Introduction

Les services hospitaliers de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) visent à répondre aux besoins des enfants et des jeunes qui présentent les problèmes de santé mentale les plus complexes, les plus graves ou les plus persistants. Au Royaume-Uni, on compte chaque année environ 3 500 admissions de jeunes de moins de 18 ans dans des unités d’hospitalisation CAMHS de niveau 4 (Clark et MacLennan, 2023). Étant donné qu’une personne de 10 à 19 ans sur sept connaît un trouble mental à l’échelle mondiale (OMS, 2023), les soins hospitaliers et résidentiels constituent partout dans le monde un maillon essentiel de la continuité des soins en santé mentale (Diamond et al., à paraître). Ces services hospitaliers sont généralement considérés comme efficaces pour la plupart des jeunes (Green et al., 2006 ; Hayes et al., 2017) ; on comprend pourtant mal les facteurs curatifs qui influencent le processus de traitement. Les hospitalisations jouent un rôle crucial au sein de l’offre globale de soins de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent au Royaume-Uni. Cela dit, un débat existe sur l’opportunité de continuer à hospitaliser des jeunes dont les soins pourraient se faire aussi bien, voire mieux, dans la communauté (Kwok et al., 2016).

Malgré le besoin largement reconnu de services complets de santé mentale pour l’enfance et l’adolescence au Royaume-Uni, les services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) restent en général sous-financés. On comprend de mieux en mieux les effets néfastes que certains jeunes ont les uns sur les autres par contagion sociale (Dubika, 2020), et certaines données indiquent qu’une hospitalisation peut parfois faire plus de mal que de bien (Cotgrove, 2018). Le National Health Service (NHS) England (2018) a relevé la nécessité d’améliorer la répartition nationale des lits d’hospitalisation et de réduire le nombre de placements hors secteur (NHS Digital, 2020), ainsi que de proposer des parcours de soins intégrés plus efficaces. Le nombre d’hospitalisations de jeunes continue néanmoins de susciter une inquiétude considérable.

L’offre psychiatrique résidentielle pour les enfants et les jeunes a une histoire compliquée qui s’étend sur soixante ans, mais on note surtout, au cours des quarante dernières années, une réduction spectaculaire du nombre de lits, qui a fait de la psychiatrie hospitalière un service à faible volume, à coût élevé et « supra-territorial » (Green et Jacobs, 1998). Les interventions des soins psychiatriques hospitaliers comme la spécificité des soins à l’adolescence sont singulières. Les mesures d’usage courant ne sont pourtant souvent pas adaptées au développement et manquent de validité (Clark et MacLennan, 2023), ce qui contribue au manque général de données probantes sur les soins hospitaliers des CAMHS.

Une unité d’hospitalisation psychiatrique est l’environnement de santé mentale le plus aigu et le plus médicalisé que puisse connaître une personne jeune en difficulté psychique. La dimension structurelle et organisationnelle de l’unité, conjuguée au caractère aigu des symptômes, exige une articulation fine entre les registres médical, thérapeutique et psychothérapeutique. En outre, comprendre et mesurer un changement significatif dans le bien-être et le fonctionnement d’une personne jeune dans ce type d’unité est particulièrement difficile, tant le travail thérapeutique y diffère de celui qui se fait dans la communauté (Phillips et al., 2019). Il existe peu d’accord collectif sur ce qui constitue une « bonne issue » d’un séjour en unité pour jeunes, car la symptomatologie et le risque peuvent souvent, paradoxalement, augmenter pendant une hospitalisation alors même qu’un bon travail thérapeutique a lieu.

Le traitement en unité d’hospitalisation comporte des défis particuliers. Retirer de son domicile un enfant qui présente de graves difficultés émotionnelles pour l’admettre dans une unité d’hospitalisation a des bénéfices potentiels (la séparation d’éventuelles influences négatives dans la famille, l’accès à un programme de traitement intensif), mais ces bénéfices doivent être mis en balance avec le tort que peut causer une telle décision. Outre de graves difficultés de santé mentale, ces jeunes présentent aussi fréquemment des facteurs de risque psychosociaux et des antécédents d’événements de vie traumatiques. Les équipes de secteur ont souvent du mal à répondre aux besoins psychosociaux des jeunes, si bien qu’au moment où une hospitalisation devient nécessaire, leurs besoins sociaux et de santé mentale cumulés sont souvent d’une grande complexité (Jacobs et al., 2009), ce qui peut aboutir à un pronostic moins favorable et à une hospitalisation plus longue.

Une hospitalisation prolongée a été associée à l’« effet de déracinement » (Green, 1992 ; Hannigan et al., 2015), c’est-à-dire au risque d’être coupé de la « vie normale » : la famille, les amitiés, la scolarité et le développement social en général. Parmi les risques repérés d’une hospitalisation figure aussi la contagion possible de stratégies d’adaptation peu aidantes (Hannigan et al., 2015). Les jeunes ne trouvent pas toujours en unité d’hospitalisation le moyen d’exprimer et de partager leurs émotions de manière satisfaisante, et beaucoup craignent que leurs propres symptômes ne déclenchent quelque chose chez les autres personnes hospitalisées, ce qui les conduit à étouffer leur propre détresse (Reavey et al., 2017). Si les hospitalisations sont en général nécessaires, les services psychiatriques servent souvent à stabiliser et à contenir la détresse plutôt qu’à en traiter directement la cause (Reavey et al., 2017). La revue de 2021 du National Institute for Health and Care Research (NIHR) a repéré quatre influences clés sur la manière dont les enfants et les jeunes vivent les soins hospitaliers : la qualité des relations, la normalité, le recours aux pratiques restrictives, et les attentes et résultats (NIHR, 2021).

