Introduzione

Le famiglie con problemi complessi e multipli (FECMP; Van Assen et al., 2020) affrontano problemi gravi, cronici e intrecciati in diversi ambiti della vita. Fra questi figurano problemi legati al funzionamento psicosociale (per esempio, psicopatologia dei figli o dei genitori), alla genitorialità e a fattori socioeconomici (per esempio, difficoltà finanziarie e abitative) (Bodden & Deković, 2016; Ghesquière, 1993; Tausendfreund et al., 2016; Zeinstra et al., 2024, in press). Rispetto alla popolazione generale, figli e genitori nelle FECMP sono più spesso esposti a esperienze traumatiche (Bunting et al., 2017; Deković & Bodden, 2019), il che aumenta il rischio di sviluppare un disturbo post-traumatico da stress (PTSD). Il PTSD è caratterizzato da pensieri intrusivi, comportamenti di evitamento, alterazioni negative della cognizione e dell’umore e un’attivazione accresciuta in seguito all’esposizione a morte effettiva o minacciata, a lesioni gravi o a violenza sessuale (American Psychiatric Association, 2013).

Nelle FECMP l’esposizione al trauma è spesso interpersonale (per esempio, violenza domestica, abuso e trascuratezza) (Bunting et al., 2017; Zeinstra et al., 2024). Un’esposizione cronica a traumi interpersonali che inizia precocemente nella vita può portare non solo a sintomi di PTSD, ma anche a problemi di attaccamento, problemi comportamentali, difficoltà di regolazione emotiva e una minore autostima (D’Andrea et al., 2012; Spinazzola et al., 2021). Inoltre, l’esposizione al trauma dei figli è spesso legata a una precedente esposizione al trauma dei genitori (Bosquet Enlow et al., 2014; Lünnemann et al., 2019; Narayan et al., 2021). La ricerca mostra che i genitori con una storia di trauma infantile hanno maggiori probabilità di avere figli anch’essi esposti a esperienze traumatiche (Lehrner & Yehuda, 2018; Lê-Scherban et al., 2018; Schickedanz et al., 2018). Sintomi di PTSD non trattati e un funzionamento familiare compromesso possono perpetuare modelli disadattivi attraverso le generazioni. In particolare, il PTSD genitoriale è stato associato a una minore sensibilità e responsività nell’accudimento (Greene et al., 2020; Van Ee et al., 2012, 2016), a interazioni più ostili con i figli (Christie et al., 2019) e a un maggiore disagio e a più problemi comportamentali nei figli stessi (Lambert et al., 2014; Van Ee et al., 2012). In assenza di un trattamento efficace, questi modelli tendono a persistere, contribuendo a una sofferenza personale di lungo periodo, a un ricorso e a costi considerevoli per i servizi di salute mentale e sanitari e a un rischio accresciuto di collocamento extrafamiliare (Mevissen et al., 2020; Pannebakker et al., 2018).

Per affrontare il trauma e i sintomi correlati sono disponibili diversi trattamenti focalizzati sul trauma basati sulle evidenze, tra cui l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 2018), la Prolonged Exposure (PE; Foa et al., 2007) e la Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT; Cohen & Mannarino, 2015). Tuttavia, l’erogazione ambulatoriale standard di questi interventi può non rispondere adeguatamente ai bisogni complessi delle FECMP colpite dal trauma. Nella pratica, questi trattamenti spesso non vengono attuati quando l’ambiente domestico è considerato non sicuro (Steketee & Doelman, 2022). Quando vengono attuati, l’abbandono e una risposta limitata al trattamento restano preoccupazioni rilevanti, in particolare per i minori provenienti da famiglie con basso status socioeconomico o con una storia di maltrattamento (Burback et al., 2024; DeLorenzi et al., 2016; Eslinger et al., 2022; Van der Hoeven et al., 2022). La mancata risposta al trattamento aumenta il rischio di compromissione funzionale e di ricaduta a lungo termine, mentre chi conduce la terapia può provare sentimenti di incertezza e di fallimento (Semmlinger et al., 2024).

Da una prospettiva teorica traumatologica e sistemica (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969), diversi meccanismi aiutano a spiegare perché i trattamenti ambulatoriali standard del trauma possano essere impraticabili o insufficienti per le FECMP colpite dal trauma: (i) la natura transazionale dei processi genitore-figlio, (ii) il prerequisito della sicurezza e del contenimento per l’elaborazione del trauma e (iii) l’evitamento e la disregolazione pervasivi che ostacolano il coinvolgimento.

In primo luogo, molti programmi di trattamento si rivolgono separatamente ai figli o ai genitori (cioè agli adulti), senza tenere conto degli effetti reciproci del trauma all’interno della relazione genitore-figlio (Fictorie et al., 2022; Figley & Kiser, 2013; Mooren et al., 2023; Stolper et al., 2022). I genitori svolgono un ruolo importante nel recupero dei figli dal trauma, offrendo sostegno emotivo, favorendo esperienze positive e agendo come co-terapeuti (Shapiro et al., 2017). Tuttavia, il loro stesso trauma può minare questa capacità (Mevissen et al., 2020). L’elevato stress genitoriale che affrontano nel gestire i comportamenti talvolta estremi del figlio o della figlia (per esempio, esplosioni aggressive e grave disregolazione emotiva) può mettere ulteriormente a dura prova la relazione genitore-figlio e ostacolare il recupero di entrambi (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). In secondo luogo, portare a termine o anche solo avviare un trattamento ambulatoriale può essere reso difficile dall’accumulo di fattori di stress comuni nelle FECMP, come ambienti domestici non sicuri, problemi finanziari, difficoltà di trasporto e un sostegno sociale limitato (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Infine, la co-occorrenza di PTSD, disregolazione emotiva e difficoltà interpersonali in genitori e figli può produrre un evitamento estremo, una disregolazione comportamentale e altre difficoltà che complicano il trattamento (Wesselmann & Shapiro, 2013). A causa di questi sintomi, le famiglie possono apparire poco motivate, il che rende più difficile il coinvolgimento terapeutico (Struik et al., 2017).

Nel loro insieme, questi vincoli indicano la necessità di un formato di trattamento integrato, rivolto all’intera famiglia, erogato in un contesto sicuro e contenitivo che riduca gli ostacoli pratici e permetta di lavorare contemporaneamente sull’elaborazione del trauma, sulla regolazione emotiva, sulla genitorialità e sulla relazione genitore-figlio (Mooren et al., 2023; Van der Hoeven et al., 2023). Per rispondere a questa esigenza, un centro olandese di trattamento psichiatrico per l’infanzia e l’adolescenza ha sviluppato un programma chiamato KINGS (Kind IN Gezond Systeem, acronimo olandese che significa «Bambino IN un sistema sano»). KINGS è un programma di trattamento intensivo, residenziale e focalizzato sul trauma per le FECMP colpite dal trauma, che affronta sia il trauma dei figli sia quello dei genitori all’interno del sistema familiare. Il programma si basa sul presupposto che interrompere il ciclo del trauma e delle avversità intergenerazionali sia essenziale per aiutare le famiglie a raggiungere esiti positivi a lungo termine e per prevenire il collocamento extrafamiliare dei figli (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). KINGS integra trattamenti del trauma basati sulle evidenze, come l’EMDR e l’esposizione immaginativa, con interventi rivolti alle difficoltà legate ai sintomi e agli ostacoli al trattamento (per esempio, comportamenti dirompenti o evitanti del figlio o della figlia, problemi di regolazione emotiva e difficoltà nella relazione genitore-figlio), come il colloquio motivazionale, la terapia a mediazione corporea, il video-feedback e il modeling (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026). In questo modo, KINGS mira non solo a ridurre i sintomi traumatici, ma anche a rafforzare la capacità regolativa e la disponibilità emotiva dei genitori, affinché l’elaborazione del trauma possa avvenire all’interno di interazioni genitore-figlio più sicure e di maggiore sostegno (Meijer, 2026; Mevissen et al., 2020; Shapiro et al., 2017). L’obiettivo di KINGS è migliorare il funzionamento familiare riducendo i sintomi traumatici sia nei figli sia nei genitori, riducendo i problemi emotivi e comportamentali dei figli e migliorando le competenze genitoriali e le interazioni positive tra genitori e figli.

