1. Einleitung

Schätzungen zufolge waren Ende 2021 weltweit mehr als 89.3 Millionen Menschen von Zwangsvertreibung betroffen, und angesichts neuer und andauernder globaler Konflikte wird erwartet, dass die Zahl künftig noch höher liegt [1]. Die vollen Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Vertreibung sind noch nicht absehbar. Daten des Hohen Flüchtlingskommissars der Vereinten Nationen (UNHCR) zeigten, dass die Ankünfte neuer Geflüchteter und Asylsuchender in den meisten Regionen stark zurückgingen, was vermutlich widerspiegelt, wie viele Menschen infolge der Pandemie festsaßen. Zwangsvertriebene und staatenlose Menschen gehören weltweit zu den am stärksten benachteiligten Gruppen und sind weiterhin mit zunehmender Ernährungs- und wirtschaftlicher Unsicherheit sowie mit Schwierigkeiten beim Zugang zu Gesundheits- und Schutzleistungen konfrontiert [1]. Auch der Klimawandel treibt Vertreibung voran und erhöht die Verwundbarkeit dieser Bevölkerungsgruppen [2]. Viele leben in klimatischen „Hotspots“, wo ihnen in der Regel die Ressourcen fehlen, um sich an eine zunehmend lebensfeindliche Umwelt anzupassen. Die Dynamiken von Armut, Ernährungsunsicherheit, Klimawandel, Konflikt und Vertreibung sind zunehmend miteinander verflochten und verstärken sich gegenseitig, sodass immer mehr Menschen nach Schutz und Sicherheit suchen [3]. Wichtig ist auch, dass Kinder schätzungsweise 41 Prozent aller Zwangsvertriebenen ausmachen [1].

Zwangsvertreibung zerreißt das gesamte Gemeinschafts- und Familiengefüge migrierter und geflüchteter Bevölkerungsgruppen [4]. Die Konfrontation mit zahlreichen traumatischen Belastungen und Widrigkeiten des Lebens ist vor und während der Migration oft unvermeidlich [4]. Nach der Neuansiedlung in einem neuen Land setzen kumulierte Alltagsbelastungen, weitere Expositionen gegenüber traumatischem Stress im Laufe der Zeit, Armut und Akkulturationsstress geflüchtete Familien dem Risiko schwerwiegender negativer Folgen für die psychische Gesundheit und beziehungsbezogener Schwierigkeiten aus [5,6,7]. Die überwältigenden Folgen von Vertreibung und traumatischen Belastungen erfordern systemische Interventionen auf mehreren Ebenen, die kultursensibel sind und zugleich den individuellen, familiär-beziehungsbezogenen und gemeinschaftlichen Gesundheitsbedürfnissen gerecht werden [8].

Die meisten Geflüchteten gehören kollektivistischen Gesellschaften an, die familiären Zusammenhalt und gegenseitige Abhängigkeit hochschätzen [9]. Familiäre Einheit und Kohäsion sind in kollektivistischen Kulturen ein wichtiger Indikator für die psychische und beziehungsbezogene Gesundheit des Einzelnen [8]. Wo es aufgrund von Menschenrechtsverletzungen, organisierter Gewalt, Naturkatastrophen und Klimawandel in den Herkunftsländern zu Zwangsvertreibung kommt, werden geflüchtete Familien aus ihren natürlichen Kontexten und Ressourcen gerissen und sind mit vielfachen und anhaltenden Verlusten konfrontiert [8].

Die COVID-19-Pandemie hat bestehende psychische und beziehungsbezogene Gesundheitsprobleme weiter verschärft; insbesondere hat sie geflüchteten Familien zusätzliche Hindernisse bereitet, in Verbindung zu bleiben, wenn sie räumlich getrennt waren [10]. Aufnahmegemeinschaften auf der ganzen Welt tragen eine soziopolitische und moralische Verantwortung, Infrastrukturen zur Unterstützung dieser Familien zu schaffen. Vor allem aber kommt Fachkräften der psychischen Gesundheit eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und Prüfung von Interventionen zu, die die psychische und beziehungsbezogene Gesundheit verschiedener geflüchteter Bevölkerungsgruppen wirksam adressieren. Trotz der enormen Herausforderungen für das Überleben verfügen diese Gemeinschaften über eine außerordentliche Resilienz, und wir wissen aus der Geschichte, dass Familien, wenn sie Gelegenheit zur Heilung erhalten, sich erholen und in ihren neuen Aufnahmeländern aufblühen [8].

2015 veröffentlichten Slobodin und de Jong eine systematische Übersicht über Familieninterventionen für Geflüchtete [4]. Diese Arbeit dokumentierte die Auswirkungen traumatischen Stresses auf die individuelle psychische Gesundheit, die Notwendigkeit, die transgenerationale Weitergabe von Psychopathologie und Gewalt im Zusammenhang mit Traumaexposition zu unterbrechen, sowie die Notwendigkeit, familiäre und gemeinschaftliche Heilung zu unterstützen [4]. Die Studie von Slobodin und de Jong [4] berichtete, dass nur sechs experimentelle Studien ihre Einschlusskriterien für familienbasierte Interventionen erfüllten: vier schulbasierte Interventionen und zwei Multifamilien-Unterstützungsgruppen. Sie betonten zudem den Mangel an Forschung in diesem Bereich und erörterten die Schwierigkeiten, klare Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit von Familieninterventionen für traumatisierte Eingewanderte und Geflüchtete zu ziehen. Außerdem forderten sie, dass künftige Studien über individuelle Behandlungen der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) hinausgehen und stärker Prozesse auf Familienebene in den Blick nehmen, die Beziehungen, Kommunikation und Resilienz einbeziehen. Angesichts der sich verschärfenden globalen Vertreibungskrise ist es das Ziel dieses Beitrags, zur Literatur zurückzukehren und eine systematische Folgeübersicht durchzuführen, um Studien, die die Wirksamkeit evidenzbasierter Familieninterventionen bei traumatisierten Geflüchteten weltweit prüfen, genauer zu untersuchen und zudem die in empirischen Studien genutzten Prozesse der kulturellen Anpassung sowie Implementierungs- und Disseminationsstrategien zu betrachten. Unser Anliegen war es, das Bewusstsein zu schärfen und zum Handeln aufzurufen, um Präventions- und Interventionsstudien zu fördern, die auf die Unterstützung geflüchteter Familien nach der Neuansiedlung ausgerichtet sind. Es ist wichtig, die Wirksamkeit dieser familienbasierten Programme im Hinblick auf wissenschaftliche Strenge und kulturelle Passung für verschiedene geflüchtete Gemeinschaften zu bewerten. Insbesondere ist es zur Bewertung der Wirksamkeit einer evidenzbasierten Intervention wichtig, neben klinischen Ergebnissen auch die Implementierungs- und Disseminationsergebnisse des Programms zu untersuchen, um festzustellen, ob es Belege dafür gibt, dass es in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe Gesundheit fördert oder schützt und Krankheit vorbeugt [11].