Les relations thérapeutiques sont les meilleurs prédicteurs de bons résultats cliniques (Duncan et al., 2009) dans ce contexte ; une composante vitale en est toutefois une relation thérapeutique positive entre l’équipe, les enfants et leurs parents (Gross et Goldin, 2008). Pour beaucoup de jeunes, l’unité doit devenir une base de sécurité pour permettre à un processus thérapeutique de se déployer, comme on le verra plus loin dans l’article. Pour une partie des jeunes et de leurs familles, cependant, l’unité peut en venir à être vue comme une alternative au domicile, ce qui peut avoir des implications importantes : les jeunes peuvent trouver rassurantes la contenance et la prévisibilité de l’unité, et les permissions de sortie comme la préparation de la sortie peuvent alors être extrêmement anxiogènes, comme le décrit le référentiel de compétences pluridisciplinaire récemment publié pour les CAMHS hospitaliers (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). La perspective de la sortie devient parfois si anxiogène qu’elle peut aggraver des comportements d’automutilation peu aidants, qui peuvent s’emballer et conduire à des hospitalisations plus longues et pas toujours utiles. La perspective même du retour à la maison peut donc accroître le risque et la gravité. L’unité peut, par moments, être désignée implicitement et explicitement comme la « maison » par les jeunes et par l’équipe, et des questions sur le partage de la responsabilité parentale à l’égard des jeunes sont souvent discutées. Il peut aussi exister au sein de l’équipe infirmière une préoccupation pour les règles et pour tout l’attirail de la maison : les posters aux murs, les vêtements, les jurons, la cigarette, les heures du coucher et la nourriture, comme on le verra dans les définitions du chez-soi ci-dessous.

Ce phénomène crée un dilemme clinique important, qui conduit à l’objet de cette recherche : comment reconnaître et gérer la situation, au sein d’une unité d’hospitalisation, lorsque la personne jeune, la famille et l’équipe ont le sentiment que l’unité devient une base de sécurité et « comme une maison », et que la sortie devient de plus en plus difficile. NHS England a fixé à 90 jours la durée de séjour optimale (2018), mais avec peu de données pour étayer cette recommandation : si l’on assimile l’unité à une base de sécurité, en quoi le fait de comprendre l’unité comme un « chez-soi » pourrait-il éclairer cette dynamique ? Après de nombreuses années de pratique de la psychothérapie familiale dans une unité d’hospitalisation, mon intérêt n’a cessé de grandir pour les dilemmes et aux implications cliniques liés au fait que l’unité soit conçue ou ressentie comme un chez-soi. Cet article présente une vue d’ensemble d’un projet de recherche doctorale qui a exploré les implications du fait qu’une unité d’hospitalisation pour jeunes devienne un chez-soi. Le détail complet de cette thèse de doctorat est disponible dans le dépôt institutionnel de l’université d’Exeter (Sherbersky, 2020).

Considérations théoriques

Le débat grandit sur le tort iatrogène que peut causer l’hospitalisation psychiatrique (Ward-Ciesielski et Rizvi, 2020). Au cœur de la pensée du philosophe du XX^e siècle Ivan Illich se trouvait la notion de iatrogénie (Wright, 2003), en particulier la « médicalisation » de la vie, qui fait qu’un nombre croissant de problèmes dans la vie des jeunes sont considérés comme relevant d’une intervention, et la iatrogénie culturelle, c’est-à-dire le démantèlement des manières ordinaires de comprendre les aspects habituels de la vie quotidienne (Wright, 2003). On reconnaît en outre largement que le traitement et le diagnostic en santé mentale peuvent porter atteinte à l’identité personnelle et altérer la capacité à fonctionner de manière autonome (Adshead, 2009).

L’unité peut être considérée comme un agent thérapeutique à part entière, et l’on prête donc attention à ce qui constitue le milieu thérapeutique (Green et Burke, 1998). De même, maintenir, pour l’équipe, la famille et la personne jeune, un sens cohérent du but de l’hospitalisation aide à se prémunir contre les conséquences iatrogènes de la « dérive thérapeutique », par laquelle l’intervention psychiatrique aggrave les choses (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). Les équipes cliniques d’une unité d’hospitalisation sont des systèmes complexes, sur les plans professionnel et personnel, en raison de leur caractère pluridisciplinaire et de la gravité élevée des situations. Ces dernières années, l’essor d’approches de traitement fondées sur la famille, comme le modèle du Maudsley et la thérapie multifamiliale (Dare et Eisler, 2000 ; Eisler, 2005), a conduit le champ professionnel à s’interroger sur l’efficacité de la séparation des enfants et des jeunes d’avec leur famille (Green et Jacobs, 1998).

Beaucoup de traitements centrés sur la famille affirment qu’il est illogique de soigner une personne jeune hors de son contexte familial, et si de nombreuses unités ont amélioré et adapté leur pratique pour l’orienter davantage vers la famille, elles continuent de faire face à de nombreux défis importants, en ressources comme sur le plan idéologique. Les droits de la personne jeune, une approche individualiste et les préoccupations de protection de l’enfance contribuent tous à brouiller la question de la place de la famille dans le traitement de son enfant, et de la manière dont elle s’y inscrit. Il est en outre frappant de constater que les changements importants apportés pour mettre fin aux séparations parentales prolongées dans les soins pédiatriques au Royaume-Uni, à la suite des contributions de Bowlby et de Robertson (Alsop-Shields et Mohay, 2001) dans la seconde moitié du XX^e siècle, semblent avoir eu peu d’effet sur l’offre psychiatrique.

Cette recherche s’est largement appuyée sur la théorie de l’attachement (Bowlby, 1988) et sur l’intégration des théories de l’attachement et des systèmes (Byng-Hall, 1991 ; Crittenden, 2006 ; Vetere et Dallos, 2008). L’institution qu’est une unité d’hospitalisation psychiatrique peut elle-même représenter une figure d’attachement positive pour les personnes hospitalisées, en particulier celles qui ont connu dans l’enfance des attachements chaotiques ou insécures (Adshead, 1998). Mais ces mêmes unités peuvent aussi ne pas offrir de base de sécurité et se révéler au contraire effrayantes, par leur atmosphère ou par les autres personnes hospitalisées : « l’environnement institutionnel peut stimuler un comportement d’attachement anormal plutôt que le réduire » (Adshead, 1998, p. 67).

Définir le chez-soi

La recherche sur le sens du chez-soi s’est épanouie au cours des vingt dernières années, en particulier en anthropologie, en sociologie, en géographie humaine, en histoire et en philosophie (Mallet, 2004). Somerville (1997) suggère que, bien que le chez-soi soit désormais un objet d’investigation empirique, il existe un profond désaccord sur la manière de définir le « chez-soi » et d’analyser les résultats de toute recherche. Beaucoup de spécialistes considèrent aujourd’hui le chez-soi comme un concept multidimensionnel et reconnaissent donc la nécessité d’une recherche pluridisciplinaire dans ce domaine. Fait intéressant, la littérature systémique sur le sens du chez-soi est rare, ce qui constitue peut-être un angle mort pour la communauté systémique.