Sebbene le impressioni cliniche suggeriscano che KINGS sia associato a una riduzione dei sintomi traumatici e a un miglioramento del funzionamento familiare (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019), manca ancora una valutazione empirica rigorosa degli esiti del programma. Questa lacuna rispecchia la constatazione più generale che, nonostante il crescente interesse internazionale per approcci terapeutici integrati e centrati sulla famiglia, le valutazioni solide degli esiti – in particolare per i programmi focalizzati sul trauma e residenziali – restano scarse (Barth et al., 2023; Falkov et al., 2016; Foster et al., 2016; Stolper et al., 2022). Di conseguenza, non è chiaro se, e attraverso quali processi di cambiamento, la partecipazione a un modello residenziale, focalizzato sul trauma e rivolto all’intera famiglia sia associata a un cambiamento nei sintomi individuali e nel funzionamento relazionale.

Al di là di questa lacuna nelle evidenze, sono state sollevate questioni metodologiche sugli studi sul PTSD, in particolare il frequente ricorso a dimensioni dell’effetto a livello di gruppo, che possono mascherare variazioni importanti degli esiti del trattamento a livello individuale e familiare, compresi i casi di mancata risposta o di peggioramento dei sintomi (Semmlinger et al., 2024; Varker et al., 2021). La metodologia del Single-Case Experimental Design (SCED) offre un approccio adatto a cogliere le traiettorie individuali. Gli SCED consentono un esame del cambiamento caso per caso, che ben si adatta alla natura eterogenea delle FECMP, compresa la popolazione destinataria di KINGS (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Zeinstra et al., 2024). A differenza dei disegni di gruppo tradizionali, gli SCED permettono un’analisi dettagliata dei modelli di risposta individuali (per esempio, entità e tempi del cambiamento), cogliendo spostamenti clinicamente significativi che possono restare nascosti nei dati aggregati (Borckardt et al., 2008; Jarrett, 2013; Tanious & Onghena, 2019). Quando sono attuati con pieno controllo sperimentale, gli SCED forniscono una base solida per l’inferenza causale (Kratochwill et al., 2010). Nei contesti applicativi in cui il pieno controllo non è praticabile, adattamenti quasi-sperimentali possono rafforzare la plausibilità causale mediante una replicazione sistematica all’interno dei casi e tra i casi (Kazdin, 2021). Il quadro dei disegni di ricerca a caso singolo è quindi un approccio promettente per valutare interventi come KINGS, nei quali la variabilità individuale è attesa e clinicamente significativa.

Per quanto ci risulta, questo studio preregistrato¹ è il primo a valutare in modo sistematico un programma di trattamento residenziale, integrato e focalizzato sul trauma per le FECMP mediante un disegno quasi-sperimentale di serie temporali su casi multipli. Lo scopo dello studio era duplice. In primo luogo, intendevamo esaminare gli esiti individuali di KINGS per quanto riguarda i sintomi traumatici dei minori e dei genitori, i problemi emotivi e comportamentali dei minori, i sentimenti e le risposte positive del genitore verso il figlio o la figlia e la relazione genitore-figlio. In secondo luogo, intendevamo esplorare i modelli di cambiamento nel tempo, da un periodo di baseline di ≥ 5 settimane precedente all’intervento, attraverso la fase di intervento residenziale, fino alle prime 8 settimane successive all’intervento (cioè il follow-up). Sulla base della teoria dell’intervento (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026), ci aspettavamo di osservare durante KINGS (i) una riduzione dei sintomi traumatici nei minori e nei genitori, (ii) una riduzione dei problemi emotivi e comportamentali dei minori, (iii) un miglioramento dei sentimenti e delle risposte positive dei genitori e (iv) un miglioramento della relazione genitore-figlio. Ci aspettavamo inoltre che questi miglioramenti si mantenessero nel periodo di follow-up di 8 settimane. Non avevamo ipotesi a priori su specifici modelli di cambiamento, poiché questo esame era di tipo esplorativo.

Oltre a colmare un’importante lacuna empirica, il presente studio contribuisce anche alla comprensione teorica della presa in carico integrata e focalizzata sul trauma per le FECMP. Più precisamente, esamina se un modello residenziale rivolto all’intera famiglia sia associato a un cambiamento negli ambiti individuali e relazionali che la teoria del trauma (Kleber et al., 1992) e la teoria dei sistemi (Von Bertalanffy, 1969) individuano come centrali nelle difficoltà familiari persistenti. In questo modo, lo studio si basa su precedenti pubblicazioni su KINGS, dedicate alla popolazione destinataria (Zeinstra et al., 2024; Zeinstra et al., in press) e al contenuto e alla struttura della pratica quotidiana (Zeinstra et al., 2025), fornendo una valutazione empirica sistematica dei modelli di cambiamento negli ambiti su cui il programma intende agire. Queste conoscenze possono orientare l’ulteriore sviluppo dei percorsi di cura del trauma per le FECMP, in particolare quando il trattamento ambulatoriale è insufficiente o impraticabile.

Metodo

Disegno dello studio

Questo studio fa parte di una più ampia valutazione longitudinale del programma di trattamento KINGS ed è stato approvato dal comitato etico (Ethics Review Board) della Erasmus University Rotterdam. Abbiamo utilizzato un disegno quasi-sperimentale di serie temporali su casi multipli (Kazdin, 2021). Questo disegno condivide caratteristiche essenziali con un disegno sperimentale a caso singolo a baseline multiple (SCED; Kazdin, 2021; Kratochwill et al., 2010), tra cui la misurazione settimanale ripetuta e l’inizio scaglionato dell’intervento tra i casi, ma le durate della baseline non erano randomizzate né simultanee ed erano determinate dalla programmazione clinica.

Sul piano etico, abbiamo ritenuto inappropriato assegnare in modo casuale le famiglie a durate di baseline diverse o ritardarne l’accesso al trattamento per ottenere baseline simultanee o stabili, data la gravità e la complessità della sintomatologia e le lunghe storie di trattamenti precedenti delle famiglie partecipanti, come mostrato da ricerche precedenti (Zeinstra et al., 2024, in press). La durata della baseline e l’avvio del trattamento hanno invece seguito la programmazione clinica, dando luogo a una fase di baseline naturalistica e non simultanea tra le persone partecipanti. Sul piano metodologico, il disegno ha mantenuto osservazioni ripetute e un inizio scaglionato dell’intervento, che aiutano a ridurre le minacce alla validità interna come la maturazione, la regressione verso la media e gli eventi storici, ma non consente un’inferenza causale definitiva. Il nostro approccio è coerente con la posizione di Kazdin (2021), secondo cui nei contesti clinici applicativi in cui il pieno controllo sperimentale non è praticabile, disegni quasi a caso singolo rigorosamente strutturati possono aiutare a esplorare i modelli di cambiamento associati alla partecipazione al programma.

Lo studio comprendeva tre fasi distinte (A-B-A’). La fase A era un periodo di baseline naturalistica della durata minima di 5 settimane e massima di 13 settimane. La fase B comprendeva l’intera durata del programma KINGS e durava 6–10 settimane. La fase A’ rappresenta il follow-up di 8 settimane. In tutte e tre le fasi, genitori e minori partecipanti hanno compilato una volta alla settimana un breve questionario che misurava le variabili di esito.

Contesto e intervento

Il programma KINGS viene erogato in due sedi residenziali di un’organizzazione di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza nel nord e nel centro dei Paesi Bassi. Durante il ricovero le famiglie risiedono in unità abitative familiari separate. La sede A comprende piccole case familiari situate in un’area verde simile a un campus (capacità: 5–6 famiglie). La sede B è una casa d’abitazione in un normale quartiere residenziale (capacità: 2 famiglie). Le famiglie sono di solito inviate da medici di medicina generale, servizi sociali o servizi di tutela dei minori; segue un incontro di orientamento con il personale clinico per valutare l’idoneità e preparare la famiglia al ricovero. La popolazione destinataria è costituita da famiglie con problemi complessi e multipli, con esposizione al trauma nei genitori e/o nei figli, per le quali le cure ambulatoriali sono state insufficienti o impraticabili (Zeinstra et al., 2024).

Il ricovero tipico dura 6–8 settimane (intervallo nel presente studio: 6–10). Per tutta la durata del ricovero le famiglie risiedono sul posto, nelle unità abitative dedicate. Questa organizzazione residenziale è la norma per la partecipazione a KINGS ed è pensata per offrire un ambiente terapeutico sicuro e contenitivo, sul piano fisico ed emotivo, in cui genitori e figli possano concentrarsi sul trattamento ed esercitare le competenze in modo costante nelle routine quotidiane. Gli aspetti pratici (per esempio, la frequenza scolastica, i contatti con figure professionali esterne e – se del caso – gli impegni lavorativi dei genitori) vengono organizzati caso per caso. Le figure professionali esterne già coinvolte con la famiglia (come chi ha effettuato l’invio, assistenti sociali o referenti della tutela dei minori) sono incoraggiate a restare coinvolte durante il ricovero, anche partecipando agli incontri di valutazione settimanali, per garantire la continuità della presa in carico dopo la dimissione.

