1. Introduzione

L’uso di alcol e di droghe è frequente nelle famiglie [1] e rappresenta un importante problema di sanità pubblica [2]. Si stima che più di 100 milioni di persone nel mondo siano colpite dall’uso di sostanze di un membro della famiglia [3] e subiscano uno stress considerevole, simile a un trauma, che provoca problemi psicologici, sociali e fisici [3,4]. Se la preoccupazione per il familiare che usa sostanze è un tratto distintivo dell’impatto sulla famiglia [3], gli effetti possono essere gravi e duraturi [5] e comprendono un aumento dei problemi di salute fisica [6] e psicologica [6,7], con un elevato ricorso ai servizi [7]. L’impatto multidimensionale dell’uso di sostanze è spesso aggravato da ulteriori fattori di stress correlati, tra cui conflitti interpersonali, problemi finanziari, carico assistenziale e disarmonia familiare [8,9]. Inoltre, l’associazione tra uso di sostanze e violenza e abusi nella coppia è ben documentata [10], sia in chi la commette [11] sia in chi la subisce [12], così come la correlazione tra uso intensivo di sostanze e gravità della violenza [13]. Bambine e bambini sono molto vulnerabili agli effetti dell’uso di sostanze di un membro della famiglia, in particolare quando chi usa sostanze è un genitore, e le evidenze indicano un’associazione con un’ampia gamma di danni [14], tra cui abuso e trascuratezza [15]. I minori i cui genitori hanno un disturbo da uso di sostanze hanno maggiori probabilità di subire lesioni [16] e di avere problemi di salute [17] rispetto ai minori i cui genitori non usano sostanze. In età prescolare sono a rischio di ritardi nello sviluppo cognitivo e linguistico [18] e di minori risultati scolastici [19], con scarse opportunità di vita [17], e presentano un’elevata prevalenza di disturbi da uso di sostanze [14].

Obiettivi dello studio

Nonostante le chiare evidenze di danno per i familiari stretti, l’uso di sostanze è stato considerato soprattutto da una prospettiva individualistica, con ricerche su cause, effetti e interventi centrate sulla persona che usa sostanze [20]. Si è tuttavia diffuso un crescente riconoscimento dell’importanza di coinvolgere i membri della famiglia nel trattamento delle persone che usano sostanze [21,22], fondato sull’idea che la famiglia possa in qualche modo essere parte del problema, offrire parte della soluzione o, più di recente, sul riconoscimento che i membri della famiglia colpiti possano trarre beneficio da un trattamento «in quanto tali» [22]. Ci siamo proposti di ricercare ed esaminare in modo sistematico le evidenze internazionali pubblicate sugli interventi psicosociali per i membri della famiglia colpiti dall’uso di sostanze di un familiare adulto, al fine di determinare il tipo di interventi utilizzati e ciò che si sa del loro impatto nel migliorare il benessere psicologico, sociale e fisico di queste persone. In linea con l’approccio della ricerca e revisione sistematiche, l’ambito della nostra revisione è stato ampio, per consentirci di giungere a una sintesi delle migliori evidenze e di individuare le lacune nelle conoscenze [23].

2. Metodi

La letteratura internazionale è stata esplorata attraverso le banche dati elettroniche Medline (OVID), PsycINFO (OVID), CINAHL (EBSCO), SCOPUS, International Bibliography of Social Science (ProQuest), ProQuest Criminal Justice (ProQuest), ProQuest Social Science Journals (ProQuest), ProQuest Sociology (ProQuest), Social Service Abstracts (ProQuest) e Sociological Abstracts (ProQuest). Una strategia di ricerca basata su parole chiave, descrittori del thesaurus, operatori booleani e di prossimità è stata adattata a ciascuna banca dati e applicata. Le parole chiave riguardavano la popolazione (ad es. famiglia, persona significativa, persona vicina colpita); la condizione (ad es. uso/abuso/dipendenza/disturbo da alcol; uso/abuso/dipendenza/disturbo da droghe); l’intervento (ad es. terapia familiare, terapia sistemica, terapia congiunta, terapia di coppia); e il tipo di studio (ad es. trial, studio randomizzato controllato, sperimentazione clinica). I dettagli completi della strategia di ricerca sono disponibili nel materiale supplementare. Tutte le banche dati sono state interrogate dalla loro creazione fino a novembre 2020, senza restrizioni linguistiche né geografiche. Due membri del gruppo di ricerca hanno esaminato in modo indipendente tutti i titoli e gli abstract sulla base di criteri di inclusione e di esclusione prestabiliti, recuperando gli articoli completi di tutti gli studi potenzialmente idonei e valutandoli nel testo integrale. Le divergenze emerse in ciascuna fase sono state risolte con la discussione o consultando un terzo membro del gruppo di ricerca in mancanza di consenso.