Pour beaucoup, le chez-soi est la manière dont nous nous définissons, un concept central de ce que nous pensons et sentons être. Nous utilisons notre chez-nous pour nous distinguer et, à bien des égards, il devient une part de notre identité, une réalité extérieure objective qui nous renvoie notre expérience vécue intérieure et subjective. Beck (2011) relève la propension non seulement à vouloir appartenir, mais aussi à se définir comme d’une certaine manière à part en désignant le chez-soi comme un ailleurs. Notre conception culturelle du chez-soi, dans une perspective occidentale, est aussi assez différente de celles qui ont cours dans d’autres parties du monde (2011). L’idée que nous éprouvons un attachement sentimental aux lieux où nous avons vécu, mais qu’en fin de compte ces lieux sont séparés de notre soi le plus intime, tranche par exemple nettement avec la perspective d’autres parties du monde. Notre perspective occidentale moderne est fortement influencée par des attentes et des choix économiques : on grandit et on quitte le foyer, on loue, on aspire à acheter un logement, on contracte un prêt immobilier, etc. Notre mobilité sociale, notre individualisme et notre préoccupation pour l’accession à la propriété, assimilée à la « réussite », influencent un autre type d’attachement à notre environnement.

Se sentir « chez soi » peut se comprendre comme un état d’esprit : le sentiment de savoir que les choses sont à leur place, et que l’on est soi aussi à sa place. Cette idée atténue la nécessité d’un lieu réel et renvoie plutôt à un « sentiment d’intimité avec le monde » (Boym, 2002, p. 251). Les notions de chez-soi sont inextricablement liées à nos identités culturelles, elles-mêmes maintenues en place par la manière dont nous définissons les autres et par la façon dont ces définitions se déplacent au fil de la vie (McGoldrick, 2016). Bien que la recherche pluridisciplinaire sur le sens du chez-soi soit de plus en plus abondante, et que l’on ait beaucoup écrit sur la perte du chez-soi, le déplacement dû à la guerre, le sans-abrisme, etc., la littérature systémique sur la manière dont la thérapie familiale conçoit le chez-soi est rare. Le creuset même de la vie familiale, le foyer, n’a pas été exploré en profondeur.

Le contexte de l’hospitalisation à l’adolescence

L’offre psychiatrique pour les jeunes a profondément changé ces dernières années, avec une poussée vers de nouvelles formes de traitement ambulatoire et un éloignement des soins institutionnels. Ces changements suivent la tendance observée dans la psychiatrie et les politiques de l’adulte : les pressions économiques et l’accent mis sur l’« efficience » d’un fort taux de rotation continuent d’influencer l’organisation des soins (Green et Jacobs, 1998). Bien que les équipes pluridisciplinaires soient la norme dans les unités d’hospitalisation, des études font état d’un manque de personnel pluridisciplinaire dans les unités, le recrutement et la fidélisation figurant parmi les problèmes jugés les plus difficiles (Jaffa et al., 2004).

Risques et effets indésirables d’une hospitalisation

Des évaluations préalables insuffisantes peuvent aboutir à une hospitalisation inadaptée. Même lorsque l’hospitalisation est jugée adaptée, elle comporte des risques : retirer une personne jeune de sa famille, de son école et de sa communauté, qui lui apportaient peut-être un soutien inestimable. Hannigan et al. (2015) explorent les termes génériques de « déracinement » et de « contagion ». En règle générale, les décisions sur les jeunes à admettre dans les services hospitaliers de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent se prennent dans un contexte de ressources rares, où la perception du « risque » prime. En outre, on a reproché aux hospitalisations de ne soulager les difficultés vécues dans la communauté que pour la durée du séjour (Green et al., 2006).

La famille comme la personne jeune sont inévitablement en crise au moment de l’admission, et paradoxalement, l’hospitalisation peut sembler renforcer l’idée que la famille a échoué d’une manière ou d’une autre, et que la responsabilité du « problème » leur est retirée pour être confiée à des équipes professionnelles (Rivett et al., 1997). Pour beaucoup de parents, l’hospitalisation de leur enfant a quelque chose de profondément dévastateur, qui s’accompagne souvent d’un sentiment d’échec en tant que parent (Frances, 2019).

Attachement et base de sécurité

La théorie de l’attachement porte sur les liens relationnels et repose sur l’idée que les êtres humains ont un instinct biologique et évolutif qui les pousse à chercher sécurité et réconfort dans les relations pour favoriser leur survie (Bowlby, 1988). Les schémas d’attachement sont des stratégies d’autoprotection (Crittenden, 2006) ; la sécurité de l’attachement n’est toutefois pas un état absolu, et l’on comprend de mieux en mieux que les schémas d’attachement sont à la fois relationnels et adaptables.

Adolescence, transitions et départ du foyer

L’adolescence est une période complexe et dynamique du cycle de vie familial. Dans les contextes occidentaux, on considère l’adolescence comme une période de découverte de soi : l’exploration d’un corps nouveau, une indépendance accrue, de nouvelles idées et les premières rencontres amoureuses et/ou sexuelles (Diamond et al., 2013). Au même moment, la plupart des parents entrent dans le milieu de la vie, une période associée au stress du travail, aux réussites ou aux échecs professionnels, au vieillissement de leurs propres parents et aux tensions dans le couple. La manière dont ces deux étapes de vie coexistent peut varier et dépend beaucoup de la solidité de la base de sécurité entre parents et enfants (Diamond et al., 2013). Les périodes de transition de la vie familiale sont traditionnellement considérées comme éprouvantes (McGoldrick et al., 2016), mais la conjonction de ce stade de développement avec une période de maladie physique ou mentale dans la famille peut aussi entraver les processus normaux de départ du foyer. Cette période du cycle de vie familial met à l’épreuve le double besoin adolescent d’autonomie et d’attachement (Diamond et al., 2013). Partir (du foyer) et laisser partir (la personne jeune) sont par nature des processus complémentaires, et les parents éprouvent souvent de l’anxiété, de la peine et de la confusion face à la demande apparemment contradictoire de l’adolescence : à la fois « serre-moi fort » et « laisse-moi partir ». C’est ce contexte supplémentaire qui ajoute des couches de complexité à toute hospitalisation à l’adolescence.