Durante la permanenza, le famiglie ricevono un sostegno 24 ore su 24, 7 giorni su 7, da parte di operatrici e operatori di sostegno familiare formati alle tecniche cognitivo-comportamentali e alle cure informate sul trauma, caratterizzate da possibilità di scelta, collaborazione, empowerment, attenzione ai fattori scatenanti del trauma e comprensione dei problemi (emotivi e comportamentali) nel contesto delle storie traumatiche (Gardiner et al., 2017). Il sostegno è adattato ai bisogni della famiglia e ai suoi obiettivi personali. Le sedute di terapia e gli incontri familiari con l’équipe terapeutica si svolgono in un edificio centrale sul posto. Il programma di trattamento si articola in tre fasi, ciascuna della durata media di 1–3 settimane. Genitori e figli attraversano le stesse fasi, con i genitori una fase avanti rispetto ai figli, secondo la teoria del programma per cui i genitori hanno bisogno innanzitutto di una stabilizzazione sufficiente e di progressi nel proprio trattamento del trauma per sostenere il trattamento dei figli a partire da uno stato più regolato ed emotivamente disponibile (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019).

La fase 1 mira a costruire una base sicura e prevedibile per il trattamento. Ciò comprende la creazione di un ambiente fisicamente ed emotivamente sicuro, la costruzione di un’alleanza terapeutica fondata sulla fiducia con genitori e figli e il sostegno alle famiglie nello sviluppo di routine quotidiane strutturate e sane. Viene offerta una psicoeducazione sul trauma e sull’attaccamento e il personale clinico utilizza il colloquio motivazionale (MI) (Miller & Rollnick, 2013). I minori partecipano al protocollo Motivation, Adaptive Skills and Trauma Resolution (MASTR) (Greenwald, 2009). I genitori svolgono un lavoro a mediazione corporea (mindfulness sensibile al trauma, yoga, compassion training; Emerson, 2015; Gilbert, 2005; Treleaven, 2018). Il video-feedback (Balldin et al., 2016; Wels, 2001) è combinato con l’analisi applicata del comportamento (ABA) (Cooper et al., 2019) per migliorare la comprensione delle dinamiche familiari e la sensibilità genitoriale. La fase 2 è incentrata sull’elaborazione intensiva del trauma: i genitori ricevono quotidianamente EMDR (Shapiro, 2018) ed esposizione immaginativa (IE) (Foa et al., 2007) da personale terapeutico certificato EMDR Europe. Quando i genitori si avvicinano alla conclusione, i figli iniziano la terapia del trauma, con i genitori che offrono un sostegno di co-regolazione. La fase 3 privilegia la generalizzazione delle competenze e la prevenzione delle ricadute. I genitori imparano ad applicare strategie educative nuove o a rafforzare quelle esistenti e continuano a sostenere il trattamento in corso dei figli. Viene elaborato un piano di prevenzione delle ricadute da utilizzare nell’ambiente domestico dopo la dimissione, che delinea le difficoltà previste e le strategie per mantenere i progressi del trattamento. Per una descrizione più dettagliata della teoria del programma e dell’erogazione delle cure, si vedano Ploeg e Wanders-Mulder (2019), Ploeg et al. (2026) e Zeinstra et al. (2025).

Partecipanti e procedura

Le persone partecipanti sono state reclutate nelle due sedi residenziali descritte nella sottosezione Contesto e intervento tra gennaio 2022 e ottobre 2023, quando vincoli di tempo hanno imposto la chiusura del reclutamento. Il nostro obiettivo era reclutare almeno nove genitori e nove minori, per consentire una replicazione sistematica tra i casi (Delsing & van Yperen, 2017).

Durante l’ammissione al programma, il personale clinico ha presentato lo studio alle famiglie e ha chiesto il permesso affinché la persona responsabile della ricerca (prima firma dell’articolo) potesse contattarle per telefono e per e-mail. Questa persona ha poi contattato le famiglie per fornire informazioni orali e scritte sulla più ampia valutazione longitudinale e sul presente modulo facoltativo a casi multipli, verificarne l’idoneità e rispondere alle domande. Le famiglie che desideravano partecipare hanno ricevuto una visita domiciliare della persona responsabile della ricerca per ottenere il consenso informato scritto dei genitori e dei minori di età ≥ 12 anni. La partecipazione era volontaria e non incideva sull’accesso alle cure.

I criteri di inclusione erano i seguenti: (a) una padronanza sufficiente della lingua olandese e (b) il genitore partecipante disponeva di un indirizzo e-mail o di un numero di telefono e dell’accesso a uno smartphone o a un tablet con connessione a internet. I minori di età ≥ 8 anni potevano compilare questionari di autovalutazione, mentre i minori di età inferiore erano rappresentati dalle valutazioni dei genitori. Allo studio non è stato applicato alcun criterio di esclusione.

Diciannove famiglie hanno acconsentito a partecipare a questo studio. Dopo il consenso, la persona responsabile della ricerca ha registrato le persone partecipanti e ha gestito tutte le comunicazioni relative allo studio. Il questionario settimanale veniva inviato tramite un link digitale sullo smartphone dei genitori ogni venerdì, con la richiesta di compilarlo durante il fine settimana. Se entro il lunedì non era stata registrata alcuna risposta, veniva inviato un promemoria. Le caratteristiche del campione e i punteggi pre-trattamento del campione analitico finale sono presentati nella Tabella 1 (si veda la sezione «Flusso delle persone partecipanti e campione analitico» per il flusso delle persone partecipanti).

Misure

Per tutte le misure abbiamo abbreviato scale di autovalutazione validate, per mantenere la motivazione delle persone partecipanti pur cogliendo concetti diversi. La selezione degli item principali si è basata su (i) considerazioni teoriche (per esempio, un item per ciascun sottocostrutto misurato nella scala originale), (ii) la sensibilità attesa al cambiamento a breve termine, (iii) la migliore corrispondenza con gli obiettivi del programma e (iv) il parere esperto delle figure professionali di KINGS su (i), (ii) e (iii). Per aumentare la sensibilità al cambiamento, abbiamo riformulato gli item in riferimento alla settimana precedente e convertito le scale di risposta Likert originali in una scala a cursore da 0 a 10 (0 = mai; 10 = sempre). Alle persone partecipanti è stato chiesto di indicare con quale frequenza ciascun item si fosse applicato a loro nella settimana precedente. Questo tipo di misurazione breve e ripetuta è comune nella ricerca sperimentale a caso singolo e nella ricerca longitudinale intensiva, in cui si privilegiano dati intra-individuali densi mantenendo gestibile il carico per chi risponde (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Dato il formato settimanale abbreviato e adattato, è probabile che l’affidabilità e la comparabilità con le scale complete originali siano ridotte. Inoltre, questi insiemi di item settimanali non erano concepiti come scale psicometriche complete, bensì come brevi indici del cambiamento nel tempo all’interno di ciascuna persona; non consentono conclusioni solide sullo stato diagnostico, sulla remissione categoriale (per esempio, la remissione del PTSD) o su un cambiamento clinicamente significativo nel senso degli strumenti completi originali. Di conseguenza, interpretiamo i punteggi come indici settimanali e mettiamo in risalto il cambiamento intra-individuale tra le fasi, con una replicazione sistematica tra i casi, anziché interpretazioni normative o confronti tra persone.

I sintomi traumatici dei genitori sono stati misurati con un item per ciascuna delle quattro sottoscale della Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Scale, versione di autovalutazione (PTSD-SR; Engelhard et al., 2007; Foa et al., 1993), che misura sintomi di intrusione, evitamento, iperattivazione e cognizioni negative. Nella forma completa, la PTSD-SR ha mostrato una coerenza interna soddisfacente, un’elevata affidabilità test-retest e una buona validità concorrente (Foa et al., 1993). Nel presente studio abbiamo selezionato quattro item per cogliere con quale frequenza, nella settimana precedente, i genitori avessero avuto pensieri o immagini dolorosi riguardo all’evento traumatico (intrusione), avessero cercato di non pensarci (evitamento), avessero provato uno stato di allerta o di vigilanza (iperattivazione) e un senso di colpa al riguardo (cognizioni negative).

