Introduction

On sait que les jeunes LGBTQ+ présentent un taux de suicide et de problèmes de santé mentale nettement plus élevé que la population du même âge hétérosexuelle et cisgenre (Gorse, 2022 ; Hatchel et al., 2021 ; Liu et al., 2020). Les raisons en sont multiples, mais tiennent souvent au rejet social et relationnel, à la stigmatisation, à la discrimination et au harcèlement (Austin et al., 2022 ; Burton et al., 2013 ; Diamond et al., 2011 ; Tankersley et al., 2021).

La famille, facteur de risque et facteur de protection

L’un des facteurs de plus en plus étudiés ces dernières années est le rôle central et singulier de la famille dans la santé mentale et le risque suicidaire des jeunes LGBTQ+. Plus précisément, la famille peut être à la fois un facteur de risque et un facteur de protection face au suicide dans cette population vulnérable.

Le rejet familial, le manque d’acceptation et la maltraitance ont été identifiés comme des facteurs de risque importants de suicide dans cette population (Austin et al., 2022 ; Ryan et al., 2009). Les jeunes LGBTQ+ qui subissent le rejet de leur famille sont davantage exposés à la dépression, à l’anxiété, à l’abus de substances et aux idées suicidaires (Klein et Golub, 2016) ; des études répétées ont montré que le rejet familial est l’un des facteurs de risque les plus marqués pour prédire des conséquences négatives sur la santé des jeunes LGBTQ+ (Austin et al., 2022 ; Baams et al., 2015 ; Klein et Golub, 2016 ; Puckett et al., 2019).

À l’inverse, la recherche a montré que l’acceptation familiale peut constituer un facteur de protection contre le suicide et les troubles psychiques chez les jeunes LGBTQ+ (Olson et al., 2016 ; Puckett et al., 2019 ; Ryan et al., 2010). Des familles soutenantes peuvent aider les jeunes LGBTQ+ à développer leur résilience, à se doter de capacités d’adaptation et à atténuer l’effet de la discrimination et de la stigmatisation (Hatchel et al., 2021 ; Olson et al., 2016 ; Puckett et al., 2019 ; Rothman et al., 2012 ; Ryan et al., 2010 ; Wigderson et al., 2019). Des relations familiales positives peuvent aussi offrir aux jeunes LGBTQ+ un sentiment de sécurité, associé à une réduction du risque suicidaire. Il est donc essentiel de reconnaître le rôle déterminant que jouent les familles dans le bien-être des jeunes LGBTQ+. Au sein des organisations communautaires de santé mentale LGBTQ+, des politiques et des programmes qui s’appuient sur l’implication des familles et la favorisent pourraient contribuer à réduire le risque suicidaire chez les jeunes LGBTQ+.

Les traitements fondés sur des données probantes existants pour les jeunes LGBTQ+ suicidaires

Relativement peu de traitements empiriquement validés (TEV) ciblent spécifiquement les jeunes LGBTQ+. Parmi eux, les traitements se sont surtout intéressés aux jeunes des minorités sexuelles, les jeunes des minorités de genre y ayant une place et une représentation limitées (Russon et al., 2022c). Plusieurs de ces TEV ont exploré spécifiquement leur acceptabilité et leur efficacité préliminaire auprès de jeunes LGBTQ+ ayant des pensées et des comportements suicidaires (Russon et al., 2022c, 2023).

Comme la littérature existante a désigné la famille comme un facteur de risque et de soutien singulier et déterminant, un travail systémique avec les jeunes LGBTQ+ est indiqué. Peu de recherches ont cependant exploré (a) la meilleure manière de mettre en œuvre des traitements familiaux pour les jeunes LGBTQ+ et (b) le moment approprié, c’est-à-dire quand mettre en œuvre un traitement familial dans cette population. Parmi les TEV, relativement rares, dont la faisabilité, l’acceptabilité ou l’efficacité a été démontrée auprès de jeunes LGBTQ+ ayant des pensées et des comportements suicidaires, les modèles familiaux ou systémiques sont encore moins nombreux (Frey et al., 2022 ; Russon et al., 2022c). Un seul TEV, la thérapie familiale basée sur l’attachement (ABFT), a spécifiquement fait des interventions familiales un mécanisme central de changement pour les jeunes LGBTQ+ suicidaires (Diamond et Boruchovitz-Zamir, 2023 ; Diamond et Shpigel, 2014 ; Russon et al., 2023 ; Russon et al., 2022a, b). Dans une étude exploratoire, l’ABFT a été comparée à une thérapie de soutien non directive renforcée par la famille (FE-NST). L’ABFT a entraîné une réduction plus importante des symptômes dépressifs chez les jeunes LGBQ (Russon et al., 2023). L’ABFT a montré sa faisabilité (faible taux d’abandon), son acceptabilité selon les jeunes LGBTQ+ et leurs figures parentales, et une efficacité préliminaire auprès des jeunes LGBTQ+ et de leurs figures parentales, sous la forme d’une baisse de la suicidalité des jeunes LGBTQ+ (Russon et al., 2022a). L’ABFT a aussi fait l’objet d’adaptations de sa mise en œuvre aux écologies particulières des centres communautaires LGBTQ+, d’abord par Diamond et al. (2012), puis par Russon et al. (2022a), qui ont apporté de nouvelles adaptations. Cette seconde équipe a choisi d’appeler cette nouvelle approche ABFT affirmative. L’ABFT affirmative soutient et affirme à la fois les jeunes et les figures parentales, afin que l’acceptation, la compréhension et le soutien puissent se construire au sein de familles comptant des jeunes LGBTQ+ en détresse ou suicidaires.

Cadre théorique

On sait bien que l’écart entre la science et la pratique est grand (Aarons et al., 2011 ; Hoagwood, 2013), en particulier dans les organisations qui accompagnent des jeunes vulnérables (Fish, 2020). Les organisations qui accompagnent des jeunes LGBTQ+ peuvent donc rencontrer des difficultés de mise en œuvre particulières. Pour tenir compte des facteurs humains et organisationnels qui affectent la mise en œuvre des programmes (Fixsen et al., 2005), nous nous appuyons sur la version actualisée du Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR ; Damschroder et al., 2022). Le CFIR est un cadre de déterminants qui cherche à repérer et à éclairer les obstacles et les facteurs facilitants contextuels qui influencent la mise en œuvre des TEV dans des contextes divers. Parmi les domaines à considérer dans le CFIR figurent le contexte extérieur (politiques externes, contexte local, besoins de la patientèle), le contexte intérieur (ressources, adéquation, direction), les caractéristiques du personnel (formation, connaissances, croyances), les caractéristiques de l’intervention (complexité, avantage relatif) et les processus de mise en œuvre (facilitation, planification, accompagnement). Le CFIR propose une approche séquencée de la mise en œuvre des programmes auprès de nouvelles populations cibles. Parmi ses principes directeurs figurent l’implication des parties prenantes clés et l’intégration de leurs retours dans l’élaboration des politiques des programmes.

Les groupes de parties prenantes clés

Explorer les points de vue de tous les groupes de parties prenantes clés est crucial pour comprendre la mise en œuvre des TEV (Landsverk et al., 2011). Les points de vue des jeunes LGBTQ+ en suivi, de leur famille, des thérapeutes (prestataires de soins) et des responsables des organisations communautaires peuvent aider à repérer les obstacles potentiels à l’implication des familles et à adapter les interventions pour répondre à leurs besoins. Comprendre les points de vue de toutes ces parties prenantes peut favoriser l’adhésion et la collaboration entre elles (Beidas et Kendall, 2014), afin, à terme, d’améliorer la délivrance des interventions pour les jeunes LGBTQ+.