Méthodologie

Cette recherche a été menée dans une perspective constructionniste sociale (Gergen, 2015) et a eu recours à l’analyse de discours (AD), parce que celle-ci permet d’explorer la manière dont le langage lui-même participe à la construction de versions des événements, tout en restant attentive au processus, propre aux groupes focalisés, de recueil de données sur des valeurs sous-culturelles.

L’analyse de discours s’attache à analyser ce que Ussher et Perz (2014) appellent des « répertoires interprétatifs » ou « discours », c’est-à-dire un ensemble de récits ou d’énoncés qui reflètent des schémas de sens partagés. La théorie systémique et l’AD s’appuient toutes deux sur le constructionnisme social : les discours sont des versions construites de notre monde social, et le langage est « constitutif » plutôt qu’un médium neutre et transparent par lequel les personnes pourraient s’exprimer (Burck, 2005).

Éthique

L’approbation éthique a été obtenue auprès de l’université d’Exeter et du NHS Integrated Research Application System (n^o 208725). Mener une recherche dans une unité d’hospitalisation pour jeunes impliquait d’obtenir le consentement de groupes très vulnérables de jeunes et de leurs familles. En raison de la nature sensible de ce public, et du risque que des informations hautement confidentielles sur les diagnostics, l’aide sociale et la protection de l’enfance soient abordées, une attention particulière a été portée aux points suivants : le consentement éclairé, la confidentialité, l’absence de contrainte, le temps d’échange après la participation (debriefing), l’usage des résultats de la recherche, la participation de groupes vulnérables et les sujets sensibles sur le plan personnel ou social. La notion de consentement était particulièrement importante, puisqu’une partie des jeunes était hospitalisée sous contrainte au titre du Mental Health Act et/ou prise en charge par l’autorité locale (les enfants dits « looked after », confiés à l’aide sociale). Pour chaque jeune et chaque famille, l’opportunité de la participation a été discutée avec l’équipe d’encadrement avant le recrutement, afin de s’assurer qu’elle était adaptée.

Échantillon, recrutement et critères d’inclusion

Les personnes participantes ont été recrutées parmi les jeunes, l’équipe et les familles ou personnes aidantes d’une unité généraliste pour jeunes de douze lits. En tant que responsable de la recherche, j’ai invité, par courrier ou par courriel, l’ensemble des jeunes, leurs parents ou personnes aidantes et l’équipe clinique à participer au projet, à l’exception des personnes relevant des critères d’exclusion. Compte tenu de la sensibilité du sujet et de la vulnérabilité de ce public, une attention toute particulière a été portée à l’éligibilité, aux critères d’inclusion et au consentement.

Groupes focalisés

Les groupes focalisés sont largement utilisés et reconnus comme une méthode de recherche à part entière ; ils peuvent aider les personnes à explorer et à clarifier leurs points de vue d’une manière peut-être moins accessible dans un entretien individuel, voire dans un entretien de groupe (Kitzinger, 1995). Comme beaucoup estiment que l’approche par groupes focalisés convient particulièrement à l’étude de la construction d’une identité collective, on a posé que le recours à des groupes focalisés réunissant des groupes de pairs déjà constitués de jeunes de l’unité et des équipes déjà formées éclairerait davantage le processus de groupe. Ces groupes focalisés ont permis de saisir les idées les plus voilées et les plus contestées sur le chez-soi au sein de l’unité. Puisque le rôle de la personne qui mène la recherche, dans un groupe focalisé, n’est pas seulement de poser des questions et d’écouter des individus, mais aussi de faciliter la réponse du ou des groupes, il était particulièrement important de comprendre les différences de pouvoir importantes au sein des différents groupes focalisés. La plupart des personnes participantes aux groupes focalisés se connaissaient, à l’exception de l’un des groupes de parents ou personnes aidantes.

Recueil des données

J’ai animé onze groupes focalisés dans l’unité, avec trois catégories distinctes de personnes participantes : les jeunes, les parents ou personnes aidantes, et l’équipe. Chaque groupe focalisé a duré 1 h 30 et a été enregistré en audio, puis retranscrit mot pour mot. Trente-deux personnes y ont participé au total, de genres différents et d’horizons très divers. Le groupe de l’équipe réunissait des membres de plusieurs disciplines.

Animation du groupe focalisé ou observation participante

Dans l’animation des groupes focalisés, mon rôle relevait de la recherche ; j’avais cependant déjà un rôle social et une implication dans l’unité d’hospitalisation au titre de la thérapie familiale (Dallos et Vetere, 2005). Inévitablement, les deux rôles se sont influencés et chevauchés, mais, point important, je n’avais mené de thérapie avec aucune des familles ni aucune des personnes jeunes des groupes focalisés. Dallos et Vetere voient comme avantage de la position d’observation participante la familiarité avec le rôle et une bonne compréhension des processus de groupe depuis une position subjective et bienveillante (2005).

Analyse

L’analyse a consisté en une lecture attentive d’extraits des onze groupes focalisés. Plus de cinquante extraits figuraient dans le compte rendu de recherche original (Sherbersky, 2020) ; en raison de la longueur et de la portée de cet article, seuls quatre extraits sont repris ici, choisis pour caractériser et illustrer un discours principal. On a cherché à assurer une représentation égale des trois groupes de personnes participantes.

Trois discours dominants ont été repérés :

1. Comment prendre soin et assurer la sécurité ?
2. Le chez-soi ressemble à ceci et se ressent ainsi : mettre en acte l’incarnation du chez-soi.
3. L’unité peut-elle être à la fois un chez-soi et un hôpital ?

Discours 1 : Comment prendre soin et assurer la sécurité ?

