Résumé en langage courant

Cette étude a examiné les thèmes apparus lors d’une consultation clinique par téléphone destinée à des thérapeutes qui cherchaient à appliquer le traitement fondé sur la famille auprès de jeunes présentant des troubles alimentaires. Les thérapeutes s’efforçaient de suivre un manuel décrivant ce type de psychothérapie et demandaient conseil à une personne experte du traitement fondé sur la famille. L’étude a montré que les thérapeutes demandaient de l’aide sur la manière d’encourager les parents à superviser l’alimentation de leur enfant, ainsi que sur la façon d’aider les parents à rester alignés et « sur la même longueur d’onde » pendant cette thérapie. Elle indique que les thérapeutes demandaient conseil de façon répétée sur des questions conformes au manuel du traitement fondé sur la famille.

Contexte

Le traitement fondé sur la famille (FBT) s’est imposé comme traitement de première intention pour les enfants et les jeunes présentant des troubles alimentaires, en raison de ses meilleurs résultats [1–3]. Une étude antérieure, menée auprès de 40 thérapeutes de l’Ontario, au Canada, a relevé un certain nombre d’obstacles et de facteurs facilitant l’adoption du FBT en pratique clinique [4, 5]. Parmi ces obstacles figuraient l’idée que le FBT ne traite pas les troubles comorbides, les difficultés à impliquer les parents et d’autres membres de l’équipe médicale, et le manque de formation et de supervision des thérapeutes pour mettre en œuvre le modèle FBT avec une grande fidélité [4, 5]. La majorité des thérapeutes et des personnes chargées de l’administration considéraient qu’une formation complète par une personne experte du FBT, locale ou internationale, était indispensable à une adoption réussie ; 38 des 40 thérapeutes (95 %) demandaient une initiative de formation à l’échelle de la province, associant un enseignement théorique et une consultation clinique continue. L’ensemble des thérapeutes indiquaient que le soutien de l’administration était nécessaire pour que la formation et le changement de pratique aient lieu. Ces thérapeutes soulignaient en outre l’importance cruciale du soutien des membres de l’équipe, en particulier des médecins. Dix-neuf des 40 thérapeutes (46,5 %) déclaraient avoir déjà reçu une formation au FBT, et 31 sur 40 (77,5 %) avoir lu tout ou partie du manuel du FBT [6]. Malgré ces efforts de formation, aucune personne parmi ces thérapeutes ne pratiquait toutefois le modèle avec une grande fidélité [4]. Dans une étude comparable menée auprès de responsables de programmes (n = 11), l’ensemble des personnes interrogées indiquaient que chaque thérapeute de leur programme avait besoin d’une formation complémentaire et d’une supervision continue pour proposer le FBT avec fidélité [7].

Lorsque les traitements fondés sur des données probantes ne sont pas appliqués avec fidélité, les résultats ont moins de chances d’approcher ceux observés dans les essais de recherche [8]. La formation continue et le soutien par la consultation clinique servent donc à développer et à maintenir la compétence des thérapeutes. De nombreux termes désignent ce contact continu à visée formative, dont consultation clinique, supervision, coaching et soutien continu [9]. En général, la supervision est assurée par une personne clinicienne ou gestionnaire responsable, membre de l’organisation qui fournit le service, tandis que la consultation clinique (ou le coaching) désigne un soutien extérieur apporté dans le cadre d’efforts de diffusion et de mise en œuvre [10]. La présente étude emploie le terme de consultation clinique, puisqu’un soutien extérieur a été apporté aux thérapeutes qui mettaient en œuvre le FBT au sein de leurs organisations.