Les jeunes en suivi

Malgré la reconnaissance croissante du rôle de la famille dans la santé mentale et le risque suicidaire des jeunes LGBTQ+, la recherche suggère que les jeunes LGBTQ+ peuvent hésiter à associer leur famille au traitement, par peur de devoir révéler leur identité ou de subir un nouveau rejet quand leur identité est déjà connue ; beaucoup acceptent néanmoins d’essayer la thérapie familiale et peuvent finir par reconnaître la valeur des services familiaux après le traitement (Diamond et al., 2011). D’autres jeunes ont peut-être déjà révélé leur identité à leur famille et reçu une réponse vécue comme une désapprobation ou un rejet. La peur d’un nouveau rejet familial, de l’incompréhension, de la maltraitance, voire d’une éventuelle perte de logement, peut ainsi expliquer pourquoi d’autres jeunes LGBTQ+ hésitent à impliquer leur famille dans le traitement, beaucoup de jeunes LGBTQ+ considérant que leurs figures parentales contribuent directement à leur détresse (Diamond et al., 2011). Certaines recherches indiquent toutefois que, malgré des comportements de rejet, des figures parentales qui n’affirment pas l’identité de leur jeune LGBTQ+ peuvent quand même souhaiter participer à une thérapie familiale avec ce jeune, et que leur présence peut rester cliniquement indiquée (Diamond et Boruchovitz-Zamir, 2023 ; Diamond et Shpigel, 2014). D’autres recherches ont obtenu des résultats prometteurs en termes d’efficacité clinique pour les jeunes LGBTQ+ et leurs figures parentales (Russon et al., 2022a).

Les thérapeutes

De même, les thérapeutes des centres communautaires de santé mentale LGBTQ+ peuvent hésiter à associer la famille au traitement, par crainte d’un rejet familial. Les thérapeutes peuvent avoir le sentiment que la thérapie familiale ou l’implication des familles dans le traitement dépasse le cadre de leur formation, que les familles ne seront peut-être pas réceptives à l’idée de participer au traitement de leur enfant, ou que la participation de la famille risque d’aggraver la détresse des jeunes (Diamond et Boruchovitz-Zamir, 2023 ; Diamond et Shpigel, 2014).

Les responsables

La recherche existante s’est principalement intéressée aux points de vue des jeunes LGBTQ+ en suivi et de leurs thérapeutes (Diamond et al., 2011 ; Diamond et Boruchovitz-Zamir, 2023 ; Diamond et Shpigel, 2014). Si ces points de vue sont essentiels, il importe de prendre en compte ceux de toutes les parties prenantes clés des centres communautaires de santé mentale LGBTQ+. Les responsables jouent un rôle déterminant dans la définition des politiques et des pratiques de leur organisation et pèsent fortement sur la faisabilité d’intégrer des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+. Ces responsables peuvent cependant rencontrer des difficultés propres, distinctes (par comparaison avec les jeunes en suivi et leurs thérapeutes). Les facteurs identifiés par ce groupe de parties prenantes clés sont donc essentiels à la mise en œuvre d’interventions familiales auprès des jeunes LGBTQ+ dans les centres communautaires de santé mentale LGBTQ+.

Les obstacles administratifs à la mise en œuvre des TEV, comme la charge supplémentaire de paperasse, la supervision, les manuels cliniques contraignants, la rotation du personnel et les difficultés de remboursement, ont déjà été explorés (Addis et Hatgis, 2000 ; Beidas et al., 2014 ; Fixsen et al., 2005 ; Glisson et Schoenwald, 2005 ; Godley et al., 2001). À notre connaissance, l’expérience des responsables dans les centres de santé LGBTQ+ n’a cependant pas encore été étudiée.

La présente étude

Les points de vue de tous les groupes de parties prenantes sont essentiels pour mieux comprendre les facteurs cliniques et logistiques associés à une mise en œuvre et à une utilisation plus poussées des approches thérapeutiques. C’est particulièrement vrai des parties prenantes administratives, souvent particulièrement attentives aux facteurs systémiques qui influencent les besoins et les obstacles de mise en œuvre propres à leurs populations (Addis et Hatgis, 2000). La présente étude a exploré les points de vue de responsables d’organisations communautaires LGBTQ+ sur la délivrance d’un traitement familial, la thérapie familiale basée sur l’attachement, aux jeunes LGBTQ+ ayant des idées et des comportements suicidaires. L’étude portait spécifiquement sur les besoins, les obstacles et les facteurs facilitants perçus, associés à la mise en œuvre de cette approche dans ces contextes cliniques singuliers.

Méthodologie

Cette étude qualitative a exploré les points de vue et les expériences de responsables qui travaillent dans des organisations communautaires LGBTQ+ et y gèrent des services. Ces entretiens constituaient la phase initiale d’une étude de mise en œuvre menée en 2022 sur les obstacles et les facteurs facilitants associés à la délivrance de soins familiaux à des jeunes ayant des idées et des comportements suicidaires.

Échantillon et recrutement

Les responsables (N = 10) venaient d’une grande ville du centre de la côte atlantique des États-Unis ; le critère de sélection était de travailler dans des organisations pour jeunes LGBTQ+. Les personnes participantes représentaient des sites aux écosystèmes de services singuliers, parmi lesquels les trois organisations participant à l’étude de mise en œuvre plus large (Russon et al., 2022a). Le repérage des autres responsables s’est fait par l’intermédiaire de membres du comité consultatif de cette même étude. Le comité consultatif était chargé de piloter le projet, d’examiner les protocoles et de soutenir l’implication de nos groupes de parties prenantes. Il comprenait des personnes représentant le groupe de travail LGBTQ+ local et des membres de la direction d’organisations communautaires LGBTQ+ de la ville. En lien avec le comité consultatif, le projet visait à interroger au moins une personne de la direction de chacune des organisations de la ville s’adressant aux jeunes et dotées d’un département clinique ou d’un programme dédié aux besoins des jeunes LGBTQ+.

Les responsables représentaient la direction municipale et celle des organisations, avec notamment des personnes du département de santé comportementale, du groupe de travail LGBTQ+ de la ville, ainsi que des directions et coordinations d’organisations LGBTQ+ connues à l’échelle régionale et internationale. Parmi les personnes participantes figuraient des membres de notre comité consultatif qui répondaient aux critères mentionnés. Les responsables faisaient état de parcours et d’expériences variés, des professions de santé à des rôles spécifiques au sein des communautés LGBTQ+ de la région. Les parcours liés à la santé relevaient de la clinique de soins primaires (n = 2), de la médecine hospitalière (n = 1), du travail social (n = 3) et de la thérapie (n = 1). Les autres personnes participantes (n = 3) occupaient des fonctions dans des services communautaires, par exemple consultation clinique pour un programme d’amélioration et de responsabilité en santé, direction de projet financé par une subvention, et coordination « Person First ». Sur les 10 responsables, quatre avaient travaillé dans la prévention ou l’éducation liées au VIH, huit avaient une longue expérience auprès du public adolescent, et une personne dirigeait un projet financé par une subvention visant les enfants et les familles touchés par un traumatisme, avec une attention particulière aux personnes LGBTQ+. Parmi les autres expériences pertinentes des responsables figuraient : la direction d’un cabinet libéral dont 90 % de la patientèle est LGBTQ+, un travail de terrain et de recherche sur le rôle du soutien social et l’observance de la prophylaxie préexposition au VIH (PrEP) chez les jeunes hommes et les femmes trans racisés, la participation au conseil exécutif du centre de ressources LGBTQ+ d’une université, et le travail auprès de jeunes LGBTQ+ sans domicile.

Procédure

La présente étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche (IRB) de l’ancienne institution de la chercheuse principale (deuxième autrice) avant la collecte des données. L’approbation de l’IRB de l’institution actuelle de la chercheuse principale (deuxième autrice) et de la personne responsable de l’étude (qui signe en premier) a été obtenue avant l’analyse des données. Les entretiens avec les responsables ont été individuels ou, dans un cas, collectifs, avec un petit groupe de personnes qui travaillaient ensemble ou avaient travaillé ensemble par le passé. À l’aide d’un protocole d’entretien qualitatif semi-structuré, la deuxième autrice a posé aux responsables des questions qui exploraient (1) les besoins propres des jeunes LGBTQ+, (2) les programmes existants qui fonctionnent bien ou mal, (3) le lieu (par exemple, ambulatoire, hôpital de jour, thérapie mobile) où pourrait être implanté un programme familial de traitement du risque suicidaire, (4) les obstacles réglementaires existants, (5) les modèles de remboursement susceptibles de pérenniser un tel programme, (6) les enseignements tirés d’efforts antérieurs de mise en œuvre de programmes et (7) les facteurs propres à garantir l’adoption et la mise en œuvre de ce programme.

En s’appuyant sur le CFIR (Damschroder et al., 2022), les questions cherchaient à mettre en évidence des obstacles (des facteurs qui existent actuellement, mais entravent les services affirmatifs) et des facteurs facilitants (des facteurs qui existent actuellement et contribuent à faciliter les services affirmatifs). Les questions visaient de façon générale à explorer la disponibilité de services répondant aux besoins des jeunes LGBTQ+ ayant de graves problèmes de santé mentale, à mettre en évidence les obstacles systémiques qui affectent une programmation affirmative et adaptée, à comprendre comment un programme de traitement familial comme l’ABFT pourrait s’insérer dans les services sociaux destinés à cette population, et à explorer si un programme de traitement familial pourrait être durable.

