Contesto

L’anoressia nervosa (AN) è una malattia debilitante. Sebbene siano stati compiuti molti progressi nei protocolli di trattamento e negli esiti per le persone con disturbi alimentari, il settore riconosce che resta un ampio margine di miglioramento [1]. In positivo, i trattamenti manualizzati come il Family Based Treatment (FBT) [2, 3] e la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) [4, 5] hanno permesso di realizzare una ricerca sugli esiti e una formazione clinica di più ampio respiro, nonché di sviluppare principi fondamentali per la pratica clinica e standard formativi sia a livello nazionale [6–8] sia a livello mondiale [9, 10]. In questo articolo esploriamo le evidenze sulla formazione all’aderenza rigorosa ai manuali di trattamento, considerandone i benefici, le possibili ragioni di adattamento e i limiti. Illustriamo poi le evidenze relative ad altri fattori terapeutici che, come è stato dimostrato, incidono sull’esito indipendentemente dal manuale applicato, come la disponibilità al cambiamento e l’alleanza terapeutica. Concludiamo con implicazioni e considerazioni per la ricerca attuale, le linee guida cliniche, la formazione e la supervisione.

Trattamenti manualizzati

Per il trattamento psicologico dei disturbi alimentari sono stati sviluppati alcuni trattamenti manualizzati di riferimento. Per l’infanzia e l’adolescenza, le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [9] raccomandano la terapia familiare, le cui versioni manualizzate comprendono l’FBT [3] e la terapia familiare per l’anoressia nervosa (FT-AN) [11]. Se la terapia familiare non è appropriata, le opzioni individuali comprendono la CBT-E adattata per adolescenti [12] o l’Adolescent-Focused Therapy (AFT) [13].

Per le persone adulte con AN, le linee guida NICE indicano la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) [4, 5], il Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) [14] o lo Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) [15], tutti corredati di manuali. Pur non essendo indicata come opzione di prima linea, anche la psicoterapia psicodinamica focale [16, 17] è proposta come alternativa appropriata qualora le opzioni precedenti siano ritenute inadatte o inefficaci. Esistono inoltre altre forme di psicoterapia, come la psicoterapia interpersonale (IPT), che ottengono esiti equivalenti [18]. Sebbene esista senza dubbio una solida base di evidenze da cui continuare a studiare il trattamento, la formazione e la supervisione, la qualità di questa base di evidenze resta un tema dibattuto [19, 20].

L’uso dei manuali di trattamento offre chiari vantaggi nel campo dei disturbi alimentari e, più in generale, in psicologia. Un vantaggio fondamentale è che favoriscono una ricerca più rigorosa, come gli studi controllati randomizzati (RCT), che, insieme alle meta-analisi, sono considerati le forme più elevate di evidenza [21]. Inoltre, i manuali forniscono indicazioni chiare per formare terapeute e terapeuti o chi ha poca esperienza nel settore, e la loro accessibilità consente una diffusione più ampia rispetto alla formazione in presenza o sul campo. Come altri manuali, ad esempio il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) [22], anche i manuali di trattamento aiutano le figure professionali ad adottare un linguaggio condiviso. Ciò è importante per favorire la comunicazione e un approccio coerente all’interno delle équipe di trattamento e tra di esse, aspetto particolarmente rilevante data la necessità di una presa in carico multidisciplinare per le persone con AN [23].

