1. Introduzione

Le stime dello sfollamento forzato hanno superato gli 89.3 milioni di persone nel mondo alla fine del 2021 e si prevede che saranno ancora più alte in futuro, con i conflitti globali nuovi e in corso [1]. L’impatto complessivo della pandemia di COVID-19 sullo sfollamento resta da determinare. I dati dell’Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati (UNHCR) hanno mostrato che gli arrivi di nuove persone rifugiate e richiedenti asilo sono diminuiti nettamente nella maggior parte delle regioni, il che riflette probabilmente quante persone sono rimaste bloccate a causa della pandemia. Le persone sfollate con la forza e apolidi sono tra i gruppi più colpiti al mondo e continuano ad affrontare una crescente insicurezza alimentare ed economica, oltre a difficoltà di accesso ai servizi sanitari e di protezione [1]. Anche il cambiamento climatico alimenta lo sfollamento e aumenta la vulnerabilità di queste popolazioni [2]. Molte persone vivono in «punti caldi» climatici dove in genere mancano delle risorse per adattarsi a un ambiente sempre più inospitale. Le dinamiche di povertà, insicurezza alimentare, cambiamento climatico, conflitto e sfollamento sono sempre più interconnesse e si rafforzano a vicenda, spingendo un numero crescente di persone a cercare sicurezza e protezione [3]. È inoltre importante notare che i minori rappresentano circa il 41 per cento di tutte le persone sfollate con la forza [1].

Lo sfollamento forzato sconvolge l’intera comunità e la struttura familiare delle popolazioni migranti e rifugiate [4]. L’esposizione a molteplici fattori di stress traumatici e ad avversità della vita è spesso inevitabile prima e durante il processo migratorio [4]. Dopo il reinsediamento in un nuovo paese, l’accumulo di fattori di stress quotidiani, ulteriori esposizioni allo stress traumatico nel tempo, la povertà e lo stress da acculturazione espongono le famiglie rifugiate al rischio di gravi esiti negativi per la salute mentale e di difficoltà relazionali [5,6,7]. Le conseguenze schiaccianti dell’esposizione allo sfollamento e ai fattori di stress traumatici richiedono interventi sistemici multilivello che siano culturalmente sensibili e che, al tempo stesso, rispondano ai bisogni di salute individuale, relazionale familiare e comunitaria [8].

La maggior parte delle persone rifugiate appartiene a società collettiviste che valorizzano il legame familiare e l’interdipendenza [9]. L’unità e la coesione familiari rappresentano un indicatore importante della salute mentale e relazionale individuale nelle culture collettiviste [8]. Quando si verifica uno sfollamento forzato a causa di violazioni dei diritti umani, violenza organizzata, disastri naturali e cambiamento climatico nei paesi d’origine, le famiglie rifugiate vengono strappate ai loro contesti e alle loro risorse naturali e affrontano perdite multiple e durature [8].

La pandemia di COVID-19 ha ulteriormente aggravato i problemi di salute mentale e relazionale già esistenti; in particolare, ha creato maggiori ostacoli per le famiglie rifugiate nel restare in contatto quando erano separate geograficamente [10]. Le comunità di reinsediamento di tutto il mondo hanno la responsabilità sociopolitica e morale di creare infrastrutture per sostenere queste famiglie. Soprattutto, chi opera nella salute mentale ha un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella verifica di interventi capaci di affrontare efficacemente la salute mentale e relazionale delle diverse popolazioni rifugiate. Nonostante le enormi difficoltà per la sopravvivenza, queste comunità possiedono una straordinaria resilienza, e sappiamo storicamente che, quando alle famiglie vengono offerte opportunità di guarigione, si riprendono e prosperano nei nuovi paesi di reinsediamento [8].