1.1. Arbeit mit vertriebenen und minorisierten geflüchteten Familien

Vertreibung kann für geflüchtete Familien lebensbedrohlich sein. Drei gängige Phasen der Migration (d. h. vor, während und nach der Migration) gehen in zwangsvertriebenen Gemeinschaften häufig mit der Entwicklung kumulativen traumatischen Stresses einher [4,12], der oft zu schädlichen Folgen für die psychische Gesundheit und zu beziehungsbezogenen Fehlanpassungen führt [13,14]. Vor der Migration haben schwere traumatische Ereignisse wie politische Unruhen, die in Massengewalt münden, Kriege, Völkermord, Menschenrechtsverletzungen sowie Naturkatastrophen und Klimawandel Menschen gezwungen, zu migrieren und Sicherheit zu suchen [2,15,16]. Während der Migration sind Geflüchtete oft über Jahre hinweg weiterhin traumatischen Ereignissen ausgesetzt, durch Zwangsvertreibungen innerhalb wie außerhalb ihrer Herkunftsländer [3]. Geflüchtete leben weiterhin unter harten Bedingungen in Flüchtlingslagern und müssen während der Migration mit Ungewissheit und der Ambivalenz der Hoffnung umgehen. Nach der Migration kommen Geflüchtete mit zusätzlichen Belastungen in den Aufnahmeländern an, etwa Familientrennung, fehlender sozialer Unterstützung, fehlender Arbeit und Sprachkenntnissen, Schwierigkeiten mit der Mobilität [17] und begrenzter Unterstützung durch lokale Behörden [14,18]. Zu den weiteren Migrationserfahrungen gehören Akkulturationsstress, schwere Armut, das Leben in Vierteln mit hoher Kriminalität und vor allem das Leben mit unbehandelten psychischen Problemen nach schweren Widrigkeiten vor und während der Neuansiedlung [19,20,21]. Kumulativer traumatischer Stress vor, während und nach der Migration ist mit psychischen und beziehungsbezogenen Folgen verbunden, wie Depression, Angststörungen, Anpassungsstörungen, PTBS, komplizierter Trauer, Psychose, Suizid [5,6,7,13,20,22,23,24,25,26,27], der Komorbidität psychischer Störungen [13,14], der Komorbidität psychischer und körperlicher Gesundheitsprobleme, Substanzmissbrauch, der Störung des familiären Funktionierens (z. B. der Störung von Paarbeziehungen und Eltern-Kind-Beziehungen) [6,17,25,28,29,30,31] sowie der transgenerationalen Weitergabe traumatischen Stresses in geflüchteten Familien [32,33,34].

Fachkräfte der psychischen Gesundheit, die mit Geflüchteten arbeiten, müssen sich bewusst sein, dass Geflüchtete über lange Zeiträume hinweg auf allen Systemebenen (d. h. individuell, familiär und gemeinschaftlich) mit vielfältigen Belastungen konfrontiert sind [8] und aufgrund deren komorbider Natur unter psychischen Komplikationen leiden [6,13,14,17,25,28,31,35]. Auf der Ebene des individuellen Subsystems führt die Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen während der Migration zu extremen Stressreaktionen im Gehirn der betroffenen Geflüchteten [36,37,38,39,40]. Die Amygdala dominiert die Gehirnfunktion und führt zur Fragmentierung der Gedächtnissysteme, da das Gehirn darauf ausgelegt ist, die impliziten sensorischen, physiologischen, kognitiven und emotionalen Aspekte der traumatischen Ereignisse (mit der Amygdala verbunden) zu aktivieren, ohne diese Erinnerungen mit Kontext, Zeit, Raum und Chronologie der Ereignisse (mit dem Hippocampus verbunden) zu verknüpfen, die im präfrontalen Kortex verarbeitet werden [36,37,38]. Diese Fragmentierung der Gedächtnissysteme führt häufig zu posttraumatischen Belastungssymptomen. Zu den individuellen PTBS-Symptomen gehören Wiedererleben, Übererregung, Vermeidung sowie negative kognitive und affektive Veränderungen, nachdem jemand lebensbedrohliche Ereignisse erlebt oder lebensbedrohliche Ereignisse bei nahestehenden Personen miterlebt hat [41]. Traumatisierte Menschen neigen dazu, sich zu isolieren, auf der Hut und übermäßig wachsam zu sein und in ihrem Alltag und ihren Beziehungen auf angstbasierte Bewältigung und Vermeidung zurückzugreifen [42]. Darüber hinaus können Überlebende eines Traumas noch lange nach den traumatischen Ereignissen emotional, verhaltensbezogen, kognitiv, biologisch und spirituell beeinträchtigt sein [43].

Auf der Ebene des familiären Subsystems stören Traumaexposition und lange Familientrennung während der Migration die familiären Prozesse Geflüchteter [44,45]. Traumatischer Stress betrifft nicht nur Einzelne, sondern auch ihre Familien und Gemeinschaften [46,47,48]. Widrigkeiten auf einer Systemebene wirken sich auf alle anderen aus, da diese in einem Ökosystem miteinander verbunden sind [8]. Diese entsetzlichen Erfahrungen beeinträchtigen oft die Fähigkeit eines Menschen, gesunde Beziehungen zur eigenen Familie aufrechtzuerhalten, besonders zu nahestehenden Personen wie Partnerin oder Partner und Kindern [48].

In Paarbeziehungen beeinträchtigt traumatischer Stress die Intimität und die Partnerschaftszufriedenheit traumatisierter Menschen. Die Unfähigkeit, die eigenen emotionalen und verhaltensbezogenen Reaktionen auf traumatische Erinnerungen zu steuern, kann zu Wutausbrüchen [42,49] und allen Formen familiärer Gewalt führen [50,51,52,53]. Insbesondere münden Wutausbrüche traumatisierter Menschen in der Partnerschaft häufig in Partnerschaftsgewalt [42,49,54]. Diese Gewalt schadet der Paarbeziehung und kann auch an nachfolgende Generationen weitergegeben werden [55].

In Eltern-Kind-Beziehungen greifen traumatisierte Eltern unter Umständen zu körperlicher Bestrafung als Erziehungsmittel; dabei können sie möglicherweise nicht unterscheiden zwischen Strafe als Erziehung und Strafe, die aus ihrer Unfähigkeit resultiert, ihre Wutausbrüche zu kontrollieren [56]. Diese Beziehungsmuster zwischen Eltern und Kind sind Wege der transgenerationalen Weitergabe traumatischen Stresses in geflüchteten Familien [32,33,34,44,51,55,57,58]. Ohne oder mit nur begrenztem Zugang zu Traumabehandlung und Elternunterstützung können traumatisierte Eltern ihre Elternrolle nicht angemessen ausfüllen [58,59]. Infolgedessen sind ihre Kinder gefährdet, negative Folgen für ihre psychische Gesundheit und ihre Beziehungen zu erleiden, etwa Aggressivität, geringes Selbstwertgefühl, geringe emotionale Anpassung und Impulsivität [56,60,61,62] sowie schlechte Schulleistungen, schwierige Beziehungen zu Gleichaltrigen, Gewalt und Delinquenz, Substanzmissbrauch, Angst, Depression und PTBS [51,52,53,63]. Diese transgenerationale Weitergabe setzt sich fort, wenn es keine geeigneten Interventionen gibt, die ihren Kreislauf unterbrechen.

Bemerkenswert ist, dass Familienmitglieder, insbesondere Eltern, Kinder und Eheleute, einander nicht nur durch ihre belastenden Erfahrungen beeinflussen, sondern auch durch ihre Stärken und ihre Resilienz [46,63,64]. Familiäre Verbundenheit, eine Form familiärer Resilienz, die auf gemeinsamen Werten und gegenseitiger Abhängigkeit beruht, ist eine kraftvolle Ressource für die Traumabehandlung [65]. Darüber hinaus ist die Förderung von Resilienz auf mehreren Systemebenen (d. h. individuell, familiär und gemeinschaftlich) in der Traumabehandlung entscheidend, da Resilienz auf einer Ebene auch die anderen Ebenen beeinflusst [66,67]. Daher wird dringend empfohlen, Familienmitglieder in die individuelle und beziehungsbezogene Traumabehandlung einzubeziehen [46,47,48,68].