Aderenza e deriva nei manuali di trattamento

L’aderenza terapeutica è definita come l’accuratezza con cui i protocolli specificati di un trattamento manualizzato vengono applicati nel contesto clinico [24]. È considerata una componente chiave della formazione e dell’erogazione di un trattamento basato sulle evidenze ed è al centro dell’attenzione nella ricerca, nella formazione e nella supervisione [25]. Tuttavia, è anche riconosciuto che chi fa terapia si discosta comunemente in modo sostanziale dai protocolli supportati empiricamente in psicoterapia, sia in generale sia, nello specifico, nel campo dei disturbi alimentari [26]. Tali scostamenti dai manuali vengono definiti non aderenza o deriva terapeutica (therapist drift), ossia i casi in cui la persona terapeuta decide attivamente di ignorare o evita passivamente elementi chiave dei manuali di trattamento [27–31]. La non aderenza e la deriva terapeutica hanno spesso connotazioni negative [28–30]. La non aderenza è citata come una delle ragioni del «fallimento del Family Based Treatment» [29]. Un’implicazione di questo «fallimento» è che chi fa terapia senza aderire al manuale si sente responsabile di un esito sfavorevole [32], oppure che le famiglie si sentono responsabili di essere dei fallimenti terapeutici [33]. Un’ipotesi alternativa potrebbe essere che sia proprio l’applicazione rigorosa di un manuale di trattamento a condurre a fallimenti terapeutici. Più che nel personale clinico o nelle famiglie, il problema potrebbe risiedere nel modo in cui i manuali vengono insegnati, applicati e supervisionati.

È stato più volte dimostrato che i tassi di adozione dei manuali basati sulle evidenze da parte del personale clinico nel campo dei disturbi alimentari sono bassi. Tra chi dichiara di usare i manuali, anche l’aderenza al manuale è bassa [34–38]. Uno studio su 40 persone terapeute che applicavano l’FBT a giovani con AN ha rilevato che nessuna di queste persone erogava una terapia costantemente aderente al manuale dell’FBT [34]. Analogamente, un altro studio ha rilevato che circa un terzo di chi praticava l’FBT si discostava in modo sostanziale dal trattamento aderente al manuale [39]. La ricerca ha mostrato che anche la CBT per persone adulte con disturbi alimentari viene comunemente erogata con modalità che si discostano in modo sostanziale dai protocolli supportati empiricamente: meno della metà di chi dichiara di praticare la CBT usa le tecniche fondamentali della CBT nell’erogare il trattamento [27]. Questi studi non esaminano se chi non aderisce al manuale ottenga esiti migliori o peggiori di chi vi aderisce.

Perché chi fa terapia si discosta dai manuali?

Tra le possibili ragioni citate per la non aderenza e la deriva terapeutica figurano le comorbilità nei casi complessi, la percezione che la persona in cura sia resistente al trattamento, la mancanza di formazione e di supervisione sul protocollo, nonché le preferenze, l’ansia, l’umore o la personalità della persona terapeuta [26, 38]. Queste ragioni vengono spesso presentate come se la persona terapeuta anteponesse i propri bisogni o le proprie preferenze a quelli della persona in cura. Tuttavia, una difficoltà nel mantenere un’aderenza rigorosa ai manuali è che alcune ricerche indicano che l’inclusione di aspetti chiave dei manuali di trattamento non incide necessariamente sull’esito, come l’inclusione del pasto familiare nella seconda seduta [40, 41] o la partecipazione di fratelli e sorelle all’FBT [42, 43]. Un’implicazione è che, nella nostra formazione e supervisione all’uso dei manuali nella pratica clinica, occorre considerare l’adattamento dei manuali più che l’aderenza rigorosa. La ricerca sugli adattamenti dei trattamenti di terapia familiare manualizzati ha mostrato risultati promettenti. Ad esempio, il Parent-Focused Treatment (PFT) [42], la forma breve rispetto a quella lunga dell’FBT [44], la terapia multifamiliare (MFT) [45, 46], la Temperament-Based Therapy with Supports (TBT-S) [47], i ricoveri familiari adattati [48], i programmi intensivi brevi [49] e i programmi di formazione alle competenze per caregiver [50]. Dato che i tassi di guarigione completa alla fine dell’FBT (misurati come BMI > 95% e punteggi globali all’Eating Disorder Examination (EDE) entro una deviazione standard dalla media) sono compresi tra il 22 e il 49% [42, 44, 51], con tassi di abbandono fino al 20% [42, 52], la necessità di continuare a sviluppare adattamenti appropriati dei manuali esistenti è riconosciuta e promossa da chi ha scritto i manuali, così come dal settore più in generale [53, 54].