Des données montrent qu’une consultation clinique continue peut accroître la fidélité à un traitement fondé sur des données probantes (TFDP) par rapport à un simple atelier de formation théorique [11]. Schwalbe et ses collègues [11] ont réalisé une méta-analyse sur la mise en œuvre de l’entretien motivationnel (EM) avec et sans consultation clinique continue : sans consultation clinique continue, les compétences en EM diminuaient sur six mois, alors qu’avec une consultation continue elles progressaient sur la même période. Le type de consultation clinique proposé peut aussi compter (par exemple [12]). Bien que la littérature sur ce sujet soit rare, Bearman et ses collègues [8] ont réparti au hasard des thérapeutes entre deux groupes recevant des composantes de supervision différentes, après un atelier de trois heures sur la thérapie cognitive. Dans le bras intervention comme dans le bras « supervision habituelle », les thérapeutes ont bénéficié de séances de supervision portant sur l’établissement du lien, la fixation de l’ordre du jour, la discussion et la conceptualisation des cas, la planification du traitement, le développement de l’alliance thérapeutique et les stratégies de gestion des cas. Le bras intervention recevait en outre des retours sur la pratique fondés sur l’écoute d’enregistrements audio, ainsi que des démonstrations de techniques et des jeux de rôle. Les résultats ont montré que les thérapeutes du bras intervention continuaient de progresser en connaissances, en attitudes et en fidélité au cours des trois semaines. Dans le groupe supervision habituelle, la fidélité au modèle de traitement ne progressait plus après l’atelier de formation initial [8]. Plusieurs articles de synthèse ont souligné que la consultation clinique continue est déterminante pour favoriser l’adoption des TFDP et l’adhésion à ces traitements [13, 14]. En outre, la recherche a grand besoin de repérer les stratégies de consultation clinique efficaces et les mécanismes par lesquels la consultation clinique influe sur les résultats de la mise en œuvre [13–16].

Les pratiques de consultation clinique pour le FBT ont déjà été décrites, de façon superficielle, dans des essais randomisés menés en contexte de recherche [3, 17, 18]. Elles comprenaient généralement un atelier de formation suivi d’une supervision hebdomadaire par une personne experte du FBT, en présentiel ou par téléphone, et s’appuyaient sur l’écoute ou le visionnage d’enregistrements de thérapeutes pratiquant le FBT [3, 17, 18]. Des études de mise en œuvre du FBT ont aussi été menées dans des centres universitaires autres que ceux de la recherche princeps sur le FBT, avec un atelier et une supervision hebdomadaire par une personne experte locale [19–21]. Aucune étude ne s’est toutefois intéressée au contenu des séances de consultation clinique du FBT. Le but de cette étude était donc d’explorer et de décrire les thèmes qui émergent dans la consultation clinique de thérapeutes qui mettent en œuvre le FBT pour des jeunes présentant des troubles alimentaires à l’adolescence, dans l’espoir que ces connaissances aident les personnes consultantes à anticiper les thèmes susceptibles d’apparaître dans leur propre travail, et enrichissent la base de données probantes sur ce dont les thérapeutes ont besoin de la part des personnes consultantes dans une consultation clinique continue au sein de ce modèle de traitement.

Méthodes

Plan de l’étude

Les données de cette étude proviennent d’une étude de mise en œuvre plus large, multisite (n = 4), à méthodes mixtes et de type avant-après, qui cherchait à s’appuyer sur des modèles de la science de la mise en œuvre fondés sur des données probantes pour élargir la capacité des thérapeutes de l’Ontario à proposer le FBT aux enfants et aux jeunes ayant reçu un diagnostic de trouble alimentaire. À ce titre, le contexte de mise en œuvre du FBT a été initié et soutenu par la recherche, ce qui a des implications pour la pérennité, que nous discutons plus loin. En bref, guidée par l’Active Implementation Framework du National Implementation Research Network [22] et par le Consolidated Framework for Implementation Research [23, 24], l’étude plus large a recruté de façon raisonnée des thérapeutes, des médecins et des personnes chargées de l’administration dans quatre programmes pédiatriques de troubles alimentaires de l’Ontario, pour une formation et une consultation clinique au modèle FBT, et a exploré les processus de mise en œuvre et l’expérience de la consultation clinique chez les thérapeutes. Pour travailler avec l’équipe de recherche et soutenir la pérennité du FBT dans leurs programmes respectifs, chaque organisation participante a été invitée à désigner une équipe de mise en œuvre composée d’une personne chargée de l’administration ou de la gestion, d’une personne thérapeute référente et d’une personne médecin, chargées de soutenir la formation au FBT, la supervision, la mise en œuvre et les processus de recherche de l’étude. L’équipe de mise en œuvre devait en outre désigner, dans son programme, les thérapeutes qui convenaient le mieux et qui acceptaient de se former au modèle FBT, à recevoir une consultation clinique sur leur pratique du FBT et à participer aux processus de recherche de l’étude. Si les personnes chargées de l’administration et les médecins n’ont pas participé à la consultation clinique rapportée dans cette étude, ces personnes ont pris part à des appels mensuels consacrés à la mise en œuvre, qui seront décrits dans un article à paraître. Nous n’avons pas limité le nombre de thérapeutes pouvant participer à la formation et à la démarche de mise en œuvre du FBT, mais les équipes de mise en œuvre ne pouvaient désigner que des thérapeutes qui proposeraient le FBT à des enfants et à des jeunes ayant reçu un diagnostic d’anorexie mentale (AM) ou de boulimie (BN) pendant toute la durée de l’étude.