I sintomi traumatici dei minori sono stati misurati presso i genitori e i minori (dagli 8 anni in su) con un item per ciascuna delle tre sottoscale della Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014), che valuta sintomi di intrusione, evitamento e iperattivazione. La CRIES-13 ha dimostrato una buona affidabilità e validità, anche in campioni olandesi (Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014). Per il presente studio abbiamo selezionato tre item per cogliere con quale frequenza, nella settimana precedente, il figlio o la figlia avesse pensato all’evento traumatico (più profondo) senza volerlo (intrusione), avesse cercato di non pensarci (evitamento) e avesse mostrato una facile irritabilità (iperattivazione). Questi item sono stati compilati in autovalutazione dai minori dagli 8 anni in su e, come report del genitore, dai genitori per ciascun figlio o figlia della famiglia di 8 anni o più.

I problemi emotivi e comportamentali dei minori sono stati misurati tramite report del genitore per i minori dai 4 anni in su e tramite autovalutazione per i minori dagli 11 anni in su, con due item della sottoscala dei sintomi emotivi e due item della sottoscala dei problemi di condotta dello Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; Van Widenfelt et al., 2003). La versione olandese dell’SDQ presenta una coerenza interna accettabile e una validità concorrente sufficiente (Van Widenfelt et al., 2003; Theunissen et al., 2016, 2019). Nel presente studio abbiamo selezionato quattro item per cogliere con quale frequenza, nella settimana precedente, il figlio o la figlia avesse avuto forti accessi di collera perdendo il controllo e avesse di solito fatto ciò che le persone adulte chiedevano (problemi di condotta), e avesse manifestato infelicità, umore depresso o pianto, e preoccupazione (sintomi emotivi).

I sentimenti e le risposte positive del genitore verso il figlio o la figlia sono stati misurati presso i genitori con due item della sottoscala «problemi nella genitorialità» e due item della sottoscala «problemi nella relazione genitore-figlio» del Parenting Stress Questionnaire (PSQ; Vermulst et al., 2015). Nella forma completa, il PSQ ha mostrato una buona affidabilità e validità (Vermulst et al., 2015). Nel presente studio abbiamo selezionato quattro item per cogliere con quale frequenza, nella settimana precedente, i genitori avessero provato felicità con il figlio o la figlia e calma in sua presenza, nonché con quale frequenza avessero avuto la sensazione che li ascoltasse e di riuscire a placarne la collera. I genitori hanno compilato questi item per il figlio o la figlia con cui incontravano le maggiori difficoltà educative all’inizio del periodo di baseline. Di conseguenza, questi dati riportati dai genitori riguardano un minore di riferimento all’interno della famiglia e non vanno interpretati come rappresentativi di tutti i figli della famiglia.

La relazione genitore-figlio è stata misurata presso i genitori con tre item della sottoscala della responsività e due item della sottoscala della comunicazione del Family Questionnaire (FQ; Van der Ploeg & Scholte, 2008). Nella forma completa, l’FQ ha mostrato una buona coerenza interna (Van der Ploeg & Scholte, 2008). Per i minori (≥ 8 anni) abbiamo utilizzato cinque item del Parent-Child Interaction Questionnaire-Revised (PACHIQ-R; Lange et al., 2002) che corrispondevano più da vicino agli item selezionati dell’FQ. Nella forma completa, il PACHIQ-R ha mostrato una buona coerenza interna (Lange et al., 2002). Poiché i report dei genitori e dei minori si basavano su strumenti diversi, li abbiamo trattati come due indicatori correlati ma distinti della relazione genitore-figlio in senso ampio, anziché come misure identiche o direttamente intercambiabili. I genitori hanno di nuovo compilato gli item per il figlio o la figlia con cui incontravano le maggiori difficoltà educative, mentre i minori hanno compilato gli item per il genitore più presente nella loro vita quotidiana. Per i genitori, gli item selezionati valutavano con quale frequenza, nella settimana precedente, avessero abbracciato o accarezzato il figlio o la figlia, dato consigli quando era alle prese con una difficoltà e fatto complimenti (responsività), nonché con quale frequenza avessero trovato difficile comprenderne il comportamento e ci avessero litigato (comunicazione). Ai minori è stato chiesto con quale frequenza, nella settimana precedente, il genitore avesse offerto loro conforto quando provavano tristezza per qualcosa, con quale frequenza avessero chiesto consiglio al genitore quando avevano un problema, con quale frequenza il genitore fosse stato fiero di loro e con quale frequenza il genitore non avesse compreso molto bene ciò che vivevano e avesse litigato con loro.

Per ciascuna variabile abbiamo calcolato punteggi somma per persona partecipante e per punto di rilevazione. Abbiamo invertito la codifica degli item formulati in senso positivo per gli esiti legati ai sintomi (sintomi traumatici dei minori e dei genitori e problemi emotivi e comportamentali dei minori), in modo che punteggi più alti riflettessero più sintomi o problemi. Al contrario, abbiamo invertito la codifica degli item formulati in senso negativo per gli esiti formulati in senso positivo (sentimenti e risposte positive del genitore verso il figlio o la figlia e relazione genitore-figlio), in modo che punteggi più alti riflettessero un funzionamento migliore.

Analisi

Per verificare le nostre ipotesi abbiamo seguito un piano di analisi preregistrato. Per rispondere alla prima domanda di ricerca (RQ1), abbiamo esaminato i cambiamenti intra-individuali degli esiti tra le fasi mediante l’analisi visiva delle tendenze e della stabilità all’interno delle fasi e mediante indici statistici del cambiamento di livello tra le fasi (Simulation Modeling Analysis [SMA] e Nonoverlap of All Pairs [NAP]). Per rispondere alla seconda domanda di ricerca (RQ2), abbiamo utilizzato analisi SMA delle pendenze per individuare quale modello di cambiamento predefinito si adattasse meglio ai dati di ciascuna persona partecipante. Abbiamo analizzato ciascun esito separatamente per persona partecipante, informatore (genitore o minore) e contrasto tra fasi; non è stato stimato alcun modello multivariato.

In tutte le analisi, la fase di intervento si riferisce all’intero periodo di KINGS, senza distinguere tra le specifiche fasi di trattamento descritte nella sezione «Contesto e intervento». Per valutare l’impatto della durata della baseline, abbiamo ripetuto le analisi utilizzando l’intera baseline di ciascuna persona partecipante (intervallo: 5–13 settimane) e una finestra fissa delle ultime cinque osservazioni di baseline precedenti l’inizio dell’intervento. Poiché i risultati erano comparabili, abbiamo mantenuto i dati della baseline completa. Abbiamo codificato le settimane senza risposta come dati mancanti. Non abbiamo imputato i dati mancanti, ma abbiamo utilizzato le osservazioni disponibili per ciascuna persona partecipante, fase e informatore.

Analisi visiva all’interno delle fasi

Abbiamo rappresentato graficamente i punteggi settimanali per ciascun esito e ciascuna persona partecipante per valutare tendenze e stabilità, secondo Lane e Gast (2014). Abbiamo quantificato le tendenze all’interno delle fasi con la procedura split-middle. Abbiamo definito tendenze terapeutiche le linee di tendenza decrescenti per gli esiti legati ai problemi (sintomi traumatici e problemi emotivi e comportamentali) e le linee di tendenza crescenti per il funzionamento positivo (sentimenti e risposte positive del genitore e relazione genitore-figlio). Abbiamo definito la stabilità di fase come ≥ 80% dei punti dati compresi entro ± 25% della mediana (inviluppo di stabilità).

Cambiamenti di livello tra le fasi

Abbiamo esaminato i cambiamenti di livello (baseline–intervento, intervento–follow-up, baseline–follow-up) con la SMA (versione 8.3.3), un approccio di bootstrapping che tiene conto dell’autocorrelazione ed è adatto a serie temporali con < 30 osservazioni per fase (Borckardt et al., 2008). Abbiamo calcolato correlazioni di Pearson per ciascun esito, per persona partecipante e per contrasto tra fasi, per valutare i cambiamenti del livello medio. Per controllare l’errore di I tipo dovuto ai confronti multipli, abbiamo applicato una correzione di Bonferroni, con la significatività fissata a p ≤ 0.017 quando erano testati tutti e tre i contrasti tra fasi e a p < 0.05 quando era testato un solo contrasto (per esempio, baseline–intervento, a causa di dati di follow-up incompleti).

Abbiamo inoltre utilizzato il NAP (Parker & Vannest, 2009) per quantificare la non sovrapposizione tra le fasi (baseline–intervento, intervento–follow-up, baseline–follow-up). Il valore NAP rappresenta la proporzione di confronti in cui i dati della fase successiva risultavano migliorati rispetto a quelli della fase precedente. Valori compresi tra 0 e 0.65 indicano un miglioramento debole, tra 0.66 e 0.92 un miglioramento moderato e tra 0.93 e 1.00 un miglioramento forte (Parker & Vannest, 2009).