Vale la pena notare che la maggior parte dei manuali di trattamento contiene affermazioni che promuovono gli adattamenti e riconoscono che questi sono necessari per applicare il trattamento nel modo più efficace in un contesto clinico individualizzato e reale. Ciò è importante perché la ricerca clinica deve avere una rilevanza nel mondo reale oltre che una rilevanza per la ricerca. Sebbene disturbi psicologici in comorbilità come l’ansia e la depressione comportino spesso l’esclusione di una persona da una sperimentazione terapeutica, la realtà del lavoro clinico è che la maggior parte delle persone in cura presenterà comorbilità che possono, e devono, incidere sul trattamento [55–57]. Inoltre, l’adattamento dei manuali di trattamento è spesso cruciale per accogliere con rispetto e sensibilità i diversi retroterra culturali della persona in cura, delle famiglie e della persona terapeuta. Ricerche più recenti hanno anche individuato la necessità di adattare il trattamento affinché funzioni meglio per diverse popolazioni, tra cui giovani o famiglie che si identificano come neurodivergenti, ad esempio con una diagnosi di disturbo dello spettro autistico [58], giovani che praticano autolesionismo [59] o chi vive una varianza di genere o una disforia di genere [60]. L’adattamento è altrettanto cruciale per lavorare in modo informato sul trauma, dove questioni come l’attaccamento e lo stile interpersonale, il concetto di sé e la capacità di mentalizzazione sono considerazioni importanti [61].

È interessante notare che chi ha maggiore esperienza clinica tende di più a discostarsi dai manuali di trattamento, il che potrebbe spiegarsi con il dato secondo cui una parte del personale terapeutico ritiene i manuali troppo rigidi per essere applicati in modo appropriato ai casi complessi [62, 63]. Ciò può anche derivare dall’applicazione di una pratica informata dalle evidenze, che promuove un processo flessibile di bilanciamento tra le migliori evidenze cliniche, l’esperienza o il giudizio clinico della persona terapeuta e i valori e le preferenze della persona in cura [64, 65]. Chi è più nuovo a un modello specifico cita diverse ragioni della propria minore aderenza, tra cui un’insufficiente considerazione delle condizioni in comorbilità, le difficoltà nel coinvolgere i genitori o i membri dell’équipe multidisciplinare e una formazione e una supervisione insufficienti [24, 66].

L’aderenza porta a esiti migliori?

Quando l’aderenza al manuale è bassa, è logico che gli esiti differiscano da quelli rilevati negli studi clinici, che per loro natura richiedono un alto grado di aderenza al manuale [28, 67]. Una rassegna della letteratura psicoterapeutica più ampia da parte di chi lavora nel campo dei disturbi alimentari permette di valutare se l’aderenza rigorosa a un qualsiasi manuale di trattamento sia di beneficio per le persone che curiamo. In realtà, resta del tutto non dimostrato se livelli elevati di aderenza siano o meno correlati all’esito terapeutico [68, 69]. Una meta-analisi di 36 studi sull’integrità del trattamento e sugli esiti in persone adulte ha concluso che né l’aderenza al manuale né la competenza, definita come la qualità con cui venivano erogati gli interventi, mostravano un effetto sull’esito significativamente diverso da zero [70]. Una rassegna della letteratura sulla psicoterapia dell’infanzia e dell’adolescenza ha rilevato una piccola relazione tra aderenza ed esito in una meta-analisi di 35 studi [71]. Tuttavia, chi firma lo studio osserva che «il riscontro di un’associazione statisticamente significativa con l’esito è attenuato dal fatto che il piccolo effetto suggerisce che l’aderenza spiega soltanto poco meno dell’uno per cento della varianza degli esiti» (p.426). È importante sottolineare che né l’alleanza terapeutica né la disponibilità al cambiamento della persona in cura sono state considerate come possibili variabili moderatrici. Vi sono anche alcuni dati secondo cui una certa flessibilità di chi fa terapia nell’aderenza potrebbe migliorare gli effetti del trattamento, almeno nella psicoterapia psicodinamica [72, 73].

