Introduzione

L’adolescenza (13-18 anni) costituisce uno dei gruppi a più alto rischio di disturbo depressivo, con una prevalenza totale del rischio di depressione nell’infanzia e nell’adolescenza che raggiunge il 23,9% (Wang et al., 2016). Le complicanze della depressione in adolescenza sono gravi e strettamente legate a esiti negativi nell’età adulta, tra cui tassi più elevati di depressione maggiore, disturbo d’ansia, abuso o dipendenza da sostanze illecite e vittimizzazione da violenza nella coppia (McLeod et al., 2016). Vi è quindi un bisogno urgente di individuare trattamenti clinici efficaci e mirati per la depressione in adolescenza.

Si vanno accumulando prove dell’efficacia della terapia familiare per la depressione in adolescenza (Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). La terapia familiare è un approccio psicoterapeutico sistemico che si concentra sulla valutazione e sul miglioramento dei processi interpersonali nelle famiglie delle persone assistite, favorendo così la remissione dei sintomi (Hu, 2010; Sexton, 2019). Studi precedenti hanno dimostrato che, tra adolescenti con depressione di culture diverse, la terapia familiare può favorire una diminuzione dei sintomi depressivi, abbreviare i tempi di guarigione e migliorare il funzionamento familiare e le prestazioni sociali delle persone in cura (Keitner et al., 2009; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016).

Tuttavia, poche ricerche hanno cercato di chiarire quali metodi, tecniche o fattori terapeutici le stesse famiglie cinesi di adolescenti con depressione individuino come utili nella terapia familiare. Questa lacuna nella ricerca può generare problemi: per esempio, chi pratica la terapia può dedicare molte energie a sviluppare strategie terapeutiche che alla fine potrebbero rivelarsi inefficaci. Simili pratiche potrebbero comportare un inutile dispendio di tempo per il personale clinico e per le persone assistite, e ostacolare l’applicazione e la diffusione della terapia familiare per la depressione in adolescenza (Liu et al., 2013).

Sono stati pubblicati lavori sui possibili fattori che influenzano l’esperienza della psicoterapia di persone adulte e adolescenti in altri approcci psicoterapeutici individuali, come la psicoanalisi, la terapia cognitivo-comportamentale (TCC), la psicoterapia interpersonale ecc. In generale, le variabili che influenzano la risposta delle persone assistite alla psicoterapia possono essere raggruppate nelle seguenti categorie: (1) la competenza di chi conduce la terapia, (2) l’alleanza e il setting terapeutici, (3) le caratteristiche delle persone assistite precedenti al trattamento e (4) le tecniche e le strategie psicoterapeutiche.

In primo luogo, nella terapia individuale di persone adulte e adolescenti con diversi disturbi clinici, la letteratura precedente ha suggerito una correlazione positiva tra la soddisfazione per la terapia e la competenza terapeutica in termini di empatia, interpretazione teorica, indagine psicoanalitica, comunicazione chiara, rispetto, calore, abilità interpersonali positive e autenticità (Despland et al., 2009; Anderson and Strupp, 2015; Anderson et al., 2016; Levitt et al., 2016; Schottke et al., 2017). Le persone adolescenti con depressione che avevano accettato una terapia individuale psicodinamica nello studio di Lovgren et al. (2019) attribuivano grande valore alla sicurezza e all’esperienza professionale di chi le seguiva.

In secondo luogo, ricerche precedenti hanno rilevato che il setting della psicoterapia, compresi il coinvolgimento dei genitori, tempi di presa in carico più brevi e una frequenza e una durata delle sedute moderate, era associato a esiti migliori e a meno abbandoni nella psicoterapia di adolescenti con depressione (Dardas et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Inoltre, studi precedenti hanno suggerito che relazioni stabili, collaborative, di sostegno e di fiducia tra terapeuta e persone assistite nella terapia familiare e individuale non solo contribuiscono a ridurre il tasso di abbandono della terapia, ma favoriscono anche il miglioramento (Robbins et al., 2006; Levitt et al., 2016; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019). Per esempio, Feder and Diamond (2016) hanno rilevato che, nella terapia familiare basata sull’attaccamento per adolescenti con depressione e a rischio suicidario, la solidità dell’alleanza tra genitori e terapeuta prediceva i successivi comportamenti dei genitori favorevoli all’attaccamento.

In terzo luogo, le caratteristiche precedenti al trattamento che contribuiscono a esiti peggiori comprendono di solito sintomi depressivi più gravi, una minore ansia in comorbilità e il rifiuto dei farmaci. Le correlazioni empiriche tra queste caratteristiche e la risposta alla psicoterapia sono state in parte stabilite per la depressione dell’età adulta e dell’adolescenza (Lopes et al., 2015; Spinelli et al., 2016).

In quarto luogo, i risultati sull’associazione tra abilità e strategie terapeutiche ed esiti della terapia variano a seconda dei diversi approcci terapeutici al disturbo depressivo. Nella terapia familiare, tra le tecniche proposte come efficaci figurano le domande circolari, la costruzione di genogrammi, la ridefinizione, la creazione di metafore, l’espressione di riconoscimento, l’uso di équipe riflessive, i videogiochi, la riformulazione e la restituzione di feedback (Sundet, 2011; de Leon, 2018; Earl, 2018; Larner, 2018; North et al., 2018). Nella terapia familiare basata sull’attaccamento per adolescenti con depressione, ricerche precedenti hanno riferito che incoraggiare l’affettività, concentrarsi sui bisogni di attaccamento o di identità insoddisfatti della persona adolescente, la ridefinizione relazionale e l’attenzione alle emozioni adattive primarie permettevano a chi conduceva la terapia di favorire un’elaborazione emotiva produttiva e di migliorare la qualità dell’attaccamento con i genitori, alleviando così i sintomi depressivi (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015; Tsvieli et al., 2019). Nella terapia psicodinamica della depressione adolescenziale, le persone assistite hanno considerato utili l’autoesplorazione e la discussione di questioni della vita quotidiana (Lovgren et al., 2019).

Questa rassegna degli studi precedenti mette in luce l’assenza di lavori che esplorino le variabili terapeutiche che le famiglie cinesi di adolescenti con depressione individuano come utili nella terapia familiare. Rispetto alla cultura occidentale, la cultura cinese attribuisce maggiore importanza ai valori confuciani della pietà filiale e dell’obbedienza della prole all’autorità dei genitori (Liu et al., 2014). Inoltre, la politica cinese del figlio unico può indurre i genitori a prestare più attenzione alla prole, e la relazione genitori-figli potrebbe risultare più invischiata. Ciò implica che le persone adolescenti in Cina possono correre un rischio maggiore di essere triangolate nei conflitti coniugali e nei processi affettivi dei genitori, e possono subire più aspettative e più controllo da parte della famiglia (Mota and Matos, 2014; Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Inoltre, la gioventù cinese può vivere una pressione scolastica maggiore (Hou and Chen, 2016). La ricerca precedente suggerisce un’associazione tra questi fattori culturali e l’insorgenza e il mantenimento della depressione nell’adolescenza in Cina (Wang et al., 2013, 2014; Fan, 2016; Hou and Chen, 2016). Tali differenze potrebbero spingere chi pratica la terapia familiare in Cina a sviluppare interventi più adattati alla cultura per adolescenti con depressione, e potrebbero a loro volta rendere l’esperienza soggettiva del processo terapeutico diversa da quella vissuta in Occidente. Resta però poco chiaro quali interventi adattati, utilizzati da chi pratica la terapia in Cina, siano considerati utili dalle famiglie di adolescenti con depressione.

