie de l’étude et ont été comptés parmi les sorties d’étude, avec quelques personnes dont les réponses étaient incomplètes. La répartition des diagnostics parmi ces personnes était presque la même que dans le groupe de recherche.

L’échantillon final comprenait 33 jeunes (3 garçons et 30 filles) âgés de 12 à 17 ans, d’un âge moyen de 15,6 ± 0,7 ans (moyenne ± erreur type de la moyenne [ETM]) à l’admission. L’ensemble de ces jeunes était né en Suède, dans des familles économiquement plutôt aisées. La répartition des diagnostics selon le DSM-IV-TR [31] était la suivante : AN (n = 19 ; 58 %), trouble des conduites alimentaires non spécifié de type anorexique (EDNOS-AN) (n = 14 ; 42 %). Les 60 parents de l’échantillon final étaient tous des parents biologiques, 34 mères et 26 pères, dont 28 mères et 24 pères avaient un enfant participant. La majorité vivaient en couple. Huit mères et quatre pères vivaient séparément de l’autre parent. Trois jeunes n’avaient aucun parent participant à l’étude, huit en avaient un seul et 22 en avaient deux.

Instruments

L’Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10] est un instrument d’autoévaluation qui mesure l’attachement chez l’adolescent et l’adulte, fondé sur la théorie de l’attachement [8, 9]. Le questionnaire comprend 40 items notés sur une échelle en 6 points, de 1 (pas du tout d’accord) à 6 (tout à fait d’accord).

L’ASQ présente une validité et une fidélité élevées, ainsi qu’une bonne validité concourante avec d’autres mesures de l’attachement adulte selon Hazan et Shaver [32], confirmée par Levy et Kelly [33]. La version suédoise [34] a été traduite et testée sur des échantillons de la population étudiante (n = 90) et de personnes soignées en services somatiques et psychiatriques (n = 66). Les échelles étaient corrélées entre elles de manière comparable à la version originale. L’alpha de Cronbach des cinq échelles allait de 0,71 à 0,84. Les tests de validité de Tengström et Håkanson [35] ont reproduit les trois styles d’attachement : sécure, insécure/évitant et insécure/anxieux, comme la version originale de l’ASQ.

L’indice de masse corporelle (IMC) [28] se définit comme le poids de la personne en kilogrammes divisé par le carré de sa taille en mètres. Selon les seuils de l’Organisation mondiale de la santé, les valeurs normales de l’IMC augmentent avec l’âge de l’enfant.

La Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29, 36] est un outil fondé sur l’évaluation clinique du fonctionnement global de personnes âgées de 4 à 20 ans. L’échelle est continue, de 0 à 100, 100 correspondant à un très bon fonctionnement dans tous les domaines. Les personnes qui évaluent notent le niveau de fonctionnement général le plus altéré sur une période donnée. La validité concourante a été montrée par Bird et al. [36]. La meilleure fidélité et la meilleure précision sont obtenues par des spécialistes, et elles sont « modérées » avec des personnes non formées à l’évaluation [37, 38].

Un instrument évaluant la psychopathologie alimentaire aurait été approprié dans cette étude et était d’ailleurs utilisé dans l’unité. Cependant, en rejoignant le système de recueil en ligne des unités spécialisées dans le traitement des TA en Suède, nous avons dû changer d’instruments en cours de projet.

Procédure

Le premier jour du traitement, les questionnaires ASQ ont été administrés aux jeunes et à leurs parents. L’examen physique des jeunes, pesée comprise, a été réalisé une fois les questionnaires remplis, et l’IMC a été calculé. Lors de l’avant-dernière rencontre précédant la fin du traitement, la même procédure a eu lieu. La CGAS a été cotée dans les 2 semaines suivant la prise de contact avec les jeunes, puis de nouveau à la fin du traitement. Les diagnostics ont été posés en pédopsychiatrie selon le DSM-IV-TR [31].

Analyse statistique

Tous les calculs statistiques et mathématiques ont été réalisés avec le logiciel JMP® version 10.0.2. Pour chaque échantillon de membres de la famille, nous avons calculé la moyenne ± erreur type de la moyenne (ETM) des ASQ1 à 5. Toutes les variables suivaient une loi normale dans chaque groupe de membres de la famille, avant et après le traitement. L’analyse de variance et les tests de Student ont servi à tester la différence entre les moyennes. Les seuils de signification des analyses statistiques ont été fixés à p < 0,05, p < 0,01 et p < 0,001.