L’un des discours les plus saisissants concernait la sécurité, le soin et les rôles de l’équipe et des parents. Au vu de l’objet de ma recherche, ce n’était pas surprenant, mais ce qui était remarquable, c’étaient l’écart, les contradictions et l’ambivalence considérables que les trois groupes de personnes participantes ont repérés, explicitement ou implicitement, comme on va le montrer. La théorie de l’attachement a aussi servi de toile de fond à bon nombre de ces discours : parler du soin, de la nourriture et de la sollicitude renvoie à des relations d’attachement potentielles entre l’équipe ou les parents et les jeunes. Une série d’extraits a apporté des détails sur la manière dont les jeunes vivent le soin, sur leur sentiment de sécurité dans l’unité et sur la manière dont les parents parlent de sécurité. Quand on les interrogeait, la plupart des jeunes racontaient une histoire de choc, de traumatisme et de peur au moment de l’admission. Voir la figure 1.¹

Était-on en sécurité dans l’unité ? « Et puis c’est devenu un peu dingue »… « Je veux rentrer à la maison »

Chez beaucoup de parents, un thème commun était le soulagement de savoir leur enfant en sécurité une fois l’admission faite, même si ce soulagement était tempéré par la culpabilité ressentie. Dans la figure 2, une mère décrit ces sentiments mêlés, en évoquant aussi son propre récit selon lequel « réparer » son enfant devrait relever de sa responsabilité, et en se demandant si les problèmes de sa fille étaient de sa faute. Sa description laisse voir les sentiments contradictoires qu’elle éprouvait quant à la sécurité de sa fille, et en passant du « vous » au « je », elle semble naviguer entre ces sentiments contradictoires.

Discours 2 : Le chez-soi ressemble à ceci et se ressent ainsi : l’incarnation du chez-soi

Beaucoup de descriptions du chez-soi étaient somatiques et comprenaient une expérience « incarnée », corporelle, du chez-soi chez les personnes participantes aux groupes focalisés. Ce discours englobait le chez-soi « en action », ou les « activités du chez-soi » : la manière dont des aspects et des signes de la vie à la maison se jouaient dans l’unité ou en dehors. Des descriptions ont été données de ce en quoi l’unité ressemble ou non à une maison dans son environnement physique, avec diverses références aux couloirs.

Dans la figure 3, la répétition du mot « ici » semble relever à la fois de l’insistance et de la clarté. Cela laisse penser qu’à bien des égards, la membre de l’équipe ne parle pas seulement des jeunes, mais aussi de l’équipe, et de toute l’équipe. Rien n’indique clairement qu’il s’agisse de l’équipe qui « voit » les jeunes ; il s’agit plutôt du sens où tout le monde doit voir tout le monde et rester sur le qui-vive. La membre de l’équipe suggère ensuite qu’« on peut foncer directement dans le bureau infirmier si on a besoin de quelque chose », mais fait intéressant, les seules personnes qui peuvent effectivement accéder au bureau infirmier et « y foncer » sont les membres de l’équipe, puisque la pièce reste fermée à clé. Cela confirme certainement l’idée que, lorsqu’elle parle de tout le monde, elle s’inclut elle-même. À bien des égards, dans une perspective d’attachement, c’est une preuve supplémentaire que pour se sentir en sécurité dans l’unité, la vigilance s’impose à « tout le monde », et que les couloirs représentent un lieu de surveillance, un peu à la manière des idées de Foucault sur le panoptique (Luckhurst, 2019).

Discours 3 : Cet endroit peut-il être à la fois un chez-soi et un hôpital ?

On a demandé à tous les groupes focalisés de dire si l’unité d’hospitalisation était un « chez-soi » ou un « hôpital », en reconnaissant qu’elle pouvait n’être ni l’un ni l’autre, être les deux ou autre chose encore. Le discours sur le chez-soi et l’hôpital, mais aussi sur le chez-soi par opposition à la maison comme simple bâtiment, était complexe. Quand on les interrogeait, beaucoup de parents ou personnes aidantes décrivaient ce que l’hôpital « devrait » être selon eux, puis finissaient par adhérer à leur propre description ou par s’en détourner. Cette question a suscité des discours contradictoires à répétition dans tous les groupes de personnes participantes. Dans la figure 4, des membres de l’équipe se demandent si l’unité est un chez-soi, et dans le passage des lignes 119 à 122, on entend l’incertitude d’une personne de l’équipe aux prises avec la question, ce qui mène à une conversation sur les règles.

Discussion

Dans les groupes focalisés, des discours puissants se sont construits sur le soin, la base de sécurité, la parentalité et l’identité. Mon hypothèse était que le fait que l’unité devienne une base de sécurité potentielle, voire la seule base de sécurité, aurait des implications cliniques importantes et pèserait sur l’hospitalisation et sur l’expérience des jeunes et des parents. Les données suggèrent que l’équipe a parfois du mal à penser de manière réciproque ses relations d’attachement avec les jeunes. Elles mettent aussi en lumière les différences et les contradictions inhérentes entre les groupes focalisés : pour les jeunes, l’unité est le lieu où l’on vit ; pour l’équipe, c’est le « travail » ; et pour les parents, c’est l’endroit où vont leurs jeunes tant que la vie à la maison n’est plus possible.

Comment prendre soin et assurer la sécurité ? Base de sécurité, attachement et dynamiques de groupe

L’exploration du discours sur la sécurité, le soin et les rôles part de la question de ce que font les membres de l’équipe qui prennent soin, et de la manière dont l’équipe vit elle-même le soin. Dans l’analyse complète (Sherbersky, 2020), les membres de l’équipe évoquent l’inquiétude et la tristesse qui les habitent, et reconnaissent les difficultés auxquelles ces jeunes et leurs familles font face. Cela dit, il est apparu que l’équipe éprouvait aussi une confusion sur les fonctions « parentales » de son rôle, et que, chez beaucoup de ses membres, affleurait une ambivalence sur la part de soin qui leur revenait. Quand on demandait à un groupe de l’équipe si l’unité devait ressembler à une maison, l’ambivalence et l’incertitude étaient manifestes. Les membres de l’équipe disaient à plusieurs reprises vouloir que l’unité ressemble à une maison, s’efforcer de la rendre accueillante, reconnaissaient qu’elle ressemblait bel et bien à un chez-soi pour certains jeunes, tout en décrivant en même temps l’unité comme devant ne pas trop ressembler à une maison, voire pas du tout.