A oggi, quasi tutti gli studi relativi alla terapia familiare in Cina sono stati sperimentazioni cliniche incentrate unicamente sui cambiamenti dei sintomi e dell’ambiente familiare dopo la terapia, oppure sulle esperienze e sui commenti personali di chi conduceva la terapia (Zhao and Xuan, 1999; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). Sebbene Liu et al. (2013, 2014) abbiano condotto un’analisi qualitativa del processo della terapia familiare cinese con persone adolescenti e adulte con diversi disturbi clinici e abbiano sintetizzato le strategie e le tecniche terapeutiche impiegate in Cina, il gruppo di ricerca si è concentrato soltanto su ciò che l’équipe terapeutica faceva nei normali processi terapeutici quotidiani, senza esplorare l’opinione delle persone assistite sulla terapia. Questi studi non hanno nemmeno cercato di distinguere le sedute che le persone in cura in Cina ritenevano riuscite da quelle considerate meno utili. Allo stesso modo, van der Pol et al. (2019) hanno sintetizzato gli elementi comuni della terapia sistemica per adolescenti con problemi di comportamento dirompente sulla base dei risultati di ricerche precedenti. Levitt et al. (2016) hanno condotto una meta-analisi qualitativa di 109 studi qualitativi che esaminavano le esperienze delle persone assistite nella psicoterapia individuale dell’adulto e hanno individuato cinque gruppi di fattori: identificazione di schemi, ricostruzione narrativa, sviluppo della consapevolezza di sé, struttura terapeutica collaborativa e professionale, riconoscimento dei bisogni e della capacità d’azione delle persone assistite. Tuttavia, il loro studio non si è concentrato specificamente su che cosa costituisca una buona terapia per le famiglie cinesi di adolescenti con depressione.

l’obiettivo di questo studio qualitativo è esplorare (1) le esperienze soggettive della terapia familiare vissute da adolescenti cinesi con depressione e dalle loro famiglie e (2) i fattori legati alla terapia che le persone adolescenti e le loro famiglie individuano come utili per la remissione dei sintomi. Trattandosi di uno studio esplorativo sull’esperienza soggettiva della terapia familiare nelle famiglie cinesi, come suggerito da Levitt et al. (2016), si è adottato un approccio di ricerca qualitativo per esplorare e chiarire le opinioni delle persone assistite.

Materiali e metodi

Partecipanti

Dodici famiglie sono state reclutate tra gennaio 2018 e febbraio 2019 negli ospedali di salute mentale dell’Università Tongji, Shanghai, Cina. Tutte le famiglie avevano un figlio o una figlia adolescente (16-18 anni) con una diagnosi di disturbo depressivo maggiore secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5). I criteri di inclusione erano i seguenti: la depressione della persona adolescente era un primo episodio depressivo senza remissione (Richards, 2011); entrambi i genitori partecipavano alla terapia familiare insieme al figlio o alla figlia; tutti i membri della famiglia che partecipavano alla terapia accettavano di sostenere l’intervista dopo la terapia; genitori e adolescenti avevano capacità cognitive adeguate per raccontare le proprie esperienze.

Tutte le famiglie avevano un solo figlio. La durata dell’episodio depressivo andava da 6 mesi a 1 anno. Le persone adolescenti delle famiglie partecipanti, 10 ragazze e due ragazzi, frequentavano tutte le scuole superiori. Le famiglie partecipanti hanno accettato di prendere parte a una terapia familiare condotta da quattro figure terapeutiche, tre uomini e una donna. Tutta l’équipe esercitava la psichiatria e aveva seguito una lunga formazione in terapia familiare strutturale (Minuchin et al., 2013) e sistemica di Milano (Selvini et al., 1980), con una durata media di formazione di 10.25 anni. L’età media dell’équipe terapeutica era di 38 anni e la durata media della pratica di 10 anni. Le sedute di terapia familiare si sono svolte ogni 2-3 settimane per ciascuna famiglia, secondo i suoi bisogni e la sua disponibilità. La durata complessiva della psicoterapia è stata di 5-6 mesi per ciascuna famiglia e il numero totale di sedute variava da 10 a 11. Ogni seduta durava circa 1.5 h. Inoltre, delle 12 persone adolescenti, nove hanno ricevuto farmaci antidepressivi e terapia familiare e le restanti tre soltanto terapia familiare.

Procedura

Le persone partecipanti sono state reclutate presso l’ambulatorio dell’ospedale. Chi soddisfaceva i criteri di inclusione veniva individuato in occasione della prima visita psichiatrica. Un membro del gruppo di ricerca prendeva poi contatto con queste persone tramite e-mail o telefono. Lo scopo, i contenuti, il procedimento e il principio di riservatezza dello studio venivano presentati secondo istruzioni standardizzate. In seguito, in caso di adesione allo studio, si raccoglieva il consenso informato. In quel momento si raccoglievano anche i dati sociodemografici delle famiglie. Una volta concluso l’intero percorso di terapia familiare, le famiglie venivano invitate a partecipare a un’intervista familiare (padre, madre e figlio o figlia). In totale sono state individuate 31 famiglie potenzialmente partecipanti. Quattordici hanno rifiutato di partecipare. Delle 17 famiglie rimanenti incluse nello studio, cinque si sono ritirate per mancanza di tempo e le restanti 12 hanno completato le interviste. Le interviste si sono svolte in una stanza riservata e ciascuna è durata circa 90 min. Le quattro persone che hanno condotto le interviste avevano seguito una formazione alla ricerca qualitativa di almeno 6 mesi. Le interviste sono state audioregistrate con il permesso delle persone partecipanti e poi trascritte alla lettera. Sono state inoltre redatte note di campo, comprendenti i dati sociodemografici delle famiglie, i contenuti principali delle interviste e le riflessioni personali del gruppo di ricerca, prima, durante e dopo le interviste. Ogni intervista proseguiva finché le esperienze dei membri della famiglia nella terapia familiare non erano ben spiegate e non emergevano nuove informazioni. Quando non emergevano più informazioni nuove, si considerava raggiunta la saturazione.

Durante le interviste è stata utilizzata la seguente traccia di intervista semistrutturata:

• Potrebbe dirmi come si sente dopo questo trattamento?
• Che cosa ha detto il Suo medico (o che cosa ha fatto o discusso con Lei) che Le è stato d’aiuto durante il trattamento?
• Come valuterebbe l’utilità delle sedute di terapia? Perché?
• Che cosa Le è rimasto più impresso durante il colloquio?
• Quali altri aspetti ha trovato utili (riguardo alle Sue relazioni familiari o al Suo stato d’animo)?
• Che cosa Le è piaciuto di meno nel trattamento? In tal caso, che cosa si potrebbe fare nel prossimo trattamento perché Lei si senta meglio?