La ricerca sull’aderenza al manuale in relazione all’efficacia del trattamento specificamente nei disturbi alimentari è in crescita. Loeb et al. [74] non hanno trovato alcuna associazione significativa tra aderenza ed esito né nella CBT né nell’IPT per la bulimia nervosa (BN). Un altro studio ha rilevato una relazione complessa tra aderenza ed esito nella CBT, che cambiava nel tempo [75]. L’aderenza iniziale era alta nelle sedute iniziali e intermedie, centrate sul comportamento, e diminuiva nelle sedute successive. Sebbene una maggiore aderenza iniziale fosse associata a un minor numero di abbuffate, questa correlazione diminuiva nel tempo. Si osservava inoltre una correlazione notevole tra un’alta aderenza iniziale e un aumento degli abbandoni [75]. È interessante notare che, pur segnalando una variazione significativa dell’aderenza tra le quattro persone terapeute dello studio, non si riporta se quelle meno aderenti abbiano ottenuto esiti peggiori. Un limite di questo studio è la ridotta dimensione del campione, anche se mette in luce un ambito interessante per indagini future. È inoltre necessario studiare la relazione tra aderenza ed esito nel trattamento dell’AN.

Considerare la complessità: fattori moderatori

Forse non sorprende che la relazione tra aderenza ed esito appaia più complessa di quanto si supponga di solito. Tra i potenziali moderatori della relazione tra aderenza ed esito possono figurare il tipo di terapia (multisistemica o individuale), la diagnosi della persona in cura, la competenza della persona terapeuta, l’alleanza terapeutica e la disponibilità al cambiamento della persona in cura [76].

Nella letteratura psicoterapeutica generale, sembra che applicare in modo rigido un approccio terapeutico sia, nel migliore dei casi, inefficace e, nel peggiore, potenzialmente dannoso per gli esiti [77]. Ciò è sostenuto da ricerche che suggeriscono che, quando l’alleanza terapeutica è debole, una forte aderenza al manuale è associata a un esito peggiore [76]. Uno studio ha rilevato che l’aderenza al manuale nel trattamento del disturbo di panico non era utile quando la disponibilità al cambiamento delle persone in cura era bassa, ma non era correlata all’esito in chi presentava livelli più alti di motivazione [78]. Valutando la CBT per persone adulte con depressione, Snippe et al. [79] hanno rilevato che l’aderenza terapeutica non era correlata a un esito positivo, in particolare quando le persone in cura erano meno coinvolte nel trattamento. Barber et al. [80] hanno rilevato che l’aderenza terapeutica nel lavoro con persone con problemi di abuso di sostanze era meno fortemente correlata all’esito quando l’alleanza terapeutica era solida. Weck et al. [81] hanno rilevato che, in tre RCT su depressione, fobia sociale e ipocondria, l’alleanza alla prima seduta, ma non alla seconda, prediceva l’aderenza terapeutica nelle sedute successive, mentre l’aderenza non aveva alcuna relazione con l’alleanza futura. Studi di questo tipo dimostrano anche che la relazione terapeutica e l’aderenza sono probabilmente interconnesse e bidirezionali.