Auf der Ebene des gemeinschaftlichen Subsystems bestimmen die Ressourcen und die Unterstützung, die Aufnahmeländer bieten, wie schnell sich geflüchtete Menschen und ihre Familien von Widrigkeiten und kumulativem traumatischem Stress erholen [14]. Lokale Behörden versäumen es in der Regel, neu angesiedelten Geflüchteten eine multisystemische Unterstützung der psychischen Gesundheit zu bieten [14,18]. Insbesondere Schulen, die wichtigsten sozialen Einrichtungen, die direkt mit geflüchteten Kindern arbeiten, unterschätzen oft die Komplexität der Alltagsbelastungen, die deren Fähigkeit zu lernen und Wissen zu erwerben beeinträchtigen [69]. Zu Hause stört das Miterleben harter Arbeitsbedingungen, von Armut, emotionaler Dysregulation, Wutausbrüchen und häuslicher Gewalt zwischen den Eltern und anderen Familienmitgliedern die Entwicklung geflüchteter Kinder. Auch Kinderarbeit ist unter geflüchteten Kindern und Jugendlichen sehr verbreitet, weil ihre Arbeit oft notwendig ist, um das Funktionieren der Familie aufrechtzuerhalten. In der Schule laufen geflüchtete Kinder Gefahr, Opfer und/oder Teil von Bandengewalt und Delinquenz zu werden, Diskriminierung zu erfahren, Substanzen zu missbrauchen und die Lernmotivation zu verlieren, und es fehlen ihnen schulische Vorbilder und Unterstützung [8,52,69]. All diese Faktoren unterstreichen die Notwendigkeit, gezielte systemische Interventionen auf allen Systemebenen innerhalb neu angesiedelter geflüchteter Gemeinschaften wirksam zu entwickeln und einzusetzen.

1.2. Mit traumatisierten Geflüchteten umgesetzte Familieninterventionen

Einige bemerkenswerte evidenzbasierte Familieninterventionen wurden für die Umsetzung mit traumatisierten vertriebenen Bevölkerungsgruppen angepasst. Die Interventionen konzentrierten sich auf Elternschaft [59,70,71,72,73], Multifamiliengruppen [74,75,76,77] und schulbasierte Ansätze [78,79,80,81,82]. Familienbasierte Interventionen haben sich in verschiedenen Kontexten bei der Behandlung traumatischen Stresses und der Unterbrechung seiner transgenerationalen Weitergabe als wirksam erwiesen, doch ist es aufgrund des Mangels an Familieninterventionen schwierig, ihre breite Wirksamkeit bei geflüchteten Bevölkerungsgruppen nachzuverfolgen [4]. Vor allem fehlen nach wie vor kulturell angepasste oder zugeschnittene Interventionen für verschiedene geflüchtete Bevölkerungsgruppen ethnischer Minderheiten, da die meisten evidenzbasierten Interventionen auf westlichen und weißen euroamerikanischen Bevölkerungsgruppen beruhen [43,47,83].

2. Material und Methoden

2.1. Suchstrategie

Wir folgten den Leitlinien für systematische Übersichten der Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA), um die in unsere systematische Übersicht einzuschließenden Studien zu identifizieren [84]. Unsere Übersicht wurde bei PROSPERO als systematische Übersicht unter der Registrierungsnummer CRD42022316665 registriert. In Übereinstimmung mit der vorherigen systematischen Übersicht zu diesem Thema [4] versuchten wir ebenfalls, das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, EMBASE, ERIC, Entrez-Pubmed, APA PsycArticles, APA PsycInfo und die Psychology and Behavioral Sciences Collection zu durchsuchen. Da die Bibliothek der University of Georgia jedoch keinen Zugang zu EMBASE und Entrez-Pubmed hat, ersetzten wir nach Rücksprache mit der Universitätsbibliothek EMBASE durch den Social Sciences Citation Index und Entrez-Pubmed durch PubMed. Unsere Quellen für die systematische Suche waren somit APA PsycArticles, APA PsycInfo, der Social Sciences Citation Index, die Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL, ERIC und PubMed. Wir suchten nach Schlüsselwörtern wie traumatischer Stress/PTBS, Familie, Prävention/Intervention, Kultur/Geflüchtete/Eingewanderte und Vertreibung/Neuansiedlung. Zusätzlich bezogen wir Studien ein, die in einem früheren Übersichtsartikel mit ähnlichem Schwerpunkt enthalten waren [4]. Die Suche begann im Juni 2013 (als die vorherige Übersicht ihre Suche beendet hatte) und endete im Februar 2022.

2.2. Ein- und Ausschlusskriterien

Die erste Suche wurde durchgeführt, indem alle unsere Schlüsselbegriffe in jeder Datenbank kombiniert wurden, was mit den zusätzlichen Filtern wissenschaftliches Peer-Review, englische Sprache und Veröffentlichungsdatum zwischen Juni 2013 und Februar 2022 eine sehr begrenzte Zahl von Artikeln ergab. Diese erste Suche lieferte 69 Artikel für das Screening: vier aus APA PsycArticles, fünfzehn aus APA PsycInfo, fünf aus der Psychology and Behavioral Science Collection, vier aus CINAHL, drei aus PubMed, null aus ERIC und achtunddreißig aus dem Social Sciences Citation Index. Die von der Zweitautorin, einer Expertin auf diesem Gebiet, empfohlene Handsuche, die die sechs Artikel der vorherigen Übersicht von Slobodin und de Jong aus dem Jahr 2015 einschloss, ergab elf Studien. Tabelle 1 gibt eine kurze Beschreibung der Suchverfahren.

Da diese Übersicht die Wirksamkeit evidenzbasierter Familieninterventionen zur Behandlung traumatischen Stresses in geflüchteten Familien weltweit untersuchen sollte, legten wir Ein- und Ausschlusskriterien fest. Unsere Einschlusskriterien waren: (1) Studien, die familienbasierte Interventionen beschrieben, die auf das individuelle und beziehungsbezogene Funktionieren nach Traumaexposition und Vertreibung abzielten, einschließlich Prä- und Post-Erhebungen; (2) Studien mit randomisiertem kontrolliertem Design (RCT), nicht-experimentellen Designs sowie Machbarkeitsstudien, die den Boden für RCTs bereiteten; (3) Studien, die während der Intervention mehr als ein Familienmitglied einbezogen (d. h. nicht nur die eigentlichen Teilnehmenden); (4) Studien, die sich an Geflüchtete richteten, die vor, während und nach der Migration von traumatischem Stress betroffen waren (ohne notwendigerweise die PTBS-Kriterien zu erfüllen); (5) Studien, die Geflüchtete aller Altersgruppen einschlossen; und (6) Studien mit Interventionen, die sowohl in gemeindenahen Settings (z. B. Flüchtlingslagern, Schulen) als auch in klinischen Settings (z. B. Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung, Krankenhäusern) durchgeführt wurden.