Il progetto di ricerca ha ricevuto l’approvazione etica del comitato etico dell’Università Tongji e dello Shanghai Pudong New Area Mental Health Center. Le persone partecipanti sono state informate dello scopo della ricerca, dopodiché è stato raccolto il consenso informato scritto delle persone adolescenti e dei loro genitori alla partecipazione allo studio. Tutti i membri delle famiglie hanno sostenuto la partecipazione reciproca alla terapia. È stato inoltre raccolto il consenso informato scritto dei genitori per la pubblicazione dei dati della ricerca. Per tutelare la riservatezza delle persone partecipanti, usiamo «F1, F2… F12» per indicare le diverse famiglie quando ne citiamo le conversazioni.

Analisi dei dati

I dati trascritti sono stati esaminati con l’analisi tematica (Braun and Clarke, 2006). L’analisi tematica è un metodo che permette di individuare, analizzare e riferire schemi (temi) all’interno dei dati. È compatibile sia con i paradigmi essenzialisti sia con quelli costruzionisti in psicologia. Grazie alla sua libertà teorica, l’analisi tematica è uno strumento di ricerca flessibile e utile, in grado di offrire un resoconto ricco e dettagliato, ma complesso, dei dati. Inoltre, è stata ampiamente utilizzata negli studi sul processo psicoterapeutico (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013, 2014). L’analisi dell’insieme dei dati ha seguito le indicazioni di Braun and Clarke (2006). Il primo passo è consistito nel leggere e rileggere i dati e annotare le idee iniziali. Il secondo passo è consistito nel codificare in modo sistematico gli aspetti interessanti dei dati nell’intero corpus e nel raccogliere i dati pertinenti a ciascun codice. Il terzo passo è consistito nel raggruppare i codici in temi potenziali e nel raccogliere tutti i dati pertinenti a ciascun tema potenziale. Il quarto passo è consistito nell’esaminare il funzionamento dei temi in relazione agli estratti codificati e all’intero insieme dei dati, per poi elaborare una mappa tematica dell’analisi. Infine, i temi accettati sono stati perfezionati ed è stata messa a punto una mappa tematica per il resoconto (si veda la figura 1). I codici iniziali e i temi potenziali sono stati elaborati dalle persone che firmano l’articolo in prima posizione e come referenti per la corrispondenza, che praticano la psicoterapia da almeno 10 anni e hanno più di 9 anni di esperienza nella ricerca qualitativa. In seguito, queste due persone hanno rivisto e perfezionato i temi con un processo iterativo, fino a raggiungere un consenso sulla mappa tematica finale.

Risultati

Sono stati elaborati cinque temi principali, ciascuno con sottotemi. La mappa tematica finale è riportata nella figura 1. Il primo tema riguardava i fattori che favoriscono la formazione dell’alleanza terapeutica; il secondo si concentrava sull’atteggiamento sistemico di chi conduce la terapia; il terzo trattava l’orientamento della terapia sistemica; il quarto presentava tecniche efficaci di terapia familiare sistemica; l’ultimo riguardava le strategie per affrontare i problemi attuali.

Tema 1: fattori che favoriscono la formazione dell’alleanza terapeutica

La relazione che si instaurava tra le famiglie di adolescenti con depressione e l’équipe terapeutica si è rivelata un elemento essenziale di una psicoterapia efficace. Un tratto chiave della capacità di costruire la relazione era la formazione dell’alleanza terapeutica. Alcune delle famiglie partecipanti hanno sottolineato che diversi fattori le hanno aiutate a impegnarsi pienamente nella psicoterapia. Secondo il loro punto di vista, le caratteristiche di chi conduceva la terapia (come i tratti di personalità e la professionalità) sembravano decisive per la formazione di una buona alleanza terapeutica. Inoltre, anche le somiglianze tra terapeuta e persone assistite influivano sulla costruzione iniziale della relazione.

Sottotema 1: i tratti di personalità di chi conduce la terapia

Quattro famiglie (F1, F3, F5, F6) hanno indicato tratti di personalità dell’équipe terapeutica, tra cui la pazienza, l’affinità, il calore e l’umorismo, come i fattori generali che hanno aiutato i membri della famiglia a continuare a partecipare alla psicoterapia. F3 ne offre un esempio:

Il medico era caloroso e spiritoso. Mi ha detto che facevo parte di quel 5% della popolazione depressa del mondo capace di raccontare la propria esperienza tragica in modo divertente. Sperava che potessi diventare una comica divertente. Queste parole mi hanno fatta sentire accolta e felice.-F3 (figlia)

Il medico sembrava molto alla mano e gentile. È completamente diverso dai clinici che avevamo incontrato prima, che sembravano indifferenti e passivi. -F3 (madre)

Sottotema 2: la professionalità di chi conduce la terapia

La professionalità si riferiva alla competenza dell’équipe terapeutica nel gestire e fornire informazioni, alla sua formazione professionale in psichiatria e alla sua meticolosità e sensibilità professionali. Durante le sedute, le famiglie erano spesso confuse e curiose riguardo alla diagnosi, all’eziologia della malattia e all’effetto terapeutico dei farmaci. Le spiegazioni professionali e ragionevoli di chi conduceva la terapia fornivano loro un solido sostegno informativo. Partecipanti di quattro famiglie (F2, F6, F7, F9) hanno sottolineato che la formazione professionale del o della terapeuta, psichiatra autorevole, conferiva all’alleanza terapeutica un senso di fiducia e di stabilità. Membri di F2 e F6 hanno dichiarato quanto segue:

Il medico mi ha detto che ero depressa e che avevo bisogno di prendere farmaci e di fare psicoterapia. Finalmente ho saputo che cosa mi stava succedendo, e i miei sintomi avevano finalmente una spiegazione. -F2 (figlia)

Trovo che il mio psichiatra sia straordinario. Mi ha fatto capire che cosa causava il problema di mia figlia. È più efficace della medicina tradizionale cinese. Prima ero disperata, ma ora ho fiducia. -F6 (madre)

Due famiglie (F3 e F5) hanno molto apprezzato la capacità di chi le seguiva di sintetizzare e ordinare informazioni complesse. Ciò ha permesso loro di avere fiducia nel terapeuta e di ottenere risultati soddisfacenti dal trattamento. Lo illustrano le seguenti dichiarazioni:

Il medico era molto bravo a mettere ordine in tutte le mie informazioni confuse e a trovare rapidamente l’origine del problema. Ed era davvero professionale. -F3 (figlia)

Sapeva cogliere rapidamente un punto dal lato professionale e ci ha aiutati a comunicare con nostra figlia. Riusciva anche a influenzare il mio modo di pensare e mi ha aiutata a considerare le cose da un’altra prospettiva, ed è stato molto positivo. -F5 (madre)

Inoltre, adolescenti di 10 famiglie hanno riferito che l’integrità e la meticolosità di chi conduceva la terapia, e la sua grande sensibilità ai bisogni delle persone assistite, corrispondevano alla loro idea di professionalità. Erano fattori importanti, che motivavano l’adesione alla terapia e davano un senso di calore.