Pendenza del cambiamento sintomatico

Abbiamo utilizzato la SMA per determinare quale modello di pendenza predefinito si adattasse meglio ai dati, correlando le serie di dati osservate con modelli di pendenza standard. Il modello con la correlazione più alta è considerato quello con il miglior adattamento (Delsing & van Yperen, 2017). Abbiamo esaminato cinque modelli di pendenza standard (Fig. 1). Per valutare la significatività abbiamo utilizzato 5.000 serie di dati simulate, corrispondenti ai dati originali per lunghezza e autocorrelazione (Jarrett, 2013). Abbiamo applicato la stessa correzione di Bonferroni utilizzata per i cambiamenti di livello.

Risultati

Flusso delle persone partecipanti e campione analitico

Durante la finestra di inclusione (gennaio 2022–ottobre 2023), 19 famiglie (21 genitori e 24 minori) si sono iscritte al presente studio, pari al 23% di tutte le famiglie ammesse a KINGS in quel periodo. Dei 24 minori, nove hanno fornito autovalutazioni. In linea con i prerequisiti della Simulation Modeling Analysis (SMA) per le serie temporali brevi (Borckardt et al., 2008), le persone partecipanti con meno di cinque misurazioni completate su due fasi qualsiasi (baseline–intervento, intervento–follow-up o baseline–follow-up) sono state escluse dall’analisi. Il motivo prevalente del mancato raggiungimento di questa soglia era un inizio del trattamento anticipato rispetto a quanto previsto, che dava luogo a una baseline inferiore a cinque settimane, spesso combinato con dati mancanti più avanti nel percorso. In totale, le esclusioni hanno riguardato quattro famiglie (sei genitori; quattro minori con autovalutazioni; due minori con soli report dei genitori).

Il campione analitico finale comprendeva 15 famiglie, con un genitore per famiglia (tutte madri; età 30–51 anni), e 18 minori (età 3–17 anni; 10 femmine, 8 maschi). Questa numerosità campionaria soddisfa le soglie raccomandate per dimostrare la replicazione tra i casi nei disegni a caso singolo (Delsing & van Yperen, 2017; Kazdin, 2021). La sovrarappresentazione delle madri riflette la popolazione di KINGS, composta in larga parte da famiglie monoparentali in cui le madri sono le principali figure di accudimento (Zeinstra et al., 2024, in press). Otto minori avevano < 8 anni ed erano quindi rappresentati soltanto dai report dei genitori. Tra i 10 minori di età ≥ 8 anni, e quindi idonei all’autovalutazione, cinque (di quattro famiglie; due erano fratelli o sorelle tra loro) hanno fornito autovalutazioni. I restanti cinque minori non le hanno fornite a causa di una lieve disabilità intellettiva che impediva un’autovalutazione affidabile (n = 2) o, su richiesta dei genitori, per evitare un sovraccarico (n = 3). Le 15 famiglie hanno seguito KINGS tra aprile 2022 e dicembre 2023. La Tabella 1 presenta le caratteristiche delle persone partecipanti e i punteggi pre-trattamento.

Cambiamenti degli esiti a livello individuale

Per l’insieme degli esiti, l’analisi visiva ha indicato che durante la baseline la maggior parte delle famiglie mostrava tendenze terapeutiche (53,4%) o stabilità (29,3%). Durante l’intervento prevalevano le tendenze terapeutiche (76,2%). Durante il follow-up la maggior parte delle persone partecipanti mostrava una stabilizzazione (48,1% di stabilità) o un ulteriore miglioramento (32,5%), anche se alcune (19,5%) peggioravano. La Tabella 2 riassume le tendenze terapeutiche all’interno delle fasi e i miglioramenti tra le fasi per l’insieme degli esiti, sulla base dell’analisi visiva e degli indici statistici (NAP, SMA). I risultati dettagliati a livello dei casi sono riportati nelle Tabelle 3, 4, 5, 6, 7, 8 in appendice e nell’Appendice C.

Per i sintomi traumatici dei genitori, i dati di baseline mostravano un insieme di stabilità e tendenze terapeutiche. Durante l’intervento sono state osservate tendenze terapeutiche in tutti i genitori. Durante il follow-up, la metà dei genitori continuava a mostrare tendenze terapeutiche, mentre il resto dei genitori riferiva stabilità o peggioramento. Le analisi NAP hanno indicato miglioramenti da moderati a forti nella maggior parte dei casi in tutti i contrasti tra fasi, con diverse riduzioni statisticamente significative, in particolare dalla baseline al follow-up.

Per i sintomi traumatici dei minori, sia i report dei genitori sia quelli dei minori mostravano alcune tendenze terapeutiche durante la baseline e la maggioranza indicava un miglioramento durante l’intervento. Durante il follow-up, i report dei genitori suggerivano più spesso una stabilizzazione, mentre le autovalutazioni dei minori indicavano più spesso un miglioramento. I risultati NAP hanno confermato miglioramenti da moderati a forti tra le fasi, e la SMA ha confermato riduzioni significative soprattutto nei report dei genitori, in particolare dalla baseline al follow-up.

Per i problemi emotivi e comportamentali dei minori, durante la baseline i report dei genitori riflettevano sia tendenze terapeutiche sia peggioramenti, mentre i report dei minori mostravano stabilità o miglioramento. Durante l’intervento, la maggior parte dei minori mostrava tendenze terapeutiche secondo i genitori come secondo i minori stessi. I risultati del follow-up erano eterogenei e comprendevano miglioramenti, stabilizzazioni e peggioramenti. I risultati NAP hanno indicato miglioramenti da moderati a forti in almeno la metà delle persone partecipanti tra le fasi, tranne che per i problemi riferiti dai minori nel confronto tra follow-up e intervento, anche se la SMA ha individuato solo poche riduzioni statisticamente significative.

Per i sentimenti e le risposte positive dei genitori, la maggior parte dei report di baseline indicava stabilità. Durante l’intervento sono state osservate tendenze terapeutiche nella maggioranza dei genitori e, durante il follow-up, la maggior parte dei genitori riferiva una stabilizzazione. Il NAP ha confermato miglioramenti da moderati a forti tra le fasi, mentre la SMA ha individuato una significatività solo in casi isolati.

Per la relazione genitore-figlio, alcune tendenze terapeutiche erano già presenti durante la baseline. I report dei genitori indicavano più spesso tendenze terapeutiche durante l’intervento, che proseguivano o si stabilizzavano al follow-up. I report dei minori erano più variabili, con stabilizzazioni e peggioramenti più frequenti dei miglioramenti. I risultati NAP hanno indicato miglioramenti da moderati a forti in tutti i genitori nel confronto tra follow-up e baseline, ma dalla SMA sono emersi pochi miglioramenti significativi.

Nel complesso, la fase di intervento è stata caratterizzata da cambiamenti terapeutici nella maggior parte degli ambiti, in particolare nei sintomi traumatici dei genitori. Le fasi di baseline mostravano modelli misti, con tendenze terapeutiche accanto a stabilità e ad alcuni peggioramenti. Durante il follow-up molte persone partecipanti mostravano una stabilizzazione o progressi continui, mentre restavano evidenti l’eterogeneità tra gli ambiti e le discrepanze tra i report dei genitori e quelli dei minori.

Modelli di cambiamento

Per rispondere alla seconda domanda di ricerca, abbiamo individuato il modello di cambiamento predefinito con il miglior adattamento (modello di pendenza; si veda la Fig. 1) per ciascuna persona partecipante e ciascun contrasto mediante la SMA (correlazione più alta = miglior adattamento). La Figura 2 mostra la distribuzione dei modelli con il miglior adattamento tra le persone partecipanti per ciascun contrasto tra fasi². La direzione (terapeutica o controterapeutica) è stata definita in relazione alla valenza dell’esito (riduzione dei sintomi o aumento degli esiti positivi). Il modello 1 è stato trattato come un modello misto, poiché la direzione (terapeutica o controterapeutica) dipendeva dall’esito e dalla fase (per esempio, riduzione dei sintomi durante l’intervento ma aumento dei sintomi durante il follow-up, o viceversa per gli esiti positivi). Per i dettagli a livello dei casi si vedano le Appendici B e C.