Démarche d’analyse

Les entretiens ont été enregistrés en audio et transcrits. Les personnes chargées de la transcription ont anonymisé les informations sur les personnes participantes au moment de la transcription, avant l’analyse. À l’aide d’un logiciel d’analyse de données qualitatives, MAXQDA 2018 (VERBI Software, 2018), l’analyse des transcriptions a été conduite par la personne qui signe en premier et par la chercheuse principale du projet plus large (deuxième autrice). L’équipe de codage comprenait aussi deux personnes assistantes de recherche en fin de premier cycle, en voie d’obtenir une licence (B.S.) en développement humain et sciences de la famille. L’équipe de codage a suivi la procédure analytique en six étapes de Braun et Clarke (2006, 2023) pour dégager des thèmes et établir des liens entre les personnes participantes dans l’ensemble des données.

Selon cette procédure, l’équipe de codage a commencé par relire les transcriptions et se familiariser avec elles. Pendant cette étape, les données ont été discutées et des premières réflexions ont été partagées en groupe. Les caractéristiques descriptives générales des données ont été discutées et consignées. Ensuite, sous la conduite de la personne qui signe en premier, les deux personnes assistantes de recherche ont réalisé le codage initial des trois premiers entretiens. Leur formation a reposé sur la lecture et la discussion de Braun et Clark (2006), et elles ont été accompagnées pour adopter une approche sémantique de l’analyse des données. Pour renforcer la crédibilité de l’analyse, elles ont codé séparément les trois premières transcriptions et élaboré chacune un livre de codes préliminaire, à examiner ensuite en vue d’un consensus. Une fois ces livres de codes élaborés, la personne qui signe en premier les a examinés et discutés, ainsi que les premiers résultats du codage, lors d’une réunion de consensus avec les deux personnes assistantes de recherche. En cas de divergence d’interprétation, la deuxième autrice était consultée, et le processus d’examen ne reprenait qu’une fois que l’équipe de recherche était parvenue à une compréhension commune et avait révisé les codes en conséquence. Ces résolutions ont résulté d’un examen collectif des significations explicites présentes dans les données et du recours aux grands domaines du cadre CFIR comme repères. À l’issue de ces discussions, un nouveau livre de codes a été élaboré pour refléter le consensus du groupe.

Ensuite, à l’aide de ce livre de codes, les personnes assistantes de recherche ont codé séparément les entretiens restants, en notant les nouveaux codes à mesure qu’ils apparaissaient dans les données. À l’issue de cette nouvelle série de codage indépendant, des processus d’examen et de consensus semblables ont suivi. Une fois le codage initial terminé, l’équipe de recherche a commencé à utiliser le livre de codes pour rechercher des thèmes transversaux dans les données. Plus précisément, à l’aide du cadre CFIR (Damschroder et al., 2022), nous avons organisé les thèmes de manière déductive en obstacles (facteurs actuels, existants, qui entraveraient la mise en œuvre) et en facteurs facilitants (facteurs actuels, existants, qui soutiendraient la mise en œuvre) des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+. Au cours de l’analyse, un thème supplémentaire nous est apparu : les responsables évoquaient souvent des facteurs absents qui leur semblaient utiles ou nécessaires ; ces facteurs ont été classés comme des besoins. La cristallisation des thèmes a été conduite par la personne qui signe en premier, qui a ensuite repéré les liens entre besoins, obstacles et facteurs facilitants dans l’ensemble des données. L’équipe de recherche a discuté de la portée des thèmes au regard de l’objectif principal de l’étude. Les notes de cette discussion ont servi de première version de la section des résultats présentée dans cet article. Enfin, l’ensemble de l’équipe signataire a consolidé les thèmes au fil de l’écriture et de la révision des résultats.

Réflexivité de l’équipe de recherche

L’équipe de recherche est consciente de la façon dont nos propres réactions aux données sont imbriquées dans les processus d’analyse mis en œuvre dans cette étude (Goldberg et Allen, 2015). Les personnes qui signent l’étude et celles qui ont codé forment un groupe diversifié en termes d’âge, d’orientation sexuelle, de genre et de milieu socioéconomique. La chercheuse principale (deuxième autrice) se définit comme une femme blanche, bisexuelle et cisgenre, chercheuse en thérapie familiale consacrée à l’étude de l’adaptation et de la mise en œuvre de modèles familiaux susceptibles d’aider à prévenir le suicide chez les jeunes LGBTQ+.

Tous les aspects de cette étude sont éclairés par la vision du monde transformatrice de l’équipe signataire (Mertens, 2010), c’est-à-dire par l’idée que les défis cliniques auxquels nous faisons face, et les solutions correspondantes, sont imbriqués dans les programmes de changement social et politique qui façonnent les systèmes de santé dans lesquels nous travaillons. Lors des réunions de l’équipe de recherche, le dialogue sur notre engagement face aux systèmes plus larges et aux forces sociopolitiques qui influencent les jeunes LGBTQ+ et leurs familles dans les contextes cliniques était encouragé, afin de reconnaître l’influence de nos positionnements. Ces discussions se sont poursuivies tout au long de l’analyse des données.

Résultats

Thèmes

Nous avons dégagé trois thèmes et 30 sous-thèmes liés à la mise en œuvre d’un traitement familial pour les jeunes LGBTQ+ ayant des pensées et des comportements suicidaires. Nous avons relevé des besoins (facteurs absents mais bénéfiques, qui soutiendraient la mise en œuvre), des obstacles (facteurs actuels, existants, qui entraveraient la mise en œuvre) et des facteurs facilitants (facteurs actuels, existants, qui soutiendraient la mise en œuvre) des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+.

Besoins

Neuf sous-thèmes (voir le tableau 1) ont été dégagés pour les facteurs absents mais nécessaires qui soutiennent un traitement familial affirmatif pour les jeunes LGBTQ+. Parmi ces besoins figuraient la prise en compte des biais des prestataires de soins, la création d’espaces sûrs pour les jeunes LGBTQ+ et la mise en place de soins standardisés et collaboratifs.

Espace sûr. Deux responsables (20 %) ont décrit le besoin d’espaces sûrs pour les jeunes LGBTQ+. Les espaces sûrs sont des lieux physiques où les jeunes LGBTQ+ trouvent protection et reconnaissance dans l’expression de leur identité, dans le cadre de services affirmatifs comme de services familiaux. Selon ces responsables, les espaces sûrs sont non seulement importants, mais souvent absents, surtout dans les contextes de soins extérieurs aux organisations qui s’adressent spécifiquement aux personnes LGBTQ+.

Ces jeunes ont besoin de cette reconnaissance, de ce soutien et d’un espace sûr où venir et vraiment s’ouvrir, parler de ce qui se passe dans leur tête et dans leur cœur. Je crois qu’on n’a pas beaucoup de ça ici. (Personne participante 1)

Besoin de soins affirmatifs. Sept responsables (70 %) ont affirmé que les soins affirmatifs sont nécessaires, mais souvent absents pour les jeunes LGBTQ+. Les soins affirmatifs consistent à reconnaître l’identité des personnes suivies et les forces d’oppression qui touchent les membres de leur communauté. Ce thème est proche de « Besoin d’un espace sûr », mais s’en distingue en ce qu’il décrit des caractéristiques concrètes des prestataires de soins. Une personne responsable l’a expliqué ainsi :

Beaucoup de nos prestataires disent… « Oh, nous pratiquons l’affirmation, nous pratiquons l’affirmation », mais si on demande aux personnes LGBT, j’ai le sentiment que beaucoup répondraient autrement, et je ne pense pas qu’il y ait beaucoup d’espaces sûrs où les personnes queer puissent aller, surtout les jeunes, un espace qui soit affirmatif… Je pense que c’est quelque chose qu’on n’a pas. (Personne participante 1)

C’était un sentiment couramment exprimé par les responsables, qui décrivaient aussi le tort que des soins non affirmatifs font aux jeunes LGBTQ+. Ces responsables ont notamment décrit une répercussion préoccupante de cette situation lorsque se posent des questions urgentes de sécurité et de suicidalité, car beaucoup de prestataires de soins ambulatoires ne se sentent pas en mesure d’offrir des soins éthiques aux personnes présentant un niveau élevé d’idées suicidaires.