Die Ausschlusskriterien waren: (1) Studien, die nicht auf die Behandlung traumatischer Stresssymptome abzielten; (2) Studien, die traumatische Stresssymptome bei geflüchteten Kindern und Jugendlichen behandelten, ihre Bezugspersonen (z. B. Eltern, Großeltern, ältere Geschwister und andere Familienmitglieder) jedoch nicht in die Behandlung einbezogen; und (3) Studien, die nicht die Wirksamkeit einer beziehungsbezogenen Intervention untersuchten, keine traumatischen Stresssymptome behandelten oder nicht auf Familienebene intervenierten.

3. Ergebnisse

3.1. Studienauswahl

Die erste Suche ergab achtzig Artikel, doch nur zwölf erfüllten sämtliche Einschlusskriterien, darunter die sechs Artikel aus der vorherigen systematischen Übersicht von Slobodin und de Jong (2015). Abbildung 1 fasst unseren Auswahlprozess gemäß den PRISMA-Leitlinien (2020) zusammen.

3.2. Studiendesigns

Vier Studien wurden als Machbarkeitsstudien identifiziert und umfassten Erhebungen und/oder qualitative Interviews sowohl zu Studienbeginn als auch nach der Intervention [70,72,74,77]. Fünf Studien waren nicht-experimentell und umfassten Erhebungen zu Studienbeginn und nach der Intervention ohne Kontrollgruppe [75,78,79,80]. Drei Studien waren experimentell und umfassten Prä- und Post-Erhebungen sowie eine Kontrollgruppe [73,76,81]. Eine Studie verwendete ein quasi-experimentelles Design mit einer Kontrollgruppe sowie Prä- und Post-Erhebungen [82]. Siehe Anhang A. Tabelle A1 gibt eine zusammenfassende Beschreibung der in diese Übersicht eingeschlossenen Studien.

3.3. Arten von Interventionen

3.3.1. Elternprogramme

Drei Studien verwendeten Elternprogramme [70,72,73]. Die erste Studie war Teil einer Arbeitsgruppe, die GenerationPMTO an den Kontext traumatischen Stresses anpasste. Die erste Machbarkeitsstudie dieses angepassten Elternprogramms wurde mit traumatisierten Acholi-Müttern im Norden Ugandas durchgeführt und zeigte Akzeptanz, Anwendbarkeit und eine begrenzte Wirksamkeit in dieser Bevölkerungsgruppe [59]. Die Arbeitsgruppe passte die Intervention für eine Machbarkeitsprüfung mit geflüchteten Karen (aus Myanmar) in den USA an. Diese Intervention stützte sich auf das humanökologische Modell, die Theorie des sozialen Interaktionslernens und Prinzipien sozialer Gerechtigkeit [70,71]. GenerationPMTO ist ein evidenzbasiertes Elternprogramm, das an den Kontext traumatischen Stresses in vertriebenen Bevölkerungsgruppen angepasst wurde, um Eltern im Umgang mit dem Fehlverhalten ihrer Kinder zu unterstützen. Die Intervention umfasste neun Elterngruppensitzungen für Mütter von Kindern im Alter von 5–13 Jahren. Die Erhebungen wurden mit Eltern und Kindern vor der Intervention, nach der Intervention und bei einer Nachuntersuchung nach 3 Monaten durchgeführt.

Die zweite Studie verwendete ein kurzes Elternprogramm namens Strong Family mit dem Ziel, die Erziehungskompetenzen der Mütter, ihre Wahrnehmung ihrer Kinder und das Verhalten der Kinder zu verbessern [72]. Strong Family ist eine kurze Familienintervention, die aus drei Sitzungen besteht. Die gesamte Teilnahmezeit beträgt höchstens fünf Stunden. In der ersten Woche fand eine einstündige Vorgruppensitzung mit 10–12 Bezugspersonen statt. In der zweiten und dritten Woche besuchten die Bezugspersonen und ihre Kinder zunächst eine Stunde lang getrennte Gruppen (d. h. eine Elterngruppe und eine Kindergruppe). Unmittelbar danach nahmen Bezugspersonen und Kinder gemeinsam an einer einstündigen Familiengruppe teil, die das Programm abschloss. Die Intervention wurde mit 25 afghanischen geflüchteten Familien (zwanzig Mütter und fünf Väter teilnehmender Kinder im Alter von 8–15 Jahren) durchgeführt, die in Serbien angesiedelt waren. Die Erhebungen erfolgten zum Prätest (t1 zu Studienbeginn), zum Posttest (t2 zwei Wochen später) und bei der Nachuntersuchung (t3 sechs Wochen nach Abschluss), um die Wirksamkeit der Intervention zu bewerten.

Die dritte Studie verwendete ein Training für Erziehungs- und Familienkompetenzen namens Happy Families, adaptiert vom Strengthening Families Program [73]. Die Intervention wurde mit 479 birmanischen migrierten Familien (d. h. 513 Bezugspersonen und 479 Kindern im Alter von 7–15 Jahren) in 20 Gemeinden in Thailand durchgeführt. Happy Families bestand aus 12 Gruppensitzungen. Jede Sitzung dauerte 2.5 h. Bezugspersonen und Kinder besuchten parallele Gruppensitzungen, gefolgt von gemeinsamen Familiensitzungen. Standardisierte Erhebungen wurden vor und nach der Intervention durchgeführt, um deren Wirksamkeit anhand der Eltern-Kind-Beziehungen und des familiären Funktionierens zu bewerten. Die Nachuntersuchungen fanden einen Monat nach der Intervention sowohl für die Kontroll- als auch für die Behandlungsgruppen statt und erneut sechs Monate nach der Intervention nur für die Behandlungsgruppen.

3.3.2. Multifamilieninterventionen

Vier Studien setzten Multifamiliengruppen-Interventionen ein [74,75,76,77]. 2003 und 2008 führten Weine und Mitarbeitende zwei Studien mit Multifamiliengruppen-Interventionen durch (d. h. TAFES: Tea and Family Education and Support und CAFES: Coffee and Family Education and Support), die Therapie, Psychoedukation und Bewältigungsfertigkeiten für Einzelne und Familienmitglieder im Kontext der Posttraumatischen Belastungsstörung umfassten, mit 42 kosovarischen geflüchteten Familien [77] und mit 197 bosnischen geflüchteten Familien, die in Chicago angesiedelt waren [76]. Beide Interventionen bestanden aus neun Sitzungen über 16 Wochen. Die Interventionen stützten sich auf Ansätze, die an familiären Stärken und an Resilienz ansetzen. Ziel war es, die Wirksamkeit der Intervention bei der Verbesserung des Zugangs zu psychischen Gesundheitsdiensten und der Verringerung von Depression zu bewerten. Standardisierte Erhebungen wurden vor den Interventionen und 3 Monate danach durchgeführt [77], während in der Studie von 2008 ähnliche standardisierte Erhebungen viermal stattfanden (zu Studienbeginn, nach 6 Monaten, nach 12 Monaten und nach 18 Monaten) [76].

Eine neuere Studie von Betancourt et al. verwendete eine Hausbesuchsintervention, die Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R), die zehn wöchentliche, 90-minütige Hausbesuchssitzungen mit 40 somalischen Bantu- und 40 bhutanischen geflüchteten Familien umfasste [74]. Ähnlich wie die beiden Studien von Wein et al. [76,77] nutzte die Intervention an familiären Stärken und Resilienz ansetzende Ansätze, die auf ökologischen und systemischen Theorien beruhen. Standardisierte Erhebungen wurden vor und nach der Intervention durchgeführt, um die traumatische Stressreaktion und depressive Symptome bei Kindern sowie das familiäre Funktionieren zu untersuchen.