Le modèle de traitement

Le FBT est un traitement ambulatoire intensif dans lequel la famille est la principale ressource pour renourrir l’enfant malade [6]. Il comporte trois phases de traitement réparties sur 9 à 12 mois. La première phase consiste à aider la famille à restaurer le poids de l’enfant et à interrompre les comportements alimentaires pathologiques. La deuxième phase consiste à rendre progressivement à la personne adolescente le contrôle de son alimentation. La troisième et dernière phase aborde les questions développementales, comme le développement physique, les pairs et les relations amoureuses, la séparation et l’individuation. Le FBT exige que la personne thérapeute pèse la personne soignée, reporte le poids sur un graphique et révèle ce poids à la personne et à sa famille à chaque séance. La personne thérapeute accompagne le ou les parents, à qui revient la décision en matière de nutrition et d’exercice physique, sans consultation diététique [6].

Procédures de l’étude et recueil des données

Dans chaque organisation participante, la personne chargée de l’administration, la personne thérapeute référente, la personne médecin et les thérapeutes ayant fait l’objet d’une sélection ont suivi un atelier de formation au FBT de deux jours, dispensé par une personne experte internationale du FBT (JL), organisé par des membres de l’équipe de recherche (JC, MK, TW, SF, CW), dont une partie y a aussi assisté. Après l’atelier de formation, il a été demandé aux thérapeutes de l’étude (n = 8) de traiter au moins une personne adolescente atteinte d’AM ou de BN selon le modèle FBT, et à participer chaque mois à une consultation clinique téléphonique (une heure par appel). Les jeunes et leurs familles ont donné leur consentement à l’inclusion dans l’étude. Les séances de FBT avec les jeunes et les familles qui avaient donné leur consentement ont été enregistrées en audio, partagées avec l’équipe de recherche par un système en ligne chiffré et examinées par la personne consultante (JC) sous l’angle de la fidélité au modèle FBT. La personne consultante est thérapeute FBT certifiée et a reçu une formation approfondie auprès d’une personne experte internationale du FBT (JL). Les questions de mise en œuvre ont été recueillies lors d’appels mensuels distincts avec les équipes de mise en œuvre et feront l’objet d’un autre article. Les enregistrements de la consultation clinique ont été transcrits mot à mot pour l’analyse qualitative, en distinguant les propos des thérapeutes et ceux de la personne consultante. L’enregistrement audio et la transcription des appels de consultation clinique ont été guidés par les principes de la description qualitative fondamentale [25], et plus précisément par le souci de fournir une description méthodologiquement rigoureuse de la consultation clinique du FBT. À la différence d’autres méthodologies qualitatives, comme l’ethnographie, la théorisation ancrée, la phénoménologie ou la description interprétative, l’analyse en description qualitative fondamentale reste proche des données et convient particulièrement aux domaines de recherche peu étudiés, pour rendre compte de la réalité des expériences. Autrement dit, elle n’implique pas d’interprétation dans le cadre d’analyse, mais cherche à produire une image complète d’une expérience afin de faire progresser le domaine vers des questions plus interprétatives [26].

Cette étude a reçu l’approbation éthique du comité d’éthique de la recherche de Hamilton Health Sciences et de la faculté des sciences de la santé de McMaster, ainsi que des comités d’éthique de tous les sites participants.

Analyse des données

Une analyse de contenu conventionnelle [27] a servi à élaborer un livre de codes analytique pour guider les premier et deuxième niveaux de codage. L’analyse de contenu conventionnelle ne présuppose aucune explication ni aucun cadre explicatif sous-jacent à l’expérience des personnes participantes ; elle permet ainsi aux thèmes produits par l’analyse qualitative d’émerger de façon inductive au sein des données recueillies et de l’une à l’autre. L’analyse de contenu convient particulièrement aux méthodes de description qualitative fondamentale, puisque l’analyse des données est intrinsèquement liée à ce que disent effectivement les personnes participantes, fonde les recommandations issues de la recherche et peut donner une image claire pour faire progresser, plus largement, les pratiques de consultation clinique dans la recherche sur la mise en œuvre.