Dans notre étude publiée antérieurement [25] sur les mêmes jeunes, nous avons présenté les données démographiques, l’IMC et la CGAS avant et après le traitement. Les valeurs moyennes ± ETM étaient, pour l’IMC, de 17,5 ± 0,4 (n = 33) avant et de 19,5 ± 0,4 (p < 0,05 ; n = 31) après, et pour la CGAS, de 51,1 ± 2,2 (n = 32) et de 69,7 ± 2,3 (p < 0,05 ; n = 31).

Nous avons en outre étudié les relations entre les différences d’ASQ (ΔASQ), d’une part, et les différences d’IMC (ΔIMC) et de CGAS (ΔCGAS), d’autre part, entre l’avant et l’après-traitement. Des corrélations croisées (paramétriques) ont été calculées sur ΔASQ, ΔIMC et ΔCGAS. Nous avons analysé la matrice de corrélation, puis examiné des modèles de régression linéaire entre ΔIMC et ΔCGAS (variables y) et les variables ΔASQ (variables x ; une variable x à la fois, les ASQ1 à 5 étant corrélés). À partir de la répartition des points sur le graphique entre ΔASQ4 et ΔIMC, nous avons construit un tableau à quatre cases, c’est-à-dire un tableau croisé. Nous avons utilisé les axes pour former quatre quadrants, avec l’origine en zéro, et repéré pour chaque variable l’augmentation et la diminution. Nous avons ensuite pu tester facilement les différences entre les effectifs de chaque quadrant par une analyse du khi carré.

Résultats

Moyennes des ASQ1 à 5 des membres de la famille

Les moyennes des ASQ1 à 5 des jeunes, de leurs mères et de leurs pères figurent dans le tableau 1. Les mères présentaient des traits de l’échelle Sécure/Confiant, les pères des traits de l’échelle Insécure/Évitant, avec un ASQ2 élevé, selon l’évaluation dimensionnelle de l’ASQ [34]. Les jeunes avaient des scores élevés à l’ASQ4 de l’échelle Insécure/Anxieux.

Moyennes des ASQ1 à 5 des jeunes ayant un TA et de leurs parents après le traitement

Chez les jeunes ayant un TA, l’ASQ4 a diminué significativement (p < 0,01). Ces jeunes se sont rapprochés de l’échelle Confiance/Sécure (tableau 1, figure 1). Les scores ASQ des parents sont restés presque inchangés après le traitement.

Évaluations cliniques et ASQ avant et après le traitement des jeunes

Un but important de cette étude était de savoir s’il existait des relations entre les valeurs d’attachement de l’ASQ et les mesures de résultat que sont l’IMC et la CGAS. Il n’y avait ni corrélation ni relation linéaire entre les ASQ 1 à 5, d’une part, et l’IMC et la CGAS, d’autre part. En revanche, en mesurant l’évolution de l’ASQ4 et de l’IMC, nous avons trouvé une relation linéaire inverse entre ces deux variables. Ainsi, l’évolution de l’ASQ4 (ΔASQ4) a été définie comme variable indépendante, x, et l’évolution correspondante de l’IMC (ΔIMC) comme variable dépendante, y : R carré = 0,14, F = 4,6, p < 0,05, n = 30. Autrement dit, une valeur isolée de l’ASQ4 ne renseigne pas sur l’IMC. C’est la différence entre deux mesures de l’ASQ4 qui renseigne sur la différence d’IMC.

Dans le tableau croisé, 22 personnes se trouvaient dans le quadrant supérieur gauche, où l’ASQ4 diminuait et l’IMC augmentait. Le quadrant supérieur droit comptait cinq personnes (ASQ4 et IMC en hausse), le quadrant inférieur droit seulement trois (ASQ4 en hausse et IMC en baisse), et le quadrant inférieur gauche aucune (ASQ4 et IMC en baisse). Nous avons calculé le khi carré sur les quadrants comportant des personnes, même s’il est discutable d’inclure les trois du quadrant inférieur droit. Ces trois personnes n’ont d’ailleurs pas contribué de façon substantielle à la valeur du khi carré (khi carré = 15,1, ddl = 1, p < 0,001, n = 30). Ainsi, la majeure partie (73 %) des jeunes ont vu leur ASQ4 baisser et leur IMC augmenter. Il n’y avait pas de relation entre ΔASQ1 à 5 et ΔCGAS.

