Introduzione

Poiché si stima che il numero di persone con demenza raddoppi ogni vent’anni, il carico dell’assistenza alla demenza sarà difficile da sostenere per le famiglie e per i sistemi sanitari di tutto il mondo [1], [2]. La maggior parte delle persone con demenza vive ancora a domicilio ed è assistita da un familiare [3], [4]. Assistere queste persone a casa, tuttavia, comporta un carico elevato e un aumento del rischio di problemi di salute mentale. Circa il 20% delle persone malate viene istituzionalizzato nel primo anno dopo la diagnosi di demenza. La quota sale al 50% dopo cinque anni e si avvicina al 90% dopo otto anni [5].

Le cattive condizioni di salute della persona caregiver sono uno dei predittori più importanti dell’inserimento in casa di cura delle persone con demenza [5]–[8]. Poiché l’istituzionalizzazione è una voce di costo molto pesante, qualsiasi intervento in grado di alleviare il carico assistenziale e (quindi) di ritardare l’inserimento in casa di cura ha buone probabilità di essere molto costo-efficace. Diversi interventi rivolti a caregiver e incentrati su fattori psicosociali si sono dimostrati efficaci nell’aiutare le persone caregiver a rinviare l’inserimento in casa di cura di pazienti con demenza da lieve a moderatamente grave, rispetto all’assistenza abituale [9], [10]. Le componenti essenziali degli interventi efficaci erano la personalizzazione, la psicoeducazione, il counseling e il sostegno [11]–[13]. Una revisione sistematica ha riportato una riduzione del rischio di 0.33 dopo 6 o 12 mesi di intervento, il che indica un’istituzionalizzazione inferiore del 33% rispetto al gruppo di controllo con sostegno minimo o assistenza abituale [10]. Inoltre, uno studio controllato randomizzato che ha valutato l’efficacia di un intervento di counseling comprendente riunioni familiari ha rilevato che nel primo anno dopo l’arruolamento il gruppo di intervento aveva meno della metà degli inserimenti in casa di cura del gruppo di controllo [13]. Dopo un periodo di 11 anni, l’intervento aveva prodotto un ritardo mediano consistente dell’inserimento in casa di cura, pari a 557 giorni (ossia circa 1,5 anni), rispetto al gruppo di controllo, mantenendo al tempo stesso una qualità di vita comparabile per le persone caregiver [14]. Questo intervento era stato sviluppato per mobilitare il sostegno delle reti familiari naturalmente esistenti e comprendeva sedute di counseling individuale, riunioni familiari, partecipazione a un gruppo di sostegno e disponibilità continua di counseling telefonico al bisogno.

Nei Paesi Bassi sono disponibili diversi servizi di sostegno per caregiver familiari, ma le riunioni familiari vengono organizzate raramente e mai in modo strutturato. Non è ancora chiaro quale valore aggiunto possano avere le riunioni familiari rispetto all’assistenza abituale quando vengono applicate nella pratica reale. Per stimarlo, abbiamo condotto uno studio randomizzato tra le principali persone caregiver familiari di pazienti con demenza che vivevano sul territorio, analizzando l’efficacia di riunioni familiari strutturate, rispetto all’assistenza abituale, nel rinviare l’istituzionalizzazione della persona malata. Gli effetti dell’intervento sulla prevenzione dello sviluppo di depressione e ansia nelle persone caregiver sono riportati altrove [15].

Metodi

Il protocollo di questo studio e la relativa checklist CONSORT sono disponibili come informazioni supplementari; si vedano la Checklist S1 e il Protocol S1. Il disegno di questo studio è stato descritto in dettaglio altrove [16].