Dalla baseline all’intervento prevalevano due modelli: il modello 2 (baseline stabile seguita da un miglioramento durante l’intervento) e il modello 5 (miglioramento durante la baseline, breve peggioramento all’inizio dell’intervento e successivo miglioramento graduale). Entrambi riflettono traiettorie terapeutiche nel senso di una riduzione dei sintomi (sintomi traumatici dei genitori e dei minori e problemi emotivi e comportamentali) e di miglioramenti dei sentimenti del genitore e della relazione genitore-figlio. Il contributo relativo di questi due modelli variava a seconda degli esiti: il modello 2 era il più frequente per i sintomi traumatici dei genitori, i sentimenti del genitore e la relazione genitore-figlio, mentre il modello 5 caratterizzava più spesso gli esiti dei minori.

Dall’intervento al follow-up, il modello dominante in tutti gli ambiti era il modello 3, che riflette un miglioramento durante l’intervento stabilizzatosi durante il follow-up. Questo modello era particolarmente frequente per i sintomi traumatici dei genitori e dei minori, nonché per i sentimenti del genitore. Per i problemi emotivi e comportamentali dei minori è emersa una maggiore eterogeneità, con alcuni casi che seguivano il modello 1 (peggioramento durante il follow-up) e altri il modello 4 (miglioramento continuo). Per la relazione genitore-figlio, i genitori riferivano più spesso modelli compatibili con i modelli 3 e 4, mentre i report dei minori mostravano una maggiore variabilità e comprendevano stabilizzazioni o peggioramenti della relazione.

Nel complesso, le analisi dei modelli di cambiamento suggeriscono che le famiglie seguivano più spesso il modello 2 o il modello 5 nel passaggio dalla baseline all’intervento, entrambi compatibili con un cambiamento terapeutico, mentre durante il follow-up prevaleva la stabilizzazione dei progressi (modello 3). Era tuttavia evidente un’eterogeneità specifica per esito, in particolare per i problemi emotivi e comportamentali dei minori e per le percezioni della relazione genitore-figlio riferite dai minori, dove le traiettorie controterapeutiche o miste erano più frequenti.

Discussione

Questo studio quasi-sperimentale di serie temporali su casi multipli sul programma di trattamento familiare residenziale KINGS, rivolto a famiglie con problemi complessi e multipli (FECMP) colpite dal trauma, ha rilevato miglioramenti intra-individuali da moderati a forti durante il programma. I miglioramenti erano più evidenti nei sintomi traumatici dei minori e dei genitori, e i progressi si sono in genere mantenuti o rafforzati 8 settimane dopo la dimissione. Al tempo stesso, una minoranza non trascurabile ha mostrato traiettorie miste o controterapeutiche, in particolare durante il follow-up, il che indica che alcune famiglie potrebbero aver bisogno di un sostegno più intensivo o più prolungato dopo KINGS.

Per quanto ci risulta, si tratta del primo studio quasi-sperimentale su casi multipli che valuta un programma residenziale integrato e focalizzato sul trauma di questo tipo per le FECMP. Coinvolgere e trattare queste famiglie nei contesti ambulatoriali standard è spesso difficile a causa di ostacoli come l’evitamento, la disregolazione emotiva e comportamentale e le relazioni genitore-figlio tese (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). Il programma KINGS è concepito per affrontare direttamente questi ostacoli, coinvolgendo sia i genitori sia i figli e agendo simultaneamente sul trauma, sulla regolazione e sulle interazioni familiari. I miglioramenti osservati sono quindi particolarmente degni di nota, viste queste difficoltà note. Di seguito approfondiamo i cambiamenti osservati nei diversi ambiti e nelle diverse fasi.

Per quanto riguarda il primo obiettivo di ricerca (cioè il livello di cambiamento), la maggior parte delle persone partecipanti ha mostrato la tendenza al miglioramento attesa negli esiti principali durante il programma KINGS. Le riduzioni dei sintomi traumatici dei genitori erano le più marcate, mentre anche i sintomi traumatici e i problemi emotivi e comportamentali dei minori miglioravano, pur con una maggiore variabilità tra le persone partecipanti e una significatività statistica meno frequente. I sentimenti positivi del genitore e la relazione genitore-figlio mostravano progressi più modesti. I miglioramenti della relazione genitore-figlio erano più chiari nei report dei genitori che in quelli dei minori. Nel complesso, la fase di intervento è stata caratterizzata da un cambiamento terapeutico nella maggior parte degli ambiti, ma l’entità del miglioramento differiva tra gli esiti.

Durante il follow-up, la maggior parte delle famiglie ha mantenuto o ampliato i propri progressi. I genitori continuavano in genere a riferire una riduzione dei sintomi traumatici e, secondo le informazioni di almeno un informatore, la maggior parte dei minori mostrava ulteriori miglioramenti nei sintomi traumatici e nei problemi emotivi e comportamentali. I genitori descrivevano anche una stabilizzazione o progressi ulteriori nei sentimenti positivi e nella relazione genitore-figlio. Le prospettive dei minori erano più eterogenee: alcune indicavano stabilità, altre un peggioramento. Questa discrepanza potrebbe riflettere limiti educativi più rigorosi posti dai genitori dopo il rientro a casa, che i minori possono percepire negativamente, almeno all’inizio. Inoltre, il passaggio alle responsabilità quotidiane, come la scuola e il lavoro, riduce probabilmente il tempo che genitori e figli trascorrono insieme rispetto al contatto continuo durante KINGS. La ricerca futura dovrebbe esplorare queste dinamiche per comprendere meglio in che modo gli interventi centrati sulla famiglia influenzino la percezione che i minori hanno della relazione con i genitori, anche a lungo termine.

I miglioramenti dei sintomi traumatici dei minori e dei genitori osservati in questo studio sono coerenti con i risultati sugli interventi intensivi focalizzati sul trauma per adulti e adolescenti con PTSD complesso, che riportano riduzioni significative e rapide della gravità dei sintomi di PTSD e bassi tassi di abbandono (Hendriks et al., 2017; Oprel et al., 2021; Van Woudenberg et al., 2018). Analogamente, gli studi sugli approcci integrati e orientati alla famiglia (Mevissen et al., 2020; Stolper et al., 2024; Van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2018) suggeriscono che combinare un trattamento focalizzato sul trauma con interventi rivolti all’attaccamento, alla regolazione e allo stress genitoriale sia associato a miglioramenti del funzionamento dei minori e delle dinamiche familiari. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che i modelli integrati possono essere associati a una riduzione dei sintomi traumatici e dei problemi emotivi, comportamentali e di dinamica familiare correlati nelle FECMP.

Sebbene i meccanismi alla base del cambiamento non siano stati testati direttamente in questo studio, l’insieme dei risultati può essere interpretato alla luce del razionale teorico traumatologico e sistemico (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969) su cui si fonda KINGS. Più precisamente, i miglioramenti osservati sono coerenti con l’idea che il cambiamento sia facilitato quando i sintomi traumatici di genitori e figli vengono affrontati non come problemi separati, ma in relazione alla genitorialità e alla relazione genitore-figlio all’interno del sistema familiare. In questa prospettiva, l’attenzione simultanea al trauma dei genitori e dei figli, alla genitorialità e al funzionamento relazionale può contribuire a ridurre i circoli che si rafforzano a vicenda fra stress, disregolazione e interazioni genitore-figlio tese (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). Inoltre, il contesto residenziale può aver favorito il cambiamento offrendo un ambiente sicuro e contenitivo e riducendo temporaneamente i fattori di stress contestuali e l’evitamento che possono interferire con il trattamento ambulatoriale del trauma. La combinazione dell’elaborazione del trauma con un sostegno continuo e con l’esercizio ripetuto nelle interazioni familiari quotidiane (Barth et al., 2023; Zeinstra et al., 2025) può inoltre aver aiutato le famiglie non solo a elaborare le esperienze traumatiche, ma anche a rispondere in modo diverso al disagio e alle tensioni della vita familiare quotidiana. Infine, la riduzione dei sintomi traumatici dei genitori può aver contribuito a un ambiente familiare più sostenitivo, creando così condizioni più favorevoli al recupero dei figli e a interazioni genitore-figlio più positive. Queste interpretazioni restano ipotetiche, ma aiutano a situare i presenti risultati all’interno della teoria del programma su cui si fonda KINGS.