La question centrale de savoir si les membres de l’équipe se sentent « chez soi » dans leur propre rôle professionnel ressort du discours qui met en évidence la confusion des rôles au sein de l’équipe. Scalon et Adlam (2009) suggèrent que, dans un cadre clinique, l’équipe et les personnes soignées peuvent en venir à se positionner mutuellement dans une oscillation entre les dimensions inclusion/exclusion et soin/contrôle. D’un côté, l’équipe peut se retrouver à exercer un contrôle excessif ; de l’autre, notre attention est attirée sur une tendance à trop chercher à apaiser, pour être « logé dans le monde interpersonnel des patients » (p. 15). La motivation professionnelle, socialement responsable et altruiste de l’équipe peut alors se corrompre et céder la place à une tendance au dogmatisme, au contrôle et/ou à une abdication de la responsabilité professionnelle de poser des limites professionnelles appropriées (Scalon et Adlam, 2009, p. 15).

Le sentiment de confusion des rôles chez certains membres de l’équipe (« Est-ce que je dois être plus dans un rôle de parent ou dans un rôle professionnel ? »), l’ambivalence à l’idée de fonctionner comme figures d’attachement transitionnelles pour les jeunes, et leurs positions contradictoires étaient tous manifestes dans le discours de l’équipe. Les positions d’intériorité et d’extériorité peuvent révéler qu’un sentiment d’impuissance et d’exclusion professionnelle peut être aggravé par le fait que de nombreuses personnes du corps infirmier et de l’aide-soignance sont traditionnellement issues de l’immigration (Scalon et Adlam, 2009). Souvent placée en position d’« étrangère », cette main-d’œuvre « ressent de plein fouet des préjugés de toutes sortes » (Scalon et Adlam, 2009, p. 17). De fait, dans cette recherche, la diversité culturelle et raciale était plus grande dans le groupe de l’équipe que parmi les familles ou les jeunes.

Les données sur les jeunes et leurs familles ont fourni de nombreux exemples d’ambivalence, de confusion et d’impuissance quant au soin parental dans l’unité. Fait notable, les récits les plus forts des jeunes semblaient se concentrer sur leurs souvenirs d’arrivée dans l’unité, comme le choc, la peur et la solitude éprouvés à ce moment, exprimés ici avec force : « Ils m’ont littéralement attrapée, et vraiment plaquée au sol très fort », « J’étais genre, je m’en fiche, je veux juste rentrer à la maison » (jeunes, figure 1) ; jusqu’à des références plus indirectes au soin, sous la forme d’échanges sur la prise en charge en général.

Réponses d’attachement

Les descriptions poignantes de certaines figures font explicitement référence à la peur et au traumatisme de l’admission initiale. Selon Crittenden (2006), les stratégies d’attachement changent lorsqu’elles ne sont plus adaptées au contexte ; le traitement devrait donc viser « l’ajustement de la stratégie au contexte pour obtenir un maximum de sécurité et de réconfort » (p. 9). Lorsque les familles ne peuvent plus être le moyen principal par lequel les jeunes accomplissent la fonction de protection de soi, ce fonctionnement stratégique de l’attachement s’active (Crittenden et Dallos, 2009), et savoir comment cela se produit pourrait aider les équipes cliniques à mieux répondre à ce dont les jeunes ont besoin à ces moments-là.

S’appuyant sur le triangle de Karpman (Karpman, 1968), un cadre interactionnel qui distingue victime, sauveteur et persécuteur, Carr (1989) décrit comment un intense désir émotionnel de protéger un enfant peut s’accompagner d’un désir supplémentaire de persécuter les parents. Ces positions peuvent aussi s’inverser, et lorsqu’une personne de l’équipe éprouve une réaction contre-transférentielle, une autre peut être entraînée dans une réaction complémentaire. Si cette dynamique reste hors du champ de la conscience, la polarisation peut se poursuivre et des clivages apparaître dans l’équipe. Le discours de l’équipe sur le soin semblait illustrer le dilemme et le paradoxe associés aux « coalitions cachées » et à l’échec parental perçu qui existaient entre le parent, la personne jeune et l’équipe de l’unité (Rivett et al., 1997), comme le montrent les débats de l’équipe sur le degré de chaleur domestique que devrait avoir l’unité. Les groupes focalisés ont laissé voir de l’anxiété et de l’ambivalence sur la question de savoir si l’équipe devait prendre soin des jeunes, et sur ce que les jeunes ressentaient envers leurs parents, oscillant entre colère et protection.

Ce discours polarisant semble illustrer davantage encore ce que Main a décrit comme le « groupe intérieur » et le « groupe extérieur » (1957), lorsqu’il a exploré les circonstances qui suscitaient des réactions particulières envers des personnes hospitalisées qui inquiétaient l’équipe parce que leur état persistait malgré tous les efforts de celle-ci. Ces personnes exerçaient un attrait sentimental, et le fait qu’elles deviennent « spéciales » divisait l’équipe ; en fin de compte, si le traitement échouait, l’échec pouvait être vécu dans l’équipe comme une faute personnelle. Chez les jeunes, ce statut « spécial » est encore plus probable que chez les adultes (Gairdner, 2002), en raison de l’implication émotionnelle accrue, et légitime, de l’équipe. Gairdner affirme que des sentiments conflictuels ont toutes les chances de surgir lorsqu’on prend soin de jeunes en difficulté, et suggère que « plus le trouble du patient est grave, plus il faut s’attendre à des dissensions et à des désaccords, dont une bonne part peut rester tue » (Gairdner, 2002, p. 293).

Menzies Lyth a proposé dans les années 1960 qu’en l’absence d’exutoires productifs pour l’anxiété liée au travail, certaines règles et procédures de travail se développaient au sein du service infirmier comme un moyen de se défendre contre l’anxiété inhérente aux tâches de soin (Lees et al., 2013). Elle affirmait que des schémas défensifs pouvaient se jouer en cas de contenance insuffisante de l’anxiété (Lees et al., 2013), par exemple le clivage, la mise à distance des sentiments et la dilution des responsabilités. Ces concepts concordent avec les discours anxieux et ambivalents de l’équipe sur les règles, le fait de « prendre soin » et d’« assurer la sécurité » (figure 1).

Des jeunes ont décrit leur propre sentiment de culpabilité d’avoir fait de la peine à leur famille, et ont aussi exprimé directement leur inquiétude pour leurs parents, ce qui suggère un degré élevé de parentification dans cette population hospitalisée (Byng-Hall, 2008). Étant donné qu’au Royaume-Uni, environ 68 % des femmes et 57 % des hommes ayant des problèmes de santé mentale sont parents (Royal College of Psychiatris, 2016), et que ces taux sont probablement bien plus élevés chez les parents de jeunes en hospitalisation, on peut s’attendre à ce que beaucoup de jeunes ici remplissent une forme de rôle parental dans leur famille.