Il y a si peu de prestataires capables d’offrir des soins affirmatifs, sensibles aux réalités LGBTQ… Et puis on croise ça avec la suicidalité, et tellement d’équipes cliniques ont peur de prendre ça en charge… Parce que si quelqu’un est vraiment, vraiment [suicidaire de façon] active, on n’a pas la capacité de recevoir cette personne. On ne la prendrait pas, parce qu’on ne pourrait pas assurer sa sécurité, parce qu’on n’a pas l’infrastructure. Je sais que [nom de l’organisme] est saturé. Je veux dire, il leur faudrait genre 12 thérapeutes de plus. (Personne participante 8)

Former les prestataires de soins. Les responsables ont souvent expliqué qu’offrir un traitement familial affirmatif exige une éducation et une formation. Six responsables (60 %) ont évoqué la nécessité de former les prestataires de soins aux services familiaux affirmatifs. Selon ces responsables, les prestataires doivent connaître la notion de famille choisie, les taux élevés de suicidalité et, plus généralement, un langage inclusif envers la communauté LGBTQ+. La personne participante 2 a déclaré : « C’est un peu la roulette pour ces familles, c’est une question de chance si on tombe sur quelqu’un de l’équipe clinique qui a la formation, la sensibilité culturelle et les connaissances… Je trouve que c’est un signe grave, et ça n’aide pas le processus. »

Fait intéressant, les personnes participantes ont rapporté que beaucoup de prestataires de soins partageaient ce constat : les prestataires remarquent souvent les lacunes de leur formation pour offrir des soins familiaux affirmatifs et demandent fréquemment une formation complémentaire. La personne participante 6 a déclaré : « J’ai le sentiment que les membres du personnel vont dire : “Il nous faut la formation” ou “Ce serait utile” », mais que la formation n’a pas suffisamment lieu, « probablement [à cause de la] disponibilité » de personnes capables de former aux services familiaux affirmatifs. Une autre personne responsable a abondé dans ce sens :

Ce qui est enthousiasmant, c’est que les organismes ont tout de suite adhéré. Je n’ai pas eu à les pousser à le faire. Ils ont vraiment compris, et c’était une grande leçon d’humilité d’entendre des gens dire : « Je n’ai vraiment pas cette compétence. Il faut vraiment que je fasse mieux. (Personne participante 9)

Standardiser des soins informés des réalités LGBTQ+. Dans la ligne du thème précédent, trois responsables (30 %) ont relevé la nécessité que l’ensemble des prestataires de soins reçoive une formation cohérente et complète sur les soins LGBTQ+, et pas seulement les spécialistes du travail avec les jeunes LGBTQ+. Malheureusement, selon ces responsables, les soins informés des réalités LGBTQ+ tendent à être vus comme une spécialité au sein des professions de santé, ce qui dessert les jeunes LGBTQ+.

Je pense que l’essentiel du travail se fera avec des prestataires qui n’axent pas leur travail là-dessus, et qu’il s’agit de leur faire comprendre pourquoi il est important d’avoir ces compétences… Tout le monde sait qu’il y a des personnes LGBTQ dans le monde, mais si on a tellement l’habitude d’accompagner un certain type de famille, ce n’est pas quelque chose qui vient à l’esprit, et ça ne semble pas non plus être quelque chose qu’on doit savoir, jusqu’au moment où la question se pose. (Personne participante 2)

La personne participante 6 a précisé ce thème en déclarant qu’« on n’entend pas parler d’une formation continue. Quand on parle avec les membres qui reçoivent des services, on peut entendre que la formation est nécessaire ».

Valeur perçue de l’ABFT. Six responsables (60 %) ont exprimé la conviction qu’il est nécessaire de mettre en œuvre l’ABFT auprès des jeunes LGBTQ+. Ces responsables ont évoqué la nécessité de considérer les difficultés familiales à la lumière de la théorie de l’attachement, le besoin de services familiaux, et la nécessité d’apporter reconnaissance et soutien à la fois aux figures parentales et aux jeunes, autant de principes fondamentaux de l’ABFT.

Je trouve que votre formule particulière [l’ABFT] semble très intéressante, parce que je ne pense pas que nos jeunes aient tendance à explorer leurs difficultés familiales comme étant liées à l’attachement… Je pense que ce serait bénéfique… d’apporter aux jeunes une reconnaissance de leur point de vue, mais aussi de les aider à comprendre les difficultés que leurs parents ou les proches qui les entourent vivent peut-être encore. (Personne participante 2)

La personne participante 7 a confirmé ce point et décrit plus avant le potentiel thérapeutique de l’ABFT, y compris dans des familles où sont présents la stigmatisation, la méfiance, l’homophobie ou la transphobie.

L’ABFT m’intéresse beaucoup, et je pense qu’elle a un potentiel énorme pour cette population. Je pense que le plus dur, c’est simplement de trouver les parents chez qui la stigmatisation, ou la méfiance, ou l’homophobie ou la transphobie ne sont pas si fortes qu’ils ne pourraient pas y arriver. Mais je dois dire que mon impression, c’est que la plupart des familles seraient capables d’y arriver. (Personne participante 7)

Conditions nécessaires à la mise en œuvre de l’ABFT. Si les responsables manifestaient un très vif intérêt pour l’ABFT et les services familiaux, sept (70 %) ont formulé des considérations logistiques pour sa mise en œuvre auprès des jeunes LGBTQ+. Ces responsables ont souligné la nécessité d’évaluer et d’établir la sécurité émotionnelle des jeunes, ce qui, selon ces responsables, peut être difficile dans un contexte où les jeunes ont déjà connu d’importantes ruptures de confiance envers leurs figures parentales.

Je pense que c’est un modèle très intime, où se tiennent des conversations très sensibles, et il y a un risque que, si ça se passe dans un cadre très aseptisé, les gens ne s’ouvrent pas autant et qu’il y ait davantage de méfiance… Je pense que c’est important de rendre les choses aussi confortables que possible quand on maîtrise l’espace. (Personne participante 2)

Une autre personne responsable a exprimé un sentiment semblable en approuvant la démarche de l’ABFT (qui mène progressivement à réunir tous les membres de la famille dans la pièce) comme nécessaire, car associer trop tôt les figures parentales aux jeunes LGBTQ+ risque de causer de nouveaux dommages.

J’apprécie la démarche, et je suis d’accord que commencer avec tout le monde dans la pièce peut être impossible et/ou difficile pour certains jeunes LGBTQ, voire aggraver les dommages, selon ce à quoi ressemble la relation avec le parent… J’imagine que, quand les parties seront prêtes à se réunir, il faudra que ce soit la priorité, avant de parler de l’école, des relations et d’autres choses. (Personne participante 10)

Soutien au personnel de santé. Deux responsables (20 %) ont décrit la nécessité d’apporter davantage de soutien et de supervision au personnel de santé en place. La personne participante 2 a déclaré : « J’apprendrais et je constaterais aussi que les équipes cliniques de terrain ne recevaient pas une bonne supervision clinique régulière… très souvent, elles ne recevaient pas le soutien dont elles avaient besoin. » La personne participante 9 l’a également décrit, en expliquant que les prestataires de services pour les jeunes LGBTQ+ peuvent être débordés en raison de l’ampleur des besoins : « Peut-être que cet enfant a besoin d’un autre niveau de soins, d’une autre forme d’attention ou d’autres interventions… les prestataires ne le remarquent peut-être pas parce que, encore une fois, on est juste pris dans la roue du hamster » de leur fonction.

Comprendre l’expérience propre des minorités raciales et ethniques. Quatre responsables (40 %) ont décrit la nécessité de considérer en quoi l’expérience des jeunes LGBTQ+ ayant des identités raciales et ethniques marginalisées diffère de celle des jeunes LGBTQ+ de la population blanche, les jeunes LGBTQ+ de couleur ayant des besoins distincts, souvent non satisfaits.

Je pense qu’on le voit dans d’autres domaines du monde LGBTQ, où beaucoup de ces services sont destinés, franchement, à des personnes qui ne sont pas racisées, ou qui ne sont pas jeunes, ou qui n’ont pas certains de ces autres facteurs de stress. Je trouve ça très bien qu’on ait ces organismes pour cette population plus dominante et plus stable, en quelque sorte. Mais pendant ce temps, ces jeunes de couleur ne voient pas leurs besoins satisfaits. (Personne participante 3)

Une autre personne responsable a replacé ce besoin dans son contexte en décrivant l’importance d’une attention sensible à la culture.