Da questo studio sono emerse diverse osservazioni degne di nota. In primo luogo, miglioramenti precoci erano evidenti durante la fase di baseline (cioè prima di KINGS) per la maggior parte degli esiti, a eccezione dei sentimenti e delle risposte del genitore. Più della metà delle persone partecipanti ha mostrato progressi durante questa fase. Alcune famiglie miglioravano in più ambiti, altre solo in uno o in pochi. Questo effetto di baseline potrebbe riflettere un effetto anticipatorio o di aspettativa (cioè placebo), forse alimentato dalla speranza legata all’imminente inizio dell’intervento. La speranza può aver avuto un ruolo in questi miglioramenti precoci, poiché è stata associata a una maggiore autostima, a una migliore qualità della vita, a minore disperazione e pessimismo e a una più forte convinzione nella propria capacità di superare le difficoltà (Hayes et al., 2017; Kavak & Yilmaz, 2018). Per i genitori, questa speranza potrebbe derivare dal ricevere finalmente il tipo di sostegno che trovano utile ma che spesso è mancato negli interventi precedenti, ossia un sostegno sistemico che si rivolge all’intera famiglia e ai problemi sottostanti, come i sintomi traumatici non trattati (Visscher et al., 2022). Inoltre, le autovalutazioni settimanali possono aver influenzato le percezioni delle persone partecipanti aumentandone la consapevolezza di sé, il che avrebbe potuto favorire una visione più equilibrata del proprio funzionamento e ridurre la gravità percepita dei sintomi (Chen et al., 2017).

In secondo luogo, abbiamo osservato miglioramenti continui durante il periodo di follow-up. Questi progressi potrebbero riflettere il consolidamento dei progressi terapeutici nell’ambiente domestico, dove le famiglie possono riconoscere e rafforzare i cambiamenti positivi in ambiti in precedenza problematici (per esempio, minore evitamento e migliore regolazione emotiva). Il passaggio dal contesto residenziale a casa reintroduce nuovi fattori di stress (per esempio, lavoro, scuola ed esigenze sociali) che possono interferire con l’applicazione delle competenze apprese nell’ambiente domestico (Preyde et al., 2019; Thunnissen et al., 2000). Pertanto, i progressi continui osservati nel nostro studio sono incoraggianti. Sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche per esplorare come questi miglioramenti si mantengano e si sviluppino nel tempo.

In terzo luogo, due minori su tre che non hanno ricevuto un trattamento diretto del trauma durante KINGS, perché si era data priorità alla stabilizzazione in presenza di dinamiche familiari instabili e di un forte disagio genitoriale, hanno comunque mostrato al follow-up riduzioni forti e significative dei sintomi traumatici. Sebbene questo risultato si basi su un sottocampione molto ridotto e vada interpretato con cautela, suggerisce la possibilità che i miglioramenti dei sintomi traumatici dei genitori e delle dinamiche familiari contribuiscano a un ambiente più sostenitivo, alleviando indirettamente il disagio dei minori legato al trauma (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). Ricerche precedenti hanno mostrato che i sintomi traumatici dei genitori possono mantenere o aggravare i sintomi traumatici dei figli (Landolt et al., 2012; Williamson et al., 2017), il che suggerisce che il recupero dei genitori possa contribuire a facilitare quello dei figli. In linea con ciò, Liu et al. (2024) hanno rilevato che i programmi di sostegno alla genitorialità informati sul trauma migliorano significativamente le pratiche educative e la salute mentale dei genitori. Sebbene la loro meta-analisi non abbia valutato direttamente gli esiti nei minori, questi risultati indicano nel miglior funzionamento genitoriale una via verso contesti evolutivi più sostenitivi per i minori traumatizzati. La ricerca futura dovrebbe esaminare se e in che modo tali cambiamenti ambientali siano associati alla riduzione dei sintomi nei minori, ed esplorare ulteriormente in che misura gli interventi integrati e centrati sulla famiglia possano favorire questi cambiamenti e contribuire a spezzare i cicli intergenerazionali dei modelli relazionali e regolativi legati al trauma.

Infine, in una famiglia, due settimane dopo la dimissione, i servizi di tutela dell’infanzia che avevano effettuato l’invio hanno deciso un collocamento extrafamiliare. Questo minore (ID23) era entrato in KINGS con i problemi emotivi e comportamentali riferiti dal genitore più elevati del campione e ha mostrato un graduale peggioramento durante il ricovero (aggravamento dei problemi, deterioramento della relazione genitore-figlio e nessun miglioramento dei sentimenti/risposte del genitore). Trattandosi di un singolo caso, illustra la possibile ampiezza delle traiettorie in una popolazione clinica eterogenea e sottolinea la necessità di chiarire prima del ricovero se l’invio venga percepito come «ultima spiaggia» e di rendere espliciti i criteri di successo e le soglie decisionali. Se tali parametri restano impliciti, il coinvolgimento nel trattamento e il senso di sicurezza psicologica dei genitori nel partecipare pienamente potrebbero risentirne (Gabriel et al., 2017). Il caso evidenzia inoltre l’importanza di monitorare segnali di rischio concomitanti (aggravamento dei problemi del minore, deterioramento della relazione genitore-figlio e assenza di progressi nella responsività genitoriale) per orientare la pianificazione della sicurezza e la presa in carico successiva. Sebbene questo caso contrasti con la maggioranza delle famiglie, che hanno mostrato miglioramenti da moderati a forti in almeno tre esiti, la variabilità della risposta era evidente. Individuare i predittori delle traiettorie divergenti resta un compito importante per la ricerca futura, a sostegno della personalizzazione delle cure (Ng & Weisz, 2016).

Per quanto riguarda il secondo obiettivo di ricerca (cioè i modelli di cambiamento), i risultati hanno mostrato per la maggior parte delle famiglie un cambiamento positivo nella direzione auspicata in tutte le misure di esito, di solito sotto forma di un miglioramento graduale oppure di una battuta d’arresto iniziale all’avvio del programma, seguita da un miglioramento. Questa battuta d’arresto iniziale potrebbe riflettere le difficoltà che le famiglie incontrano nell’adattarsi a nuove dinamiche nel contesto residenziale. Questo modello è coerente con le acquisizioni della teoria dei sistemi dinamici (Granic & Patterson, 2006), secondo cui durante il processo di adattamento del sistema (per esempio, le famiglie che si adattano all’intervento) può verificarsi un aumento temporaneo del disagio, poiché i modelli di comportamento esistenti vengono perturbati prima che si realizzino cambiamenti positivi stabili. Durante il periodo di follow-up, la maggior parte degli esiti si è stabilizzata o ha continuato a migliorare, e quest’ultima tendenza era particolarmente evidente nei problemi emotivi e comportamentali dei minori e nelle percezioni dei genitori riguardo alla relazione genitore-figlio. Al di là di queste tendenze generali, i nostri risultati indicano anche un’importante eterogeneità nei modelli di cambiamento, un tema riconosciuto come importante per comprendere le risposte individuali al trattamento (Barlow & Nock, 2009).

Punti di forza e limiti

Un notevole punto di forza di questo studio è che è stato condotto in un contesto naturalistico di trattamento residenziale che rispecchia la pratica quotidiana, con un campione clinico di famiglie che presentano problemi interconnessi in più ambiti della vita (sviluppo del minore, genitorialità, dinamiche familiari e fattori contestuali). Queste famiglie sono spesso escluse dalla ricerca a causa dell’eterogeneità e della comorbilità dei loro problemi e delle preoccupazioni di chi fa ricerca e delle figure professionali di sovraccaricare famiglie già sottoposte a uno stress considerevole. Mentre gran parte della ricerca esistente sulle famiglie multiproblematiche tende a concentrarsi su problemi o prospettive specifici, il nostro studio ha considerato il punto di vista sia dei genitori sia dei minori e ha esaminato più ambiti (sintomi individuali e relazioni genitore-figlio). Un approccio così globale è necessario per comprendere la complessità delle esperienze di queste famiglie e il modo in cui il trattamento può rispondere efficacemente ai loro bisogni diversificati (Bodden & Deković, 2016).

Il nostro studio presentava alcuni limiti metodologici. In primo luogo, il disegno quasi-sperimentale a caso singolo utilizzava durate di baseline variabili, né randomizzate né simultanee. Ciò ha limitato il controllo sperimentale e ridotto la solidità dell’inferenza causale rispetto ai disegni a baseline multiple completamente randomizzati. Inoltre, diverse persone partecipanti mostravano dati instabili e tendenze terapeutiche già durante la baseline. Sebbene prolungare la fase di baseline fino a ottenere la stabilità sia un approccio raccomandato in questi casi (Lane & Gast, 2014), ciò non era praticabile per questa popolazione, dato il bisogno urgente di trattamento. Inoltre, data la combinazione di problemi esternalizzanti e internalizzanti e di dinamiche familiari difficili, dati di baseline stabili potrebbero essere irrealistici in questa popolazione (Van der Hoeven et al., 2023). Queste instabilità della baseline limitano la certezza con cui gli esiti positivi possono essere attribuiti all’intervento, poiché non si può escludere che alcuni miglioramenti si siano verificati indipendentemente da esso. Interpretiamo quindi i risultati come indicativi di modelli di esito che emergono nel contesto della partecipazione al programma.