Partecipanti

Le persone malate e le loro principali persone caregiver sono state reclutate tramite centri per i disturbi della memoria (n = 91), servizi di case management (n = 79), studi di medicina generale, servizi di assistenza domiciliare e centri d’incontro per persone con demenza e chi se ne prende cura (n = 22) in tutti i Paesi Bassi. Potevano partecipare le persone caregiver che erano la principale persona caregiver familiare di un congiunto con diagnosi clinica di demenza che viveva sul territorio e che potevano contare su almeno un altro familiare o un’amicizia disponibile a partecipare alle riunioni familiari. Se più di un familiare si occupava della persona malata, la persona caregiver principale era identificata in chi coordinava il processo di assistenza, di solito la persona che dedicava più ore ai compiti di cura. Le persone caregiver venivano escluse se 1) soddisfacevano i criteri di un disturbo depressivo o d’ansia clinico secondo la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) [17], 2) il trasferimento della persona malata in casa di cura era già previsto a breve, 3) presentavano una grave comorbilità somatica o psichiatrica che avrebbe compromesso la partecipazione allo studio, oppure 4) la loro padronanza dell’olandese era insufficiente per partecipare adeguatamente alle riunioni familiari e alle interviste. È stato ottenuto il consenso informato scritto di tutte le persone partecipanti. In caso di incapacità della persona malata, il consenso è stato firmato per suo conto dalla persona caregiver familiare.

Etica

Il Comitato etico medico del VU University Medical Centre ha approvato il protocollo dello studio.

Intervento

Le persone caregiver assegnate al gruppo di intervento sono state invitate a partecipare a sei sedute di counseling in presenza: una seduta individuale di preparazione, seguita da quattro riunioni strutturate con la partecipazione di familiari e/o amicizie e da un’ulteriore seduta individuale di valutazione. Le riunioni familiari si tenevano una volta ogni 2-3 mesi nell’anno successivo all’ingresso nel programma.

Seduta di preparazione

La prima seduta individuale mirava a preparare la persona caregiver alle riunioni familiari e a proporle l’idea di chiedere aiuto a familiari e amicizie.

Riunioni familiari

L’obiettivo era offrire psicoeducazione, insegnare tecniche di problem solving e mobilitare le reti familiari esistenti della persona malata e della persona caregiver principale per migliorare il sostegno emotivo e strumentale. Il contenuto delle sedute era guidato dai bisogni della persona caregiver. Durante la prima riunione familiare venivano spiegati alla persona caregiver e alla famiglia lo scopo delle riunioni, il protocollo, le regole di base e il ruolo della persona consulente. Si individuavano le questioni rilevanti (per esempio la gestione dei problemi comportamentali della persona malata o come affrontare i sensi di colpa) e la persona consulente motivava la famiglia a elaborare idee per aiutare la persona caregiver e a suddividersi i compiti. Le riunioni successive riprendevano la seduta precedente, gli impegni presi e l’avanzamento dei compiti. Oltre alle sedute programmate, le persone caregiver e le loro famiglie potevano usufruire in ogni momento di counseling telefonico al bisogno con la stessa persona consulente, offerto su richiesta della persona caregiver.

Seduta di valutazione

Dopo l’ultima seduta familiare si teneva una seduta individuale per valutare la soddisfazione della persona caregiver rispetto al programma di intervento e per avviare un sostegno aggiuntivo, se richiesto.

Le persone consulenti che conducevano le riunioni familiari avevano un titolo di studio avanzato in infermieristica, servizio sociale, psicologia o in una professione affine, ed erano state formate dal gruppo di ricerca prima dello studio. A ciascuna persona caregiver è stata assegnata una persona consulente, per instaurare un rapporto continuativo con qualcuno che conoscesse la situazione. Le riunioni familiari venivano audioregistrate ai fini della supervisione e riascoltate a campione e su richiesta per fornire un riscontro alle persone consulenti. Per favorire e valutare l’aderenza al protocollo, dopo ogni seduta familiare la persona consulente compilava un modulo standardizzato e veniva contattata individualmente dalla persona responsabile della ricerca (KJJ) per monitorare e discutere le difficoltà. Maggiori dettagli sull’intervento sono disponibili altrove [15], [16].

Assistenza abituale

Le persone caregiver assegnate alla condizione di controllo hanno ricevuto l’assistenza abituale. Nei Paesi Bassi l’assistenza abituale può comprendere una serie di servizi sanitari e sociali e può variare da una persona partecipante all’altra. Tuttavia, le riunioni familiari vengono organizzate raramente e mai in modo strutturato o con sedute di follow-up. Inoltre tendono a concentrarsi sulla trasmissione di informazioni cliniche e non sull’aumento del sostegno familiare e sul sollievo della persona caregiver. Le persone partecipanti del gruppo di assistenza abituale erano libere di ricorrere a qualsiasi tipo di assistenza, compresi i servizi territoriali di salute mentale o risorse di sostegno diverse dalle riunioni familiari, in qualsiasi momento durante i 18 mesi di follow-up, il che rispecchia l’assistenza standard.