Nel 2015 Slobodin e de Jong hanno pubblicato una revisione sistematica degli interventi familiari per le persone rifugiate [4]. Questo lavoro ha documentato l’impatto dello stress traumatico sulla salute mentale individuale, la necessità di interrompere la trasmissione intergenerazionale della psicopatologia e della violenza legate all’esposizione al trauma e la necessità di sostenere la guarigione familiare e comunitaria [4]. Lo studio di Slobodin e de Jong [4] riportava che solo sei studi sperimentali soddisfacevano i loro criteri di inclusione relativi agli interventi su base familiare: quattro erano interventi scolastici e due gruppi di sostegno multifamiliari. Hanno poi sottolineato la scarsità di ricerche in questo ambito e discusso le difficoltà nel trarre conclusioni chiare sull’efficacia degli interventi familiari per persone immigrate e rifugiate colpite da trauma. Hanno inoltre auspicato che gli studi futuri andassero oltre i trattamenti individuali del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e prestassero maggiore attenzione ai processi a livello familiare che integrano le relazioni, la comunicazione e la resilienza. Con l’aggravarsi della crisi dello sfollamento globale, l’obiettivo di questo articolo è tornare alla letteratura e condurre una revisione sistematica di follow-up per esaminare ulteriormente gli studi che verificano l’efficacia degli interventi familiari basati sull’evidenza tra le persone rifugiate colpite da trauma nel mondo, nonché per esaminare i processi di adattamento culturale e le strategie di implementazione e diffusione utilizzate negli studi empirici. Il nostro scopo era sensibilizzare e lanciare un appello all’azione a sostegno degli studi di prevenzione e di intervento dedicati al sostegno delle famiglie rifugiate dopo il reinsediamento. È importante valutare l’efficacia di questi programmi su base familiare in termini di rigore scientifico e di adeguatezza culturale per le diverse comunità rifugiate. In particolare, per valutare l’efficacia di un intervento basato sull’evidenza, oltre a misurare gli esiti clinici, è importante esaminare gli esiti di implementazione e diffusione del programma per verificare se vi siano prove che esso promuova o protegga la salute e prevenga la malattia in una determinata popolazione [11].

1.1. Lavorare con famiglie rifugiate sfollate e minorizzate

Lo sfollamento può mettere in pericolo la vita delle famiglie rifugiate. Tre fasi comuni della migrazione (cioè prima, durante e dopo la migrazione) sono spesso associate allo sviluppo di uno stress traumatico cumulativo nelle comunità sfollate con la forza [4,12], che sfocia frequentemente in esiti dannosi per la salute mentale e in disadattamenti relazionali [13,14]. Prima della migrazione, eventi traumatici gravi come i disordini politici che portano a violenze di massa, guerre, genocidi, violazioni dei diritti umani, nonché disastri naturali e cambiamento climatico, hanno costretto le persone a migrare e a cercare sicurezza [2,15,16]. Durante la migrazione, le persone rifugiate continuano spesso a essere esposte a eventi traumatici attraverso sfollamenti forzati, sia all’interno sia all’esterno dei loro paesi d’origine, per anni [3]. Le persone rifugiate continuano a vivere in condizioni dure nei campi profughi e devono confrontarsi con l’incertezza e l’ambiguità della speranza durante la migrazione. Dopo la migrazione, le persone rifugiate arrivano nei paesi di reinsediamento con ulteriori fattori di stress, come la separazione familiare, la mancanza di sostegno sociale, di lavoro e di competenze linguistiche, le difficoltà di trasporto [17] e il sostegno limitato delle autorità locali [14,18]. Altre esperienze migratorie comprendono lo stress da acculturazione, la povertà estrema, la vita in quartieri ad alta criminalità e, soprattutto, la convivenza con problemi di salute mentale non trattati dopo l’esposizione a gravi avversità prima e durante il reinsediamento [19,20,21]. Lo stress traumatico cumulativo prima, durante e dopo la migrazione è associato a conseguenze psicologiche e relazionali come depressione, disturbi d’ansia, disturbi dell’adattamento, PTSD, lutto complicato, psicosi, suicidio [5,6,7,13,20,22,23,24,25,26,27], la comorbilità di disturbi mentali [13,14], la comorbilità di problemi di salute mentale e fisica, l’abuso di sostanze, l’alterazione del funzionamento familiare (per esempio, l’alterazione delle relazioni di coppia e delle relazioni genitori–figli) [6,17,25,28,29,30,31] e la trasmissione intergenerazionale dello stress traumatico nelle famiglie rifugiate [32,33,34].