All’inizio pensavo che avrebbe fatto solo domande generiche, così, per caso, ma poi ho scoperto che chiedeva perfino molti dettagli sulle relazioni nella nostra famiglia. Mi hanno colpita la sua integrità e la sua meticolosità. Ho sentito che il lavoro clinico dei medici consisteva nel capire meglio me e i miei pensieri ed emozioni più intimi. -F1 (figlia)

Sottotema 3: la somiglianza tra terapeuta e persone assistite

Alcune persone assistite (F3, F10, F11) preferivano scegliere figure terapeutiche a loro simili. Questa somiglianza le motivava, in una certa misura, a entrare attivamente nell’alleanza terapeutica. Prendendo come esempio le persone adolescenti di F10 e F11, le somiglianze di età, di origine culturale e di visione del mondo con il loro terapeuta erano le ragioni principali della loro partecipazione alla terapia. Come ha dichiarato il figlio di F10:

La prima volta che sono venuto qui, mi è sembrato che il medico non fosse molto anziano e che il suo carattere somigliasse al mio. Ho sentito che non era un’autorità; non c’era una grande distanza tra lui e me. Ho sentito che era una persona con cui era molto facile comunicare. -F10 (figlio)

Un’origine geografica e un retroterra culturale simili influivano anche sulla fiducia riposta nel terapeuta. La madre di F3 veniva dallo stesso paese del suo terapeuta, il che l’ha avvicinata a lui e ne ha accresciuto la fiducia. Ha dichiarato quanto segue:

Sono molto contenta di parlare con lui (terapeuta A), non solo per la sua competenza. Anche perché viene dalla nostra stessa provincia. Abbiamo idee e abitudini simili. Questa somiglianza nelle nostre origini è importante. -F3 (madre)

Tema 2: gli atteggiamenti sistemici dell’équipe terapeutica

Le famiglie hanno indicato atteggiamenti utili di chi conduceva la terapia, che stimolavano processi di cambiamento positivi. Tra questi atteggiamenti figuravano una prospettiva non patologizzante, un modo di porsi non autoritario e un rispetto e un’accettazione incondizionati.

Sottotema 1: una prospettiva non patologizzante

Durante la terapia, nonostante la diagnosi di depressione, l’équipe terapeutica non trattava le persone adolescenti come disabili o come motivo di vergogna. Ai comportamenti anomali o ai problemi della persona adolescente, prima considerati inaccettabili dalla famiglia, venivano attribuiti un significato positivo e nuove interpretazioni. In una certa misura, questa prospettiva alleviava l’ansia dell’intera famiglia ed è stata molto apprezzata da 11 famiglie. Come hanno raccontato la madre di F5 e il padre di F11:

Penso che mia figlia fosse molto tesa. Quando siamo venuti qui, il medico non l’ha trattata come una paziente. Ha detto che anche le persone normali hanno sbalzi emotivi. Queste parole l’hanno fatta sentire più rilassata. -F5 (madre)

Pensavo che certi comportamenti fossero patologici e volevo sempre correggerli. Il medico mi ha mostrato che alcuni comportamenti di mio figlio non erano patologici, ma solo uno stile di vita poco sano. Ora sono accettabili. -F11 (padre)

Inoltre, la discussione tra terapeuta e famiglia sulla funzione dei sintomi ampliava la prospettiva delle famiglie sui loro problemi. Spostare l’attenzione dai problemi ai punti di forza delle persone assistite permetteva ai membri della famiglia di vedere che disponevano di più risorse per far fronte alla difficoltà del momento. Le madri di F4 e F6 ne offrono degli esempi:

Il medico ci ha guidati a guardare i problemi in modo dialettico. Non prendere l’idea che il suo «cervello non funziona» come un ostacolo per la famiglia o per la vita, ma vedere quali aspetti positivi può portare. Sembra che la sua depressione possa portare una calma temporanea nella nostra famiglia. -F6 (madre)

La prospettiva non patologizzante mostrava anche la preferenza dell’équipe terapeutica per il riconoscimento delle risorse familiari, spostando l’attenzione dai problemi ai punti di forza delle persone assistite. Per esempio, la madre di F4 ha descritto questo approccio così:

Dopo tutto questo trattamento, ho visto più qualità positive in mia figlia e mi sono preoccupata di meno. -F4 (madre)

Sottotema 2: un modo di porsi non autoritario

Nella tradizione cinese della pietà filiale, genitori e corpo docente sono generalmente considerati autorità indiscutibili. L’obbedienza incondizionata della prole ai genitori e a chi insegna è molto apprezzata. Tuttavia, la maggior parte delle persone adolescenti del nostro studio ha espresso disaccordo con questa tradizione culturale cinese. Di conseguenza, ciò di cui si lamentavano di più era che i genitori giudicassero sempre la loro visione del mondo, criticassero il loro stile di vita, facessero pressione perché accettassero idee che non condividevano e controllassero la loro vita.

Al contrario, le persone adolescenti ritenevano che chi conduceva la terapia nel nostro studio avesse un modo di porsi non autoritario e parlasse con loro da pari a pari. Sentivano che la loro visione del mondo, i loro valori e il loro stile di vita (tranne le tendenze suicidarie o violente) erano accettati dall’équipe terapeutica. Il dialogo si svolgeva in uno stile paritario, non giudicante e pieno di rispetto reciproco. Dieci adolescenti di questo studio hanno molto apprezzato la posizione non autoritaria assunta in terapia. Ciò avvicinava anche terapeuta e paziente. Come ha raccontato il figlio di F10:

Il mio terapeuta precedente, che era un’autorità, mi parlava in un modo che mi faceva sentire come se a parlarmi fosse mio padre, e questo mi faceva sentire distante e a disagio. Ma il mio terapeuta attuale ha sempre quel suo sorriso tipico, e sento che è una persona con cui è facile comunicare e che non è autoritaria. Non mi giudica mai. La distanza tra noi si è ridotta all’improvviso. -F10 (figlio)

Inoltre, l’équipe terapeutica ha cercato di migliorare le relazioni familiari aiutando i genitori a rispettare e accettare certi stili di vita e valori della prole. Ha incoraggiato le famiglie a comunicare con le persone adolescenti in modo non autoritario. Il padre di F11 ha riferito quanto segue:

Il medico dice che lei non vuole uscire. È solo il suo stile di vita. Non significa che sia malata. Questa spiegazione ha attenuato la mia ansia. Se non ha voglia di uscire, che non esca. Prima continuavo a spingerla fuori. Ora non la spingo più, e il nostro rapporto è migliorato. -F11 (padre)

Sottotema 3: il rispetto e l’accettazione incondizionati dell’équipe terapeutica

Dieci famiglie del nostro studio hanno inoltre molto apprezzato che chi conduceva la terapia accettasse e rispettasse la loro visione del mondo, le loro emozioni, i loro sentimenti, le loro aspettative sul piano di trattamento e il ritmo di riabilitazione desiderato. Innanzitutto, pazienti e famiglie percepivano che le loro emozioni e la loro visione del mondo erano rispettate. Per esempio, la figlia di F7 ha detto quanto segue:

I miei genitori cercano continuamente di consolarmi, dicendomi di non preoccuparmi, come se le mie paure fossero sbagliate. Questo mi fa sentire in imbarazzo e in colpa. Il mio medico invece mi ha detto: “Puoi preoccuparti; possiamo fare qualcos’altro per lasciar andare questa preoccupazione”, e questo mi ha fatta sentire a mio agio; è come se fosse più vicino a ciò che provavo.