Esito primario

L’esito primario di questa analisi era il tempo, espresso in giorni di calendario, fino all’inserimento in casa di cura delle persone malate. Le informazioni sull’istituzionalizzazione della persona malata sono state ottenute dalla persona caregiver principale nel corso dei 18 mesi di follow-up. Sono state raccolte le caratteristiche sociodemografiche e cliniche sia delle persone malate sia delle persone caregiver (tabella 1). Sono stati registrati il ricorso ai servizi sanitari da parte delle persone partecipanti e la loro partecipazione alle riunioni familiari.

Calcolo della potenza

Lo studio era stato concepito e dimensionato principalmente per rilevare un effetto rilevante sugli esiti di incidenza di depressione e ansia nelle persone caregiver [15]. Abbiamo ricalcolato la potenza per l’esito primario di questo articolo, il tempo fino all’istituzionalizzazione. Nella nostra coorte di 96 diadi paziente-caregiver per gruppo, con 18 mesi di follow-up e un test a due code con α = 0.05, abbiamo ottenuto una potenza del 76% per dimostrare un effetto sull’istituzionalizzazione comparabile a quello del precedente studio di Mittelman et al. In quello studio, dopo 12 mesi di follow-up, era stato istituzionalizzato l’11% delle persone malate del gruppo di intervento contro il 23% di quelle del gruppo di controllo [13]. Nel nostro calcolo abbiamo ipotizzato una distribuzione esponenziale del tempo fino all’istituzionalizzazione in entrambi i bracci.

Randomizzazione e cecità

Dopo il consenso informato e le misurazioni al basale, per garantire l’occultamento dell’assegnazione, una persona esterna al gruppo di ricerca e non coinvolta nello studio ha eseguito la randomizzazione secondo una sequenza di assegnazione generata al computer. Le persone malate e la loro principale persona caregiver familiare sono state randomizzate come diade, con stratificazione per centro di reclutamento e a blocchi di quattro, all’assistenza abituale o all’intervento con riunioni familiari. Il personale che conduceva le interviste e misurava gli esiti non conosceva l’assegnazione ai gruppi. Le persone partecipanti e le persone consulenti che conducevano le riunioni familiari conoscevano l’intervento assegnato.

Analisi statistica

Abbiamo confrontato le caratteristiche al basale delle persone che hanno abbandonato lo studio e di quelle che hanno completato la misurazione a 18 mesi mediante un’analisi di regressione logistica. Per valutare l’efficacia delle riunioni familiari rispetto all’assistenza abituale sulla misura di esito primaria sono state effettuate analisi di sopravvivenza con il metodo di Kaplan-Meier e la regressione a rischi proporzionali di Cox. La differenza non aggiustata nel tempo fino all’istituzionalizzazione tra i due gruppi è stata verificata con il test log rank. Le differenze aggiustate sono state espresse come hazard ratio (HR) con i relativi intervalli di confidenza (IC) al 95% per il gruppo di intervento rispetto al gruppo di assistenza abituale. Il tempo all’evento è stato misurato in giorni dalla data della valutazione al basale alla data di ammissione in una struttura di assistenza a lungo termine. Per le persone malate decedute senza precedente istituzionalizzazione, la data del decesso è stata utilizzata come evento di censura. Le persone malate che alla fine del periodo di studio vivevano ancora sul territorio sono state censurate alla data della valutazione di follow-up a 18 mesi. Per le persone malate perse al follow-up, come data di censura è stata utilizzata quella dell’ultimo contatto. Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità per esaminare l’effetto della censura delle persone malate decedute senza essere mai state inserite in struttura. Tutte le analisi sono state condotte secondo il principio intention-to-treat. L’età della persona malata è stata inserita come covariata nell’analisi, poiché questa variabile differiva significativamente al basale tra il gruppo di intervento e quello di assistenza abituale ed era anche significativamente associata all’esito primario.