Ça dépend des groupes culturels avec lesquels on est en interaction, de l’intersection du fait d’être une double minorité, on est une minorité par l’orientation sexuelle mais aussi une minorité raciale, et des implications culturelles qui vont avec. Je pense que c’est beaucoup plus délicat et sensible, et il faut aussi avoir une vision beaucoup plus d’ensemble, parce que c’est tellement facile de passer à côté de quelque chose qui vous crève les yeux. (Personne participante 2)

Souplesse dans le travail clinique. Deux responsables (20 %) ont exprimé le besoin de souplesse dans la manière de mettre en œuvre des services familiaux auprès des jeunes en suivi, en particulier le souhait de recourir à des traitements qui laissent une latitude clinique pour s’adapter aux besoins propres de chaque jeune LGBTQ+.

Il y a beaucoup de choses que j’apprécie dans la pratique fondée sur les données probantes, mais il y a aussi des choses qui me cantonnent à cette idée-là, comme… je ne peux pas dire certaines choses parce que je dois m’en tenir au modèle… du genre : « Aujourd’hui, on doit travailler là-dessus parce que c’est écrit dans la brochure que c’est comme ça qu’on doit faire. » Ça donne un sentiment de limitation… Mais les jeunes voient bien quand ce n’est pas authentique. (Personne participante 6)

Une autre personne responsable a exprimé la nécessité d’un traitement souple, et non réglementé ou standardisé, en particulier lorsqu’il s’agit d’impliquer la famille dans le traitement.

Il y a certaines difficultés à intégrer la famille… du genre, à la cinquième séance, c’est maintenant que vous auriez dû avoir une séance familiale. Il y a beaucoup de ces thérapeutes au fonctionnement très cadré dont j’ai parlé tout à l’heure, et je n’ai rien contre ces thérapeutes, parce que leurs compétences particulières conviennent très bien à certaines populations et interactions, mais je m’inquiète de ces gens qui lisent le manuel et se disent : bon, séance cinq, on y va, même si la famille n’est pas prête. (Personne participante 2)

Obstacles

Les obstacles sont des facteurs existants qui empêchent ou entravent un traitement familial affirmatif pour les jeunes LGBTQ+. Neuf obstacles (voir le tableau 2) ont été repérés ; ils portaient pour l’essentiel sur l’insuffisance des services affirmatifs pour les jeunes LGBTQ+, sur des inquiétudes quant au tort causé par des figures parentales qui rejettent ou disqualifient, et sur des formes de marginalisation visant les personnes LGBTQ+ et les jeunes.

Réticence des prestataires à orienter. Trois responsables (30 %) ont fait part de leurs réticences à orienter vers des organismes de santé non LGBTQ+, en raison de la discrimination historique envers les personnes LGBTQ+ dans les contextes de soins et de l’incapacité des prestataires de soins à répondre à leurs besoins médicaux.

Historiquement… les personnes LGBTQ n’ont pas reçu les services qu’elles méritent… d’après mon expérience… on ne veut tout simplement pas orienter vers l’extérieur, même quand on vous assure que les organismes repérés ont bien la capacité, ou la compétence et la volonté d’accompagner. Mais je pense que ça vient de décennies de méfiance, non ? (Personne participante 9)

La personne participante 9 met en évidence la méfiance qui peut naître de décennies de torts historiques, mais cette réticence peut aussi découler des récits d’expériences négatives que les jeunes continuent de rapporter au sujet d’autres prestataires de soins :

Il y a si peu de prestataires capables d’offrir des soins affirmatifs, sensibles aux réalités LGBTQ. Je sais que c’est un énorme problème pour l’équipe, parce qu’elle ne se sent pas en sécurité pour orienter certains de ses jeunes vers certains organismes de la ville, à cause de ce que ces jeunes y ont vécu. (Personne participante 8)

Disqualification par les figures parentales. Quatre responsables (40 %) ont décrit la disqualification familiale, comme le déni de l’identité des jeunes ou des messages contradictoires sur son acceptation, comme un obstacle aux services familiaux.

Elle se confiait à son parent d’accueil… et le parent d’accueil lui renvoyait un message du genre : « Tu ne l’es pas, parce que tu es jeune, et c’est juste une phase que tu traverses. » Donc, en gros, elle a en quelque sorte fermé cette porte de la communication sur ce sujet… il faut suivre ce avec quoi la personne suivie est à l’aise. Et si elle dit : « Je ne veux pas qu’ils le sachent », c’est une peur énorme. (Personne participante 6)

Méfiance envers la recherche. Deux responsables (20 %) ont évoqué une méfiance envers le monde de la recherche due à la discrimination historique au sein de la communauté LGBTQ+, en particulier pour les personnes LGBTQ+ racisées, méfiance qui peut faire obstacle aux services familiaux, mais aussi à l’accès aux soins de santé en général.

Ce niveau de méfiance, c’était vraiment stupéfiant, pas seulement envers la recherche, mais envers… l’institution médicale dans son ensemble, et ça ne venait pas forcément des jeunes. Ça venait en fait des adultes qui encadraient le groupe… l’histoire de Tuskegee, et le fait que des choses horriblement racistes ont été faites au nom de la médecine et de la recherche par le passé. Mais je pense que ça peut aussi créer cette sorte d’obstacle et de méfiance. (Personne participante 7)

Relations instables avec les figures parentales. Trois responsables (30 %) ont fait part d’inquiétudes quant au traitement familial pour des jeunes dont les relations avec leurs figures parentales sont instables, phénomène courant chez les jeunes LGBTQ+. La personne participante 7 a expliqué qu’il peut être possible de travailler avec les parents, mais qu’il existe des contextes où les jeunes ne veulent pas renouer avec leurs figures parentales en raison d’une histoire trop lourde d’instabilité, de rejet et de blessures.

Avec les parents, c’est presque plus facile parce qu’on peut commencer par : « On sait que vous aimez votre enfant… on sait que vous êtes un bon parent », parce que c’est en quelque sorte universellement vrai. Je pense qu’avec l’ado, c’est plus difficile… parce que parfois il y a eu tant de déceptions et de désillusions que l’ado peut vraiment avoir l’impression de ne plus savoir si l’amour pour ses parents est encore là, et ne pas vraiment vouloir de cette personne dans sa vie… l’ado a peut-être vraiment pris une décision définitive… cette personne ne fera tout simplement plus partie de sa vie. (Personne participante 7)

Inquiétudes quant à l’implication de la famille. Sept responsables (70 %) ont fait part d’inquiétudes quant au recours à des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+, comme le moment de l’implication, les peurs des jeunes ou la nécessité d’intégrer la famille choisie. Le thème le plus fréquent, cependant, formulé de façon concise par la personne participante 2, soulignait que les jeunes LGBTQ+ peuvent souvent présenter des problèmes de sécurité immédiats, à traiter avant d’associer les figures parentales.

[Parfois] la rupture est si grave qu’il est très difficile de trouver le bon moment pour cette intégration… On se focalise tellement sur la manière de stabiliser la situation de cette personne… comment l’aider à ressentir de la fierté après avoir passé l’essentiel de son enfance ou de sa vie à subir rabaissement sur rabaissement. Parfois, on ne peut pas faire ce travail en même temps. (Personne participante 2)

Obstacles logistiques actuels. Huit responsables (80 %) ont souligné les obstacles logistiques à la délivrance d’un traitement familial, comme les conflits d’emploi du temps, l’absence d’évaluations familiales complètes et l’épuisement professionnel des prestataires.

Ma principale frustration, c’était la difficulté des équipes cliniques à établir la relation et leur manque de souplesse dans le travail avec les familles… Je comprends, venant moi-même du monde des prestataires, c’est difficile, on n’a pas beaucoup de temps, pas beaucoup de souplesse, on essaie juste d’avancer dans sa file active et de passer au suivant, mais en termes de sérieux envers ces familles, je ne trouve pas ça juste. (Personne participante 2)

De même, la personne participante 3 a décrit l’ampleur des besoins en services de santé mentale en général, besoins encore plus grands pour certains services spécifiques comme les soins d’affirmation de genre.