Criteri di inclusione della revisione

Sono stati inclusi gli studi con disegno sperimentale (studi randomizzati controllati, studi controllati, studi randomizzati e studi quasi sperimentali) che misuravano l’efficacia di interventi psicosociali sul benessere psicologico, sociale o fisico dei membri della famiglia colpiti dall’uso di sostanze di un familiare adulto stretto. Abbiamo incluso gli studi che utilizzavano strumenti diagnostici e validati per misurare l’uso di sostanze del familiare (droghe illecite e alcol), così come quelli che si basavano sulla segnalazione, da parte dei membri della famiglia colpiti, che l’uso di sostanze del familiare costituiva un motivo di preoccupazione. Il benessere psicologico comprendeva la riduzione dello stress, il coping, l’ansia o problemi psicologici e di salute mentale più generici. Abbiamo definito il benessere sociale come l’insieme delle misure relative alla famiglia e alle relazioni, tra cui la riduzione dei conflitti e della violenza, il miglioramento della comunicazione familiare e le misure del benessere dei minori (ad es. abuso/trascuratezza e cambiamento dello status giuridico). Il benessere fisico comprendeva la riduzione di sintomi fisici, malattie e comportamenti dannosi per la salute (ad es. fumo, uso di droghe, alimentazione ed esercizio fisico). Abbiamo definito interventi psicosociali tutti gli interventi non farmacologici. Questi comprendono, tra gli altri, la terapia sistemica familiare e di coppia (approcci che coinvolgono la famiglia o il partner per affrontare i problemi nelle relazioni e nelle interazioni, aiutando i membri della famiglia a comprendersi meglio, a modificare i comportamenti negativi e a risolvere i conflitti); gli interventi familiari unilaterali (insegnamento di strategie e abilità per influenzare il comportamento del familiare che usa sostanze e motivarne il cambiamento, con l’obiettivo principale di aumentare la ricerca di trattamento da parte della persona che usa sostanze); e gli interventi psicologici che riconoscono che l’uso di sostanze di un familiare può avere ripercussioni negative sui membri della famiglia. Il membro della famiglia colpito è l’unico destinatario dell’intervento, che in genere mira a rafforzarne la capacità di far fronte alla situazione, ad alleviarne lo stress o ad affrontarne il trauma (ad es. la terapia del perdono, il modello stress-tensione-coping-sostegno o l’approccio in cinque fasi). Abbiamo incluso diverse condizioni di confronto: condizioni di controllo senza intervento, controllo in lista d’attesa, intervento attivo alternativo o interventi che coinvolgevano soltanto la persona che usa sostanze.

Gli articoli sono stati esclusi se riguardavano soltanto il fumo o il consumo di caffeina, se la persona che usa sostanze aveva meno di 18 anni, se il membro della famiglia colpito non era destinatario diretto di almeno uno degli interventi psicosociali, oppure se l’effetto dell’intervento sul membro della famiglia colpito non era riportato nell’articolo. La qualità metodologica di ciascuno studio incluso è stata valutata secondo i criteri dello strumento Cochrane per il rischio di bias [24]. Questo strumento, articolato per domini, considera sette domini: generazione della sequenza casuale e occultamento dell’allocazione (bias di selezione); cecità di partecipanti e operatori (bias di performance); cecità di chi valuta gli esiti (bias di rilevazione); dati di esito incompleti (bias di attrito); segnalazione selettiva degli esiti (bias di reporting); e altre fonti di bias. Per ciascuna voce viene espresso un giudizio sul rischio di bias in termini di rischio basso, alto o non chiaro. I risultati della nostra revisione sono sintetizzati in forma narrativa, raggruppati per tipo di intervento e organizzati per esito. Questo approccio analitico ci ha permesso di considerare l’efficacia di un’ampia gamma di interventi, per i quali l’eterogeneità degli strumenti di misura degli esiti utilizzati impediva una meta-analisi.

3. Risultati

3.1. Descrizione degli studi

Abbiamo individuato 65 articoli (relativi a 58 studi distinti) che soddisfacevano i nostri criteri di inclusione. La maggior parte degli studi (n = 34, 59%) è stata condotta negli Stati Uniti; cinque in Iran; quattro in Australia; tre ciascuno nel Regno Unito e in Svezia; due ciascuno in Germania e in Spagna; e uno ciascuno in Brasile, Corea, Vietnam, Paesi Bassi e Messico. La numerosità dei campioni degli studi inclusi variava da 12 a 325 individui, diadi o famiglie, a seconda del livello di intervento (campione medio di 103, per un totale complessivo di 5955). Poiché non è possibile rendere le persone destinatarie cieche rispetto a un intervento psicosociale, tutti gli studi sono stati valutati ad alto rischio di bias di selezione. Poiché la maggior parte utilizzava anche strumenti di esito autovalutati, questi studi presentavano anche un alto rischio di bias di performance. Inoltre, alcuni studi non ricorrevano all’assegnazione casuale. Gli interventi psicosociali erano rivolti a diversi membri della famiglia colpiti: il partner o coniuge della persona che usa sostanze (n = 30), genitori e/o figli (n = 14), tra cui figli di età <18 anni (n= 3), figli adulti (n = 5), e famiglia (di solito una combinazione di più tipi di relazione, n = 14). Tra questi, 25 studi riguardavano interventi in cui un solo membro della famiglia colpito era l’unico destinatario; 2 studi riguardavano un intervento rivolto principalmente al solo membro della famiglia colpito, al quale veniva però offerta la possibilità di partecipare a un numero minimo di sedute insieme alla persona che usa sostanze; 31 studi riportavano i risultati di interventi in cui il membro o i membri della famiglia colpiti ricevevano un intervento congiunto con la persona che usa sostanze, a confronto con una condizione di controllo. La maggior parte degli studi riguardava campioni a prevalenza femminile. Trentadue studi riguardavano interventi psicosociali in cui il familiare consumava soltanto alcol, 11 articoli intervenivano in relazione all’uso di droghe e 14 articoli includevano sia l’alcol sia le droghe. Gli studi riportavano più spesso esiti sociali per il membro della famiglia colpito (n = 34 studi), seguiti dagli esiti psicologici (n = 27 studi). Gli esiti di salute erano riportati raramente (n = 8 studi). La figura 1 fornisce ulteriori dettagli sul flusso degli studi individuati per la revisione. La tabella 1 offre una panoramica della natura (indicata nella tabella dalla forma) e dell’ampiezza (indicata nella tabella dalla dimensione della forma) della letteratura, con una mappa delle evidenze e delle lacune. Una sintesi dei risultati è riportata nella tabella 2.