Il rispetto dell’équipe terapeutica per le persone assistite si rifletteva anche nel fatto che ne rispettava il ritmo desiderato per la terapia e la riabilitazione, senza fare pressione né controllare. L’équipe medica aiutava anche i membri della famiglia ad accettare e rispettare il ritmo di guarigione di chi era in cura, il che permetteva ai genitori di sentirsi meno in ansia, come hanno affermato il figlio di F10 e la madre di F6:

Il mio medico è uno di quelli che riescono a farti sentire capito e a tuo agio, qualunque sia il tuo umore. È come salire le scale. Se acceleri, lui ti segue. Se rallenti, si rilassa anche lui. Andrà sempre al tuo ritmo. -F10 (figlio)

Il medico ci ha invitati a metterci nei panni di nostra figlia per riflettere. Ha detto: “Lasciate che l’ansia ci sia per qualche giorno, non importa”. Prima ci agitavamo sempre al pensiero che avesse un esame. Ora sentiamo che va bene lasciarla in ansia per qualche giorno, perché è un’emozione normale. -F6 (madre)

Nel trattamento, dopo la valutazione del rischio, l’équipe medica prendeva di solito decisioni terapeutiche che rispettavano pienamente i desideri della persona in cura e dei suoi familiari, anche per quanto riguarda la scelta del metodo di trattamento, la decisione di assumere o meno farmaci e l’aggiustamento dei dosaggi. Come ha raccontato la madre di F8:

Il terapeuta ha rispettato la nostra volontà. Potevamo scegliere se prendere farmaci o no, ma noi vogliamo fare solo terapia. Il medico ci ha aiutati a organizzarci così. -F8 (madre)

Tema 3: l’orientamento della terapia sistemica

Le persone designate come pazienti in questo studio erano tutte adolescenti. La nostra analisi ha indicato che l’équipe terapeutica si concentrava sul promuovere la differenziazione individuale e sull’aiutare i membri della famiglia a sviluppare una consapevolezza dei confini. Inoltre, abbiamo osservato che molte famiglie erano caratterizzate da conflitti continui tra i loro membri e da una comunicazione carente. Promuovere una comunicazione positiva e la circolazione delle emozioni tra i membri della famiglia era quindi un altro orientamento importante che, secondo le persone assistite, favoriva i progressi terapeutici.

Sottotema 1: promuovere lo sviluppo individuale della persona adolescente

La differenziazione di sé e lo sviluppo sono i compiti principali dell’adolescenza. Tutte le famiglie del nostro studio avevano un solo figlio. La nostra analisi ha mostrato che una parte eccessiva dell’attenzione dei genitori si concentrava sulla persona adolescente, nella maggior parte dei casi troppo invischiata con loro. L’attenzione eccessiva dei genitori era un tratto saliente della maggior parte delle famiglie con un figlio o una figlia malati. Nelle sedute, lo sviluppo individuale della persona adolescente veniva promosso anzitutto aiutando i membri della famiglia a stabilire una consapevolezza dei confini, come ha affermato il figlio di F10:

Mamma, papà e io dovremmo essere un triangolo. Prima ero troppo vicino alla mamma. Adesso siamo ancora molto legati, ma non come prima. Loro due adesso sono più vicini tra loro. Questa sensazione per me è ideale. Dopotutto, per un ragazzo a quest’età, chi ha voglia di essere così legato ai genitori? -F10 (figlio).

Nel corso del trattamento, anche i genitori hanno sentito la necessità di lasciare alla prole spazio sufficiente per crescere, come mostrano le riflessioni della madre di F3 e del padre di F6:

Il medico mi ha detto di lasciarla stare, di lasciarla andare del tutto, di darle un po’ di spazio, di lasciarla giocare liberamente, che sarebbe andata meglio; è questa la cosa che mi ha colpita di più. -F3 (madre)

Forse ho organizzato troppe cose per mia figlia. Prima mia figlia veniva da me per qualsiasi cosa e io soddisfacevo sempre i suoi bisogni. In realtà, questo l’ha privata della capacità di fare le cose da sola. Dopo la terapia, mi sono appena reso conto che dovrei cambiare -F6 (padre)

Sottotema 2: favorire l’espressione e la circolazione delle emozioni

In 10 famiglie del nostro studio c’era un accumulo di lunga data di emozioni negative che non riuscivano a essere espresse in modo efficace. Le domande efficaci, l’ascolto attivo e i rimandi tempestivi di chi conduceva la terapia hanno permesso alle famiglie di trovare uno sfogo emotivo. Membri di F6 e F8 ne offrono degli esempi:

Ha ascoltato con attenzione tutto quello che dicevo; mi sento molto soddisfatta. Penso che anche i miei genitori abbiano detto quello che volevano dire, grazie a lui. -F6 (figlia)

È una cosa così. Si sta seduti qui a parlare. Sembrava che facesse delle domande molto semplici per guidarmi e poi mi chiedesse di parlare, e allora mi sono messa a piangere. Non so come sia riuscito a farmi esplodere così. -F8 (figlia)

Inoltre, l’uso della pittura per esprimere le emozioni è risultato nuovo ed efficace per la figlia di F3. Ecco le sue parole:

Il medico mi ha lasciata disegnare, ed è stato bellissimo. Ho dipinto quadri che facevano sentire le persone estremamente depresse, come se il mondo stesse crollando, ma lui non si è spaventato né è scappato. -F3 (figlia)

Inoltre, nelle interviste è emerso che una comunicazione carente e di lunga data tra i membri della famiglia era frequente. La terapia offriva alle famiglie uno spazio di comunicazione. Le domande circolari di chi conduceva la terapia rendevano più facile comunicare, come ha affermato il figlio di F12:

Ho molti conflitti con mio padre, e lui non mi capisce. A volte il medico chiede a me, a volte a mio padre: “È d’accordo?”. Lui ascoltava mentre io gli parlavo. Era una specie di comunicazione indiretta e penso che sia molto utile. -F12 (figlio)

Nel corso di tutto il processo terapeutico, le persone assistite hanno sperimentato che chi conduceva la terapia continuava ad aiutarle a esprimersi reciprocamente le emozioni e insegnava loro modi efficaci di esprimersi. Prendiamo l’esempio di due famiglie:

All’inizio ci tenevamo dentro un sacco di cose. Alla mia età non mi piace molto comunicare con i miei genitori. Quando sono arrivato dal clinico (terapeuta D), non volevo parlarne. Ma il medico mi ha incoraggiato a parlare e mi ha aiutato a chiarire i miei veri desideri. Alla fine arrivi a un punto di rottura e tiri fuori tutto. Dopo aver ascoltato, mio padre era molto confuso. -F10 (figlio)