Chaque transcription a été lue en entier, et un codage ligne par ligne a été mené pour repérer les concepts clés qui en émergeaient. Un livre de codes, avec la définition de chaque code et de chaque thème, a été élaboré et affiné au fil de lectures répétées des transcriptions, en concertation avec l’équipe de recherche, ainsi que par la rédaction de mémos théoriques [28]. La rédaction de mémos est un processus analytique qui aide à développer des idées sur les codes et les thèmes et sur leurs interactions [28]. Pour garantir la fiabilité de l’analyse, toutes les transcriptions des appels de consultation clinique ont été codées par TW, personne expérimentée dans le codage de données qualitatives, et 20 % d’entre elles ont fait l’objet d’un double codage indépendant par la personne responsable de la recherche (JC). Les désaccords dans l’élaboration et l’application de certains codes ont été résolus par des discussions de recherche de consensus avec un troisième membre de l’équipe (MK). Concrètement, la définition initiale du code ou du thème était réexaminée, et les passages qui s’y rapportaient étaient discutés au regard de cette définition jusqu’à un consensus sur l’application du code. À mesure que de nouveaux codes et thèmes émergeaient des transcriptions, ils étaient ajoutés au livre de codes et consignés dans la piste d’audit de la recherche. Le regroupement des codes en catégories a été documenté de la même façon. Puis, selon la technique de comparaison constante [29], les codes ont été appliqués aux données brutes, et des citations en ont été extraites pour refléter les perceptions codées exprimées par les thérapeutes participant à l’étude. Une analyse de contenu sommative a ensuite servi à compter les codes au sein des transcriptions et des organisations et de l’une à l’autre [27]. Le recueil et l’analyse des données ont été dictés par la nature d’étude de cas de la présente étude, l’analyse se poursuivant jusqu’à ce qu’aucun nouveau thème susceptible de modifier l’interprétation des résultats n’émerge plus des données. Tout le codage a été réalisé dans NVivo 10 (QSR International Pty Ltd., version 8, 2008).

Résultats

Données descriptives

Huit thérapeutes (six femmes, deux hommes) de quatre sites différents ont participé à cette étude. Quatre thérapeutes exerçaient en travail social, deux en psychologie et deux en psychiatrie. Leur âge allait de 28 à 60 ans, et leur ancienneté dans les services de troubles alimentaires était en moyenne de 7,4 ans (de 1 mois à 14 ans). Trente-cinq séances de consultation clinique ont été proposées, soit neuf en moyenne par site. La consultation clinique s’est étendue sur 11 mois (de 7 à 15 mois). Le nombre de séances de consultation clinique par thérapeute était de 7,6 (de 5 à 11). Toutes les séances de consultation clinique ont été enregistrées et analysées ; autrement dit, il n’y a eu ni séance manquée ni donnée manquante.

Les thèmes présentés ci-dessous sont les dix thèmes les plus fréquents selon les sources, classés du plus au moins fréquent.

Thèmes de la consultation clinique

Bien qu’il ait été proposé aux thérapeutes d’inclure des jeunes présentant une AM ou une BN, toutes les personnes soignées incluses dans l’étude remplissaient, selon les thérapeutes, les critères de l’AM. Plusieurs grands thèmes expérientiels sont ressortis de ce travail, dont le premier concerne la manière de soutenir et d’encourager la supervision parentale de la renutrition. Les échanges de consultation clinique sur ce thème étaient les plus fréquents de l’étude (tableau 1). Ce thème recouvrait la meilleure manière d’aider les parents à superviser plus efficacement les repas, d’aider les parents à comprendre quand eux-mêmes ou leur enfant prenaient effectivement de bonnes décisions nutritionnelles, et la façon dont les parents pouvaient s’organiser pour prendre un congé afin de s’occuper de leur enfant malade. Les thérapeutes demandaient aussi conseil sur la façon d’aider les parents à décider s’il fallait déléguer la surveillance des repas à une personne enseignante ou à un autre membre du personnel scolaire une fois l’enfant retourné à l’école, et comment. Il fallait encourager les thérapeutes à obtenir davantage de détails sur le déroulement des repas et les décisions prises :

Personne consultante : Est-ce que vous passez en revue la composition des repas et des collations ?