Ciononostante, l’attuazione sequenziale dell’intervento in famiglie con durate di baseline diverse ha ridotto la probabilità che i miglioramenti fossero dovuti semplicemente alla maturazione o a fattori esterni. In questo senso, il disegno rappresenta una via di mezzo pragmatica e metodologicamente solida tra gli studi di caso aneddotici e gli studi controllati completamente randomizzati (Kazdin, 2021). Ciò è particolarmente rilevante dati i vincoli etici e pratici della ricerca con famiglie con bisogni elevati in contesti clinici reali e complessi. Risposte chiare e inequivocabili sulla causalità potrebbero non essere sempre ottenibili in ambienti così dinamici (Boulton et al., 2015; Stolper et al., 2024). Inoltre, sebbene le correzioni di Bonferroni siano state applicate all’interno degli insiemi di confronti, il numero complessivo di test comporta un certo rischio residuo di errore di I tipo. Interpretiamo quindi i risultati principalmente sulla base della convergenza tra analisi visiva, NAP e SMA, piuttosto che su singoli risultati significativi isolati.

In secondo luogo, poiché per i nostri costrutti non erano disponibili strumenti validati con un arco temporale settimanale adeguato, abbiamo costruito un breve questionario selezionando item principali da scale validate. Questa pratica, comune nella ricerca sperimentale a caso singolo e nella ricerca longitudinale intensiva, ha consentito valutazioni settimanali con osservazioni intra-individuali dense, riducendo al minimo il carico e limitando la mancata risposta (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Tuttavia, l’uso di insiemi di item abbreviati può aver ridotto l’affidabilità e la validità delle nostre misure. Poiché queste misure settimanali sono state costruite come brevi indici del cambiamento anziché come scale psicometriche complete, le stime convenzionali della coerenza interna non sono state considerate l’indicatore più informativo della qualità della misurazione nel presente studio. Ci siamo invece basati principalmente sul sostegno psicometrico documentato degli strumenti di origine, su una selezione trasparente degli item e su un’interpretazione prudente dei punteggi risultanti come indici settimanali del cambiamento intra-individuale. Al tempo stesso, il sostegno psicometrico degli strumenti originali non si estende automaticamente alle versioni settimanali abbreviate qui utilizzate. I presenti risultati non vanno quindi interpretati come prova di remissione, di cambiamento diagnostico o di miglioramento clinicamente significativo nel senso delle misure complete originali.

Inoltre, gli esiti relativi alla relazione genitore-figlio riferiti dai genitori e dai minori si basavano su strumenti correlati ma non identici, il che limita la misura in cui queste prospettive possono essere interpretate come direttamente confrontabili. Il ricorso alle autovalutazioni introduce anche potenziali distorsioni di risposta: la desiderabilità sociale può aver portato a sottostimare esperienze socialmente sensibili (per esempio, conflitti, interazioni dure) e distorsioni cognitive legate alla positività possono aver gonfiato il miglioramento percepito negli esiti formulati in senso positivo (per esempio, sentimenti del genitore, qualità percepita della relazione) (Gower et al., 2022; Visschers et al., 2017). Valutazioni future potrebbero rafforzare le conclusioni triangolando le autovalutazioni con misure compilate dal personale clinico, indicatori amministrativi (per esempio, incidenti documentati) e valutazioni ecologiche momentanee, e valutando esplicitamente l’accordo tra valutatori.

In terzo luogo, il campione analitico era costituito da famiglie che si erano iscritte volontariamente al presente studio a casi multipli e avevano fornito almeno cinque osservazioni in almeno due fasi dello studio. Questa procedura di inclusione può aver introdotto una distorsione di selezione o di mancata risposta, che può limitare la generalizzabilità, poiché le famiglie partecipanti possono differire da quelle non partecipanti. Poiché le famiglie che hanno rifiutato di partecipare non hanno fornito dati, i potenziali effetti di selezione non hanno potuto essere esaminati formalmente. I presenti risultati potrebbero riflettere famiglie sufficientemente coinvolte, disponibili e in grado di completare valutazioni frequenti prima, durante e dopo un percorso di trattamento impegnativo. La misura in cui questi modelli si generalizzano alla più ampia popolazione di KINGS resta quindi incerta. Inoltre, poiché tutte le persone che hanno risposto come genitore nel campione analitico erano madri, i risultati potrebbero non essere generalizzabili ai padri o ad altre figure di accudimento. Questo limite va interpretato alla luce della popolazione di KINGS, composta in larga parte da famiglie monoparentali in cui le madri sono le principali figure di accudimento (Zeinstra et al., 2024, in press).

A livello settimanale, la mancata risposta all’interno di ciascuna persona partecipante ha soprattutto accorciato la durata delle fasi, anziché concentrarsi su particolari livelli sintomatici. La principale conseguenza analitica è una sensibilità ridotta (cioè meno confronti osservati e una potenza minore in SMA/NAP), che ha probabilmente prodotto test di significatività più conservativi e classificazioni «instabili» più frequenti, anche se non si può escludere una mancata risposta legata alle fluttuazioni dei sintomi. Poiché il presente studio era concepito per caratterizzare i cambiamenti all’interno dei casi anziché a livello di popolazione, la generalizzabilità andrebbe ulteriormente esaminata nella più ampia valutazione longitudinale.

Implicazioni cliniche

Questo studio suggerisce che KINGS possa essere un approccio promettente per le famiglie con problemi complessi e multipli (FECMP) colpite dal trauma, per le quali i precedenti tentativi di trattamento non hanno avuto successo e le altre opzioni sono limitate. I nostri risultati indicano cambiamenti positivi nei sintomi traumatici dei minori e dei genitori, nei problemi emotivi e comportamentali dei minori, nei sentimenti e nelle risposte del genitore verso il figlio o la figlia e nella relazione genitore-figlio durante e dopo la partecipazione a KINGS. Sebbene il disegno quasi-sperimentale a caso singolo non consenta un’inferenza causale definitiva, la sua struttura e le replicazioni sistematiche rafforzano la plausibilità che questi cambiamenti siano significativamente legati alla partecipazione al programma.

Nel complesso, i risultati sottolineano il valore potenziale di un trattamento integrato, focalizzato sul trauma e rivolto all’«intera famiglia», come approccio che può aiutare i genitori a interrompere i modelli intergenerazionali legati al trauma, favorire relazioni genitore-figlio più sane e sostenere migliori esiti evolutivi per i figli. Se da un lato il formato residenziale richiede alle famiglie di lasciare temporaneamente la propria casa, le proprie routine e il proprio ambiente sociale, dall’altro può rimuovere gli ostacoli che spesso complicano il trattamento ambulatoriale (per esempio, ambiente domestico non sicuro, trasporti, sostegno sociale limitato; Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Questa combinazione di tregua dai fattori di stress quotidiani e di un contesto terapeutico strutturato può aiutare a mantenere il coinvolgimento e permettere di lavorare contemporaneamente sull’elaborazione del trauma, sulla regolazione, sulla genitorialità e sulle interazioni genitore-figlio.

Questa valutazione pone le basi per studi comparativi più ampi con un follow-up più lungo. Il periodo di 8 settimane successivo alla dimissione considerato nel presente studio era relativamente breve, date le difficoltà croniche e complesse delle famiglie incluse. Le traiettorie a lungo termine, comprese eventuali ricadute o nuove escalation dei problemi, restano quindi sconosciute. La ricerca futura dovrebbe pertanto esaminare la durata e la generalizzabilità dei risultati in diversi contesti e sottogruppi, e includere una valutazione economica che metta a confronto le risorse logistiche e finanziarie aggiuntive con i potenziali benefici (per esempio, maggiore coinvolgimento, riduzione dei sintomi, meno ricadute o minore rischio di collocamento extrafamiliare).

Appendici

Appendice A

(Si veda la Tabella 3)

Appendice B

(Si vedano le Tabelle 4, 5, 6, 7, 8)

Appendice C

Grafici delle misure di esito per persona partecipante³

Sintomi traumatici dei genitori

Sintomi traumatici dei minori

Problemi emotivi e comportamentali dei minori

Sentimenti e risposte positive del genitore verso il figlio o la figlia

Relazione genitore-figlio