Eine weitere neuere Studie von Gotseva-Balgaranova et al. nutzte eine Evidence-Based Trauma Stabilization (EBTS) mit fünf Psychodrama-Sitzungen mit Kind-Eltern-Dyaden (d. h. 15 Kindern und 16 Eltern) und vier Psychoedukationssitzungen für Eltern über traumatische Stresssymptome und deren Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung [75]. Diese Studie wurde mit sieben irakischen, drei afghanischen und fünf syrischen Geflüchteten durchgeführt, die in Deutschland und Bulgarien angesiedelt waren. Psychologische Erhebungen wurden vor und nach der Intervention durchgeführt, um deren Wirksamkeit bei der Verringerung von PTBS-Symptomen und Depression bei Eltern und Kindern zu prüfen.

3.3.3. Schulbasierte Interventionen

Fünf Studien setzten schulbasierte Interventionen ein, die Gruppensitzungen für Bezugspersonen vor und/oder parallel zu Einzel- und Gruppensitzungen für Kinder und Jugendliche umfassten [78,79,80,81,82]. Die erste Studie verwendete die Intervention Cultural Adjustment and Trauma Services (CATS), die den Beziehungsaufbau zwischen Lehrkräften und CATS-Personal, aufsuchende Dienste mit kulturellen Vermittlungspersonen, die psychische Probleme einschätzten, sowie klinische Dienste mit Psychoedukation, Therapie und Familienangeboten umfasste [78]. CATS beruht auf dem Modell Family, Adult, and Child Engagement Services [79], das für traumatisierte geflüchtete Kinder konzipiert und vom National Child Traumatic Stress Network finanziert wurde. Die Studie wurde mit 1049 geflüchteten Kindern unterschiedlicher ethnischer Herkunft durchgeführt (nur 894 erhielten aufsuchende Dienste, und 149 nahmen klinische Dienste in Anspruch), die aus 29 Ländern stammten und in New Jersey in den USA angesiedelt waren. Zwei standardisierte Erhebungen wurden zu Studienbeginn und danach alle 3 Monate über einen Zeitraum von drei Jahren durchgeführt, um die Wirksamkeit der Intervention bei der Verringerung von PTBS-Symptomen und der Verbesserung des Funktionsniveaus zu prüfen.

Die zweite Studie verwendete die International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES), die psychologische Diagnostik, Therapie (einzeln, in der Gruppe, familiär), psychiatrische Dienste und Unterstützungsleistungen (z. B. Übersetzen/Dolmetschen, Fahrten/Transport) umfassten [79]. FACES wurde ursprünglich 1976 entwickelt und speziell für südostasiatische Geflüchtete konzipiert, die aus Vietnam flohen. Die Studie wurde mit gemischten Gruppen geflüchteter Kinder und Jugendlicher durchgeführt, die in den USA angesiedelt waren. Zu Beginn nahmen 97 Kinder und Jugendliche teil, und nur 68 waren am Ende des Programms, das sich über drei Jahre erstreckte, noch dabei. Standardisierte Erhebungen wurden von Dezember 2003 bis August 2005 im Längsschnitt durchgeführt.

Die dritte Studie verwendete die Intervention Trauma Healing Club (THC), adaptiert von der evidenzbasierten Intervention Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) [80]. Der THC umfasste 12 Sitzungen (d. h. zehn CBITS-Sitzungen und zwei Trommelsitzungen als Antwort auf die kulturellen Werte afrikanischer Geflüchteter) sowie Psychoedukation über belastende Kindheitserfahrungen und ihre Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung für Eltern und Schulkinder während der gesamten Umsetzung der Intervention. Die Studie wurde mit 88 Schulkindern und ihren Bezugspersonen durchgeführt, afrikanischen Geflüchteten, die in den USA angesiedelt waren. Standardisierte Erhebungen wurden vor und nach der Intervention durchgeführt, um deren Wirksamkeit bei der Verringerung traumabezogener Symptome und der Steigerung von Bewältigungsfertigkeiten und Schulleistungen zu prüfen.

Die vierte Studie verwendete das Mental Health for Immigrants Program (MHIP), das acht KVT-Gruppensitzungen für Kinder und Jugendliche, zwei Multifamiliengruppensitzungen für Eltern ergänzend zu einer kindbezogenen Intervention sowie eine Schulung für Lehrkräfte über die Symptome und Auswirkungen von Traumata bei eingewanderten Kindern umfasste [81]. Die Studie wurde mit 198 eingewanderten Kindern lateinamerikanischer Herkunft von der dritten bis zur achten Klasse durchgeführt, bei denen eine traumabezogene Depression und/oder PTBS-Symptome diagnostiziert worden waren. Standardisierte Erhebungen wurden vor und nach der Intervention sowie bei einer Nachuntersuchung nach 3 Monaten durchgeführt, um die Verbesserung der PTBS- und depressiven Symptome zu bewerten.

Die fünfte Studie verwendete ein multimodales Programm, das Psychoedukation für Eltern, kreative Techniken (Malen, Spielen, Schauspielen) und Entspannungstechniken in Einzel-, Familien- und Gruppensitzungen umfasste [82]. Das Programm bestand aus zwölf Sitzungen über 12 Wochen: zwei Informationssitzungen, zwei diagnostische Sitzungen, sechs Gruppensitzungen, zwei bis vier Einzelsitzungen und eine Familiensitzung. Die Studie wurde mit 10 kosovarischen geflüchteten Jugendlichen und ihren Eltern durchgeführt, die in Deutschland angesiedelt waren. Standardisierte Erhebungen wurden vor und nach der Intervention durchgeführt, um deren Wirksamkeit bei der Verringerung emotionaler Belastung und der Verbesserung des psychosozialen Funktionierens traumatisierter geflüchteter Kinder und Jugendlicher zu prüfen.

Hinweisen möchten wir auch auf eine wichtige Studie, die unsere Einschlusskriterien nicht erfüllte, aber in direktem Zusammenhang mit unserer systematischen Übersicht steht. Erdemir führte ein Preschool Education Program (PEP) durch, mit dem Ziel, bei syrischen geflüchteten Kindern, die in der Türkei angesiedelt waren, vor dem Eintritt in die Grundschule die ganzheitliche Entwicklung zu fördern und die Schulfähigkeit zu stärken [85]. Das Programm lief neun Wochen lang an zwei Schulen. Die Ergebnisse zeigten auf Grundlage der Interviews mit den Müttern am Ende des Programms eine Verbesserung der Mutter-Kind-Beziehungen, positive Veränderungen im Verhalten der Kinder und im Bild, das die Mütter von ihren Kindern hatten, sowie positive Erziehungspraktiken.