Thérapeute : Pas en détail, non. Pas en détail du genre « Dites-moi ce qu’il y a dans chaque repas ». Des choses comme ça. Je vérifie qu’elle prend un repas, qu’un parent est là, et, vous savez, si c’est assez de nourriture pour, vous savez, qu’elle prenne du poids.

Personne consultante : Ce serait peut-être utile d’avoir un peu plus de détails, parce que, comme elle stagne un peu (dans sa prise de poids), essayer d’avoir un peu plus de détails et les aider à trouver ce qu’ils vont ajouter pour augmenter.

Un autre thème fréquent de la consultation clinique consistait à aider les thérapeutes à comprendre comment aider les mères dans le cadre du FBT. Les pères participaient eux aussi à l’étude et venaient aux rendez-vous, mais les questions sur la manière d’aider les mères revenaient plus souvent, peut-être parce que les mères étaient plus souvent les principales personnes à s’occuper de l’enfant. Ce thème recouvrait les préoccupations des thérapeutes quant à la gestion des émotions maternelles, dont la colère et la culpabilité. La capacité des mères à trouver l’équilibre entre fermeté et empathie envers leur enfant malade importait dans les deux sens. Les thérapeutes ont en outre discuté des antécédents maternels de trouble alimentaire comme obstacle possible pour aider l’enfant à manger suffisamment pour prendre du poids. L’anxiété maternelle à l’idée d’affronter le trouble alimentaire, avec la détresse associée à la renutrition, était un thème fréquent, comme on le voit ici :

Thérapeute : … la maman a dit qu’elle ne voulait pas contrarier sa fille. Elle ne veut pas défier le trouble alimentaire, elle ne veut pas la mettre en colère, ni la stresser ni la contrarier, et du coup, ce qui me frappe, c’est que la fille reste juste assise là et dit « mais maman, j’ai faim ».

Il fallait encourager les thérapeutes à aider les parents à distinguer le trouble de la personne, afin qu’ils n’aient pas le sentiment de contrarier leur fille, mais celui de s’attaquer à la maladie.

Les thérapeutes ont aussi évoqué leur difficulté à savoir comment aligner les parents au mieux. Plus précisément, le soutien de la consultation clinique était sollicité pour aider les parents à s’accorder sur la manière d’aider leur enfant à prendre du poids ou à cesser les crises de boulimie ou les purges, et sur ce qu’ils voulaient faire pour cela. Comment aligner au mieux les points de vue, les attitudes et les comportements des parents était un thème de la consultation clinique du FBT, quelle que soit la situation conjugale des parents. Une partie des thérapeutes a indiqué que les parents se critiquaient mutuellement devant l’enfant, ce qui créait un clivage et compliquait la tâche des parents pour interrompre les comportements qui entretenaient le trouble alimentaire. Dans l’exemple suivant, la personne thérapeute évoque la manière dont les parents peuvent travailler ensemble quand ni l’un ni l’autre ne veut vraiment s’aligner sur l’autre :

Thérapeute : Donc j’ai trouvé très difficile d’amener les parents à travailler ensemble en équipe, parce que la maman n’arrête pas de dire, elle a l’impression, elle n’aime pas, que son papa [le mari] le fasse. Il n’est pas doué pour ça. Il n’y arrive pas, je ne veux pas qu’il soit là. Elle ne veut pas qu’il soit là, il n’a jamais été là, vous voyez ?

Dans cette situation, la personne consultante a encouragé la personne thérapeute à aider les parents à travailler ensemble et à se partager la charge de la lutte contre l’AM.

L’engagement parental dans le FBT était aussi souvent évoqué par les thérapeutes. L’absence de la mère ou du père aux séances était perçue par la personne thérapeute comme un manque d’engagement dans le FBT. En outre, les thérapeutes s’inquiétaient de ce que les parents demandaient souvent d’autres formes de thérapie pour leur enfant, dont un traitement individuel ou une hospitalisation, et ce bien qu’on les ait informés des données attestant l’efficacité du FBT. Les thérapeutes sollicitaient aussi l’aide de la consultation clinique lorsque les parents contestaient les objectifs de poids fixés pour leur enfant :

Thérapeute : Genre, ils disent « elle est guérie et elle est à son poids de santé, et quand son poids était plus bas le Dr X a vérifié son taux d’œstrogènes et il était à 300 et quelques, et elle a toujours été toute menue et maigre. Pourquoi est-ce que vous essayez encore de lui faire prendre du poids ? Nous voudrions juste y aller et simplement continuer à la faire manger. »