3.2. Interventi per genitori e figli (15 studi)

Quindici studi sono intervenuti per affrontare l’impatto del disturbo da uso di sostanze dei genitori sulla famiglia. Gli studi differivano quanto alle persone destinatarie dell’intervento e ai meccanismi con cui cercavano di produrre il cambiamento. Esistevano in linea generale due tipi di interventi per genitori e figli colpiti dall’uso di sostanze dei genitori: quelli che intervenivano sul genitore per rafforzarne le competenze genitoriali e quelli che intervenivano sui figli per affrontare l’impatto che l’uso di sostanze del genitore aveva avuto su di loro. Abbiamo individuato cinque studi che intervenivano sul genitore che usa sostanze per rafforzarne le competenze genitoriali e il funzionamento familiare. In questi studi, il partner che non usa sostanze e/o i figli colpiti erano di norma coinvolti per sostenere il cambiamento nel comportamento del genitore che usa sostanze, per esempio per offrire un mezzo per esercitare le abilità appena acquisite o per rinforzare i comportamenti positivi.

Nonostante questo focus indiretto, gli interventi esaminati in questi studi si sono rivelati per lo più efficaci nel migliorare il funzionamento e le relazioni familiari. Al follow-up a 6 mesi, i figli le cui famiglie avevano ricevuto un intervento sulle competenze genitoriali in aggiunta al trattamento con metadone (terapia di mantenimento/disintossicazione per il disturbo da uso di oppioidi) riferivano un coinvolgimento e attività con il genitore significativamente maggiori rispetto ai figli i cui genitori avevano ricevuto il trattamento standard con metadone [25]. Un altro studio, che combinava la terapia comportamentale di coppia (BCT) con un training alle abilità genitoriali per i genitori di famiglie in cui il padre ha un disturbo da uso di alcol, ha riportato un miglioramento significativo sulle scale della disciplina genitoriale (lassismo e iper-reattività) rispetto alla terapia individuale e alla sola BCT, sia al follow-up a 6 mesi sia a quello a 12 mesi [26]. Ciò suggeriva che il miglioramento della genitorialità fosse ottenuto grazie all’aggiunta del training alle abilità genitoriali. Inoltre, la terapia familiare si è dimostrata in grado di migliorare le relazioni familiari, il coinvolgimento genitoriale, la comunicazione familiare, i legami familiari e la coesione familiare nelle famiglie in cui un genitore presenta un disturbo da uso di sostanze [27]. Tuttavia, un altro studio, che esaminava la terapia sistemica in famiglie in cui un genitore ha un disturbo da uso di alcol, ha rilevato che questo intervento non migliorava la soddisfazione coniugale o familiare in misura significativamente maggiore rispetto alla condizione di confronto basata sul problem solving al follow-up a 6 mesi [28].

Una minoranza di questi studi misurava anche esiti relativi ai figli, mostrando alcune evidenze di effetto su un piccolo numero di esiti molto diversi. La terapia familiare si è dimostrata in grado di ridurre il potenziale di maltrattamento sui minori nelle famiglie in cui un genitore ha un disturbo da uso di sostanze al follow-up a 6 e 10 mesi, con dimensioni dell’effetto medie rispetto al trattamento standard [29]. La terapia comportamentale di coppia, offerta a genitori con un disturbo da uso di alcol o di droghe insieme al partner che non usa sostanze, ha prodotto un adattamento psicosociale dei figli significativamente migliore a 6 e 12 mesi rispetto ai figli i cui genitori avevano ricevuto una terapia comportamentale individuale (IBT) o un trattamento di controllo psicoeducativo di coppia (PACT) [30]. Due studi che esaminavano gli esiti dei figli in termini di uso di sostanze hanno mostrato risultati contrastanti. Uno studio su un intervento sulle competenze genitoriali ha rilevato una riduzione dei disturbi da uso di alcol o di marijuana nei figli maschi di genitori che usano sostanze, ma non nelle figlie [31]. Un altro studio sulla terapia familiare ha rilevato che bambine, bambini e adolescenti di 8–16 anni che avevano partecipato alla terapia familiare con la madre che usa sostanze presentavano una riduzione a breve termine del consumo di alcol e tabacco. Tuttavia, al follow-up, presentavano livelli di alcol e tabacco più elevati rispetto ai coetanei la cui madre aveva ricevuto un intervento di educazione alla salute [27].