Abbiamo inoltre effettuato un’analisi per protocol, confrontando gli esiti delle persone «aderenti» al protocollo di intervento (quelle che avevano partecipato ad almeno tre riunioni familiari entro 18 mesi) con il gruppo di assistenza abituale. Infine, abbiamo condotto analisi di modificazione dell’effetto per stabilire se l’intervento producesse effetti diversi in sottogruppi rilevanti di persone malate e di chi se ne prende cura. Abbiamo esaminato i possibili effetti di interazione dell’intervento con le caratteristiche della persona malata, cioè età, genere, livello di funzionamento cognitivo (valutato con il Mini Mental State Examination), tipo di demenza (malattia di Alzheimer rispetto ad altri tipi di demenza), con il disagio della persona caregiver (valutato con il punteggio di disagio del Neuropsychiatric Inventory Questionnaire) e con il reclutamento presso centri che offrono risorse di sostegno intensivo. In queste analisi le variabili continue sono state dicotomizzate alla mediana. Tutte le analisi sono state eseguite con i pacchetti statistici SPSS (versione 15.0) e STATA (versione 11). La significatività statistica è stata fissata a p<0.05 a due code.

Risultati

Flusso delle persone partecipanti e reclutamento

Le persone partecipanti sono state reclutate da novembre 2007 a novembre 2009. Tra le persone caregiver valutate per l’ammissibilità, 192 soddisfacevano tutti i criteri di inclusione ed erano disposte a partecipare. I motivi di esclusione erano: «nessuna diagnosi di demenza per la persona malata» (n = 10), «nessun altro familiare o amicizia disponibile a partecipare alle riunioni familiari» (n = 16), «padronanza insufficiente della lingua olandese» (n = 9), «persona malata (in procinto di essere) istituzionalizzata» (n = 39), «persona caregiver con un disturbo depressivo o d’ansia clinico al momento dell’arruolamento» (n = 7).

Un numero considerevole di persone caregiver, 410, ha rifiutato di partecipare. La maggior parte dei rifiuti era motivata dal ritenere di non aver bisogno di questo intervento (n = 202). Queste persone caregiver si servivano già di altri servizi, dicevano di potersela (ancora) cavare da sole o non si aspettavano di trarre beneficio dall’intervento. Altri motivi di rifiuto erano: troppo impegnativo (n = 85), ragioni pratiche (n = 33), resistenza della famiglia o della persona malata (n = 21), non voler gravare sulla propria famiglia (n = 19), difficoltà legate al disegno randomizzato (n = 3) e motivo sconosciuto (n = 47). Le persone partecipanti sono state randomizzate in egual numero al gruppo di intervento (n = 96) o al gruppo di assistenza abituale (n = 96) (figura 1).

Caratteristiche al basale

La tabella 1 presenta le caratteristiche sociodemografiche e cliniche delle persone caregiver e delle persone malate al basale. Sono emersi squilibri tra il gruppo di intervento e quello di assistenza abituale in tre delle variabili al basale. Le persone malate e le persone caregiver del gruppo di intervento erano significativamente più giovani (età della persona malata: differenza tra le medie = 3.85, IC al 95% da 1.37 a 6.33, p = 0.002; età della persona caregiver: differenza tra le medie = 3.37, IC al 95% da 0.45 a 6.30, p = 0.024) e al basale le persone caregiver presentavano livelli più elevati di sintomi ansiosi (punteggio HADS-A) (differenza tra le medie = −1.24, IC al 95% da −.22 a −0.27, p = 0.013) rispetto alle persone partecipanti del gruppo di assistenza abituale.

Numerosità analizzata

Per l’esito primario, il tempo fino all’istituzionalizzazione, erano disponibili i dati di follow-up di tutte le persone malate; tutte le persone partecipanti sono state quindi incluse nelle analisi intention-to-treat.