Les thérapeutes demandaient souvent conseil pour accompagner le passage à la phase 2 du FBT, qui consiste à laisser davantage d’autonomie à la personne adolescente face à l’alimentation. Les échanges de consultation clinique portaient sur la manière d’aider les parents à empêcher que la personne adolescente reprenne trop tôt le contrôle de ces comportements. D’autres sous-thèmes liés au passage de la famille à la phase 2 du modèle FBT concernaient le besoin d’aide des thérapeutes pour repérer les signes indiquant qu’un passage à la phase 2 était approprié : la prise de poids, l’absence de résistance à manger des aliments qui suscitaient autrefois de l’anxiété et le retour des règles (bien que le retour des menstruations ne soit pas une condition du passage à la phase 2 dans le manuel de traitement). Une personne thérapeute a ainsi évoqué le cas d’une adolescente à qui l’on avait rendu trop vite le contrôle de la variété des aliments :

Thérapeute : Donc ses parents ont trop lâché du côté de la variété dès que son poids a été restauré.

Dans ce cas, la thérapeute avait déjà reconnu que le transfert du contrôle avait été fait trop vite, et elle l’a fait remarquer aux parents.

Plusieurs thèmes étaient moins fréquents, quoique importants, pour la consultation clinique du FBT : les questions relatives à la pesée de la personne soignée et à sa connaissance de son poids, le rôle de la fratrie dans les séances de FBT, la meilleure manière de gérer les comorbidités, le rôle du père dans le FBT et la meilleure manière de conduire le repas familial. Les thérapeutes discutaient souvent des avantages et des inconvénients de peser la personne soignée et de lui communiquer cette information ainsi qu’à sa famille, le principal problème soulevé par la personne consultante étant que, si la personne ne connaît pas son propre poids, elle ne peut pas le gérer elle-même.

Le rôle de la fratrie dans le FBT est aussi ressorti comme un thème des échanges de consultation clinique. Les thérapeutes ont rapporté que des frères et sœurs ne voulaient pas participer au traitement, surtout à mesure que la thérapie avançait. Parfois, c’était la personne soignée qui ne voulait pas que ses frères et sœurs participent, par honte. Dans ce cas, la personne consultante encourageait la personne thérapeute à continuer de plaider pour la présence et la participation de la fratrie, comme stratégie de soutien à l’enfant malade. Les comorbidités ont été discutées en même temps que la violence physique au sein du foyer. Les thérapeutes ont évoqué la violence des parents envers l’enfant, mais aussi les comportements violents de l’enfant envers un parent. Dans ces situations, la personne consultante passait en revue les cas où il importait d’envisager un signalement aux services de protection de l’enfance, et ceux où une orientation vers une consultation psychiatrique, pour un traitement médicamenteux ou une hospitalisation, pouvait être utile en cas d’agitation extrême.

Le rôle du père dans le FBT a aussi fait l’objet d’échanges de consultation clinique : des thérapeutes ont rapporté que des pères exprimaient la peur de leur propre colère. Dans ces cas, il était conseillé aux thérapeutes d’aider les pères à externaliser leur colère en la tournant vers le trouble alimentaire plutôt que vers leur enfant, ce qui les aiderait à participer activement à la renutrition. Beaucoup de thérapeutes ont aussi évoqué la manière d’encourager le père à venir aux séances, et le conseil était de trouver des solutions créatives, comme une participation du père à la séance par téléphone.

Le repas familial est l’une des composantes centrales du FBT. Les thérapeutes observent un repas apporté par les parents et doivent accompagner les parents pour qu’ils aident leur enfant à manger une bouchée de plus. Les thérapeutes ont discuté de la structure et du déroulement du repas familial, en ont revu les objectifs et ont essayé d’anticiper les difficultés. Par exemple, une personne thérapeute qui n’avait jamais conduit de repas familial cherchait du soutien face au caractère potentiellement conflictuel du repas et sur le moment où l’interrompre si l’expérience devenait trop conflictuelle. Dans cette situation, la personne consultante a rappelé que l’essentiel du repas familial n’est pas vraiment de savoir si l’enfant prend ou non « une bouchée de plus », mais la manière dont la famille s’exerce à des stratégies qui aident à réduire les comportements alimentaires pathologiques.