Otto studi hanno esaminato l’efficacia di interventi rivolti direttamente ai figli di genitori che usano sostanze, con l’obiettivo principale di affrontare l’impatto che l’uso di sostanze del genitore aveva avuto su di loro. Di questi studi, tre intervenivano su figli minorenni e cinque su figli adulti. Gli studi sugli interventi per i minorenni comprendevano una gamma diversificata di interventi, con evidenze di effetto contrastanti e di bassa qualità. Uno studio ha assegnato in modo casuale minori di 8–12 anni il cui genitore aveva un disturbo da uso di sostanze a un intervento psicoeducativo o a sedute ludiche e ricreative non educative. L’intervento psicoeducativo non ha prodotto un benessere mentale, un coping, un’autonomia percepita o una relazione genitore–figlio migliori rispetto al gioco non educativo, ed entrambi i gruppi hanno registrato miglioramenti [32]. Una riduzione della rabbia delle persone partecipanti è stata riportata a 2 mesi dal trattamento in uno studio su un training di gruppo all’intelligenza emotiva, rispetto al controllo in lista d’attesa, per ragazzi adolescenti con padre affetto da un disturbo da uso di oppiacei [33]. Un training di gruppo all’assertività per ragazze adolescenti (di 12–15 anni) con entrambi i genitori affetti da un disturbo da uso di oppiacei ha riportato miglioramenti significativi della felicità e dell’assertività rispetto al controllo in lista d’attesa a 6 settimane dal trattamento [34]. Tre studi hanno considerato l’efficacia di interventi di auto-aiuto per migliorare il benessere di figli adulti di genitori che usano alcol. Confrontando l’intervento di gruppo Al-anon con corsi di educazione, sono stati osservati miglioramenti della depressione al follow-up a 6 mesi [35]. Analogamente, un gruppo che accedeva a un intervento di auto-aiuto ha mostrato maggiori miglioramenti dei sintomi depressivi rispetto sia a un gruppo che riceveva un intervento psicoterapeutico sia a chi non riceveva alcun intervento [36]. Uno studio su un intervento di auto-aiuto informatizzato ha rilevato che l’intervento sperimentale migliorava i livelli di depressione e l’accettazione di sé più del gruppo sottoposto alla sola terapia [37]. Altri due studi hanno esaminato interventi per figli adulti di genitori che usano alcol, uno valutando l’efficacia della terapia del perdono rispetto alla risoluzione dei conflitti [38] e l’altro confrontando un programma di coping con un programma sull’alcol e con un gruppo che combinava entrambi gli interventi [39]; tuttavia, nessuno dei due ha rilevato differenze tra i gruppi negli esiti misurati.

3.3. Terapia comportamentale di coppia e familiare (19 studi)

La terapia comportamentale di coppia (BCT) consisteva di norma in una combinazione di sedute individuali di trattamento per droghe e alcol per la persona che usa sostanze e di sedute congiunte di counselling comportamentale di coppia, per un totale compreso tra 10 e 32 sedute. Nelle sedute congiunte, le coppie erano generalmente incoraggiate a discutere di come il partner che non usa sostanze potesse sostenere positivamente l’altro e imparavano a comunicare in modo più efficace e ad aumentare gli scambi comportamentali positivi. Oltre a esaminare l’impatto dell’intervento sul consumo di alcol o di droghe della persona che usa sostanze, questi studi si concentravano principalmente sull’impatto dell’intervento sulla relazione, compresi l’incidenza della violenza nella coppia, la comunicazione conflittuale e la soddisfazione complessiva nella relazione. Dei cinque studi che esaminavano l’efficacia dell’intervento nel ridurre la violenza nella coppia, quattro hanno riportato riduzioni. Due studi che offrivano la BCT a coppie in cui il partner maschio usava alcol o droghe [40] o soltanto droghe [41] hanno riportato una maggiore riduzione della violenza dell’uomo verso la donna rispetto alla terapia comportamentale individuale. In entrambi gli studi, l’incidenza della violenza nel gruppo BCT era pari a circa la metà di quella del gruppo di confronto al follow-up a 12 mesi, mentre un altro studio, che esaminava l’efficacia della BCT quando era la partner donna a usare alcol o droghe, ha riportato una riduzione significativa degli atti di violenza dell’uomo verso la donna al follow-up a 12 mesi [42]. La quota di coppie che riferivano una comunicazione conflittuale è diminuita tra il pre- e il post-trattamento nella terapia di coppia, mentre il conflitto nelle coppie in cui l’uomo che usa alcol riceveva una terapia individuale è leggermente aumentato [43]. In uno studio sulla BCT associata a un training alle abilità genitoriali per genitori che usano alcol, Lam et al. (2009) hanno riportato che sia le persone partecipanti alla BCT sia quelle alla BCT con training genitoriale ottenevano riduzioni clinicamente significative della percentuale di giorni con qualsiasi forma di violenza, con dimensioni dell’effetto da piccole a medie, a differenza della terapia comportamentale individuale [26]. Altri due studi hanno riportato che l’intervento non produceva miglioramenti maggiori rispetto alla condizione di confronto: uno confrontava la terapia di coppia centrata sull’alcol con un counselling di sostegno non direttivo per uomini che usano alcol [44], l’altro esaminava la BCT rispetto alla terapia comportamentale individuale per donne che usano alcol [45].