3.4. Wirksamkeit der Interventionen / Ergebnisse der Studien

Nicht alle Interventionen in dieser systematischen Übersicht erfassten dieselben PTBS-Ergebnisse bei geflüchteten Bevölkerungsgruppen. Sechs Studien berichteten über eine Verringerung der PTBS-Symptome (d. h. Intrusion, Übererregung, Depression, Dissoziation, traumatische Stressreaktion) bei Kindern/Jugendlichen und Bezugspersonen nach der Intervention [74,75,78,80,81,82] im Vergleich zu einer Kontrollgruppe [80]. Vier Studien berichteten über eine Verbesserung des sozialen Funktionierens der Teilnehmenden nach der Intervention [78,79,80,82]. Zwei Studien berichteten über eine Zunahme des Hilfesuchverhaltens im Bereich psychischer Gesundheit bei den Teilnehmenden nach Abschluss des Programms [76,77]. Vier Studien bezogen familiäre Variablen ein (d. h. familiäre Widerstandskraft, familiäres Problemlösen, familiäre Offenheit, über das Trauma zu sprechen, familiäre Streitigkeiten, familiäres Funktionieren und familiäre Kommunikation) und berichteten über positive Veränderungen bei allen familiären Variablen [73,74,76,77]. Drei Studien berichteten über positivere Eltern-Kind-Beziehungen, insbesondere hinsichtlich der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, der Erziehungspraktiken (d. h. Anleiten, Anweisungen, Emotionsregulation, Folgebereitschaft des Kindes) und des familiären Funktionierens der Teilnehmenden nach der Intervention [70,72,73].

3.5. Prozesse der kulturellen Anpassung

Als kulturelle Anpassung wird ein Prozess bezeichnet, der die Passung zwischen der Intervention und der Zielgruppe durch Modifikation, Zuschnitt und Anpassung von Interventionselementen verbessert, wobei zugleich die Leitlinien befolgt werden, die zur Treue und Wirksamkeit der Intervention beitragen [86]. Es gibt zahlreiche Rahmenmodelle zur Steuerung der kulturellen Anpassung einer Intervention, die sich jedoch meist in zwei Hauptkategorien einordnen lassen: (1) die Anpassung des Interventionsinhalts (was anpassen?) und (2) den Anpassungsprozess (wie und wann anpassen, und wer sollte an der Entscheidungsfindung beteiligt sein?). Von den dreizehn in diese Übersicht eingeschlossenen Studien nutzten nur zwei Rahmenmodelle der kulturellen Anpassung. Die erste Studie, durchgeführt von Ballard et al. [70], verwendete das von Bernal et al. entwickelte Modell der kulturellen Anpassung nach ökologischer Validität [87]. Die kulturelle Anpassung des evidenzbasierten Elternprogramms GenerationPMTO umfasste zudem qualitative Bedarfserhebungen bei Beteiligten in der Gemeinschaft, eine Entwicklung und Anpassung der Intervention entlang acht ökologischer Dimensionen (d. h. Sprache, Personen, Metaphern, Inhalt, Konzepte, Ziele, Methoden und Kontext) sowie eine Durchführung der Intervention durch geschulte therapeutische Fachkräfte, Interventionscoaches und geschulte Karen-Dolmetschende.

Die zweite Studie wurde von Elswick et al. [80] durchgeführt und folgte den drei Schritten der kulturellen Anpassung der Intervention (THC) ausgehend vom ursprünglichen CBITS, als Antwort auf die Bedürfnisse und kulturellen Werte afrikanischer geflüchteter Familien in den USA. Erstens wurde in jede Sitzung afrikanisches Trommeln aufgenommen, um während der Sitzungen die Emotionsregulation zu unterstützen. Zweitens ergänzte das Forschungsteam einen pyramidenförmigen Mentoringprozess, der kulturelle Sozialisation, kulturelle Identität und kognitive Entwicklung durch Modelllernen und soziale Unterstützung fördern sollte. Drittens wurde das ursprüngliche CBITS mit 10 Sitzungen auf den THC mit 12 Sitzungen erweitert, um trotz des zusätzlichen kulturellen Elements des Trommelns die Treue zur evidenzbasierten Intervention zu gewährleisten.

Sieben Studien in dieser Übersicht bezogen sich auf kein spezifisches Modell der kulturellen Anpassung der Intervention, konzentrierten sich aber auf verschiedene Aspekte der jeweiligen Kultur, etwa den Einsatz kultureller Vermittlungspersonen, Dolmetschender und zweisprachiger Moderierender, die selbst den eingewanderten Bevölkerungsgruppen angehörten [76,77,78,82], Beobachtungen im natürlichen Umfeld durch das Programmpersonal, um dem Bedarf geflüchteter Kinder und Jugendlicher an psychischen Gesundheitsdiensten zu begegnen [79], die Nutzung eines gemeindebasierten partizipativen Forschungsansatzes (CBPR) [77] und den Einsatz erster qualitativer Interviews zur Ausrichtung der Anpassung der Intervention [73].

Drei Studien nutzten weder ein spezifisches Modell der kulturellen Anpassung der Intervention noch irgendwelche Aspekte der jeweiligen Kultur. Diese Studien konzentrierten sich auf die Einbeziehung von Eltern und Lehrkräften zusätzlich zu Gruppensitzungen mit Schulkindern [81], auf die Einbeziehung von Eltern in vier Psychoedukationssitzungen über Trauma und fünf Eltern-Kind-Interaktionssitzungen [75] sowie auf die Behauptung, die Intervention sei für die Bevölkerungsgruppe bereits kulturell angepasst [72].

3.6. Implementierungs- und Disseminationsstrategien

Als Implementierungswissenschaft werden Methoden bezeichnet, die dazu beitragen, Forschungsergebnisse und evidenzbasierte Praktiken genau in gemeindenahe Settings zu übertragen, mit dem Ziel, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern (d. h. Wirksamkeit, Zuverlässigkeit, Sicherheit, Angemessenheit, Gerechtigkeit, Effizienz) [88]. Mit anderen Worten: Die Implementierungswissenschaft konzentriert sich darauf, Forschung in die Praxis zu überführen, indem sie Kontextfaktoren einbezieht und multisystemische Perspektiven nutzt. Daher berücksichtigen Implementierungs- und Disseminationsstrategien Faktoren, die die Übernahme, Umsetzung und Nachhaltigkeit einer bestimmten Intervention unter Alltagsbedingungen beeinflussen. Nach Fixen et al. sind die Kernkomponenten der Implementierung: (1) Personalauswahl, (2) Aus- und Fortbildung, (3) fortlaufendes Coaching und Beratung, (4) Leistungsbeurteilung des Personals, (5) entscheidungsunterstützende Datensysteme, (6) förderliche administrative Unterstützung und (7) Interventionen auf Systemebene [89].

Alle zwölf Studien dieser Übersicht bezogen die meisten der von Fixen et al. beschriebenen Hauptkomponenten der Implementierung ein [89]. Insbesondere boten sieben Studien Ausbildung vor dem Einsatz, fortlaufende Beratung und Supervision sowie regelmäßige Leistungsbeurteilungen. So umfasste etwa die erste Studie, durchgeführt von Ballard et al., Interventionsfachkräfte, die kulturell informierte Interventionscoaches und geschulte therapeutische Fachkräfte waren und sich der Arbeit mit kriegsbetroffenen und vertriebenen Bevölkerungsgruppen verschrieben hatten [70]. Die Interventionsfachkräfte passten die Kernelemente und das Protokoll der Intervention an die Bedürfnisse der ethnischen Minderheit an, mit der sie arbeiteten, indem sie deren kulturelle Werte, Sprache und Prozesse der Sinnstiftung im Kontext der Vertreibung einbezogen. Die zweite Studie, von Betancourt et al., verfügte über ein hochqualifiziertes Interventionsteam aus Fachleuten des Gebiets (d. h. wissenschaftlichen Hilfskräften, Interventionsfachkräften, approbierten klinischen Fachkräften der Sozialen Arbeit, klinischer Supervision) und geschultem Personal aus zwei geflüchteten Gemeinschaften [74].