Il medico mi suggerisce di ascoltarla quando sta male, di non affrettarmi a dare consigli. Se le do consigli, non li ascolterà. Le farà solo più male. -F3 (madre)

Tema 4: tecniche efficaci di terapia sistemica

Alcune famiglie hanno indicato tecniche efficaci di terapia sistemica che, a loro avviso, hanno contribuito alla loro comprensione e al loro processo di cambiamento. Tra le tecniche citate dalle famiglie figuravano le domande circolari, i compiti a casa, le tecniche di visualizzazione e le storie metaforiche. La tabella 1 presenta l’applicazione delle varie tecniche e descrizioni del modo in cui sono state vissute. Tra queste, i compiti a casa sono stati la tecnica più utilizzata e hanno assunto principalmente la forma di elencare le caratteristiche positive e i cambiamenti dei membri della famiglia, attuare interventi paradossali, tenere riunioni di famiglia, annotare le proprie emozioni, fare progetti per il futuro e svolgere compiti una o due volte al giorno. Le tecniche di visualizzazione consistevano nel descrivere il malessere e le emozioni della persona in cura con degli oggetti, disegnare diagrammi delle relazioni e rappresentare le relazioni familiari con piccoli oggetti.

Tema 5: strategie per affrontare i problemi attuali

I problemi attuali delle persone adolescenti con depressione comprendevano situazioni di crisi (per esempio autolesionismo e tendenze suicidarie) e la pressione scolastica.

Sottotema 1: affrontare le situazioni di crisi

Due famiglie (F11, F1) hanno indicato la terapia come un modo per scoraggiare l’autolesionismo o i pensieri suicidari. L’équipe terapeutica affrontava le questioni suicidarie concentrandosi sul dolore della persona adolescente; mostrando comprensione, rispetto e assenza di giudizio; confrontandosi con i pensieri e i comportamenti suicidari; e costruendo e mantenendo una solida alleanza con le famiglie. Seguono due esempi:

Quando mia figlia ha detto che pensava di morire, il dott. X le ha detto: “Se è così, come medico cercherò di impedirtelo, perché mi sta a cuore la tua sicurezza. Ma se si trattasse di qualcos’altro, ti incoraggerei, per esempio su come accettare la depressione. Se in futuro avrai di nuovo l’impulso di farti del male, non esitare a contattare me o il mio assistente. Faremo del nostro meglio per aiutarti”. In questi giorni mia figlia ha meno pensieri di suicidio. -F11 (padre)

Quando alla figlia di F1 è stato chiesto che cosa l’avesse colpita di più durante il trattamento, ha detto quanto segue:

Riguardo all’autolesionismo, il medico ha fatto con me un piccolo accordo: dato che ero sua paziente, non me l’avrebbe lasciato fare. Ho acconsentito. Cercava di assicurarsi che fossi al sicuro, in quanto sua paziente. Questo mi fa sentire curata e rispettata. -F1 (figlia)

I conflitti interpersonali a scuola erano tra le ragioni della sofferenza di alcune persone adolescenti del nostro studio. Il trattamento ha dato loro spunti per affrontare le relazioni interpersonali, come ha raccontato la figlia di F9:

La dottoressa mi ha incoraggiata a fare un disegno per mostrare i miei rapporti con i compagni di classe. Poi lei e io abbiamo parlato delle possibili ragioni dei miei conflitti con loro (i compagni). Mi ha anche aiutata a pensare a strategie per migliorare il rapporto con ciascun compagno. Penso che sia utile. -F9 (figlia)

Sottotema 2: far fronte alle difficoltà scolastiche

Tutte le persone adolescenti di questo studio frequentavano le scuole superiori. La pressione scolastica, per esempio quella di ottenere voti più alti e di entrare in una buona università, era il problema che generava più ansia in quasi tutte le famiglie. Di fatto, 11 adolescenti di questo studio rifiutavano di andare a scuola o trovavano la pressione scolastica estenuante. La nostra analisi ha mostrato che l’équipe terapeutica dedicava molto tempo ad aiutare le famiglie ad affrontare queste difficoltà scolastiche, compresi l’ansia e il senso di frustrazione che le accompagnavano, e a sviluppare strategie per farvi fronte. Tutte le famiglie hanno espresso la propria approvazione per questo intervento. Prendiamo l’esempio di F6:

Il medico ha suggerito ai miei genitori di smettere di costringermi ad andare a scuola tutto il tempo, così che io potessi stare meglio. È affar mio. Non serve a niente che abbiano fretta. Se non ce l’hanno, starò meglio. -F6 (figlia)

Suo padre e io eravamo estremamente preoccupati di sapere se a settembre sarebbe riuscita ad andare a scuola. Dopo il trattamento, sento che non c’è bisogno di parlarne tutti i giorni: che decida di sospendere gli studi o di continuare, andrà tutto bene. Se lasci correre, magari un giorno andrà a scuola da sola. Questa idea mi rende meno ansiosa. -F6 (madre)

Discussione

Per quanto ci risulta, questo è il primo studio che esplora le esperienze soggettive del processo di terapia familiare vissute da adolescenti con depressione e dalle loro famiglie in Cina. Il primo tema emerso dai dati riguardava i fattori che influiscono sulla formazione dell’alleanza tra terapeuta e persone assistite. I nostri risultati suggeriscono che, nel contesto della terapia familiare per adolescenti con depressione, la qualità dell’alleanza terapeutica svolgeva un ruolo importante nel migliorare l’esperienza della terapia. Questo risultato concorda con quanto riportato da ricerche precedenti, secondo cui, nella cultura cinese come in quella occidentale, un’alleanza terapeutica affidabile non solo costituisce la base della terapia, ma facilita anche il processo di cambiamento di persone adulte e adolescenti in terapia familiare e individuale (Liu et al., 2013; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019).

In linea con i risultati di ricerche precedenti, i nostri risultati hanno mostrato che, tra i fattori che influiscono sull’alleanza terapeutica, i tratti di personalità e la competenza professionale di chi conduceva la terapia, come la mitezza, la stabilità, l’apertura, la pazienza, l’empatia, l’attenzione alle persone assistite, la meticolosità, l’abilità nel raccogliere e analizzare informazioni e la capacità di fornire spiegazioni teoriche, rafforzavano la fiducia delle persone assistite (Despland et al., 2009; Sundet, 2011; Anderson and Strupp, 2015; Schottke et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Questo risultato può indicare che la forma di trattamento di cui adolescenti con depressione e famiglie hanno più bisogno è un’attenzione umanizzata e un’accettazione da parte del personale clinico.

Inoltre, le famiglie del nostro studio attribuivano grande importanza alla formazione professionale in psichiatria di chi conduceva la terapia, nonché alle proprie somiglianze di età, visione del mondo e origine culturale con l’équipe terapeutica. Questi temi possono riflettere le aspettative delle persone assistite nei confronti di chi le segue in terapia: che sia credibile, professionale, che ispiri fiducia, che abbia autorevolezza e conoscenze mediche e che sia facile da avvicinare. In una certa misura, questo risultato coincide con risultati precedenti secondo cui lavorare con figure terapeutiche esperte e ridurre la distanza tra persone assistite e terapeuta può ottimizzare la percezione della psicoterapia (Sundet, 2011).