Chez des jeunes qui assument déjà un rôle parental et ont un schéma d’attachement complexe avec leurs parents, la relation parent-enfant peut encore se dégrader au moment de l’admission et être vécue comme une rupture d’attachement (Diamond et al., 2013). Compte tenu des niveaux de confusion des rôles dans l’équipe et chez les parents, et si l’on considère que beaucoup de ces parents sont aux prises avec leurs propres difficultés de santé mentale, il n’est pas surprenant que les parents aient aussi rapporté un manque de capacité d’agir au moment de remettre la responsabilité aux équipes soignantes (figure 2).

Le chez-soi et la parentalité semblaient souvent confondus dans les échanges. Même lorsque la famille d’une personne hospitalisée s’impliquait, la perception qu’avait l’équipe de l’unité de l’adéquation de cette parentalité influençait énormément son implication et son regard sur le parent, en particulier en l’absence de consensus dans l’équipe.

Le chez-soi ressemble à ceci et se ressent ainsi : esthétique hospitalière et iatrogénie

L’unité a été décrite comme un espace où se déroulaient des activités du chez-soi. Des descriptions somatiques ont été données de l’espace physique, et les références à la maison comme bâtiment et au chez-soi étaient aussi souvent confondues. Là encore, de manière contradictoire, on relevait aussi des rappels répétés et crus de combien l’unité ne pourrait jamais vraiment être un chez-soi, les descriptions de la vie dans les couloirs en étant un exemple type (figure 3). Dans cet extrait, ces espaces liminaux semblaient représenter pour l’équipe un élément anxiogène de surveillance.

Les données évoquaient le pouvoir institutionnel du service psychiatrique, où chaque personne était à la fois observée et observatrice, ce qui rejoint la description par Foucault du panoptique de Bentham (Foucault, 1961). Le « panoptique » jouait sur des notions de contrôle et de manipulation, dans la mesure où la conception du bâtiment reposait sur l’illusion que chaque personne était potentiellement observée (qu’elle le soit réellement ou non), si bien que les personnes détenues ou hospitalisées se voyaient contraintes de réguler leur propre comportement. La conception panoptique repose souvent sur une série de couloirs ainsi que sur un point d’observation central, et l’importance des comportements dans les couloirs et de l’espace liminal a été relevée par les trois groupes de personnes participantes.

Dans un groupe focalisé, il est question d’un jeune homme qui se tient dans le couloir, ce qui suggère que les couloirs continuent de représenter un espace liminal et transitoire. La personne de l’équipe décrit ce jeune qui se tenait à l’écart, dans le couloir, parce que c’était le seul endroit où il sentait pouvoir aller. Il n’y a pourtant rien d’inhabituel à ce que des jeunes se rassemblent dans un espace liminal. L’adolescence est synonyme de transition, et cet espace du seuil est souvent le lieu d’une lutte entre autonomie et attachement (Diamond et al., 2013). On peut aussi décrire cet espace en termes de liminalité (Wood, 2012), c’est-à-dire le seuil de l’âge adulte. Les jeunes habitent ces mondes de l’entre-deux et s’y rassemblent, qu’il s’agisse d’un contexte sociopolitique (Wood, 2012) ou d’une réalité physique comme un parc le soir, les abords de l’école, les abribus ou les couloirs d’une unité d’hospitalisation. On pourrait soutenir que le fait que ces jeunes ne restent pas toujours sagement dans le salon de l’unité, et choisissent plutôt le sol dur du couloir, est aussi le signe d’une activité sociale adaptée à cette tranche d’âge, même si cela préoccupe l’équipe. Dans les limites de l’environnement physique, ces jeunes ont recréé tout un monde au sein de l’unité, où il reste possible d’habiter l’entre-deux. Cet espace social recréé devient un lieu important d’individuation et d’expérimentation sociale (Blakemore, 2018).

On peut comprendre les couloirs comme représentant la surveillance et le pouvoir institutionnel, mais une bonne part de l’activité adolescente dans le couloir peut aussi se comprendre comme un comportement « grégaire » très ordinaire (Brown, 1992), qui se produit lorsque des jeunes sont dans des situations proches de la vie à la maison. Pour une partie des jeunes, ce sentiment d’appartenance n’est pas seulement une expérience nouvelle et bienvenue, qui fait souvent suite à des périodes d’isolement social et de difficultés à la maison : le groupe de pairs soutenant et le sentiment de lien sont aussi au cœur du rétablissement des jeunes (Reavey et al., 2017). Ce groupe de pairs influencera directement la disposition des jeunes à s’engager activement et à résoudre leurs difficultés. De même, lorsque le groupe de pairs de l’unité est pris dans des stratégies destructrices et d’automutilation, on observe une propagation, très compréhensible, de ces comportements (Hannigan et al., 2015).

Iatrogénie et institution totale

L’analyse suggère que le discours sur l’incarnation du chez-soi éclaire la notion de iatrogénie (Wright, 2003) et la « médicalisation » de la vie, comme le montrent par exemple les échanges de l’équipe sur l’atmosphère domestique et sur les couloirs dans les figures 3 et 4. Tous les groupes de personnes participantes ont fait référence aux éléments « médicalisés » de l’unité, et bien que les rares recherches existantes suggèrent que les jeunes, pendant une hospitalisation, devraient « mener une vie aussi normale que possible » (Hannigan et al., 2015, p. 67), cela ne semblait pas, à bien des égards, correspondre à leur expérience vécue.

En lien avec la notion d’institutionnalisation de Goffman (1961), l’analyse conforte l’affirmation selon laquelle il existe des inégalités de pouvoir social entre les jeunes et l’équipe (Chow et Priebe, 2013), auxquelles renvoyaient à maintes reprises les descriptions de la contrainte et de la contention physique. Ces commentaires puissants ont été illustrés, par exemple, par un jeune qui décrit d’abord l’unité comme une « deuxième maison », puis nuance son propos en relevant qu’il est souvent maîtrisé physiquement, ce qui n’arriverait pas à la maison.