Discussion

Cette étude est la première à adopter une approche qualitative pour comprendre les thèmes qui émergent dans la consultation clinique de thérapeutes qui mettent en œuvre le FBT en pratique. Certains thèmes étaient propres au modèle FBT : la conduite du repas familial, la prise en charge par les parents de la supervision des repas, l’union des parents, et la pesée de la personne soignée et la communication de son poids. Ces thèmes renvoient à des composantes du FBT associées à de meilleurs résultats [30]. Ellison et ses collègues ont constaté que, lorsque les parents prenaient le contrôle, étaient unis, externalisaient la maladie et ne critiquaient pas la personne soignée, une meilleure prise de poids était prédite [30]. Notre étude ne portait pas spécifiquement sur les résultats des personnes soignées, mais il est encourageant de constater que les questions discutées en consultation clinique du FBT concernaient des aspects saillants du FBT. Les thèmes de la consultation clinique rejoignaient aussi les résultats de notre recherche qualitative antérieure, dans laquelle les thérapeutes avaient relevé plusieurs obstacles perçus à la mise en œuvre du FBT, dont la pesée de la personne soignée, la gestion des comorbidités et la meilleure manière d’impliquer la fratrie dans la thérapie [4, 5].

Les thérapeutes tenaient à discuter des principes fondamentaux du FBT, à savoir la prise de contrôle par les parents des comportements alimentaires pathologiques et de la renutrition de leur enfant, l’alignement des points de vue, des attitudes et des comportements parentaux, et l’externalisation de la maladie, qui avaient tous été abordés lors de l’atelier de formation théorique avant le début de leurs prises en charge cliniques. La consultation clinique offrait un espace continu pour revenir sur ces questions clés et y trouver du soutien. Ce résultat fait écho à d’autres recherches qui indiquent que les thérapeutes en santé mentale souhaitent une consultation clinique continue [8, 11]. Le volume de consultation clinique peut aussi compter, comme l’ont montré Beidas et ses collègues [31] : l’adhésion et la compétence des thérapeutes étaient liées au nombre d’heures de consultation clinique suivant un atelier de formation. Dans leur étude, les personnes participantes recevaient une consultation clinique hebdomadaire pendant trois mois, tout en apprenant la TCC pour les jeunes souffrant d’anxiété. Chaque heure de consultation clinique améliorait l’adhésion de 0,4 et la compétence de 0,3 sur une échelle de Likert en 7 points, ce qui suggère un bon retour sur investissement [31]. La manière dont la personne consultante remplit son rôle compte aussi. Une étude portant sur l’adhésion des personnes consultantes à un protocole de consultation clinique en thérapie multisystémique a mis en évidence un lien entre cette adhésion et la fidélité des thérapeutes, ainsi qu’avec les problèmes de comportement et le fonctionnement des jeunes après le traitement [32]. Plus précisément, l’expertise de la personne consultante telle que la percevait la personne thérapeute était positivement associée à l’adhésion des thérapeutes et à de meilleurs résultats chez les jeunes [32].

Dans notre étude sur le FBT, les thérapeutes ont reçu une consultation clinique mensuelle pendant onze mois en moyenne. Cela contraste avec les études portant sur les résultats du traitement, qui prévoient généralement une supervision hebdomadaire. Notre étude encourageait les thérapeutes à se réunir « en interne » chaque semaine pour discuter de leurs cas en supervision entre pairs, tout en proposant une consultation clinique mensuelle pour soutenir la mise en œuvre. Il est tout à fait possible que d’autres thèmes soient apparus dans la supervision interne sans être recueillis. Dans des recherches antérieures, des thérapeutes ont indiqué que les éléments efficaces de la consultation clinique comprennent le lien avec les autres thérapeutes et avec la personne consultante, des échanges authentiques autour des cas cliniques et la réactivité de la personne consultante aux besoins des thérapeutes [33]. Ces éléments de la consultation clinique n’ont pas été explorés dans la présente étude, mais il serait important de les explorer dans de futures études sur la consultation clinique et la mise en œuvre du FBT.