Le ricerche citate evidenziano la complessa interazione tra disponibilità al cambiamento della persona in cura, aderenza al manuale ed esito. Quando la disponibilità al cambiamento è bassa, è probabile che un’aderenza rigorosa a un manuale orientato all’azione risulti inefficace [82]. Ciò è particolarmente pertinente per chi soffre di AN, malattia caratterizzata dalla sua natura egosintonica, in cui una disponibilità al cambiamento duratura è di solito bassa [83]. Ne consegue che il focus iniziale del trattamento potrebbe dover essere il coinvolgimento, la costruzione dell’alleanza terapeutica e l’aumento della disponibilità al cambiamento della persona in cura, piuttosto che il lavoro strettamente secondo un manuale [84]. Uno dei grandi punti di forza della terapia familiare per i disturbi alimentari è che, anche quando giovani pazienti non vogliono impegnarsi nel trattamento, i genitori sono spesso giustamente preoccupati e molto motivati. Tuttavia, ciò non toglie in alcun modo importanza al coinvolgimento della persona giovane nel processo. Si stanno sviluppando strategie per creare un rapporto con le persone giovani e coinvolgerle, come l’uso della psicoeducazione sugli effetti biologici del digiuno (ad esempio, il rallentato svuotamento gastrico) [11, 85].

Mentre la relazione tra aderenza ed esito resta poco chiara, l’alleanza terapeutica predice costantemente l’esito del trattamento, o quanto meno vi è correlata [86]. Baier et al. [87] riferiscono che esistono ormai oltre 300 studi sulla relazione tra alleanza ed esito, nei quali un’alleanza più solida è costantemente associata a un esito positivo del trattamento in un’ampia gamma di psicoterapie. Si ritiene che l’alleanza sia un mediatore aspecifico del cambiamento e che sia importante in tutte le psicoterapie [88]; l’impatto della relazione terapeutica sull’esito della persona in cura è stimato tra il 5 e l’8% [89]. Analogamente, un altro studio ha rilevato che il 97% della varianza tra gli esiti delle singole persone terapeute era dovuto alla loro capacità di instaurare relazioni terapeutiche migliori con le persone in cura [90]. Naturalmente, è anche probabile che alleanza e aderenza siano interconnesse e si rafforzino a vicenda nel corso della terapia [89].

I processi paralleli sono un fenomeno ben documentato in cui chi fa terapia, chi supervisiona, le équipe multidisciplinari e chi fa ricerca possono, senza rendersene conto, iniziare a imitare e ripetere gli stessi schemi presenti nelle persone in cura [91, 92]. Di fronte a una malattia come l’AN, caratterizzata da rigidità cognitiva e comportamentale, maggiore sensibilità alla minaccia e intolleranza all’incertezza, come settore dobbiamo fare attenzione a non cadere, senza rendercene conto, negli stessi processi rigidi. Un esempio potrebbe essere un’équipe di trattamento specialistica che rifiuta di curare una persona quindicenne con AN che chiede aiuto senza il sostegno della propria famiglia, perché si attiene rigidamente all’idea che la terapia familiare sia l’unica opzione appropriata, nonostante le linee guida NICE offrano alternative adeguate basate sulle evidenze.

Implicazioni per la formazione e la supervisione

L’impatto positivo dell’alleanza sull’esito della persona in cura, apparentemente superiore a quello dell’aderenza al manuale, è dimostrato sia nella letteratura sui disturbi alimentari sia nella letteratura psicoterapeutica più ampia. È inoltre comprovata l’importanza della disponibilità al cambiamento nel determinare l’opportunità dell’aderenza al manuale. Per questo motivo, il presente articolo mette in discussione l’enfasi posta sull’aderenza rigorosa al manuale nella formazione e nella supervisione nel campo dei disturbi alimentari. Sebbene lo sviluppo e l’applicazione dei manuali di trattamento conservino numerosi vantaggi, come già ricordato, il settore potrebbe trarre beneficio dallo spostare l’accento della formazione e della supervisione dall’aderenza rigorosa verso un approccio più flessibile, ma coerente con le evidenze empiriche. Forse si potrebbero concepire i manuali del campo dei disturbi alimentari come una serie di interventi o compiti fondamentali che un trattamento dei disturbi alimentari dovrebbe comprendere. Recenti standard di pratica e di formazione [7] hanno accennato a questo modo di pensare il trattamento. Queste linee guida evidenziano che alcuni dei principi fondamentali del trattamento dei disturbi alimentari possono comprendere, tra gli altri, lo sviluppo di una relazione terapeutica, la valutazione dello stato motivazionale, l’uso di «interventi basati sulle evidenze» che includono la pesatura della persona in cura, un focus sulla modifica del comportamento alimentare disturbato, l’elaborazione di una formulazione clinica del caso e lo sviluppo di strategie di coping alternative. Queste linee guida si basano chiaramente sui manuali e sulla base di evidenze esistenti, ma suggeriscono forse un approccio per principi fondamentali piuttosto che un’aderenza rigorosa al manuale.