Évolution du diagnostic de TA après la thérapie

À la fin du projet, sur les 32 jeunes qui participaient encore, 24 (n = 24 ; 75 %) n’avaient plus de diagnostic de TA. Il restait 3 AN (9,4 %) et 5 EDNOS-AN (15,6 %).

Discussion

Le but principal de cette étude clinique était d’explorer, au moyen de l’ASQ, les profils d’attachement de jeunes ayant un diagnostic de TA et de leurs parents, avant et après un traitement à orientation familiale et relationnelle dans une unité ambulatoire intensive. Après le traitement, l’ASQ4 des jeunes avait diminué significativement (p < 0,01), comme le montrent le tableau 1 et la figure 2. Ces jeunes se sont rapprochés du style Sécure/Confiant. Notre hypothèse est que cela pourrait être un effet de l’orientation relationnelle du traitement, signe de nouvelles expériences positives.

La plupart des mères présentaient un profil « supersécure », avec un ASQ3 élevé, de même que certains pères et certains enfants. Selon Håkanson et Tengström, lorsque l’on additionne cinq items de l’ASQ relatifs à la valorisation de soi et que la somme dépasse la moyenne déjà élevée de l’ASQ3, cela indique une survalorisation de soi [34], un trait de personnalité narcissique [39]. Cela suppose moins d’intérêt et d’ouverture envers autrui, et une tendance à considérer l’enfant comme une partie de soi, ce qui pourrait influer sur la relation entre la mère et l’adolescente ou l’adolescent.

Dans cette étude, les pères avaient un ASQ2 élevé (Relations secondaires, qui relève du style Évitant), ce qui peut affecter la relation conjugale comme la relation père-enfant. Dans notre étude antérieure sur la même population [25], les pères avaient des scores bas de protection de soi à la SASB, ce qui signale des difficultés à prendre soin de soi et à se protéger, comme à prendre soin des autres et à les protéger.

Lorsque les deux parents sont distants, comme notre étude le suggère, il se crée un climat familial où l’enfant se retrouve dans la solitude, sans moments de rencontre transformateurs [40], ces moments où la personne est vue telle qu’elle est, sans idées préconçues, et pleinement reconnue. Il reste à la personne adolescente le sentiment de n’avoir aucune prise sur les autres. Un écart se creuse, que les jeunes tentent de combler par une attention excessive aux parents et aux autres, pour entrer en contact. Quand ce contact n’est pas obtenu, l’anxiété fait redoubler les efforts, en interprétant de façon obsessionnelle, et pas toujours juste, l’esprit d’autrui : c’est ce qu’on appelle l’hypermentalisation [41]. Les troubles alimentaires procurent un soulagement momentané dans les périodes de stress en permettant d’agir sur soi-même, mais ils conduisent à un cercle vicieux et dysfonctionnel qui entrave le développement de stratégies de régulation émotionnelle plus adaptées.

Le père joue un rôle important pour aider l’enfant, à l’adolescence, à se séparer de la mère et à s’individuer au cours du développement psychologique normal, et plus encore si la mère tend à le ou la retenir. Cette tâche est plus difficile à accomplir si le père n’est pas suffisamment présent dans la vie de l’adolescente ou de l’adolescent.

Un autre but était de mettre en relation les échelles ASQ des jeunes avec les mesures de résultat que sont l’IMC et la CGAS, avant et après le traitement. Dans cette étude, l’augmentation de l’IMC était directement et inversement liée à la diminution de l’ASQ4, ce qui suggère un effet direct sur les symptômes restrictifs, par l’établissement d’un nouveau modèle interne opérant [8], une autre manière d’être en relation avec soi et avec les autres. L’attachement insécure, les troubles de la personnalité et la plupart des troubles psychiatriques peuvent être vus comme des manifestations de stratégies de communication destinées à assurer une adaptation appropriée aux situations changeantes [15]. Les troubles alimentaires pourraient être des états de comportement orienté vers un but, destinés à réguler des états du soi insupportables et non mentalisés, et qui ne sont plus nécessaires après un traitement réussi. L’augmentation de la CGAS n’avait aucun lien avec la diminution de l’ASQ4 ni avec aucune autre valeur de l’échelle ASQ.