Fait intéressant, nos résultats indiquent que les thèmes les plus fréquents portent tous sur le contenu du FBT plutôt que sur le processus. Les thérapeutes n’ont pas parlé de leur degré d’aisance ou de malaise, ni de rien qui touche à la confiance en soi. Peut-être parce que toutes les personnes participantes avaient une solide expérience clinique. Avec un groupe de thérapeutes moins expérimenté, d’autres questions seraient peut-être apparues, en particulier sur la confiance, la compétence ou la remise en cause, sur le plan philosophique, des principes centraux du FBT. La consultation clinique se déroulant en groupe, il est aussi possible que les thérapeutes aient hésité à aborder des questions de confiance ou de compétence devant leurs collègues. Le processus des séances a aussi reçu moins d’attention que leur contenu. Là encore, les thérapeutes ont rarement soulevé ces questions. Peut-être parce que le FBT est un traitement assez comportemental, doté d’un manuel bien décrit, l’attention des thérapeutes s’est-elle portée sur le contenu. Si le traitement avait relevé davantage d’un modèle psychodynamique, les thèmes liés au processus auraient peut-être été discutés plus souvent. En outre, il est tout à fait possible qu’une partie de ce matériau lié au processus soit apparue en supervision interne, qui n’a pas été recueillie dans nos données.

Les limites de notre étude comprennent aussi la petite taille de l’échantillon, huit thérapeutes de quatre sites. Si de petits et de grands centres de soins étaient représentés, et si notre échantillon couvrait un éventail d’expériences de thérapeutes, il est probable que plusieurs facteurs contextuels aient influé sur leur changement de pratique (voir par exemple [24]), et ces facteurs n’ont pas été recueillis dans notre étude. En outre, il était conseillé à chaque thérapeute de prendre en charge deux cas cliniques pour accroître la diversité clinique des familles reçues, mais une partie des thérapeutes n’a pas pu recruter deux familles pendant la période d’étude, en raison d’obstacles systémiques.

Les présents résultats n’examinent pas la fidélité au traitement ni son lien éventuel avec le modèle de consultation clinique, mais nous examinons cet aspect de notre modèle de mise en œuvre dans un article à paraître. La pérennité de la mise en œuvre du FBT dans ces structures doit aussi être abordée. La mise en œuvre du FBT ayant été rendue possible par une subvention de recherche, la pérennité future du FBT manualisé pourrait être compromise. Chaque site a invité sa personne thérapeute référente à assurer une supervision locale régulière et continue en dehors des appels de consultation clinique, et de futurs recueils de données diront si cela a effectivement eu lieu. Il convient de mentionner que la faisabilité et l’adhésion des thérapeutes tenaient largement au fait que les programmes participants appartenaient à une communauté de pratique établie (site www.ocoped.ca). Notre province est singulière en ce que 22 programmes s’y inscrivent dans un réseau établi, coordonné et collaboratif de services spécialisés dans le traitement des troubles alimentaires [34]. Cela montre comment de tels réseaux offrent un contexte à partir duquel examiner les stratégies de mise en œuvre, en particulier pour favoriser l’adoption et la pérennité des changements de pratique. Il est urgent d’étudier et de comprendre les variables importantes pour une adoption réussie des pratiques fondées sur des données probantes dans les services de proximité, compte tenu de la gravité des troubles alimentaires chez les jeunes et du coût des traitements, alors qu’un traitement précoce et efficace peut sauver des vies ou changer la trajectoire de maladies chroniques et invalidantes. Cette étude est l’une des rares recherches sur la mise en œuvre menées dans le domaine du traitement des troubles alimentaires, et elle s’inscrit dans les efforts actuels des pouvoirs publics pour introduire la science de la mise en œuvre dans le champ de la santé mentale et des addictions.

Conclusions

Les thèmes de la consultation clinique rejoignaient nombre des principes centraux du FBT, notamment la manière d’aider les parents à harmoniser leur soutien pendant la renutrition et à prendre le contrôle des comportements alimentaires pathologiques. Cette étude montre les thèmes les plus fréquents de la consultation clinique de thérapeutes qui mettent en œuvre le FBT, et elle guide les futures personnes consultantes, qui peuvent désormais anticiper les questions qui se poseront dans leur propre pratique de consultation. Elle apporte aussi aux thérapeutes qui mettent en œuvre le FBT des informations précieuses sur les dilemmes courants des thérapeutes FBT et sur quelques réponses possibles d’une personne consultante FBT.

Abréviations

• AM : anorexie mentale (AN dans l’original)
• BN : boulimie (bulimia nervosa)
• FBT : traitement fondé sur la famille (family-based treatment)