Une gêne que je n’arrivais pas à situer

Quand j’ai lu l’article de Mark pour la première fois, j’ai trouvé qu’il s’était plutôt bien tiré de l’exercice consistant à pointer certaines des différences essentielles entre ce que j’appelle le modèle BRIEF¹ et ma manière plus traditionnelle de pratiquer et d’enseigner la TBOS. J’ai éprouvé une toute petite gêne en le lisant, sans arriver à mettre le doigt sur sa raison, hormis deux ou trois points où je n’étais pas d’accord avec ses descriptions du modèle BFTC². Je me suis dit que l’essentiel de cette gêne venait simplement de ce que je suis, et me sens, vieux jeu.

Puis, l’autre jour, l’un des participants de notre formation diplômante a demandé : « Pourquoi devons-nous apprendre la TBOS 1.0 alors que la TBOS 2.0 est déjà là ? » J’ai éprouvé un peu plus de gêne, alors j’ai relu l’article de Mark, et plus attentivement. Vers la fin, dans le dernier paragraphe, Mark écrit : « Cela ne revient pas à dire que la TBOS 1.0 est fausse, ou mauvaise, ou dépassée, ni rien de tel » (McKergow, 2016, p. 15). Cette phrase contredit la plus grande partie de ce qui la précède dans l’article. Non seulement Mark décrit la TBOS 2.0 en termes positifs, mais il décrit ma manière de pratiquer la thérapie brève orientée vers les solutions (l’ancienne) en termes négatifs.

Le langage est puissant. Certains vont jusqu’à penser que la construction du sens se fait dans le langage. Je crois que Mark est de ceux-là. La manière dont nous décrivons notre monde est la manière dont nous y vivons et dont nous y prenons part. J’ai donc décidé que, dans ce commentaire de l’article de Mark, je n’accepterai pas les noms qu’il propose, parce que le système de numérotation dit en lui-même que l’un est meilleur, plus avancé, une mise à jour majeure, etc. N’étant pas encore convaincu, je parlerai plutôt ici du modèle BRIEF et du modèle BFTC.

Quelques exemples

Voici quelques-uns des mots qui qualifient le modèle BRIEF (les citations de l’article de Mark sont en italique ; c’est moi qui souligne en gras) :

• encore plus simple dans sa forme
• a laissé derrière elle bien des éléments
• une évolution importante d’une pratique existante

Quelques comparaisons :

• perdre les gueules de bois de la thérapie familiale
• la fin de la séance a perdu bien des oripeaux
• encore plus élégant que les versions précédentes.
• un engagement encore plus clair à offrir le pouvoir au client,

Une description du modèle BFTC portant sur l’utilisation de l’équipe et sur les descriptions du résumé de fin de séance :

• L’idée que d’autres regardent, cachés à la vue, paraît non seulement coûteuse mais aussi plutôt glauque.
• des compliments en rafale soutenue, comme prélude à la vente d’une sorte d’intervention (McKergow, 2016).

Je trouve que la question de mon étudiant prend maintenant tout son sens. Qui aurait envie de faire des choses glauques, de vendre des interventions, d’employer des éléments dépassés, d’avoir la gueule de bois³, d’être prisonnier du souci de savoir comment finir la séance, d’être balourd (au lieu d’être élégant), etc.⁴ ?

Un bref regard sur ce avec quoi je ne suis pas d’accord

Mark compare ensuite le modèle BFTC au modèle BRIEF, où l’on ne « … cherche pas à pousser délibérément le client à l’action » (McKergow, 2016, p. 11). C’est peut-être un malentendu. Je crois que nos amis très estimés du centre BRIEF disent ceci : si l’on cesse de penser à ce qu’il faudra faire en fin de séance, on gagne du temps et de l’espace pour développer l’avenir préféré dans le futur ; le présent, le passé et des choses nouvelles se mettent à survenir dans la séance, que l’on n’avait ni conceptualisées ni vues auparavant. S’ils disent (ou pensent) réellement qu’ils ne cherchent pas délibérément à pousser le client à l’action, alors ils tombent dans le piège décrit par Weakland :