Chi lavora nella salute mentale con persone rifugiate deve essere consapevole che queste affrontano molteplici fattori di stress a tutti i livelli del sistema (cioè individuale, familiare e comunitario) per periodi prolungati [8] e soffrono di complicazioni di salute mentale dovute alla loro natura comorbida [6,13,14,17,25,28,31,35]. Nel sottosistema individuale, l’esposizione a eventi traumatici durante la migrazione provoca risposte di stress estremo nel cervello delle persone rifugiate colpite [36,37,38,39,40]. L’amigdala domina il funzionamento cerebrale e porta alla frammentazione dei sistemi di memoria, poiché il cervello è predisposto ad attivare gli aspetti sensoriali, fisiologici, cognitivi ed emotivi impliciti degli eventi traumatici (associati all’amigdala) senza collegare questi ricordi al contesto, al tempo, allo spazio e alla cronologia degli eventi (associati all’ippocampo), che vengono elaborati nella corteccia prefrontale [36,37,38]. Questa frammentazione dei sistemi di memoria sfocia spesso in sintomi da stress post-traumatico. I sintomi individuali del PTSD comprendono il rivivere l’evento, l’iperattivazione, l’evitamento e alterazioni cognitive e affettive negative dopo aver vissuto eventi potenzialmente mortali o aver assistito a eventi che hanno messo in pericolo la vita di persone significative [41]. Le persone colpite da trauma tendono a isolarsi, a stare in guardia e in ipervigilanza e a ricorrere a strategie di coping basate sulla paura e all’evitamento nel loro funzionamento quotidiano e nelle loro relazioni [42]. Inoltre, le persone sopravvissute al trauma possono continuare a essere compromesse sul piano emotivo, comportamentale, cognitivo, biologico e spirituale molto tempo dopo aver vissuto gli eventi traumatici [43].

Nel sottosistema familiare, l’esposizione al trauma e la separazione familiare prolungata durante la migrazione alterano i processi familiari delle persone rifugiate [44,45]. Lo stress traumatico colpisce non solo le singole persone, ma anche le loro famiglie e comunità [46,47,48]. Le avversità vissute a un livello del sistema si ripercuotono su tutti gli altri, poiché sono interconnessi in un ecosistema [8]. Queste esperienze terribili compromettono spesso la capacità della persona di mantenere relazioni sane con la propria famiglia, in particolare con le persone a lei vicine, come il partner e i figli [48].

Nelle relazioni di coppia, lo stress traumatico incide sull’intimità e sulla soddisfazione coniugale delle persone colpite da trauma. L’incapacità di controllare le proprie reazioni emotive e comportamentali di fronte ai ricordi traumatici può portare a scoppi di rabbia [42,49] e a tutte le forme di violenza familiare [50,51,52,53]. In particolare, gli scoppi di rabbia vissuti dal partner colpito da trauma sfociano frequentemente in violenza nella coppia [42,49,54]. Questa violenza danneggia la relazione di coppia e può anche essere trasmessa alle generazioni successive [55].

Nelle relazioni genitori–figli, i genitori colpiti da trauma possono ricorrere alle punizioni corporali come forma di disciplina; tuttavia, possono non essere in grado di distinguere tra la punizione come disciplina e la punizione derivante dalla loro incapacità di controllare gli scoppi di rabbia [56]. Questi schemi relazionali tra genitori e figli sono vie di trasmissione intergenerazionale dello stress traumatico nelle famiglie rifugiate [32,33,34,44,51,55,57,58]. Con un accesso limitato o nullo ai trattamenti del trauma e ai sostegni alla genitorialità, i genitori colpiti da trauma non riescono a svolgere adeguatamente il loro ruolo genitoriale [58,59]. Di conseguenza, figlie e figli sono a rischio di conseguenze negative per la salute mentale e le relazioni, come aggressività, bassa autostima, scarso adattamento emotivo e impulsività [56,60,61,62], nonché scarso rendimento scolastico, relazioni difficili con i pari, violenza e delinquenza, abuso di sostanze, ansia, depressione e PTSD [51,52,53,63]. Questa trasmissione intergenerazionale continua a perpetuarsi se non vi sono interventi adeguati a interromperne il ciclo.

È da notare che i membri della famiglia, e in particolare genitori, figli e coniugi, non si influenzano a vicenda soltanto attraverso le loro esperienze avverse, ma anche attraverso i loro punti di forza e la loro resilienza [46,63,64]. Il legame familiare, una forma di resilienza familiare fondata su valori condivisi e sull’interdipendenza, è una risorsa potente per il trattamento del trauma [65]. Inoltre, promuovere la resilienza a più livelli del sistema (cioè individuale, familiare e comunitario) è cruciale nel trattamento del trauma, poiché la resilienza a un livello incide anche sugli altri [66,67]. È quindi fortemente raccomandato coinvolgere i membri della famiglia nel trattamento individuale e relazionale del trauma [46,47,48,68].