Quanto al secondo tema, gli atteggiamenti sistemici dell’équipe terapeutica, uno dei principali risultati del nostro studio legati alla cultura è che le persone adolescenti attribuivano grande importanza al rispetto e all’accettazione, da parte di chi conduceva la terapia, della loro visione del mondo e dei loro atteggiamenti di vita. Apprezzavano l’approccio non autoritario e non giudicante dell’équipe terapeutica. Alcune persone adolescenti hanno persino espresso apertamente il proprio disaccordo con la tradizionale pietà filiale cinese. Detestavano che chi conduceva la terapia assumesse una posizione di autorità e si aspettasse obbedienza, proprio come facevano i genitori. Questo risultato concorda in parte con risultati precedenti, secondo cui un’eccessiva enfasi sull’obbedienza unilaterale della prole in nome della pietà filiale può contribuire a più conflitti tra genitori e adolescenti in Cina e potrebbe scatenare più disturbi psicosomatici nella prole (Liu et al., 2014; Fan, 2016). Ciò implica anche che chi pratica la terapia familiare dovrebbe mostrare pieno rispetto per la visione del mondo delle persone adolescenti. Tuttavia, l’emergere del tema la professionalità di chi conduce la terapia indicava che talvolta le persone partecipanti speravano che il o la terapeuta fornisse loro, da una posizione di autorità professionale, le informazioni e i suggerimenti necessari sulla loro condizione. Questa apparente contraddizione suggerisce che chi conduce la terapia debba forse mantenere un equilibrio nel trattamento di adolescenti con depressione. Occorre mantenere un rispetto paritario verso la gioventù da una posizione non autoritaria. Al tempo stesso, il personale clinico deve anche essere sensibile ai bisogni delle persone assistite e fornire il necessario sostegno informativo e i suggerimenti opportuni con cautela e tempestività.

Adottando una prospettiva non patologizzante, l’équipe terapeutica del nostro studio ha trattato la depressione delle persone adolescenti in modo neutrale e con curiosità. Ha esplorato e ampliato le convinzioni delle famiglie sui loro problemi e le ha aiutate a sviluppare nuove interpretazioni del significato dei sintomi depressivi. Ha anche riconosciuto le risorse delle famiglie. Liu et al. hanno analizzato i processi di 14 casi riusciti di terapia familiare e hanno rilevato che gli interventi utilizzati più spesso in terapia erano esplorare e sviluppare nuove comprensioni, esplorare le risorse e rafforzare l’autonomia ed esplorare e suscitare soluzioni (Liu et al., 2013). Lo studio di Sundet (2011) ha mostrato che le persone assistite apprezzavano gli sforzi di chi pratica la terapia familiare per individuare più possibilità di miglioramento. Sulla base di questi risultati precedenti e dei risultati della nostra analisi, si suggerisce di prestare maggiore attenzione agli interventi orientati alle risorse e alla ridefinizione della depressione nella terapia con le famiglie cinesi di adolescenti con depressione.

Per quanto riguarda il rispetto e l’accettazione incondizionati dell’équipe terapeutica, uno dei risultati del nostro studio è che le famiglie cinesi apprezzavano la disponibilità di chi conduceva la terapia a negoziare con loro l’elaborazione dei piani di trattamento, compresa la scelta tra farmaci e psicoterapia. In particolare per le persone adolescenti in cura, quando chi conduceva la terapia mostrava rispetto per il ritmo di riabilitazione desiderato, per gli argomenti che volevano affrontare durante il trattamento e per le loro aspettative sulla terapia, la loro disponibilità a partecipare alla terapia e a cambiare sembrava maggiore. Questo risultato concorda in parte con quelli che mostrano che le persone adolescenti apprezzavano un approccio terapeutico non autoritario. Suggerisce inoltre che, per adolescenti cinesi con depressione, il rispetto altrui per il loro ritmo di riabilitazione e per la loro disponibilità a impegnarsi nel trattamento non solo costituisce la base della psicoterapia, ma potrebbe anche favorire la loro riabilitazione (Sundet, 2011). Questa osservazione corrisponde anche al principio di «neutralità» sottolineato dalla terapia familiare (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013).

Tra i sottotemi del terzo tema, promuovere lo sviluppo individuale della persona adolescente è stato particolarmente apprezzato dalle famiglie partecipanti. Come già detto, la politica cinese del figlio unico può portare a un maggiore invischiamento nella relazione tra genitori e figli. Nelle famiglie cinesi potrebbero esserci anche più interazioni caratterizzate dal controllo e dalla resistenza al controllo, e la prole potrebbe essere più spesso triangolata nei conflitti e nei processi affettivi dei genitori. Ciò può ostacolare la differenziazione e lo sviluppo personale in adolescenza e rendere la gioventù cinese più vulnerabile alla depressione (Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Sembra che l’équipe terapeutica del nostro studio abbia adattato i propri interventi a questa caratteristica culturale. Ha aiutato le famiglie a stabilire una consapevolezza dei confini, ha suggerito ai genitori iperprotettivi di lasciare più libertà alla prole e ha incoraggiato le persone adolescenti a concentrarsi di più sui propri interessi e sulle proprie relazioni sociali. Tutte queste strategie terapeutiche volte a facilitare la differenziazione individuale della persona adolescente sono state apprezzate dalle persone partecipanti.

Per quanto riguarda il favorire l’espressione e la circolazione delle emozioni, la nostra analisi ha mostrato che le tecniche di sostegno all’espressione emotiva, come l’ascolto e l’empatia, potevano facilitare l’espressione e il sollievo delle emozioni e del dolore delle famiglie. Ciò è simile ai risultati di studi precedenti (Sundet, 2011; Lovgren et al., 2019; Tsvieli et al., 2019). Gli studi di Wang et al. hanno riferito una comunicazione interpersonale più povera nelle famiglie cinesi con un membro depresso rispetto alle famiglie cinesi senza membri depressi e, dopo una terapia familiare sistemica, non solo un sollievo dei sintomi depressivi, ma anche un miglioramento della comunicazione familiare (Wang et al., 2013; Li et al., 2016). Questo risultato sostiene in parte gli interventi di promozione dello scambio emotivo familiare utilizzati dall’équipe terapeutica del nostro studio.

Quanto al quarto tema, le tecniche efficaci di terapia sistemica utilizzate in terapia sono state ben riconosciute dalle famiglie. Questo risultato conferma quelli di ricerche precedenti sulla prospettiva di adolescenti con depressione. Per esempio, Liu et al. hanno rilevato che metafore, storie di personaggi celebri e di casi simili, e metafore spaziali erano usate spesso in Cina da chi pratica la terapia familiare per facilitare la comprensione delle famiglie nelle terapie familiari riuscite (Li et al., 2016). Inoltre, ricerche precedenti hanno mostrato che le domande lineari e circolari erano impiegate in terapia familiare come tecnica centrale per esplorare le relazioni e le prospettive familiari (Liu et al., 2013; de Leon, 2018). Inoltre, i compiti a casa si sono rivelati uno strumento usato di frequente per attivare e promuovere le risorse familiari e il cambiamento (Li et al., 2016).