Esiti e stima

Nei 18 mesi successivi all’arruolamento nello studio si sono verificati 41 (21,4%) inserimenti in casa di cura: 23 nel gruppo di intervento e 18 nel gruppo di assistenza abituale (χ² = 0.78, 1 gl, p = 0.38). L’analisi non ha mostrato alcun effetto complessivo superiore dell’intervento con riunioni familiari sul numero di giorni fino all’istituzionalizzazione della persona malata (χ² log rank = 0.58, 1 gl, p = 0.45). L’hazard ratio non aggiustato era 1.27, con un IC al 95% compreso tra 0.69 e 2.35 e p = 0.448. La tabella 2 presenta gli esiti del modello aggiustato per l’età della persona malata, poiché questa variabile differiva significativamente al basale tra il gruppo di intervento e quello di assistenza abituale ed era anche significativamente associata all’esito primario. Le curve di sopravvivenza del gruppo di intervento e del gruppo di assistenza abituale sono riportate nella figura 2.

Adesione all’intervento e analisi per protocol

Tra le persone caregiver randomizzate al gruppo di intervento, il 95% (91/96) ha partecipato alla seduta di preparazione e il 76% (73/96) ha preso parte alle riunioni familiari. La parte principale del programma di intervento (cioè la seduta di preparazione più almeno 3 riunioni familiari) è stata completata dal 55% (53/96) delle persone caregiver. I motivi della mancata adesione erano: resistenze in famiglia/conflitti familiari (n = 11), troppo impegnativo (n = 9), nessun bisogno percepito di (altre) riunioni familiari (n = 8), inserimento in casa di cura o decesso della persona malata (n = 7), considerazioni pratiche (n = 5), altri motivi (n = 3). Le persone aderenti non differivano significativamente da quelle non aderenti nella maggior parte delle caratteristiche al basale; solo il numero di dipendenze nelle ADL della persona malata era leggermente più alto nel gruppo non aderente (OR = 1.47, IC al 95%: da 1.047 a 2.072, χ² di Wald = 4.95, gl = 1, p = 0.026).

L’analisi per protocol ha confrontato le persone aderenti (n = 53) con il gruppo di assistenza abituale (n = 96), con un HR non aggiustato di 0.45 (IC al 95% da 0.17 a 1.20, p = 0.111). Sebbene il numero di inserimenti tra le persone aderenti fosse relativamente basso (9,4%), neppure questa analisi ha mostrato una differenza significativa rispetto al gruppo di assistenza abituale. Gli esiti dell’analisi aggiustata sono presentati nella tabella 2.

Delle 73 persone caregiver che avevano partecipato ad almeno una riunione familiare, 64 hanno compilato un modulo di valutazione dopo l’ultima seduta. La soddisfazione delle persone caregiver partecipanti era elevata: 53 (83%) hanno ritenuto utili le riunioni familiari, mentre 8 non ne hanno tratto alcun beneficio (per 3 persone i dati erano mancanti o non conclusivi).

Ricorso ai servizi sanitari e di sostegno

I dati sul ricorso ai servizi sanitari e di sostegno erano disponibili per 92 delle 96 persone caregiver del gruppo di assistenza abituale e per 89 delle 96 del gruppo di intervento. Abbiamo rilevato che 52 persone del gruppo di assistenza abituale avevano ricevuto un counseling aggiuntivo da parte di una figura professionale della psicologia, del case management o del servizio sociale, e che 51 persone caregiver del gruppo di intervento avevano ricevuto un counseling analogo (χ² = 0.011, gl = 1, p = 0.915). Venti persone caregiver del gruppo di assistenza abituale hanno riferito di aver partecipato a un gruppo di sostegno, contro 19 del gruppo di intervento (χ² = 0.004, gl = 1, p = 0.949).

Analisi supplementari

Quattro persone malate del gruppo di intervento e cinque del gruppo di assistenza abituale sono decedute senza essere state inserite in casa di cura e sono state censurate alla data del decesso. Abbiamo condotto due analisi di sensibilità per esaminare l’effetto della censura di queste persone. Nessuna delle due ha mostrato differenze significative tra il gruppo di intervento e quello di assistenza abituale, per cui la conclusione tratta dall’analisi originale resta invariata. Nella prima analisi si è ipotizzato che le nove persone fossero state istituzionalizzate il giorno del decesso (HR aggiustato 1.34, z = 1.02, p = 0.307, IC al 95% da 0.760 a 2.369). In una seconda analisi di sensibilità si è ipotizzato che queste persone avessero vissuto a domicilio fino alla fine dello studio (HR aggiustato = 1.48, z = 1.21, p = 0.225, IC al 95% da 0.786 a 2.774).