A livello del sottosistema comunitario, le risorse e il sostegno offerti dai paesi di reinsediamento determinano la rapidità con cui le persone rifugiate e le loro famiglie si riprendono dalle avversità e dallo stress traumatico cumulativo [14]. Le autorità locali in genere non riescono a fornire un sostegno multisistemico per la salute mentale alle persone rifugiate da poco reinsediate [14,18]. In particolare, le scuole, principali organizzazioni sociali che lavorano direttamente con i minori rifugiati, sottovalutano spesso la complessità dei fattori di stress quotidiani che incidono sulla loro capacità di apprendere e di acquisire conoscenze [69]. A casa, assistere a condizioni di lavoro dure, povertà, disregolazione emotiva, scoppi di rabbia e violenza domestica tra i genitori e altri membri della famiglia altera lo sviluppo di bambine e bambini rifugiati. Anche il lavoro minorile è molto diffuso tra minori e giovani rifugiati, perché il loro lavoro è spesso necessario per sostenere il funzionamento familiare. A scuola, l’infanzia rifugiata è esposta al rischio di essere vittima o parte di violenze tra bande e di delinquenza, di subire discriminazioni, di abusare di sostanze e di perdere la motivazione allo studio, e manca di modelli e sostegni educativi [8,52,69]. Tutti questi fattori sottolineano la necessità di sviluppare e mettere in campo efficacemente interventi sistemici specifici a tutti i livelli del sistema nelle comunità rifugiate reinsediate.

1.2. Interventi familiari attuati con persone rifugiate colpite da trauma

Alcuni interventi familiari basati sull’evidenza degni di nota sono stati adattati per essere attuati con popolazioni sfollate colpite da trauma. Gli interventi si sono concentrati sulla genitorialità [59,70,71,72,73], sui gruppi multifamiliari [74,75,76,77] e sugli approcci scolastici [78,79,80,81,82]. Gli interventi su base familiare si sono dimostrati efficaci nel trattare lo stress traumatico e nell’interrompere la trasmissione intergenerazionale dello stress traumatico in vari contesti, ma è difficile seguirne l’efficacia su larga scala nelle popolazioni rifugiate a causa della scarsità di interventi familiari [4]. Soprattutto, mancano ancora interventi adattati o calibrati culturalmente per le diverse popolazioni rifugiate appartenenti a minoranze etniche, poiché la maggior parte degli interventi basati sull’evidenza si fonda su popolazioni occidentali e bianche euroamericane [43,47,83].

2. Materiali e metodi

2.1. Strategia di ricerca

Abbiamo seguito le linee guida per le revisioni sistematiche proposte dai Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) per individuare gli studi da includere nella nostra revisione sistematica [84]. La nostra revisione è stata registrata su PROSPERO come revisione sistematica con il numero di registrazione CRD42022316665. In coerenza con la precedente revisione sistematica su questo tema [4], abbiamo cercato di consultare anche il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, EMBASE, ERIC, Entrez-Pubmed, APA PsycArticles, APA PsycInfo e la Psychology and Behavioral Sciences Collection. Tuttavia, poiché la biblioteca della University of Georgia non ha accesso a EMBASE e a Entrez-Pubmed, abbiamo sostituito EMBASE con il Social Sciences Citation Index ed Entrez-Pubmed con PubMed, dopo aver consultato il servizio bibliotecario dell’università. Le nostre fonti di ricerca sistematica sono state quindi APA PsycArticles, APA PsycInfo, il Social Sciences Citation Index, la Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL, ERIC e PubMed. Abbiamo cercato parole chiave come stress traumatico/PTSD, famiglia, prevenzione/intervento, cultura/persone rifugiate/immigrate e sfollamento/reinsediamento. Abbiamo inoltre incorporato gli studi inclusi in un precedente articolo di revisione con un focus simile [4]. La ricerca è iniziata nel giugno 2013 (quando la revisione precedente aveva interrotto la propria ricerca) e si è conclusa nel febbraio 2022.