Il nostro quinto tema, le strategie per affrontare i problemi attuali, ha messo in luce il valore dell’esplorazione e della discussione delle sfide quotidiane che le persone adolescenti si trovano ad affrontare, in particolare le difficoltà scolastiche e le crisi. L’emergere del sottotema far fronte alle difficoltà scolastiche può essere fortemente influenzato dalla situazione attuale della società cinese. Come già detto, chi frequenta le scuole superiori in Cina è sottoposto a una pressione maggiore legata agli esami di ammissione all’università, che potrebbe scatenare emozioni depressive o ansiose (Hou and Chen, 2016). Di fatto, quasi tutte le persone adolescenti del nostro studio frequentavano le scuole superiori. Alcune presentavano persino un rifiuto scolastico dovuto allo stress scolastico. La maggior parte ha tratto beneficio dal discutere le proprie difficoltà scolastiche in terapia, il che ha permesso di chiarire lo stress e le emozioni connesse e di esplorare possibili strategie che le famiglie potevano usare per affrontare queste difficoltà. Questo risultato indica che, nella terapia di adolescenti cinesi con depressione che frequentano le scuole superiori, lo stress scolastico è un tema significativo. Inoltre, alcune persone adolescenti del nostro studio hanno riferito autolesionismo e ideazione suicidaria. La nostra analisi ha suggerito che, quando emergevano autolesionismo o questioni suicidarie, le aspettative dei genitori sul rendimento scolastico della prole diminuivano. La loro preoccupazione per la salute mentale della prole aumentava, mentre mostravano una migliore aderenza alla psicoterapia. Di conseguenza, per queste persone assistite con tendenze suicidarie, le famiglie hanno apprezzato l’atteggiamento rispettoso, attento e non accusatorio di chi conduceva la terapia, la costruzione dell’alleanza e i fermi sforzi di prevenzione. Questo stile umanizzato e professionale può rafforzare l’alleanza terapeutica e aumentare la fiducia delle famiglie nel far fronte alle crisi. È raccomandato nelle future psicoterapie della depressione in adolescenza.

Questo studio presenta diversi limiti. In primo luogo, non abbiamo condotto interviste separate con i genitori e con la prole, il che ha reso impossibile distinguere tra il punto di vista delle persone adolescenti e quello dei genitori. Come hanno dimostrato studi precedenti, le percezioni dei genitori possono differire da quelle della prole (Solomon et al., 2018). Si raccomanda quindi vivamente che la ricerca futura analizzi separatamente le opinioni di genitori e adolescenti e confronti le prospettive dei due gruppi. In secondo luogo, il nostro studio è un’analisi esplorativa con un piccolo campione di adolescenti che frequentano le scuole superiori. Occorre essere prudenti nell’estendere i risultati a popolazioni più ampie e diversificate. Si potrebbero condurre studi quantitativi con un numero maggiore di persone assistite per verificare la validità della nostra analisi. In terzo luogo, tutta l’équipe che ha condotto gli interventi nel nostro studio esercitava la psichiatria e aveva una formazione in terapia familiare. Ciò potrebbe essere considerato una caratteristica della terapia familiare precedente al trattamento e potrebbe aver introdotto una distorsione nei risultati della nostra analisi. Per esempio, la formazione professionale in psichiatria potrebbe aver rafforzato la fiducia delle persone assistite in chi le seguiva. Ciò potrebbe influenzare indirettamente la valutazione soggettiva degli effetti di alcuni interventi ricevuti durante la terapia. Al tempo stesso, rispetto a chi esercita la psicologia clinica, chi esercita la psichiatria può concentrarsi di più su alcune questioni mediche, come i dettagli dei sintomi depressivi e l’aggiustamento dei farmaci. Questa possibile differenza nel focus della terapia può influenzare anche l’esperienza della terapia familiare delle persone partecipanti. Si suggerisce che la ricerca futura includa più figure terapeutiche con altre formazioni professionali, per chiarire questa possibile distorsione. In quarto luogo, alcune persone partecipanti del nostro studio hanno ricevuto contemporaneamente farmaci e psicoterapia. Gli antidepressivi possono influenzare il modo in cui le persone adolescenti vivono i sintomi depressivi e la terapia familiare. In studi futuri potrebbe essere significativo confrontare l’esperienza di chi fa parte del gruppo con farmaci con quella di chi fa parte del gruppo con sola psicoterapia.

Implicazioni cliniche

I temi emersi nel nostro studio possono aiutare il personale clinico a sviluppare strategie di terapia familiare mirate per adolescenti cinesi con depressione. In primo luogo, i nostri risultati suggeriscono che, per aiutare adolescenti con depressione, chi pratica la terapia dovrebbe coltivare la propria esperienza professionale in psicoterapia e in psichiatria e i propri tratti di personalità, come la pazienza, l’affinità e il calore. In secondo luogo, nel processo terapeutico si potrebbe prestare più attenzione a individuare, esplorare e ampliare le risorse delle persone adolescenti e delle loro famiglie con approcci non autoritari e non giudicanti. In terzo luogo, l’analisi mette in evidenza l’importanza di promuovere la differenziazione di sé della persona adolescente stabilendo una consapevolezza dei confini nella famiglia, e di arricchire un attaccamento sicuro tra genitori e figli incoraggiando l’espressione affettiva tra i membri della famiglia e concentrandosi sui bisogni emotivi insoddisfatti della persona adolescente (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015). Come suggerito da Minuchin et al. (2013), chi conduce la terapia può avere bisogno di aiutare le famiglie a trasformare le interazioni dualistiche tra genitori e figli in un modello «vicino e indipendente». In quarto luogo, sembra che le domande circolari e i compiti comportamentali a casa svolgano ancora un ruolo centrale nell’esplorare e trasformare le emozioni e gli schemi interpersonali nelle famiglie di adolescenti. In altre parole, «fare domande è meglio del miglior consiglio». Infine, il nostro studio suggerisce che, per aiutare adolescenti cinesi con depressione, lo stress scolastico è un tema chiave che non può essere ignorato durante la psicoterapia.

Conclusione

Questo studio mette in evidenza l’importanza di tenere conto delle esperienze soggettive delle persone assistite nel progettare strategie e metodi terapeutici per le famiglie di adolescenti con depressione. Un’alleanza terapeutica affidabile con una figura terapeutica competente e di sostegno ha aiutato le persone adolescenti con depressione a migliorare, facilitando l’espressione delle loro emozioni; esplorando le interazioni familiari, le convinzioni e i flussi emotivi legati ai sintomi; promuovendo il loro sviluppo personale e attivando le loro risorse. Le famiglie hanno apprezzato il rispetto mostrato dall’équipe terapeutica e un approccio collaborativo e non autoritario. Occorre inoltre prestare un’attenzione particolare alle difficoltà scolastiche e alle crisi delle persone adolescenti.