La maggior parte (91%) degli studi che misuravano l’efficacia della BCT nell’aumentare il livello di soddisfazione nella relazione ha riportato risultati significativi rispetto alla terapia individuale. Questi risultati sono stati riscontrati nei partner di persone che usano droghe e/o alcol al follow-up a 3 mesi [46], 4 mesi [47], 6 mesi [46,48,49,50], 12 mesi [26,30,42,51,52,53] e 18 mesi [54]. Inoltre, i partner riferivano un numero significativamente minore di pensieri di separazione e di divorzio dal partner che usa alcol [48] e una percentuale inferiore di giorni di separazione dal partner che usa droghe durante il periodo di follow-up rispetto ai gruppi di controllo [51]. Un altro studio ha riportato miglioramenti significativi tra il pre- e il post-trattamento nei partner di persone che usano alcol che ricevevano la BCT rispetto a un counselling di sostegno non direttivo, ma questi risultati erano scomparsi al follow-up a 12 mesi [44]. In due studi che confrontavano la BCT con sedute aggiuntive di prevenzione delle ricadute alla BCT standard, è stato riportato che la prevenzione delle ricadute aumentava ulteriormente la soddisfazione nella relazione nei partner di persone che usano alcol [55,56]. Uno studio sulla BCT per uomini che usano alcol, a confronto con un intervento individuale tra pari come controllo, non ha riportato differenze tra i gruppi nella soddisfazione nella relazione al follow-up a 12, 18 e 24 mesi [57]. Non sono stati riscontrati effetti tra i gruppi sulla soddisfazione nella relazione negli studi sulla BCT rispetto a una terapia non congiunta nei partner di persone che usano alcol [45,57,58,59] e alcol e/o droghe [60].

Tre studi hanno esaminato l’efficacia della BCT sul benessere psicologico del partner che non usa sostanze. Due studi hanno rilevato che la BCT per partner di persone che usano alcol non migliorava il benessere psicologico del partner in misura significativamente maggiore rispetto alla condizione di controllo [44,61], mentre uno studio ha rilevato che i partner che avevano ricevuto la BCT con il partner che usa alcol presentavano un miglior benessere psicologico al follow-up a 18 mesi [54].

3.4. Interventi familiari sistemici (6 studi)

La terapia familiare sistemica tratta di norma le persone che usano sostanze e la loro famiglia come un sistema, riconoscendo il ruolo della famiglia nello sviluppo e nel trattamento dell’uso di sostanze del familiare adulto. Si presume generalmente che i cambiamenti positivi nel sistema familiare producano cambiamenti positivi nell’uso di sostanze del familiare. La maggior parte degli studi che esaminavano l’efficacia della terapia familiare sistemica nel migliorare il benessere del membro della famiglia colpito ha rilevato effetti significativi. Nell’unico studio sulla terapia familiare che non includeva la persona che usa sostanze, i membri della famiglia di persone che usano droghe hanno riferito riduzioni significative della codipendenza nel gruppo di terapia familiare rispetto al solo counselling, sia alla fine dell’intervento sia 90 giorni dopo [62]. Uno studio che esaminava l’efficacia di un intervento familiare a lungo termine (periodo di intervento di 9–18 mesi) per una popolazione con doppia diagnosi di schizofrenia e disturbo da uso di sostanze ha rilevato che i familiari partecipanti riferivano un miglioramento significativo della salute mentale al follow-up a 3 anni dalla randomizzazione [63]. Il funzionamento familiare è risultato significativamente migliorato al follow-up a 3 e 6 mesi nelle famiglie di persone che si iniettano droghe che avevano ricevuto 4–6 sedute di terapia familiare, rispetto all’assistenza standard. Se i sintomi di coping e depressivi risultavano migliorati a 3 mesi, soltanto l’effetto sui sintomi depressivi si manteneva al follow-up a 6 mesi [64]. Un modello di empowerment centrato sulla famiglia si è dimostrato in grado di migliorare il sostegno sociale e la qualità della vita dei membri della famiglia di persone che usano metanfetamina dopo l’intervento, rispetto all’assenza di intervento [65]. Non sono stati riscontrati effetti tra i gruppi sulla soddisfazione nella relazione dei partner di persone che usano alcol in uno studio sulla terapia sistemica coniugale rispetto a una terapia non congiunta [66].