In der dritten Studie, von Puffer et al., bestand das Interventionsteam aus 40 Laienmoderierenden, darunter Beschäftigte und Nicht-Beschäftigte der umsetzenden Organisation [73]. Die Moderierenden arbeiteten in Paaren (eine beschäftigte und eine nicht beschäftigte Person) und erhielten eine 11-tägige Schulung. Während der Umsetzung führten die Beschäftigten Beobachtungssitzungen durch, um die Nicht-Beschäftigten zu supervidieren. Die Beobachtenden nutzten standardisierte Checklisten, um die Moderationskompetenzen zu bewerten und festzustellen, wie viel Supervision die Nicht-Beschäftigten benötigten.

In der vierten und fünften Studie unter der Leitung von Weine et al. bestand das Interventionsteam aus Angehörigen der eingewanderten Bevölkerungsgruppen [76,77]. Sie erhielten 20 h Implementierungsschulung, wöchentliche Gruppen- und Einzelsupervision sowie monatliche Videoaufzeichnungen der TAFES- und CAFES-Sitzungen durch eine erfahrene familientherapeutische Fachperson. In der sechsten Studie, von Birman et al., bestand das Interventionsteam aus Programmassistenzkräften, die von den Entwickelnden der Skalen geschult worden waren, aus klinischen Fachkräften — einer psychologischen Fachperson mit Promotion oder Masterabschluss sowie Fachpersonen für Kunsttherapie, Tanztherapie, Ergotherapie und Kinderpsychiatrie — und aus Praktikumsstudierenden unter Supervision approbierten Personals [79]. In der siebten Studie schließlich, von Kataoka et al., bestand das Interventionsteam aus schulischen klinischen Fachkräften, pädagogischen Fachkräften und Forschenden, die 16 h Schulung in der MHIP-Intervention, 2 h wöchentliche Supervision bei einer psychologischen Fachperson und 1 h wöchentliche Supervision durch eine klinische Supervisionsperson vor Ort erhielten [80].

Zwei Studien sahen Aus- und Fortbildung vor, sagten aber wenig über fortlaufende Supervision und Leistungsbeurteilung während der Umsetzung der Intervention. So stellten Beehler et al. ein Interventionsteam zusammen, das sich auf in psychischen Gesundheitsbehandlungen geschultes Personal der Flüchtlingsansiedlung und auf zweisprachige klinische CATS-Fachkräfte stützte, die von den Entwickelnden der Intervention geschult worden waren [78]. In der Studie von El-Khani et al. bestand das Interventionsteam aus zwei wissenschaftlichen Hilfskräften, die von den Entwickelnden des Programms geschult worden waren, und aus Dolmetschenden, die der Gemeinschaft angehörten [72].

Drei Studien sahen für ihr Interventionsteam keine Aus- und Fortbildung vor. So bestand etwa in der Studie von Elswick et al. das Interventionsteam aus Forschenden und einer klinischen Fachkraft, ohne weitere Angaben [80]. In der Studie von Mohlen et al. bestand das Interventionsteam aus einer kinderpsychiatrischen Fachperson, die eine diagnostische Sitzung leitete, einer geschulten Person im Medizinstudium, die die Therapie durchführte, und einer kosovo-albanischen dolmetschenden Person [82]. In der Studie von Gotseva-Balgarannova et al. schließlich bestand das Interventionsteam aus geschulten Forschenden, EBTS-Leitungspersonen und einer dolmetschenden Person [75].

4. Diskussion

Diese systematische Übersicht identifizierte zwölf Studien, die die Wirksamkeit evidenzbasierter Familieninterventionen für vertriebene und traumatisierte Geflüchtete prüften. Drei Studien untersuchten Elternprogramme, vier Studien Multifamiliengruppen-Interventionen und fünf Studien schulbasierte Interventionen. Hinsichtlich des Studiendesigns waren nur drei Studien RCTs, die übrigen waren nicht-experimentell (d. h. vier nicht-experimentelle, eine quasi-experimentelle und vier Machbarkeitsstudien). Keine Studie verglich die Wirksamkeit individueller und familienbasierter Behandlungen. Vor allem gaben nur zwei Studien die verwendeten Rahmenmodelle der kulturellen Anpassung an, während die übrigen lediglich auf den Einsatz explorativer qualitativer Interviews, kultureller Vermittlungspersonen, zweisprachiger Forschungsteams und Dolmetschender verwiesen. Die mangelnde Ausarbeitung der kulturellen Anpassung bzw. des kulturellen Zuschnitts sowie spezifischer Disseminations- und Implementierungsansätze für vertriebene Bevölkerungsgruppen weist auf einen Mangel an wissenschaftlich strengen und kultursensiblen Forschungsdesigns zur Förderung der individuellen und beziehungsbezogenen Gesundheit vertriebener Geflüchteter aus ethnischen Minderheiten hin.

Wir möchten diese Diskussion als Aufruf zum Handeln an alle im Bereich der psychischen Gesundheit verstehen, angesichts des gravierenden Mangels an beziehungsbezogenen Interventionen, die entwickelt und geprüft wurden, um die Heilung Geflüchteter nach Traumaexposition und Vertreibung zu fördern. Es ist besorgniserregend, dass wir als Präventions- und Interventionsfeld die psychische und beziehungsbezogene Gesundheit geflüchteter Gemeinschaften nicht ethisch und angemessen angegangen sind, obwohl wir wissen, dass wir mit alarmierenden und wachsenden Raten globaler Vertreibung konfrontiert sind. 2010 beriefen die National Institutes of Health ein Gremium ein, das eine umfangreiche Delphi-Studie durchführte, um die großen Herausforderungen der globalen psychischen Gesundheit zu identifizieren [90].

Der Bericht formulierte folgende Ziele: (a) grundlegende Ursachen, Risiken und Schutzfaktoren identifizieren; (b) Prävention und Umsetzung früher Interventionen voranbringen; (c) Behandlungen verbessern und den Zugang zur Versorgung ausweiten; (d) das Bewusstsein für die globale Krankheitslast schärfen; (e) personelle Kapazitäten aufbauen; und (f) Gesundheitssysteme und politische Antworten umgestalten. Diese Ziele wirksam zu erreichen, würde zugleich die psychische Gesundheitsversorgung geflüchteter Gemeinschaften weltweit beschleunigen. Seit der Veröffentlichung dieses Berichts ist mehr als ein Jahrzehnt vergangen, doch Belege für nachhaltige Fortschritte in diesen Zielbereichen fehlen. Wir tun uns weiterhin schwer, den Bedürfnissen eines der verletzlichsten Teile der Weltbevölkerung gerecht zu werden: der zwangsvertriebenen Geflüchteten.