2.2. Criteri di inclusione ed esclusione

La ricerca iniziale è stata condotta combinando tutti i nostri termini chiave in ciascuna banca dati, il che ha prodotto un numero molto limitato di articoli con i filtri aggiuntivi di revisione accademica tra pari, lingua inglese e data di pubblicazione compresa tra giugno 2013 e febbraio 2022. Questa prima ricerca ha generato 69 articoli da sottoporre a screening: quattro da APA PsycArticles, quindici da APA PsycInfo, cinque dalla Psychology and Behavioral Science Collection, quattro da CINAHL, tre da PubMed, zero da ERIC e trentotto dal Social Sciences Citation Index. La ricerca manuale raccomandata dalla seconda autrice, esperta del settore, che comprendeva i sei articoli della precedente revisione di Slobodin e de Jong del 2015, ha prodotto undici studi. La tabella 1 fornisce una breve descrizione delle procedure di ricerca.

Poiché lo scopo di questa revisione era esaminare l’efficacia degli interventi familiari basati sull’evidenza nell’affrontare lo stress traumatico nelle famiglie rifugiate di tutto il mondo, abbiamo definito criteri di inclusione e di esclusione. I nostri criteri di inclusione erano: (1) studi che descrivevano interventi su base familiare volti ad affrontare il funzionamento individuale e relazionale dopo l’esposizione al trauma e lo sfollamento, con valutazioni pre e post intervento; (2) studi che utilizzavano disegni di studio randomizzato controllato (RCT), disegni non sperimentali e studi di fattibilità che preparavano il terreno per gli RCT; (3) studi che coinvolgevano più di un membro della famiglia durante l’intervento (cioè non solo le persone partecipanti destinatarie); (4) studi rivolti a persone rifugiate colpite da stress traumatico (senza che soddisfacessero necessariamente i criteri del PTSD) prima, durante e dopo la migrazione; (5) studi che includevano persone rifugiate di tutte le età; e (6) studi che includevano interventi erogati sia in contesti comunitari (per esempio campi profughi, scuole) sia in contesti clinici (per esempio servizi di salute mentale, ospedali).

I criteri di esclusione erano: (1) studi che non miravano al trattamento dei sintomi da stress traumatico; (2) studi che affrontavano i sintomi da stress traumatico in minori e giovani rifugiati, ma senza coinvolgere i loro caregiver (per esempio genitori, nonni, fratelli e sorelle maggiori e altri membri della famiglia) durante il trattamento; e (3) studi che non esaminavano l’efficacia di un intervento relazionale, non affrontavano i sintomi da stress traumatico o non intervenivano a livello familiare.

3. Risultati

3.1. Selezione degli studi

La ricerca iniziale ha prodotto ottanta articoli, ma solo dodici soddisfacevano pienamente i criteri di inclusione, compresi i sei articoli della precedente revisione sistematica condotta da Slobodin e de Jong (2015). La figura 1 sintetizza il nostro processo di selezione degli studi secondo le linee guida PRISMA (2020).

3.2. Disegni degli studi

Quattro studi sono stati identificati come in fase di verifica della fattibilità e comprendevano valutazioni e/o interviste qualitative sia al basale sia dopo l’intervento [70,72,74,77]. Cinque studi erano non sperimentali e comprendevano valutazioni al basale e dopo l’intervento senza gruppo di controllo [75,78,79,80]. Tre studi erano sperimentali e comprendevano valutazioni pre e post intervento e un gruppo di controllo [73,76,81]. Uno studio ha utilizzato un disegno quasi-sperimentale, includendo un gruppo di controllo insieme a valutazioni pre e post intervento [82]. Si veda l’appendice A. La tabella A1 offre una descrizione sintetica degli studi inclusi in questa revisione.

3.3. Tipi di intervento

3.3.1. Interventi sulla genitorialità

Tre studi hanno utilizzato interventi sulla genitorialità [70,72,73]. Il primo studio faceva parte di un gruppo di lavoro che ha adattato GenerationPMTO al contesto dello stress traumatico. Il primo studio di fattibilità di questo intervento sulla genitorialità adattato è stato condotto con madri acholi colpite da trauma nel nord dell’Uganda e ne ha dimostrato l’accettabilità, l’usabilità e un’efficacia limitata in quella popolazione [59]. Il gruppo di lavoro ha adattato l’intervento per verificarne la fattibilità con persone rifugiate karen (provenienti dal Myanmar) negli Stati Uniti. L’intervento si fondava sul modello ecologico umano, sulla teoria dell’apprendimento per interazione sociale e su principi di giustizia sociale [70,71]. GenerationPMTO è un intervento sulla genitorialità basato sull’evidenza, adattato al contesto dello stress traumatico nelle popolazioni sfollate per aiutare i genitori a gestire i comportamenti problematici dei figli. L’intervento comprendeva nove sessioni di gruppo sulla genitorialità per madri di bambine e bambini dai 5 ai 13 anni. Le valutazioni sono state condotte con genitori e minori prima dell’intervento, dopo l’intervento e a un follow-up di 3 mesi.