Les besoins en santé mentale sont tels, et aucun programme n’a le personnel pour y répondre. Je veux dire, tout le monde est à bout… Il y a une liste d’attente énorme à [nom de l’organisme]. Des listes d’attente énormes partout. Je ne sais pas quel est notre délai actuel pour entrer dans notre programme sur le genre, mais il est long. (Personne participante 3)

Rejet familial. Quatre responsables (40 %) ont reconnu que le rejet familial fait obstacle au traitement des personnes qui reçoivent des soins affirmatifs. Le rejet familial anticipé peut empêcher les jeunes de révéler leur identité à leur famille, par peur de perdre leur logement et leur soutien financier, et cela peut aussi empêcher un traitement affirmatif.

C’est du genre : « Oui, je veux que tu prennes des hormones. Je veux que tu aies l’apparence que tu veux, ou la voix que tu veux, ou qu’on t’appelle tout le temps par ce prénom, mais aussi, est-ce que commencer ça va vouloir dire que tu perds ton logement ? Ou est-ce que ça veut dire que tu vas perdre tous ces soutiens dans ta vie ? Est-ce que ça veut dire que tu ne pourras pas continuer tes études parce que ce sont tes parents qui paient l’université, et qu’ils ne savent pas ou qu’ils ne vont pas approuver, non ? » (Personne participante 3)

Conséquences de l’obligation de signalement. Quatre responsables (40 %) ont estimé que les obligations de signalement pourraient affecter les relations entre les jeunes LGBTQ+ et le personnel de santé, car les jeunes ont pu vivre à répétition des révélations forcées de leur identité, des manipulations, des trahisons ou des pièges, ce qui peut les empêcher de se sentir à l’aise pour participer au traitement.

Personne n’a envie de se retrouver dans un piège, et au bout de trois séances de quelque chose, vous dites quelque chose et c’est du genre : « Oh, au fait, maintenant je dois vous signaler. » Ce sont des thèmes potentiellement traumatiques qui existent depuis longtemps dans la vie des gens, ces sortes de dynamiques de pouvoir manipulatrices qui, je pense, sont tellement néfastes. (Personne participante 5)

Difficultés perçues comme touchant de façon disproportionnée les personnes LGBTQ+. Six responsables (60 %) ont évoqué des considérations particulières pour le traitement des jeunes LGBTQ+, comme l’absence de domicile, le traumatisme et l’instabilité des soins parentaux, qui, selon ces responsables, touchent de façon disproportionnée les jeunes LGBTQ+.

On voit plutôt des populations LGBTQ à haut risque pour beaucoup d’autres facteurs socio-psychosociaux, comme l’absence de domicile, comme le fait d’être une personne racisée, d’avoir un traumatisme dans son histoire ou de ne pas avoir grandi auprès de parents ou de figures parentales aimantes… il y a beaucoup d’autres compétences culturelles dont ces jeunes ont besoin chez un prestataire… et leurs équipes cliniques n’ont peut-être pas tout cela. (Personne participante 3)

Facteurs facilitants

Les facteurs facilitants sont définis comme des facteurs existants qui soutiennent un traitement familial affirmatif pour les jeunes LGBTQ+. Ils se distinguent des besoins en ce que les responsables les décrivent comme des facteurs utiles existants, alors que les besoins sont décrits comme des facteurs nécessaires mais absents. Nous avons repéré 12 facteurs facilitants des soins (voir le tableau 3), qui décrivent pour l’essentiel les bénéfices des soins intégrés, les facteurs qui aident les organisations à gérer l’implication de la famille, et les soins guidés par les jeunes.

Valeur d’un modèle de soins intégrés. Quatre responsables (40 %) ont décrit les bénéfices des soins intégrés, qui reposent sur la collaboration de différentes professions de santé (idéalement au sein d’un même organisme) pour soutenir les jeunes LGBTQ+. Deux responsables évoquent ci-dessous ces bénéfices et soulignent comment ce modèle peut accroître le recours au traitement et l’observance.

Je pense que le guichet unique, c’est formidable. (Personne participante 3)

Oui. Je crois que, chez nous, tout le monde est adepte de la « maison médicale ». C’est pour ça qu’on aime ça. (Personne participante 5)

Je pense que ce qui est particulier avec les personnes trans suivies, c’est que, pour le meilleur ou pour le pire, il y a une énorme motivation à revenir, parce qu’on veut continuer… à obtenir ses ordonnances d’hormones. Ce n’est pas qu’il y ait vraiment l’envie de prendre les médicaments contre le VIH. C’est parce que leur motivation, ce sont les hormones… et ça peut être formidable… parce qu’on a justement cette fréquence de contact avec la personne. (Personne participante 3)

Moment de l’implication de la famille. Comme on l’a vu, beaucoup de responsables ont fait part d’inquiétudes quant à l’implication de la famille. Deux responsables (20 %) ont cependant souligné l’importance d’un calendrier individualisé de l’implication de la famille, adapté aux besoins de chaque jeune, dont l’histoire et la dynamique familiale sont singulières.

Ça dépend aussi de la situation, par exemple pour un enfant… sa famille pourra être impliquée plus tôt dans son traitement que pour un autre enfant… cet enfant-là n’aura peut-être pas la disponibilité pour cette conversation avec sa mère, ou pour s’asseoir pour expliquer les choses ou répondre aux questions que sa mère, son père, sa grand-mère ou qui que ce soit pourrait avoir. (Personne participante 1)

Ce qui facilite l’implication de la famille. Quatre responsables (40 %) ont souligné des facteurs qui ont aidé à impliquer la famille ou les figures parentales dans le traitement des jeunes LGBTQ+. Parmi ces facteurs figurent l’établissement d’une relation de confiance avec les figures parentales ou la résolution des ruptures d’attachement pour les jeunes. Une personne responsable a décrit comment le travail relationnel peut réduire la suicidalité, la dépression ou une mauvaise observance médicamenteuse.

Si on peut travailler sur les attachements liés à la suicidalité ou à la dépression et que ça les rapproche, ça peut peut-être faire bouger le parent… si on peut construire la confiance dans ce domaine-là, on pourra peut-être les rapprocher… Je pense à ma patientèle séropositive, où l’on sait qu’avoir le soutien des parents va aider l’observance… le soutien familial va aider l’observance. (Personne participante 7)

Une autre personne participante a décrit comment commencer le traitement par des rencontres individuelles avec les jeunes et les figures parentales peut faciliter par la suite le processus des services familiaux.

Il y a beaucoup de choses qui m’ont plu dans ce modèle, au sens où on travaille d’abord avec la personne. C’était une modalité familiale, mais on travaillait individuellement avec chaque membre. Et donc, on travaillait avec la personne… et puis on faisait aussi la même chose avec les parents… et ensuite on les réunit et on discute. » (Personne participante 6)

Soutien existant au personnel de santé. Une personne responsable (10 %) a décrit comment le soutien interne de son organisme avait eu un effet positif sur son travail et sur sa capacité à aider les personnes suivies. Bien que ce thème n’ait été décrit comme un facteur facilitant que par une seule personne, il se rattachait directement à un besoin (Besoin de soutenir le personnel de santé) évoqué par deux autres personnes participantes. L’équipe signataire a choisi d’inclure ce thème parce qu’il mettait en évidence les effets positifs et facilitants qui se produisent quand les organismes apportent au personnel de santé un soutien essentiel.

Les supervisions ont vraiment aidé. On avait des conversations téléphoniques. Mais c’était… une fois par mois. Ça fait beaucoup de temps entre deux… Donc on avait nos supervisions toutes les semaines sur ces cas, et c’était plutôt bien. On a eu beaucoup de soutien. (Personne participante 6)

Importance des soins affirmatifs. Deux responsables (20 %) ont décrit l’importance d’affirmer l’identité et l’expérience des jeunes LGBTQ+ dans leur traitement, ce qui peut concerner les interactions entre prestataires et personnes suivies, la représentation des parties prenantes, les documents remis aux personnes suivies et le contenu du site internet.