Ma manière de voir l’influence, c’est qu’elle se produit dans la négociation du sens continuellement en cours dans la conversation thérapeutique. Ma contribution à ce processus tient aux choix que je fais lorsque je fais écho, que je paraphrase et que je construis des questions sur une partie seulement de ce que le client m’a dit (De Jong, Bavelas et Korman, 2013 ; Korman, Bavelas et De Jong, 2013), et aux présupposés de mes questions (McGee, Del Vento et Bavelas, 2005). Comme la plupart des gens n’aiment pas qu’on leur dise quoi faire, et comme l’une des raisons pour lesquelles ils viennent me voir est justement qu’ils ne savent pas quoi faire, il serait plutôt improductif de leur demander ce qu’ils ont besoin de faire. Je leur demande plutôt à quoi ils remarqueront que les choses vont mieux, ce qu’ils ressentiront, ce qu’ils penseront, comment ils se comporteront, et comment les autres se comporteront différemment. On ne peut répondre à ces questions qu’après s’être imaginé en train de remarquer que les choses vont mieux, et quelles actions s’ensuivraient ou précéderaient. Faire comme si cela ne poussait pas délibérément le client à l’action, c’est ignorer le pouvoir du langage et toute la révision post-structurale de la TBOS à laquelle Mark se réfère dans son article (de Shazer, 1992, p. 92 ; McKergow, 2016).

C’est là mon plus gros grief contre l’article de Mark. De manière plus ou moins subtile, à travers sa description du modèle BRIEF, il minimise l’effet de questions apparemment simples comme : « Alors, après le miracle — quelle est la première chose que vous, ou quelqu’un d’autre, remarquez que vous ressentez, faites ou pensez ? » Et il fait comme si cela ne poussait pas le client à l’action.

Comme ce qui précède constitue aussi une part majeure de la description par laquelle Mark montre que le modèle BRIEF serait une mise à jour majeure du modèle BFTC, cela devient par voie de conséquence discutable. Mais supposons, pour les besoins de l’argument, que le modèle BRIEF représente bien un changement majeur.

Le modèle BRIEF est-il un pas en avant ?

Quand j’ai entendu pour la première fois Chris, Harvey et Evan présenter le modèle BRIEF, lors d’un congrès il y a une quinzaine d’années, j’étais enthousiaste. Steve de Shazer sortait juste devant moi ; je l’ai rattrapé et je lui ai demandé ce qu’il pensait de cette grande simplification de son travail, compte tenu notamment de son propre goût pour la simplicité. Il a grogné en réponse, alors j’ai insisté. « Ne trouvez-vous pas formidable qu’ils aient réduit le nombre de questions à deux seulement ? » Les questions étant : « Que voulez-vous ? Et qu’est-ce qui, de cela, se passe déjà ? » Il a répondu : « Si ce n’est qu’une question de réduire le nombre de questions, il n’y en a qu’une qui compte. »

Cela a retenu mon attention. Admirateur fervent de la pensée de Steve, je lui ai demandé quelle était LA question. Il a répondu : « Qu’est-ce qui va mieux ? » Puis il a ajouté qu’un des problèmes de la description de BRIEF, c’est qu’elle « rend l’enseignement sacrément difficile ». Donc, une question que je me pose depuis que j’ai écouté BRIEF présenter son modèle est celle-ci.

Est-il plus facile d’apprendre le modèle BRIEF ?

Mark n’a pas dit dans son article que le modèle BRIEF est plus facile à apprendre. Je crois que mon étudiant, lui, le pense. Et Steve soupçonnait qu’il pouvait être plus difficile d’apprendre la TBOS avec le modèle BRIEF qu’avec le modèle BFTC. J’ai donc décidé d’en parler ici également.

Si la thérapie brève orientée vers les solutions ne consiste qu’à créer un avenir préféré et à décrire des occurrences de cet avenir — et je dis bien : qu’à cela —, la réponse serait sans aucun doute : oui ! Le modèle BFTC est évidemment plus complexe. Si vous employez le modèle avec le message de fin de séance, comprenant une chose à essayer, quelque chose à observer, ou seulement des compliments, cela exige que vous créiez une information particulière dans la séance et que vous preniez un certain nombre de décisions. L’image du miracle est-elle vague ou concrète ? Si vous n’avez pas réussi à construire un avenir préféré dans la séance, quelle est la forme du problème ? Les morceaux de mieux, quelque chose que le client peut faire délibérément ? un problème ? etc. ? Vous devez catégoriser l’information créée dans la séance, et vous devez prendre des décisions sur la manière de poursuivre, afin de construire une réalité thérapeutique utile.