Il secondo studio ha utilizzato un breve programma di intervento sulla genitorialità chiamato Strong Family, con lo scopo di migliorare le competenze genitoriali delle madri, la percezione che le madri avevano dei figli e il comportamento dei minori [72]. Strong Family è un breve intervento familiare composto da tre sessioni. Il tempo totale di partecipazione non supera le cinque ore. Nella prima settimana si è svolta una sessione pre-gruppo di un’ora con 10–12 caregiver. Nella seconda e nella terza settimana, i caregiver e i loro figli hanno partecipato dapprima a gruppi separati (cioè un gruppo per i genitori e un gruppo per i minori) per un’ora. Subito dopo, caregiver e minori hanno partecipato insieme a un’ora di gruppo familiare per concludere il programma. L’intervento è stato condotto con 25 famiglie rifugiate afghane (venti madri e cinque padri di minori partecipanti di età compresa tra 8 e 15 anni) reinsediate in Serbia. Le valutazioni sono state condotte al pre-test (t1 al basale), al post-test (t2 due settimane dopo) e al follow-up (t3 sei settimane dopo la conclusione) per valutare l’efficacia dell’intervento.

Il terzo studio ha utilizzato un intervento di formazione alla genitorialità e alle competenze familiari chiamato Happy Families, adattato dallo Strengthening Families Program [73]. L’intervento è stato condotto con 479 famiglie migranti birmane (cioè 513 caregiver e 479 minori di età compresa tra 7 e 15 anni) in 20 comunità della Thailandia. Happy Families comprendeva 12 sessioni di gruppo. Ogni sessione durava 2.5 h. Caregiver e minori partecipavano a sessioni di gruppo parallele seguite da sessioni familiari congiunte. Sono state condotte valutazioni standardizzate pre e post intervento per valutarne l’efficacia attraverso le relazioni genitori–figli e il funzionamento familiare. Le valutazioni di follow-up sono state condotte un mese dopo l’intervento sia per il gruppo di controllo sia per quello di trattamento, e di nuovo sei mesi dopo l’intervento soltanto per i gruppi di trattamento.

3.3.2. Interventi multifamiliari

Quattro studi hanno impiegato interventi di gruppo multifamiliare [74,75,76,77]. Nel 2003 e nel 2008, Weine e il suo gruppo hanno condotto due studi con interventi di gruppo multifamiliare (cioè TAFES: Tea and Family Education and Support e CAFES: Coffee and Family Education and Support) che comprendevano terapia, psicoeducazione e abilità di coping per le singole persone e i membri della famiglia nel contesto del disturbo da stress post-traumatico, con 42 famiglie rifugiate kosovare [77] e con 197 famiglie rifugiate bosniache reinsediate a Chicago [76]. Entrambi gli interventi comprendevano nove sessioni nell’arco di 16 settimane. Gli interventi si fondavano su approcci centrati sulle risorse e sulla resilienza familiari. Lo scopo era valutare l’efficacia dell’intervento nell’aumentare l’accesso ai servizi di salute mentale e nel ridurre la depressione. Sono state condotte valutazioni standardizzate prima degli interventi e 3 mesi dopo [77], mentre nello studio del 2008 valutazioni standardizzate simili sono state condotte quattro volte (al basale, a 6 mesi, a 12 mesi e a 18 mesi) [76].

Uno studio recente condotto da Betancourt et al. ha utilizzato un intervento di visite domiciliari, la Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R), che comprendeva dieci sessioni settimanali di visita domiciliare di 90 min con 40 famiglie rifugiate somale bantu e 40 famiglie rifugiate bhutanesi [74]. Come i due studi di Wein et al. [76,77], l’intervento utilizzava approcci centrati sulle risorse e sulla resilienza familiari, fondati su teorie ecologiche e sistemiche. Sono state condotte valutazioni standardizzate pre e post intervento per esaminare la reazione da stress traumatico e i sintomi depressivi nei minori, nonché il funzionamento familiare.