Quand l’organisation est devenue affirmative, elle s’est vraiment évaluée à tous les niveaux… on a réfléchi à la représentation au conseil d’administration et à la composition du personnel, pour avoir dans l’équipe des personnes qui reflètent les communautés qu’on veut servir.… On a regardé les formulaires. On a regardé notre site internet. On a regardé nos brochures, on a vérifié que tout était rédigé dans un langage affirmatif LGBT. (Personne participante 8)

Reconnaître ses propres biais. Trois responsables (30 %) ont souligné les bénéfices qu’il y a à ce que les prestataires de soins, y compris dans les propres pratiques de ces responsables, examinent comment leurs biais implicites, leurs présupposés et leurs croyances affectent les soins aux jeunes. La personne responsable 2 a décrit comment l’autoréflexion et la conscience de ses biais construisent la confiance avec les jeunes LGBTQ+, au lieu d’entamer la crédibilité :

Reconnaître que je suis dans cette position clinique, mais qu’il y a encore des choses que je peux apprendre, ou des choses que j’ignorais peut-être. Je ne pense pas que ça entraîne un manque de crédibilité, ni que ça donne l’impression que cette personne ne sait pas ce qu’elle fait. Au contraire, c’est là encore affirmatif pour cette personne et son expérience. (Personne participante 2)

Importance d’un espace sûr. Deux responsables (20 %) ont souligné les effets facilitants de la création de lieux physiques sûrs où les jeunes LGBTQ+ trouvent une reconnaissance de leur identité. Une personne responsable a décrit son organisme comme « un espace sûr, confidentiel, où ces jeunes peuvent parler de… toutes les choses dont ces jeunes ne veulent pas forcément parler avec leur famille » (personne participante 4). Ce thème se rattachait directement à un besoin identifié (Besoin d’un espace sûr, qui décrit le manque d’espaces sûrs, pourtant nécessaires, pour les jeunes LGBTQ+) et mettait en évidence l’effet positif des espaces sûrs, qui permettent aux jeunes LGBTQ+ de se sentir en capacité de parler franchement de leurs expériences avec leurs prestataires de soins, hors de la présence de la famille.

Soins guidés par les jeunes. Six responsables (60 %) ont décrit les effets positifs qu’il y a à placer les jeunes au centre de toutes les décisions de traitement, même lorsque leur choix est de ne pas associer les membres de leur famille au traitement.

Ça devrait simplement être guidé par les jeunes… si la personne dit vouloir que sa famille soit impliquée… je pense qu’alors on devrait laisser la porte ouverte. Si l’enfant ne veut pas que sa famille soit impliquée… je pense que les organismes devraient respecter ça aussi. (Personne participante 1)

Famille choisie. Six responsables (60 %) ont décrit l’effet positif et facilitant qui se produit quand les prestataires de soins reconnaissent la famille choisie des jeunes et l’intègrent au traitement, en plus de la famille biologique ou à sa place, la famille choisie étant un phénomène courant chez les jeunes LGBTQ+.

J’ai vraiment vu beaucoup de travail positif autour du travail familial en général et de l’ouverture aux familles qui ne sont pas toujours biologiques… parfois les membres de leur famille réelle ne viennent pas aux visites familiales, ou ils n’ont pas eu de nouvelles d’eux… Je pense vraiment que les prestataires sont en train de comprendre que le système familial n’est plus ce qu’il était autrefois. (Personne participante 2)

Évolution de la culture des soins. Cinq responsables (50 %) ont expliqué comment l’évolution de la culture des soins, par exemple l’augmentation du nombre et de la qualité des prestataires offrant des soins affirmatifs aux personnes LGBTQ+, a conduit à des soins bien meilleurs pour les jeunes LGBTQ+.

On fait un travail tellement formidable avec le trauma et la patientèle générale… mais aucun de ces programmes n’était ni n’est spécifique aux personnes LGBTQ… et ça, d’une certaine façon, c’est le plus enthousiasmant, parce qu’on l’apporte au général. Notre objectif sera qu’au sein de chaque organisme, il y ait au moins deux ou trois, quatre, cinq membres de l’équipe clinique qui aient cette solide compétence pour accompagner les jeunes LGBTQ, pour qu’on n’ait pas à dépendre des, je ne sais pas, trois, quatre programmes spécifiquement LGBTQ, dont beaucoup n’ont pas de volet thérapeutique. (Personne participante 9)

Importance d’impliquer la famille. Six responsables (60 %) ont affirmé qu’impliquer les familles peut être essentiel au traitement des jeunes LGBTQ+, notamment par les effets positifs du travail sur les ruptures d’attachement antérieures et du rétablissement de la confiance et de la sécurité.

On comprend comment les ruptures d’attachement, les traumas et les facteurs de stress intergénérationnels affectent la capacité des gens à être parents et à offrir cet espace sûr… on commence à préparer les parents et les jeunes à avoir ensemble un autre type de conversation. On appelle ça des expériences de réattachement. On veut vraiment que les parents interagissent avec leur enfant d’une façon très différente de ce qu’ils faisaient avant, et que l’enfant fasse pour la première fois l’expérience d’un parent réceptif et soutenant… on constate qu’une fois la relation plus sécure, une fois que ces blessures ont été exprimées et qu’il y a de la place pour la réflexion et la réceptivité à leur sujet, on peut s’attaquer davantage aux questions plus importantes, comme la transition, l’école, les relations saines, d’autres choses pour lesquelles les parents pourraient être une bonne ressource. (Personne participante 8)

Collaboration entre organismes. Cinq responsables (50 %) ont décrit les bénéfices d’un travail en collaboration avec d’autres organisations. Selon ces responsables, établir des relations avec d’autres organismes peut renforcer la confiance et surmonter les réticences habituelles à orienter les jeunes LGBTQ+, ce qui peut améliorer les résultats du traitement.

Au début, je me suis dit : bon, ils ne veulent rien avoir à faire avec moi. Et puis à la deuxième conversation, les choses se sont améliorées. Ensuite, on a pu devenir partenaires. Et, bon, peut-être qu’ils n’en sont pas au point d’orienter vers nos programmes, mais ils sont plus ouverts et ils savent qu’on fait ce travail, non ? Et peut-être que dans un an, ils orienteront… tout l’enjeu, c’est de montrer qu’il y a d’autres personnes qui font ce travail, qui s’intéressent à cette population, et pour de bonnes raisons… Je pense que le plus important, c’est d’avoir la compétence pour le faire. (Personne participante 9)

Discussion

Cette étude a exploré les points de vue de responsables de centres communautaires LGBTQ+ afin de comprendre les besoins, les obstacles et les facteurs facilitants liés à la mise en œuvre d’un traitement familial pour les jeunes LGBTQ+ dans les organisations communautaires LGBTQ+. Si la recherche antérieure a exploré les points de vue d’autres groupes d’acteurs clés, comme les jeunes, leurs figures parentales et les prestataires de soins, la présente étude est la première à explorer les points de vue de responsables d’organisations communautaires LGBTQ+ dans le contexte de la mise en œuvre d’un traitement familial pour les jeunes LGBTQ+ présentant une dépression ou des idées et des comportements suicidaires.

Nos résultats rejoignent la littérature existante sur les soins de santé mentale LGBTQ+, qui a souligné l’importance de la famille choisie (Jackson Levin et al., 2020 ; Milton et Knutson, 2023) et le manque de services familiaux et de financements (Pachankis et al., 2021 ; Russon et al., 2022c). La présente étude éclaire les points de vue des responsables, qui font écho aux propos des jeunes en suivi et des parents (Russon et al., 2022a) en décrivant les services familiaux pour les jeunes LGBTQ+ comme nécessaires et bénéfiques. Les points de vue des responsables d’organisations communautaires LGBTQ+ n’ayant pas été explorés auparavant, nos résultats constituent un apport nouveau à la littérature.

Besoins

Parmi les neuf thèmes distincts identifiés comme besoins, les responsables ont souligné à plusieurs reprises que l’éducation et la formation au traitement familial affirmatif pour les jeunes LGBTQ+ étaient absentes, inadéquates ou inégales. L’ensemble des responsables a reconnu l’utilité des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+ et exprimé un intérêt sincère pour la mise en œuvre de ces services dans leurs organismes respectifs. Ces responsables ont souligné d’importants facteurs absents, comme le manque d’espaces sûrs (de prestataires offrant des soins affirmatifs aux personnes LGBTQ+), le manque de formation aux soins LGBTQ+ parmi les prestataires de soins généralistes, et l’insuffisance des ressources cliniques et du soutien pour les personnes LGBTQ+ ayant des identités marginalisées qui se croisent, ce qui fait écho à Pachankis et al. (2021). Les responsables ont aussi constamment évoqué un manque de personnel et de financement pour offrir une formation suffisante et des soins de qualité face aux besoins élevés (et croissants) de soutien de cette population à risque.