Bekannte Hindernisse für Fortschritte bei psychischer Gesundheit und systemischen Behandlungen

Designprobleme waren bei der Entwicklung und Prüfung sowohl individueller als auch beziehungsbezogener Behandlungen in vertriebenen Gemeinschaften allgegenwärtig. Die dem RCT-Design eigenen Goldstandards (z. B. Kontrollgruppen, Rekrutierung, verblindete Zuteilung, statistische Power, Bindung/Studienabbruch, Dosisstufen) erschweren ebenfalls die Wirksamkeit und Überlegenheit von Studien und verlangsamen oft die verhaltensbezogenen translationalen Wissenschaften. Zunehmend wird gefordert, unser Verständnis des wissenschaftlichen Prozesses um kritischere und ethisch fundierte Rahmen zu erweitern, die auch eine enge Zusammenarbeit mit Angehörigen der Zielgemeinschaften einschließen [91]. So beziehen etwa Modelle der kritischen partizipativen Aktionsforschung (PAR) soziale Gerechtigkeit, Empowerment und Befreiung ausdrücklich als Teil des wissenschaftlichen Unterfangens ein [91,92,93]. Die Einführung kulturell zugeschnittener Forschung mit mehreren Informationsquellen und mehreren Methoden (quantitative, qualitative und Mixed-Methods-Ansätze) würde unsere Fähigkeit erweitern, Interventionen mit größerem Potenzial für Akzeptanz und Nachhaltigkeit in vertriebenen geflüchteten Gemeinschaften zu entwickeln, umzusetzen und zu prüfen [94,95,96,97]. Maßgebliche Forschende in dieser Übersicht empfahlen zudem, in künftiger Forschung neben RCT-Designs qualitative Studien einzubeziehen, etwa Fallstudienmethoden [79], ethnografische Methoden [76,77] und Methoden gemeindebasierter partizipativer Forschung [74], um die Wirksamkeit von Familieninterventionen zu verbessern, die die psychische Gesundheit und das familiäre Funktionieren in vielfältigen vertriebenen geflüchteten Familien adressieren.

Ein weiteres Hindernis ist die mangelhafte Infrastruktur für die Neuansiedlung in den Aufnahmeländern. Da die größten Anteile der Vertriebenen (86 Prozent der Geflüchteten weltweit) in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen angesiedelt wurden, stehen nur begrenzte und oft unzureichende öffentliche Einrichtungen und Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung zur Verfügung, um den Ansiedlungsprozess zu unterstützen [3]. Ebenso gehört unzureichende Infrastruktur auch in Ländern mit hohem Einkommen zur Erfahrung Geflüchteter [43]. Das Fehlen staatlicher Maßnahmen, um den Bedarf an psychischer Gesundheitsversorgung systematisch zu erfassen und angesiedelte Familien zu unterstützen, gefährdet eine gelingende familiäre Anpassung erheblich. So berichtete etwa eine landesweite Studie von Shannon et al. in den USA mit 44 Koordinationsfachkräften für die Gesundheit Geflüchteter, die deren Ausbildung in psychischer Gesundheit und das systematische Screening der psychischen Gesundheit Geflüchteter untersuchte, dass diese es für möglich hielten, in den ersten Ansiedlungsgesprächen ein kurzes Screening der psychischen Gesundheit durchzuführen; allerdings hatte nur die Hälfte von ihnen überhaupt eine Schulung in psychischer Gesundheit erhalten [98]. Diese Fachkräfte nannten PTBS und Major Depression als ihre größten Sorgen im Hinblick auf die psychische Gesundheit Geflüchteter und forderten Schulungen zu den psychischen Gesundheitsbedürfnissen neu ankommender Geflüchteter. Sie brachten das Screening der psychischen Gesundheit mit positiven Ergebnissen von Überweisungen für geflüchtete Bevölkerungsgruppen in Verbindung. Ebenso verschärfen fehlende Schulung und Sensibilisierung von Fachkräften in Einrichtungen der Primar- und Sekundarbildung, zusammen mit einem Mangel an ausgebildeten Fachkräften für psychische Gesundheit und an Gesundheitsfachkräften in der Gemeinschaft, die Probleme und das Ausbleiben von Heilung nach der Neuansiedlung. Unter den in diesem Beitrag untersuchten Studien betonten auch Mohlen et al. die Notwendigkeit, Fachkräfte (d. h. Fachkräfte der Sozialen Arbeit und Lehrkräfte) zu schulen, die direkt mit Geflüchteten arbeiten [82], während Puffer et al. vorschlugen, Laien aus der Gemeinschaft zu schulen, um die Nachhaltigkeit der Umsetzung der Intervention zu sichern [73]. Über individuelle Diagnostik und psychische Gesundheit hinaus dokumentierten andere Studien [59,60,71] den breiten Bedarf an Elternunterstützung nach der Neuansiedlung, da Eltern sich schlecht gerüstet fühlen, um sich in neuen rechtlichen, schulischen und beruflichen Systemen zurechtzufinden.

Neben der Notwendigkeit, evidenzbasierten wie praxisbasierten Interventionen für angesiedelte geflüchtete Gemeinschaften mehr Gewicht zu geben (z. B. Elterngruppen, Beziehungsgesundheit, Peer-Unterstützung), würde ein Schwerpunkt auf institutionelle Programme zur Stärkung professioneller Kapazitäten, auf traumafokussierte Schulungen von Gesundheitsfachkräften und auf gemeindebasierte Zentren für Geflüchtete viel zu einer gelingenden Anpassung beitragen [99]. Slobodin und de Jong betonten die Notwendigkeit, Interventionen in gemeindenahen Settings wie Schulen, Frauengesundheitszentren oder hausärztlichen Praxen umzusetzen statt ausschließlich in klinischen Settings, um die Zugänglichkeit und Kultursensibilität psychischer Gesundheitsdienste für traumatisierte und vertriebene geflüchtete Familien zu erhöhen [4].

Die meisten Studien zur Behandlung traumatischen Stresses haben sich vorrangig auf die Symptomreduktion konzentriert statt auf andere Aspekte menschlicher Beziehungen, etwa Eltern-Kind-Beziehungen, Paarbeziehungen, Geschwisterbeziehungen sowie familiäre und gemeinschaftliche Beziehungen. Insbesondere erleben traumatisierte Geflüchtete komplizierte Trauer und weitere Komorbiditäten im Zusammenhang mit psychischen und beziehungsbezogenen Problemen [43]; daher plädieren wir für Traumabehandlungen, die mehrere systemische Faktoren einbeziehen (d. h. Beziehung, Identität, Sinnstiftung und gemeinschaftliche Unterstützung), die geflüchtete Familien während der Neuansiedlung beeinflussen [100]. Mehrere maßgebliche Forschende in dieser Übersicht schlugen vor, in künftiger Forschung zur Implementierungswissenschaft von Familieninterventionen zusätzliche Variablen einzubeziehen: (1) psychische Gesundheit und Funktionieren der Familie neben der individuellen Behandlung [72]; (2) die kulturellen Komponenten bestimmter geflüchteter ethnischer Minderheiten [80]; und (3) den Faktor Zeit (z. B. Entwicklungszeit, Familienlebenszyklus, Zeit seit der Traumaexposition und Zeitpunkt der Neuansiedlung) [76].

5. Schlussfolgerungen

Alle in diese systematische Übersicht eingeschlossenen Studien berichten, dass ihre Programme in gewissem Maße wirksam sind, entweder bei der Verbesserung des familiären Funktionierens oder bei der Verringerung von PTBS-Symptomen, sei es im Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollgruppe oder im Vergleich von Prä- und Posttest der Interventionsgruppen. Die Ergebnisse unterstreichen zudem, dass kulturell angepasste, evidenzbasierte Familieninterventionen für bestimmte geflüchtete Bevölkerungsgruppen ethnischer Minderheiten nötig sind, um nach der Neuansiedlung multisystemische Unterstützung zu bieten. Diese Behandlungen sollten auch die spezifischen Vertreibungsgeschichten der Geflüchteten, ihre traumatischen Erfahrungen, kulturellen Werte und ethnischen Identitäten als Teil einer umfassenderen kultursensiblen Agenda für die Neuansiedlung einbeziehen.

Anhang A