Le fondement du traitement dans l’unité était d’offrir un environnement contenant (holding) aux jeunes, à leurs parents et au personnel, et de susciter la conscience de soi dans un climat de mentalisation [7]. Valider les émotions, les mettre en mots et les relier à leur cause était une part centrale de la thérapie, pendant les repas dans l’unité, dans d’autres situations quotidiennes et pendant la thérapie. Les questionnaires remplis au départ étaient de précieux outils d’orientation. Le personnel impliquait les jeunes en partageant repas et activités, faisait office à la fois d’expertise et de modèle, et amorçait de nouvelles manières d’être en relation et de réfléchir pour rompre l’isolement des jeunes. Les séances familiales étaient menées par l’équipe de la famille. La thérapie familiale centrée sur les TA est le traitement de l’AN à l’adolescence qui repose sur les preuves les plus solides [42].

L’unité est devenue « un lieu sûr et propice à la mentalisation » pour les jeunes, et même pour les parents, considérés comme des acteurs importants du rétablissement de leurs enfants. Avec une confiance croissante, les parents ont pris de plus en plus de responsabilités dans la gestion des situations difficiles pendant les repas et dans la communication avec leurs enfants adolescents. Les jeunes ont vécu de nouvelles expériences relationnelles, leur ASQ4 a baissé et leur profil s’est rapproché du style d’attachement Sécure/Confiant. Leur capacité de mentalisation s’est accrue, ce qui leur a donné la possibilité d’une nouvelle manière d’être en relation avec soi et avec les autres. La privation alimentaire, comme stratégie de régulation émotionnelle, perdait de son importance, ce qui permettait de sortir du cercle vicieux. Le rétablissement des fonctions sociales des jeunes et de la famille est devenu possible, ce qui a conduit à des cercles salutogènes [15]. La crise développementale de l’adolescence [43] a pu, grâce à de nouvelles expériences, trouver une issue pour la vie future.

Forces et limites

Un traitement à orientation relationnelle et familiale agit sur l’insécurité d’attachement des jeunes ainsi que sur les résultats en termes d’IMC chez les jeunes ayant un TA. L’évolution de l’ASQ4 est significativement corrélée à l’évolution de l’IMC. Les styles d’attachement de tous les membres de la famille éclairent les dynamiques d’interaction possibles dans les familles de jeunes ayant un TA.

La principale limite tient à la taille assez réduite de l’échantillon, qui explique aussi que les jeunes n’aient pas été répartis en groupes selon le genre ou le diagnostic. La différence de seuil de poids entre l’anorexie et l’anorexie atypique est remise en question par Monteleone et ses collègues [44], qui ont constaté que les jeunes ayant un diagnostic d’AN atypique ne diffèrent pas des jeunes ayant un diagnostic d’AN complète. Ces jeunes peuvent même présenter une psychopathologie plus importante. Les jeunes de notre étude ont reçu le même traitement quel que soit le diagnostic. Les sorties d’étude ont été examinées : les différences étaient faibles, tant dans la répartition des diagnostics que dans les styles d’attachement.

Un instrument évaluant la psychopathologie alimentaire aurait été approprié dans cette étude, mais pour les raisons indiquées plus haut, ce n’était pas possible. L’absence de diagnostic de TA après la thérapie chez la majorité des jeunes confirme la validité de notre mesure de résultat, l’IMC.

Il n’y avait pas de groupe témoin, puisqu’il s’agissait d’une étude en milieu réel, mais les données ont été recueillies de manière systématique. Un devis de cohorte observationnelle et des « données naturalistes de qualité recherche » ont été utilisés [30].

Les résultats à long terme ne sont pas disponibles, et une étude de suivi serait souhaitable. D’autres études sont nécessaires pour explorer plus en profondeur le lien entre attachement et image de soi.

Ce que l’on sait déjà sur ce sujet

On a constaté chez les personnes ayant un TA un attachement insécure, principalement de style anxieux et craintif [7, 45]. L’insatisfaction corporelle est le plus constamment associée à une augmentation de l’ASQ4 [18, 19], un aspect du style d’attachement Insécure/Anxieux/Ambivalent. Une plus grande sévérité des symptômes de TA et de moins bons résultats thérapeutiques sont liés à un attachement anxieux plus élevé [21].

Ce qu’apporte cette étude

Évaluer l’ASQ des membres de la famille éclaire la dynamique familiale. L’ASQ4 est une échelle importante à mesurer de manière répétée chez les jeunes ayant un TA pour vérifier si le traitement progresse ou non. L’augmentation de l’IMC était directement et inversement liée à la diminution de l’ASQ4, ce qui suggère un effet direct sur les symptômes restrictifs grâce à de nouvelles manières d’être en relation avec soi et avec les autres.