Obstacles

Neuf thèmes distincts ont été dégagés pour les facteurs existants qui entraveraient ou empêcheraient la réussite de la mise en œuvre de services familiaux pour les jeunes LGBTQ+. Un exemple notable est la réticence, voire la franche méfiance, que les responsables éprouvaient envers les organismes extérieurs ; à notre connaissance, ce point n’a pas été documenté dans la littérature sur les soins de santé affirmatifs LGBTQ+. Issue de décennies de discrimination sociale et institutionnelle, la crainte d’orienter vers des organisations non spécifiquement LGBTQ+ tenait, selon les responsables, aux retours reçus : une tendance des prestataires à offrir des soins insuffisants aux personnes LGBTQ+. Cela peut aller de l’ignorance bienveillante à la discrimination, manifeste ou larvée, de la part des prestataires de soins. Les responsables ont indiqué que les personnes LGBTQ+, en particulier les personnes racisées, peuvent hésiter à participer à la recherche en raison de la discrimination historique au sein des milieux de la recherche, comme l’ont décrit Pachankis et al. (2021). Les responsables ont aussi fait part de leurs inquiétudes quant à l’effet de la discrimination et du rejet que les jeunes LGBTQ+ subissent de la part de leur famille.

En définitive, les responsables semblaient voir leur rôle comme celui d’un refuge singulier pour les jeunes LGBTQ+. Beaucoup des obstacles liés à ce rôle semblaient placer de nombreux responsables face à deux préoccupations contradictoires : (1) les jeunes LGBTQ+ qui fréquentent leurs structures ont besoin de bien plus de soutien et de services qu’un seul organisme ne peut en offrir, car les organisations communautaires LGBTQ+ sont constamment submergées par des besoins qui dépassent ce que permettent le personnel et le financement existants, constat documenté ailleurs (Pachankis et al., 2021). En contradiction avec cela, à force de voir des jeunes LGBTQ+ subir des torts et des discriminations de la part de prestataires de soins, des systèmes scolaires et de leur famille d’origine, (2) les responsables font preuve d’une protection extrême envers la population accompagnée et peuvent hésiter à orienter les jeunes en suivi vers d’autres organisations.

Facteurs facilitants

Douze facteurs existants ont été identifiés comme essentiels à la réussite de la mise en œuvre de services familiaux pour les jeunes LGBTQ+ suicidaires. Les responsables ont constamment affirmé que la famille d’origine ne peut pas toujours prendre part au traitement et qu’il est essentiel de comprendre que les jeunes LGBTQ+ peuvent s’appuyer plutôt sur leur famille choisie, sans forcément de lien génétique avec elle, notion déjà documentée (Jackson Levin et al., 2020 ; Milton et Knutson, 2023). Les responsables ont décrit d’autres facteurs facilitants, comme les soins guidés par les jeunes, un modèle de soins collaboratifs ou intégrés, une formation régulière aux soins affirmatifs LGBTQ+ et les bénéfices d’un financement et d’un soutien suffisants pour les prestataires.

Tout au long des entretiens, les responsables ont constamment décrit le besoin de soins de santé plus affirmatifs pour les jeunes LGBTQ+. Ces responsables ont décrit les progrès réalisés ces dernières années, comme une meilleure prise de conscience des questions LGBTQ+, la qualité et la régularité des programmes de formation, des fonds dédiés au soutien des jeunes LGBTQ+, et le nombre de prestataires de soins désireux d’apprendre à offrir des soins affirmatifs. Si les changements structurels au sein d’un organisme peuvent être difficiles, les responsables ont exprimé leur optimisme quant à la possibilité d’introduire des services familiaux pour les jeunes LGBTQ+ suicidaires, pour avoir vu leurs organisations évoluer positivement ces dernières années.

Implications

Les responsables de cet échantillon ont des parcours très variés dans le soin et la recherche, ce qui permet de précieux éclairages sur les progrès accomplis ces dernières années dans la qualité des soins de santé affirmatifs LGBTQ+. Ces responsables reconnaissent toutefois que les jeunes LGBTQ+ ont des besoins spécifiques et que de nombreux obstacles à la mise en œuvre de services familiaux subsistent. Pour que les organisations communautaires LGBTQ+ puissent offrir les soins nécessaires (y compris des services familiaux), il faut (1) une éducation et une formation améliorées et complètes sur les questions LGBTQ+, (2) des soins collaboratifs plus réguliers avec d’autres organisations affirmatives et (3) de meilleures ressources en termes de financement et de personnel.

La famille représente à la fois un puissant facteur de risque et un puissant facteur de protection pour le bien-être des jeunes LGBTQ+ (Austin et al., 2022 ; Puckett et al., 2019 ; Ryan et al., 2010), et les traitements familiaux pour les jeunes LGBTQ+ suicidaires donnent des résultats prometteurs (Diamond et al., 2012 ; Russon et al., 2022a, c). Les résultats de la présente étude suggèrent que les responsables d’organisations LGBTQ+ considèrent les services familiaux comme utiles et nécessaires.

Dans les organisations communautaires qui accompagnent des jeunes LGBTQ+, les responsables ont pour tâche d’imaginer comment répondre aux défis sociopolitiques que rencontre leur public, comme une voie pour prendre en charge les besoins de santé de chaque personne. L’inclusion de la famille comme ressource de soutien peut donc être un moyen de faire évoluer les systèmes qui entourent les jeunes LGBTQ+. Les thèmes dégagés dans cette étude offrent des pistes d’interrogation organisationnelle dont les responsables pourraient s’inspirer lorsqu’il s’agit d’ajouter ou d’affiner des services familiaux dans leur structure.

Limites

Cette étude a exploré les points de vue de responsables d’organisations LGBTQ+ dans une grande ville du centre de la côte atlantique des États-Unis. Si ces résultats ont apporté des éclairages sur les besoins, les obstacles et les facteurs facilitants associés à la mise en œuvre de traitements familiaux dans ces contextes, nous reconnaissons que ces facteurs sont probablement influencés par le paysage politique de la région. Les organisations participantes étaient bien connues dans la ville et, dans certains cas, offraient des services depuis des décennies. Dans d’autres régions du pays, les organisations pour jeunes LGBTQ+ n’ont peut-être pas le niveau de visibilité des organisations participant à cette étude, ou ne le souhaitent pas. Gérer l’intégration de la famille dans les services cliniques poserait probablement des difficultés particulières aux organisations situées en milieu rural ou évoluant dans un paysage politique où les services centrés sur les personnes LGBTQ+ sont moins visibles ou moins dotés. En outre, si l’étendue des connaissances, de la formation et de l’expertise de nos personnes participantes dans leurs domaines respectifs constituait une force majeure, le champ d’attention ainsi que les préoccupations et les réponses de détail peuvent différer selon l’orientation des organismes (PrEP, thérapie, soins d’affirmation de genre), et les différences de préoccupations rapportées selon ces orientations n’ont pas été explorées.

Une dernière limite de cette étude tient au délai entre la collecte et l’analyse des données. La collecte a eu lieu avant d’importants bouleversements du paysage sociopolitique dans lequel s’inscrit cette étude. Les résultats présentés ici illustrent donc les points de vue des responsables sur leurs organisations avant la COVID-19 et la bascule accélérée des services vers les plateformes de téléconsultation. Nous recommandons de nouvelles recherches qui réexaminent les perceptions des responsables à la lumière des profonds changements survenus dans les contextes de soins pendant et après la pandémie. Compte tenu des thèmes récurrents de méfiance des responsables et de leur hésitation à orienter vers des organisations extérieures, nous recommandons aussi de nouvelles recherches pour explorer des stratégies de construction de la confiance, de développement des partenariats et de renforcement des réseaux d’orientation, afin d’apporter des enseignements concrets aux organisations communautaires LGBTQ+.

Conclusion

Cette étude utilise le CFIR comme cadre pour explorer les perceptions de responsables quant à la mise en œuvre de traitements familiaux dans leurs centres communautaires LGBTQ+. En gardant à l’esprit les préoccupations spécifiques des jeunes LGBTQ+ ayant des idées et des comportements suicidaires, les responsables ont identifié des besoins, des obstacles et des facteurs facilitants clés associés à l’offre de tels services. Si des inquiétudes ont été exprimées sur la délivrance d’approches comme la thérapie familiale basée sur l’attachement, les résultats montrent que les personnes participantes considèrent les traitements familiaux comme importants, bénéfiques et nécessaires.