3.5. Interventi familiari unilaterali (7 studi)

Gli interventi familiari unilaterali intervengono sul membro della famiglia colpito per insegnargli strategie con cui sostenere o influenzare il familiare che usa sostanze affinché affronti il proprio consumo. Gli interventi comprendono di norma un’educazione sul processo di cambiamento e su come esercitare efficacemente pressione sulla persona che usa sostanze perché cambi, nonché un sostegno per affrontare i comportamenti del membro della famiglia colpito che possono favorire l’uso di sostanze del familiare. L’esito principale degli interventi familiari unilaterali è quindi, di norma, l’uso di sostanze e/o la ricerca di trattamento della persona che usa sostanze. Abbiamo individuato diversi studi su interventi familiari unilaterali che esaminavano anche gli esiti del membro della famiglia colpito. Sebbene questi studi migliorassero costantemente la ricerca di trattamento e l’adesione al trattamento del familiare che usa sostanze, riportavano raramente un miglioramento del benessere della persona vicina colpita. Negli studi che esaminavano diverse versioni dell’approccio Pressures to Change per membri della famiglia colpiti dall’uso di alcol di un familiare adulto, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda depressione [67,68], problemi personali [69], soddisfazione di vita, disagio del partner [68] e discordia coniugale [68,69]. Tuttavia, uno studio ha rilevato che Pressures to Change migliorava la soddisfazione coniugale in misura significativamente maggiore rispetto ai gruppi di confronto Al-anon e controllo in lista d’attesa [67].

Quattro studi hanno misurato l’efficacia del community reinforcement and family training (CRAFT) e non ne hanno dimostrato la superiorità rispetto agli interventi di confronto per gli esiti relativi al benessere del membro della famiglia colpito. Il CRAFT per i membri della famiglia di persone che usano alcol [70] e droghe [71] ha prodotto miglioramenti significativi della salute mentale del membro della famiglia colpito [70,71], della coesione familiare e dei problemi [70,71]; tuttavia, non sono emerse differenze tra i gruppi rispetto ad Al-anon [70,71] e a una Johnson Institute Intervention (intervento familiare di confronto diretto) [70]. Uno studio che confrontava il CRAFT con il controllo in lista d’attesa per i membri della famiglia di persone che usano alcol ha rilevato che l’intervento migliorava la soddisfazione nella relazione, ma l’effetto sulla salute mentale dei familiari colpiti era contrastante [72]. Al contrario, un altro studio che confrontava una versione online del CRAFT con il controllo in lista d’attesa per le famiglie di persone che usano alcol non ha rilevato differenze tra i gruppi nella salute mentale dei membri della famiglia colpiti al follow-up [73].

3.6. Interventi psicosociali per il singolo membro della famiglia colpito (11 studi)

Gli interventi psicosociali per i membri della famiglia di una persona che usa sostanze sono interventi terapeutici non farmacologici, individuali o di gruppo, che mirano ad affrontare i problemi psicologici, sociali e personali vissuti dal membro della famiglia colpito. Gli studi che esaminavano l’efficacia degli interventi sulle abilità di coping per i membri della famiglia di persone che usano alcol non hanno per lo più rilevato un’efficacia dell’intervento nel migliorare il benessere del membro della famiglia colpito. In un unico studio, il training alle abilità di coping ha ridotto l’incidenza della violenza fisica da parte del partner al follow-up a 6 mesi e i livelli di depressione al follow-up a 12 mesi rispetto al controllo in lista d’attesa [74]. Tuttavia, altri due studi hanno rilevato che il training alle abilità di coping, uno con i membri della famiglia di persone che usano alcol e/o droghe [75,76] e uno con i partner di persone che usano alcol [77,78], non produceva miglioramenti maggiori del coping [75,76,77,78], del benessere psicologico [77,78] o dei sintomi fisici [75,76] nei follow-up compresi tra 3 e 24 mesi, rispetto a un intervento di auto-aiuto manualizzato [75,76], a un coping di gruppo o a un’informazione standard [77,78].

Sette studi hanno esaminato interventi comportamentali offerti ai membri della famiglia di persone che usano alcol e droghe per affrontare i problemi interazionali, rafforzando l’assertività e le capacità comunicative del membro della famiglia colpito. Cinque di questi studi hanno riportato miglioramenti del benessere psicologico delle persone vicine colpite per uno o più degli esiti riportati. Si trattava di ansia [79,80], depressione [81], autostima [82], coping [82], comportamento codipendente [83] e comportamenti facilitanti del partner [80]; uno studio ha riportato una riduzione del carico assistenziale per i membri della famiglia di persone che usano droghe [84]. Al contrario, non è stato riportato alcun miglioramento per quanto riguarda l’ansia nei membri della famiglia di persone che usano alcol [81] o i problemi di salute mentale nelle famiglie di persone che usano droghe [85]. Due studi hanno rilevato che gli interventi comportamentali non miglioravano la qualità della relazione [79,81] né riducevano il conflitto familiare nei membri della famiglia colpiti dall’uso di alcol di un familiare adulto [79].

Uno studio che esaminava l’efficacia della terapia di gruppo del perdono nelle mogli di persone che usano alcol ha rilevato che la terapia portava a miglioramenti della resilienza e dell’autostima al follow-up a 3 mesi [86].