Un possibile metodo per allontanarsi da un approccio strettamente manualizzato alla formazione e alla pratica cliniche è stato descritto attraverso la Process Oriented Therapy (POT) [93]. La POT propone che il trattamento, la formazione e la supervisione si concentrino su processi clinici fondamentali, tra cui il potenziamento motivazionale, l’attivazione comportamentale, la flessibilità cognitiva e le competenze di regolazione emotiva, piuttosto che su contenuti manualizzati. In quest’ottica, la formazione e la supervisione dovrebbero concentrarsi sull’individuazione dei bisogni specifici della persona in cura attraverso una formulazione del caso individuale e sistemica, piuttosto che sull’applicazione di manuali specifici. Uno dei processi fondamentali discussi è la flessibilità psicologica, in opposizione alla rigidità. Ciò appare particolarmente importante quando si lavora per aumentare la flessibilità psicologica nelle persone con AN. Ulteriori ricerche, lavori clinici e percorsi formativi stanno già esplorando l’importanza di promuovere la flessibilità nelle persone ipercontrollate attraverso adattamenti terapeutici come la Radically Open Dialectical Behaviour Therapy (RO-DBT) [94]. È interessante notare che la POT sottolinea anche il ruolo della relazione terapeutica e suggerisce che essa possa modellare, avviare e favorire l’interiorizzazione della capacità di stare nel momento presente, accettare esperienze difficili e impegnarsi in azioni guidate dai valori [93].

Constantino et al. [76] offrono un ulteriore suggerimento per ripensare il nostro processo di formazione e supervisione. Descrivono la Context Responsive Psychotherapy Integration (CRPI) come un’altra alternativa alla formazione all’aderenza rigorosa al manuale. Il gruppo di ricerca si basa su dati che suggeriscono che una gestione efficace delle rotture dell’alleanza predice l’esito del trattamento [95] e, di conseguenza, che la formazione e la supervisione dovrebbero aiutare la persona terapeuta a riconoscere la natura dinamica della relazione terapeutica e a rispondervi. Suggeriscono che adattare le azioni della persona terapeuta alle difficoltà presentate dalla persona in cura, al suo contesto e alle sue caratteristiche non diagnostiche, comprese le dinamiche interpersonali presenti durante la terapia, rappresenti un approccio più abile e sfumato, ben sostenuto nell’ambito della pratica informata dalle evidenze. Propongono inoltre di sostituire le formazioni lunghe su singoli manuali di trattamento per specifici problemi diagnostici con formazioni più brevi incentrate sui principi fondamentali alla base dei manuali. La formazione dedicherebbe anche tempo a insegnare al personale clinico importanti indicatori contestuali, come quando allontanarsi dal manuale (ad esempio, in caso di esitazione al cambiamento della persona in cura o di necessità di sviluppare ulteriormente la formulazione clinica), e gli interventi supportati empiricamente appropriati a quella circostanza (ad esempio, l’uso di tecniche di potenziamento motivazionale) [84].