Analisi di modificazione dell’effetto

Per orientare la gestione clinica, abbiamo verificato con analisi di modificazione dell’effetto se sottogruppi con specifiche caratteristiche cliniche (gravità e tipo di demenza) traessero (maggior) beneficio dalle riunioni familiari e se il reclutamento delle diadi paziente-caregiver presso centri che offrono risorse di sostegno intensivo (case management sì/no) modificasse l’effetto dell’intervento. Queste analisi erano state specificate in anticipo nel protocollo dello studio [16]. Abbiamo inoltre effettuato tre analisi post hoc per esplorare una possibile modificazione dell’effetto in base alle caratteristiche demografiche della persona malata (età e genere) e al disagio della persona caregiver. In tutte le analisi di sottogruppo abbiamo cercato effetti di interazione nell’analisi di regressione di Cox. Abbiamo trovato un’interazione significativa solo con l’età della persona malata dicotomizzata alla mediana di 75,6 anni (interazione randomizzazione*età: HR aggiustato = 0.16, IC al 95% = da 0.03 a 0.88, p = 0.034). Per le persone malate «più giovani» (età <75,6 anni) il rischio di istituzionalizzazione era quasi cinque volte più alto nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di assistenza abituale (HR aggiustato = 4.94, IC al 95% da 1.10 a 22.13). Per le persone malate più anziane (età ≥75,6 anni) il gruppo di intervento aveva un rischio leggermente inferiore rispetto al gruppo di assistenza abituale (HR aggiustato = 0.87, IC al 95% da 0.39 a 1.94).

Discussione

Questo studio indica che questo tipo di riunioni familiari per caregiver di pazienti con demenza non ha ritardato l’istituzionalizzazione della persona malata nei 18 mesi di follow-up rispetto all’assistenza abituale. In precedenza, un intervento per caregiver della NYU aveva mostrato che un programma di counseling comprendente riunioni familiari era efficace nel prevenire l’inserimento in casa di cura. Le analisi dei dati raccolti nell’arco di 18 anni indicavano un ritardo mediano dell’inserimento di 1,5 anni [14]. I nostri risultati non sono in linea con questi riscontri positivi.

Possono esserci diverse spiegazioni per l’assenza di effetti nel nostro studio. In primo luogo, l’assistenza standard offerta nei Paesi Bassi alle persone caregiver e alle persone malate è già intensiva. La maggior parte dei centri di reclutamento offriva un’assistenza di routine intensiva, come il case management e i gruppi di sostegno, e anche altri servizi sanitari erano accessibili alle persone caregiver. Una spiegazione potrebbe essere che le riunioni familiari, aggiunte a un’assistenza standard già intensiva, non producono benefici significativi.

Si potrebbe anche sostenere che l’intervento non avesse un’intensità sufficiente per incidere su questo esito. Le riunioni familiari potrebbero essere più utili se offerte in modo più intensivo in un periodo più breve o in combinazione con altre componenti di intervento. Tuttavia, poiché nei Paesi Bassi sono già disponibili molti servizi di sostegno per le persone caregiver, il contrasto con l’assistenza abituale resterebbe comunque ridotto.

L’assenza di effetti nel nostro studio potrebbe dipendere anche dal fatto che l’adesione delle persone partecipanti all’intervento non è stata ottimale. Abbiamo adottato diverse strategie per mantenere un livello elevato di partecipazione. Le sedute venivano programmate il più possibile secondo le esigenze della famiglia e le persone consulenti tenevano le riunioni familiari a casa della persona caregiver se questa non poteva lasciare sola la persona malata. Ciononostante, solo circa la metà delle persone caregiver del gruppo di intervento ha completato la maggior parte delle sedute. Ciò potrebbe anche significare che questo tipo di intervento non corrisponde a ciò di cui queste persone caregiver sentono di aver bisogno.