Parfois c’est plus compliqué, et c’est là que le modèle BFTC peut avoir quelques avantages (et quelques inconvénients). Il y a davantage de chemins décrits, davantage d’options disponibles. Parmi elles, il y a par exemple la possibilité de terminer utilement une « mauvaise » séance par un résumé sur lequel on a pris le temps de réfléchir. Plus important encore que le résumé, le modèle BFTC ouvre une variété de chemins dans la séance. Si Scott Miller a raison de dire que les meilleurs thérapeutes sont ceux qui disposent du registre de comportements le plus large, alors de Shazer a peut-être raison : la cartographie de BRIEF rend plus difficile l’apprentissage de la variété dont on a besoin pour s’ajuster à toutes sortes de personnes en thérapie.

Je crois donc personnellement que le commentaire de Steve sur la difficulté d’apprentissage du modèle BRIEF tient à ceci : la cartographie de BRIEF rend plus difficile l’apprentissage des nombreux chemins différents de la TBOS qu’il est, à mon sens, utile de maîtriser.

Le modèle BRIEF est-il meilleur ?

Il y a des arguments solides en faveur du modèle BRIEF. Par exemple l’élégante simplicité de sa description, et son accord avec beaucoup des présupposés de base tirés du travail mené au BFTC. L’argument le plus fort, toutefois, ce sont les affirmations selon lesquelles il obtiendrait les mêmes résultats en moins de séances, et selon lesquelles sa simplicité le rendrait peut-être plus facile à apprendre. Je ne suis pas sûr que ce soit ce que pensent les gens du centre BRIEF, mais c’est certainement ce que pensait mon étudiant. Et cela ressemble aussi à l’essentiel de l’article de Mark — bien qu’il s’en défende.

En y réfléchissant, j’ai relu l’article où Shennan et Iveson (2011) présentent le développement du modèle BRIEF et les recherches qu’ils ont menées. J’ai lu d’un œil critique, en évitant délibérément d’être orienté vers les solutions.

Dans cet article (Shennan et Iveson, 2011), ils décrivent les cinq études auxquelles l’équipe de BRIEF a participé. À propos de la cinquième, ils ont un intertitre : Étude 5 : plus brève et toujours efficace ?

Il est tout à l’honneur de Shennan et Iveson (2011) d’avoir mis un point d’interrogation après leur intertitre. Quel que soit leur motif de changer la mesure, cela rend absurde toute comparaison entre l’étude 4 et l’étude 5, et cela ouvre d’autres interprétations. Un résultat inattendu de la cinquième étude est que le nombre moyen de séances, sur les 25 clients, était aussi bas que 1,8.

Cela m’a rappelé une étude portant sur 168 clients du BFTC, menée par Kiser (1988) et par Kiser et Nunnaly (1990), citée dans Putting Difference to Work de de Shazer (1991 ; voir le tableau 1). Au suivi, 80 % des clients rapportaient soit un « soulagement complet du problème présenté », soit une « amélioration nette et considérable ».

Environ la moitié de ces clients avaient eu quatre séances ou plus, et environ la moitié trois séances ou moins. Les chercheurs ont regardé s’il existait une différence de résultat corrélée à la durée de la thérapie. Dans le groupe qui avait eu quatre séances ou plus, 91 % des clients allaient mieux. Dans le groupe qui en avait eu trois ou moins, 69 % allaient mieux. C’est une grosse différence. M’efforçant d’être un thérapeute bref, je n’ai pas aimé que davantage de thérapie soit corrélé à de meilleurs résultats. On a également demandé aux clients si les choses s’étaient améliorées dans d’autres domaines que le problème dont ils avaient parlé. Là encore, il y a une différence : davantage de clients du groupe « quatre séances ou plus » atteignaient leurs objectifs secondaires.