L’adozione di un approccio al trattamento più flessibile, per principi fondamentali, ha implicazioni sul modo in cui viene valutata l’aderenza. Non chiediamo in alcun modo di abbandonare i manuali di trattamento né gli studi controllati randomizzati che li valutano. Questi studi, che richiedono un’aderenza rigorosa per favorire la replicabilità, forniscono dati importanti su quali tecniche dovrebbero essere incluse in un approccio per principi fondamentali (ad esempio, la pesatura della persona in cura). Il documento prodotto da Hurst et al. [7] potrebbe essere trasformato in una lista di controllo, così che il personale clinico possa valutare la propria aderenza ai principi fondamentali del trattamento. Può essere importante anche valutare i fattori comuni della terapia, come la capacità della persona terapeuta di essere empatica e di costruire un’alleanza terapeutica, oltre alle tecniche specifiche incluse nel trattamento. Naturalmente, la valutazione chiave consiste nel monitorare regolarmente l’esito della persona in cura [7]. Può essere importante anche valutare l’accettabilità del trattamento, nella sua forma rigorosa o flessibile, sia per la persona terapeuta sia per la persona in cura.

Conclusione

Questo articolo riconosce gli importanti progressi che i manuali di trattamento hanno apportato al nostro settore. I manuali favoriscono una ricerca rigorosa, forniscono indicazioni formative e cliniche chiare, consentono una diffusione e un’accessibilità più ampie e creano un linguaggio comune e una piattaforma da cui studiare gli adattamenti necessari. Nel complesso, i manuali offrono un insieme di principi fondamentali importanti nel trattamento dei disturbi alimentari informato dalle evidenze, come il monitoraggio del peso e di altri indicatori di salute, il sostegno alla guarigione fisica come mezzo per arrivare alla guarigione psicologica e il ricorso alla rete di sostegno della persona in cura. Sappiamo che la formazione all’erogazione di un trattamento manualizzato rende il personale clinico più aderente nell’erogazione di quel trattamento manualizzato [69]. Tuttavia, un corpus crescente di letteratura, sia nel campo della psicoterapia generale sia specificamente in quello dei disturbi alimentari, indica che l’aderenza al trattamento non predice in modo costante gli esiti delle persone in cura e può addirittura essere controindicata in alcuni casi. Suggeriamo di incoraggiare il personale clinico, nella pratica clinica, nella formazione e nella supervisione, a usare il manuale di trattamento insieme alla formulazione del caso individuale e sistemica, allo stadio di cambiamento della persona assistita e alla relazione terapeutica, con un’attenzione particolare alla riparazione delle rotture terapeutiche. Insieme, questi fattori permettono a chi pratica la clinica di impegnarsi davvero in una pratica informata dalle evidenze. Raccomandiamo che la ricerca futura si occupi dell’adattamento dei manuali guidato dalla formulazione, nonché di una formazione e di una supervisione che vadano oltre l’aderenza rigorosa ai manuali di trattamento nel campo dei disturbi alimentari.

Abbreviazioni

• AN: anoressia nervosa
• FBT: Family-Based Treatment (trattamento basato sulla famiglia)
• CBT-E: terapia cognitivo-comportamentale migliorata
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• FT-AN: terapia familiare per l’anoressia nervosa
• AFT: Adolescent Focused Therapy (terapia centrata sull’adolescente)
• CBT: terapia cognitivo-comportamentale
• MANTRA: Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults
• SSCM: Specialist Supportive Clinical Management
• FFP: psicoterapia psicodinamica focale
• IPT: psicoterapia interpersonale
• RCT: studio controllato randomizzato
• DSM: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali
• PFT: Parent-Focused Treatment (trattamento centrato sui genitori)
• MFT: terapia multifamiliare o terapia familiare multipla
• TBT-S: Temperament-Based Therapy with Supports
• EDE: Eating Disorder Examination
• BN: bulimia nervosa
• POT: Process Oriented Therapy (terapia orientata al processo)
• ACT: Acceptance and Commitment Therapy (terapia dell’accettazione e dell’impegno)
• RO-DBT: Radically Open Dialectical Behaviour Therapy
• CRPI: Context Responsive Psychotherapy Integration