In base alle audioregistrazioni ascoltate, ai moduli standardizzati compilati dalle persone consulenti dopo ogni seduta e al contatto tra il gruppo di ricerca e le persone consulenti durante il periodo di intervento, queste ultime hanno condotto l’intervento secondo le istruzioni. Inoltre, tutte le persone consulenti avevano ricevuto la stessa formazione, utilizzavano un manuale strutturato e si può ritenere che fossero adeguatamente qualificate per condurre le riunioni familiari. Riteniamo pertanto che l’effettiva qualità dell’intervento non sia stata la causa dell’assenza di effetti nel nostro studio.

I risultati del nostro studio offrono un contributo prezioso alla letteratura esistente. Il nostro è il primo studio, al di fuori della sede originaria di sviluppo della NYU, a indagare l’efficacia di riunioni familiari strutturate rispetto all’assistenza abituale. Altri punti di forza sono la numerosità relativamente ampia del campione e l’assenza di dati mancanti sull’esito primario. Abbiamo potuto ricostruire lo stato di tutte le persone malate, anche dopo che le persone caregiver avevano smesso di partecipare attivamente allo studio. Considerati il disegno randomizzato, le valutazioni indipendenti, l’occultamento dell’assegnazione e l’aggiustamento per le differenze al basale associate all’esito, è improbabile che un bias di selezione abbia influenzato i risultati.

Un’analisi di sottogruppo ha suggerito che il «rischio» di istituzionalizzazione delle persone malate «più giovani» fosse più alto tra le persone partecipanti all’intervento che tra quelle che ricevevano l’assistenza abituale. Questo risultato era inatteso. Potrebbe indicare che il counseling familiare può rafforzare la capacità di cura della persona caregiver e della famiglia, ma può anche avere esattamente l’effetto opposto, in particolare nelle persone caregiver più giovani, facendo loro capire prima di aver raggiunto i propri limiti e che l’ingresso in casa di cura è la scelta appropriata. Trattandosi di un’analisi di sottogruppo post hoc, questo risultato va interpretato con cautela.

Il nostro studio presenta anche alcuni limiti. L’adesione al protocollo di intervento non è stata ottimale. Forse un approccio più articolato avrebbe dato risultati migliori. D’altra parte, i risultati rispecchiano l’efficacia nell’assistenza di routine per le persone caregiver interessate a questo specifico intervento. In vista della generalizzabilità, è anche importante notare che l’età media del nostro campione era piuttosto bassa per un campione di pazienti con diagnosi di demenza.

Un altro limite riguarda la potenza dello studio. Lo studio era stato originariamente dimensionato per rilevare un effetto rilevante sullo sviluppo di disturbi mentali nella persona caregiver [16]. La potenza piuttosto limitata, pari al 76%, potrebbe spiegare perché non siamo riusciti a rilevare una differenza tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo per quanto riguarda l’istituzionalizzazione. Un modo per aumentare la potenza consiste nel prolungare il follow-up, il che potrebbe fornire un numero sufficiente di eventi (e di tempo) per ottenere un effetto significativo.

In conclusione, sebbene la maggior parte delle persone caregiver che hanno partecipato all’intervento con riunioni familiari si sia sentita sostenuta, l’intervento non è stato più efficace dell’assistenza abituale nel ritardare l’istituzionalizzazione delle persone malate. Una domanda ancora aperta nella ricerca sugli interventi psicosociali per caregiver di persone con demenza è: che cosa funziona, per chi e con quali tempi? Può darsi che le riunioni familiari siano più efficaci se rivolte alle persone caregiver che ne hanno più bisogno. In base ai nostri risultati non possiamo stabilire quali sottogruppi specifici di persone caregiver possano trarre maggior beneficio da questo intervento. Abbiamo tuttavia rilevato che le persone caregiver soddisfatte delle riunioni familiari presentavano al basale una mancanza di sostegno familiare più marcata rispetto alle altre persone caregiver del gruppo di intervento [15]. Ciò potrebbe indicare che le riunioni familiari dovrebbero essere rivolte alle famiglie più «disfunzionali», offrendo comunque un programma più intensivo in cui la motivazione delle persone caregiver dovrebbe costituire una componente importante.