4. Discussione

Abbiamo individuato un corpus emergente di letteratura che esamina interventi volti a migliorare il benessere dei membri della famiglia colpiti dall’uso di sostanze di un familiare adulto, segno di un passaggio da una prospettiva in gran parte individualistica, centrata sulla persona che usa sostanze, a una prospettiva che include la famiglia allargata o si concentra su di essa. Si tratta di un’evoluzione positiva, indice di una crescente consapevolezza dell’importanza della famiglia nel contesto dell’uso di sostanze. È stata individuata un’ampia varietà di interventi, con meccanismi d’azione ed esiti differenti. I risultati della nostra ricerca e revisione sistematiche suggeriscono che gli interventi che integrano il trattamento dell’uso di sostanze per la persona che usa sostanze con una componente centrata sulla famiglia possono apportare benefici sociali ai membri della famiglia colpiti. Questi interventi introducono strategie comportamentali per migliorare il funzionamento familiare e ridurre il conflitto, insistendo al tempo stesso sull’insegnare ai membri adulti della famiglia colpiti come sostenere la persona che usa sostanze nel ridurre l’alcol o le droghe o nell’astenersene. Sono generalmente offerti congiuntamente alla persona che usa sostanze e alla persona significativa, in diadi o in gruppi familiari. Precedenti revisioni sistematiche della BCT [87,88,89] hanno rilevato che l’intervento è efficace nel ridurre l’uso di droghe e di alcol. Tuttavia, queste revisioni erano centrate principalmente sulla persona che usa sostanze ed esaminavano poco gli esiti familiari. Le conclusioni complessive della nostra ricerca e revisione sistematiche forniscono evidenze preliminari che gli interventi comportamentali integrati per le famiglie colpite dall’uso di sostanze, che collocano gli sforzi di riduzione o di astensione in un contesto familiare, possano produrre anche esiti positivi, in particolare per quanto riguarda la violenza nella coppia, l’adattamento della relazione e il funzionamento familiare. Mancavano tuttavia evidenze che questi interventi possano incidere positivamente sul benessere psicologico dei membri della famiglia colpiti, poiché nessuno degli studi che esaminavano interventi familiari comportamentali misurava esiti di salute mentale dei membri della famiglia.

La nostra ricerca e revisione sistematiche ha individuato un corpus di studi che esaminavano interventi offerti direttamente ed esclusivamente alla persona vicina colpita. Questi interventi cercavano spesso di eliminare la preoccupazione (producendo un cambiamento nell’uso di sostanze) o di insegnare al membro della famiglia colpito a «preoccuparsi meglio» mediante strategie comportamentali o training di abilità. Gli interventi familiari unilaterali come il CRAFT e Pressures to Change cercavano di insegnare ai membri della famiglia come influenzare l’uso di sostanze del familiare e la sua ricerca di trattamento. Sebbene gli interventi familiari unilaterali si siano rivelati costantemente efficaci nel consentire ai membri della famiglia di indurre il familiare che usa sostanze a ridurre il consumo o ad aumentare l’adesione al trattamento, le evidenze che ciò portasse un sollievo psicologico o sociale ai membri della famiglia colpiti erano insufficienti. È chiaro che, sebbene le origini dei fattori di stress possano intrecciarsi con l’uso di sostanze, aumentare l’adesione al trattamento della persona che usa sostanze non basta a portare beneficio alle persone vicine colpite. Se ciò può alleviare la preoccupazione acuta, non fa nulla per affrontare l’impatto duraturo del trauma. Analogamente, gli interventi che cercavano di migliorare la capacità delle persone vicine colpite di far fronte all’impatto del comportamento del familiare che usa sostanze (senza modificare il fattore di stress) non sono stati sufficienti a produrre esiti significativamente migliori per i membri della famiglia, adulti o minori, colpiti dall’uso di sostanze di un familiare adulto. La nostra revisione ha individuato alcuni esempi di interventi comportamentali offerti al solo membro della famiglia colpito che possono essere efficaci nel migliorare la salute mentale e il benessere. Questi interventi si basavano di norma su interventi già rivelatisi efficaci nella popolazione generale per la depressione e l’ansia, come la terapia cognitivo-comportamentale [90], o su interventi specificamente concepiti per alleviare lo stress e rafforzare le abilità, arricchiti da una considerazione esplicita di come l’uso di sostanze del familiare incida sulla persona e sui suoi comportamenti.