Tableau 1. Kiser (1988) et Kiser et Nunnaly (1990), cités dans de Shazer (1991).

J’ai donc regardé du côté de De Jong et Hopwood (1996) : dans leurs résultats du suivi de 276 clients du BFTC entre 1992 et 1993, il y a une tendance dans le même sens — plus de séances, de meilleurs résultats.

Quelques années plus tard, Scott Miller, qui a travaillé au BFTC et qui plaide fermement pour une preuve issue de la pratique, m’a dit qu’il existe de nombreuses études montrant qu’une thérapie plus longue est plus efficace qu’une thérapie plus courte. L’un des éléments clés de son modèle « Feedback Informed Treatment » (FIT) est que nous devons repérer tôt dans la thérapie les cas qui échouent. Avec la Session Rating Scale, nous pouvons repérer dès la première et la deuxième séance les cas qui risquent d’abandonner. Quand nous les repérons, nous pouvons nous excuser du mauvais ajustement que nous avons eu avec eux, et beaucoup reviendront alors pour une séance suivante, ce qui nous donne l’occasion de faire mieux. Cela améliore significativement les résultats.

Une autre chose dont Scott parle dans ses travaux plus récents, et actuellement en cours, est que les meilleurs thérapeutes, quel que soit leur modèle, semblent disposer d’une plus grande variété de comportements lorsque les choses deviennent difficiles dans une séance.

Shennan et Iveson (2011) poursuivent ainsi dans leur article :

Il est cohérent de voir la réduction du nombre de séances comme le résultat de quelque chose de bon qui se produit dans les séances du centre BRIEF, mais seulement si les résultats de leurs thérapies ne sont pas moins bons. Du fait qu’ils ont changé de mesure de résultat entre l’étude 4 et l’étude 5, cela ne peut pas être affirmé.

Alors, en gardant ma posture critique, voici une autre possibilité. Le modèle BRIEF ne conduit pas, dans un nombre significatif de cas, au même ajustement que le modèle plus large et plus ancien, qui offre davantage d’options sur la manière de conduire la séance et de la terminer. Ainsi, le modèle BRIEF pourrait connaître davantage d’abandons précoces et de moins bons résultats (comme ce fut le cas dans l’étude numéro 4).

Conclusion

Je suis d’accord avec BRIEF sur le fait que, dans quantité de cas, le seul fait d’avoir l’idée que le client a besoin de faire quelque chose ne convient pas. Si le thérapeute a l’idée que le client a besoin de faire quelque chose, cela se verra dans les présupposés, dans le processus de sélection, et cela conduira à un mauvais ajustement avec ce client. Avec d’autres clients — par exemple quelqu’un qui a mal entendu ma question sur les meilleurs espoirs et le projet commun, et qui a cru m’entendre demander : « Que puis-je faire pour vous ? » ou « Que faut-il qu’il se passe dans cette séance pour que vous sentiez qu’elle vous a été utile ? », et qui répond : « J’ai besoin que vous me donniez des outils » —, cette réponse sera prise en compte dans ma manière BFTC de pratiquer la TBOS. Elle sera l’un des fils de la conversation. Et elle pourrait très bien entrer dans mon résumé, dans ma proposition d’expérience, ou dans ce à quoi prêter attention. J’essaie de comprendre la vision du monde du client et de travailler à l’intérieur d’elle, tout en sachant que nous la co-construisons dans la séance. Et j’espère que cela m’aide à développer et à maintenir l’ajustement que je crois crucial pour développer une réalité thérapeutique utile avec mes clients.

Peut-être le modèle BRIEF est-il la génération suivante de la thérapie brève orientée vers les solutions ; ou peut-être a-t-il retiré au modèle BFTC trop de choses importantes et utiles, et est-il un pas en arrière. Je n’en sais rien. Je veux voir davantage de recherches, sur le processus comme sur l’effet, pour décider où je me situe.

Et peut-être, peut-être devrions-nous tous, thérapeutes brefs, faire ce que Steve de Shazer a fait plusieurs fois dans sa carrière. Quand les données ne collent pas à la théorie, changer la théorie. Peut-être devrions-nous au moins nous demander si notre vieil adage « plus bref, c’est mieux » est une manière utile de penser.