L’idée de se tenir à cheval entre différents mondes et de gérer des appartenances multiples est condensée dans les termes de « petit chez-soi » et de « grand chez-soi » (Magat, 1999). Le « grand chez-soi » englobe un sentiment d’appartenance et le « lieu du retour ultime » (p. 120), par contraste avec le « petit chez-soi », espace transitoire et fluide établi par des personnes particulières et rythmé par des activités quotidiennes (Magat, 1999). Ces descriptions pourraient-elles offrir un point de départ à partir duquel l’équipe, les parents et les jeunes pourraient explorer l’unité et leur propre sentiment d’identité ?

Traditionnellement, une partie du champ de la thérapie familiale se montre mal à l’aise avec l’emploi de termes psychanalytiques comme le contre-transfert, mais cette réticence peut restreindre la discussion sur le processus thérapeutique (Kraemer, 2008). En employant souvent le terme alternatif de « résonance », la théorie systémique est idéalement placée pour donner sens aux relations interactionnelles dans ce contexte, et pour comprendre les schémas de communication qui, en tentant de résoudre des problèmes, sont eux-mêmes devenus problématiques (Watzlawick et al., 1974). La thérapie familiale a une expertise non seulement des processus familiaux, mais aussi de l’exploration du soi de la personne thérapeute, ainsi que du fonctionnement organisationnel de l’équipe, de la formation et de la supervision (Hanks et Stratton, 2007).

Certaines des idées les plus fondatrices du champ, souvent célébrées dans les cercles universitaires (les descriptions par Main de « l’affection » [the ailment] (1957), l’échelle d’atmosphère de service (Moos, 1974), la théorie de l’attachement (Bowlby, 1988), les défenses sociales (Menzies Lyth, 1988)), ont occupé une place centrale dans cette recherche. Ce qui frappe le plus, pourtant, c’est qu’au niveau de la pratique clinique, ces questions sont aussi pertinentes et aussi peu résolues que jamais. Rien ou presque n’indique que les équipes mêmes au sujet desquelles bon nombre de ces articles ont été écrits aient une connaissance pratique et appliquée de ces théories, qui restent insuffisamment traduites en pratique dans le système de santé mentale.

Limites de l’étude

Le recours à des groupes focalisés soulève des questions éthiques. Les différences de pouvoir et les dynamiques de groupe ont aussi toutes pesé sur ce qui a été exprimé, en particulier dans les groupes de l’équipe. Le personnel le plus expérimenté parlait davantage et avec plus d’autorité, tandis que le personnel plus récent et de rang moins élevé exposait ses idées de manière plus hésitante. Ce point mérite une analyse et une exploration plus poussées, en vue d’une publication ultérieure.

Taille de l’échantillon et équilibre entre les groupes de personnes participantes

Onze groupes focalisés ont été menés ; toutefois, pour des raisons pratiques, il a été difficile d’organiser dans l’unité des groupes focalisés auxquels plus d’une famille puisse effectivement assister. Par conséquent, des trois groupes de personnes participantes, celui des parents ou personnes aidantes comptait nettement moins de membres. Cela reproduit l’expérience mise en évidence : du point de vue de la participation, les parents ou personnes aidantes sont les personnes qui ont le moins de prise, et leur propre accès limité au projet a entraîné leur sous-représentation. Si davantage de parents avaient participé, leur expérience de l’hospitalisation aurait peut-être été plus variée, et si les groupes focalisés avaient été plus nombreux, leur manière de parler ensemble aurait peut-être suscité d’autres discours entre familles. En outre, ce groupe autosélectionné de parents était peut-être davantage enclin à partager son histoire s’il avait vécu une expérience négative.

Pistes de recherche

Parmi les pistes de recherche, la plus notable consiste à mener d’autres recherches de processus sur les facteurs curatifs d’une hospitalisation : des recherches sur l’expérience des parents, sur l’effet du groupe de pairs sur le rétablissement et/ou sur le fonctionnement familial antérieur. Certains des jeunes les plus vulnérables sont soignés dans des cadres dont la base de données probantes est insuffisante pour garantir que leurs besoins soient satisfaits : le paradoxe voulant que les personnes les plus vulnérables soient soignées avec la base de données probantes la plus limitée perdure. Un autre domaine appelant des recherches organisationnelles et de formation porte sur les obstacles au changement culturel au sein d’une unité d’hospitalisation ; il sera abordé dans de prochaines publications.

Recommandations cliniques

Une série de recommandations cliniques pour l’évaluation, le traitement et la sortie des jeunes et de leurs familles en unité d’hospitalisation est présentée dans le tableau 1. Comme le décrivent De Corte et al. (2023), une implication importante des familles en milieu hospitalier peut exiger un changement de culture, et les processus de changement doivent reposer sur une collaboration à tous les niveaux. Ces recommandations reconnaissent la complexité de l’engagement avec les parents ou personnes aidantes lorsqu’il peut exister des préoccupations de protection de l’enfance, une révélation imminente de maltraitance ou des problèmes de santé mentale parentaux.

Recommandations pour la formation

Les recommandations qui suivent (tableau 2) sont liées aux recommandations cliniques ci-dessus, mais proposent des idées plus détaillées sur la formation, dispensée soit en interne dans l’unité, soit à l’extérieur par un organisme de formation.

Synthèse : rentrer chez soi

Cette recherche est née d’un commentaire d’une membre de l’équipe : « Elle traite cet endroit comme sa maison. » Au fil de ce travail, j’ai tenté de montrer l’importance des notions de chez-soi pour les jeunes et leurs familles pendant une hospitalisation dans une unité pour jeunes. Des aspects insuffisamment théorisés de notre travail clinique, comme notre propre histoire d’attachement en tant que membres de l’équipe, notre famille d’origine et notre expérience vécue du chez-soi, ont tous un effet profond sur les relations que nous développons avec les jeunes, leurs familles dans l’unité, et entre collègues. Décomposer le double sens de ce commentaire puissant en « traitement » et en « chez-soi » a commencé à expliciter comment la compréhension de ces idées pourrait conduire à de meilleurs traitements. À bien des égards, l’hospitalisation consiste précisément à traiter l’unité comme un chez-soi. Pour tirer parti de ce phénomène et introduire un changement de paradigme dans notre manière de travailler, il nous faut cependant faire de cette construction partagée du sens un processus conscient : quelque chose de tangible dont nous puissions parler, que nous puissions reconnaître et avec quoi nous puissions travailler ensemble.