Nonostante gli impatti traumatici ben documentati che l’uso di sostanze ha verosimilmente sulle persone significative [3,4,9], la nostra ricerca ha individuato soltanto una piccola minoranza di studi che esaminavano interventi offerti direttamente al membro della famiglia in quanto tale e che miravano specificamente a migliorare gli esiti psicologici dei membri della famiglia. La maggior parte degli studi su interventi offerti esclusivamente o congiuntamente ai membri della famiglia colpiti resta centrata sulla riduzione dell’uso di sostanze. Quando le famiglie vengono coinvolte nel trattamento, il più delle volte è come mezzo per produrre un cambiamento nella persona che usa sostanze. Questi interventi non si spingono abbastanza lontano nel rispondere ai bisogni della famiglia e all’impatto multidimensionale dell’uso di sostanze, compreso l’impatto duraturo sul benessere psicologico e sociale della famiglia. L’uso di sostanze da parte di un familiare adulto ha un impatto considerevole sulla famiglia. È chiaro che affrontare l’uso di sostanze è un primo passo importante nel recupero della famiglia. La terapia familiare comportamentale congiunta può rappresentare una prospettiva promettente per migliorare il benessere sociale e il funzionamento della famiglia. Tuttavia, è probabile che anche i membri della famiglia colpiti abbiano bisogno di sostegno per riprendersi dall’impatto. Ciò suggerisce che sia la persona che usa sostanze sia la persona vicina colpita potrebbero trarre beneficio da sedute terapeutiche individuali aggiuntive, per rispondere ai loro bisogni individuali oltre che interpersonali. Un simile approccio offrirebbe al familiare che usa sostanze un trattamento per droghe e alcol e al membro della famiglia colpito un trattamento di salute mentale per affrontare l’impatto psicologico, sviluppando al tempo stesso, in modo congiunto, strategie comportamentali rispetto all’uso di sostanze e al suo impatto multidimensionale, che l’intervento deve affrontare.

5. Limiti

In questa revisione abbiamo esaminato tutti gli interventi psicosociali per qualsiasi membro della famiglia colpito dall’uso problematico di sostanze di un familiare adulto. Sebbene questo focus ampio sia adeguato agli obiettivi di questa ricerca e revisione sistematiche, tale approccio limita la nostra capacità di trarre conclusioni solide sull’efficacia di interventi specifici nel migliorare esiti determinati all’interno di popolazioni definite. È importante riconoscere che la natura della relazione tra il membro della famiglia e la persona con uso problematico di sostanze produce verosimilmente effetti differenziati, impatti più o meno suscettibili di cambiamento. La nostra revisione fornisce una panoramica delle evidenze, comprensiva di una sintesi dei risultati di effetto, che apre la possibilità di future revisioni sistematiche e meta-analisi su quesiti mirati, oltre a offrire evidenze utilizzabili per approfondire, mediante studi empirici, sviluppi promettenti degli interventi.

La letteratura presenta inoltre alcuni limiti. Sebbene gli studi ricorressero generalmente a un disegno randomizzato, la forza delle evidenze è fortemente ridotta da un alto rischio di bias di allocazione e di performance e da campioni di piccole dimensioni. Gli studi sono per lo più studi pilota e, in quanto tali, non hanno una potenza sufficiente per condurre test statistici affidabili o analisi costo-efficacia. I risultati riportati negli studi sono quindi esposti al rischio di errori di tipo I e di tipo II, in cui l’ipotesi nulla viene erroneamente rifiutata o mantenuta. Inoltre, gli studi confrontavano spesso l’intervento sperimentale con interventi attivi, molti dei quali dispongono di una base di evidenze nelle popolazioni adulte che usano sostanze. Il ricorso a interventi di confronto attivi e, in alcuni casi, molto intensivi riduce verosimilmente la capacità dello studio di individuare effetti significativi prodotti dall’intervento. La maggior parte degli studi è stata condotta negli Stati Uniti e gli studi che riportavano l’etnia delle persone partecipanti descrivevano un campione in maggioranza bianco (76%). Sebbene gli elementi centrali comuni dell’esperienza dei membri della famiglia colpiti siano stati riscontrati tra culture diverse e al loro interno, esistono variazioni importanti [91]. Ciò detto, gli altri studi (n = 25) sono stati condotti in undici paesi diversi, tra cui alcuni paesi a basso e medio reddito, il che è importante per far progredire la comprensione delle variazioni interculturali [21]. La subordinazione e la dipendenza strutturali, per cui i membri della famiglia dipendono finanziariamente o socialmente dal familiare che usa sostanze, aggravano la tensione legata all’uso di sostanze di un familiare [91]. Il maggior numero di studi centrati sulle donne della famiglia ne è il riflesso. Ciononostante, la scarsità di studi che esaminano interventi per gli uomini della famiglia colpiti costituisce una lacuna della letteratura. Benché inclusi nel gruppo dei membri della famiglia non specificati, nessuno studio ha esaminato specificamente l’efficacia degli interventi per i genitori di persone adulte che usano sostanze e un solo studio ha esaminato interventi per coppie dello stesso sesso [52].

6. Conclusioni

Esiste un ampio volume di letteratura che esamina interventi psicosociali che si sono dimostrati in grado di migliorare il benessere psicologico e sociale dei membri della famiglia colpiti dall’uso di sostanze di un familiare adulto. Tuttavia, questi interventi non si spingono abbastanza lontano nel rispondere ai bisogni spesso vissuti nelle famiglie colpite dall’uso di sostanze. Occorrono ricerche che sviluppino e valutino interventi volti ad affrontare le avversità complesse e multidimensionali vissute da molte famiglie colpite dall’uso di sostanze. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l’effetto di un intervento psicosociale multicomponente che miri a sostenere sia la persona che usa sostanze sia il membro della famiglia colpito, con pari attenzione ai loro bisogni.