Un altro studio recente, condotto da Gotseva-Balgaranova et al., ha utilizzato una Evidence-Based Trauma Stabilization (EBTS) che comprendeva cinque sessioni di psicodramma con diadi genitore–figlio (cioè 15 minori e 16 genitori) e quattro sessioni di psicoeducazione per i genitori sui sintomi da stress traumatico e sul loro impatto sullo sviluppo infantile [75]. Questo studio è stato condotto con sette persone rifugiate irachene, tre afghane e cinque siriane reinsediate in Germania e in Bulgaria. Sono state condotte valutazioni psicologiche pre e post intervento per esaminare l’efficacia dell’intervento nel ridurre i sintomi di PTSD e la depressione sia nei genitori sia nei minori.

3.3.3. Interventi scolastici

Cinque studi hanno impiegato interventi scolastici che comprendevano sessioni di gruppo per i caregiver prima delle sessioni individuali e di gruppo di minori e giovani e/o insieme a esse [78,79,80,81,82]. Il primo studio ha utilizzato l’intervento Cultural Adjustment and Trauma Services (CATS), che comprendeva la costruzione di relazioni tra il corpo docente e il personale CATS, servizi di prossimità con figure di mediazione culturale incaricate di valutare i problemi di salute mentale e servizi clinici comprendenti psicoeducazione, terapia e servizi per la famiglia [78]. CATS si fonda sul modello Family, Adult, and Child Engagement Services [79], concepito per minori rifugiati colpiti da trauma e finanziato dalla National Child Traumatic Stress Network. Lo studio è stato condotto con 1049 minori rifugiati di diverse origini etniche (solo 894 hanno ricevuto servizi di prossimità e 149 si sono iscritti ai servizi clinici), provenienti da 29 paesi e reinsediati nel New Jersey, negli Stati Uniti. Sono state condotte due valutazioni standardizzate, al basale e ogni 3 mesi nell’arco di tre anni, per esaminare l’efficacia dell’intervento nel ridurre i sintomi di PTSD e nel migliorare il funzionamento.

Il secondo studio ha utilizzato gli International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES), che comprendevano valutazione della salute mentale, terapia (individuale, di gruppo, familiare), servizi psichiatrici e servizi di sostegno (per esempio traduzione/interpretariato, spostamenti/trasporti) [79]. FACES è stato sviluppato inizialmente nel 1976 e concepito specificamente per le persone rifugiate del Sud-est asiatico in fuga dal Vietnam. Lo studio è stato condotto con gruppi misti di minori e giovani rifugiati reinsediati negli Stati Uniti. All’inizio hanno partecipato 97 minori e giovani e solo 68 sono rimasti fino alla fine del programma, che si è svolto nell’arco di tre anni. Le valutazioni standardizzate sono state condotte longitudinalmente da dicembre 2003 ad agosto 2005.

Il terzo studio ha utilizzato l’intervento Trauma Healing Club (THC), adattato dall’intervento basato sull’evidenza Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) [80]. Il THC comprendeva 12 sessioni (cioè dieci sessioni CBITS e due sessioni di percussioni, in risposta ai valori culturali delle persone rifugiate africane), insieme a una psicoeducazione sulle esperienze infantili avverse e sul loro impatto sullo sviluppo, rivolta a genitori e alla popolazione studentesca per tutta la durata dell’intervento. Lo studio è stato condotto con 88 studenti e i loro caregiver, persone rifugiate africane reinsediate negli Stati Uniti. Sono state condotte valutazioni standardizzate pre e post intervento per esaminare l’efficacia dell’intervento nel ridurre i sintomi legati al trauma e nell’aumentare le abilità di coping e il rendimento scolastico.

Il quarto studio ha utilizzato il Mental Health for Immigrants Program (MHIP), che comprendeva otto sessioni di gruppo di CBT per minori e giovani, due sessioni di gruppo multifamiliare per i genitori insieme a un intervento centrato sui minori e una formazione del corpo docente sui sintomi e sugli effetti del trauma nei minori immigrati [81]. Lo studio è stato condotto con 198 minori immigrati di origine latinoamericana, dalla terza all’ottava classe, con diagnosi di depressione legata al trauma e/o sintomi di PTSD. Sono state condotte valutazioni standardizzate pre e post intervento e a un follow-up di 3 mesi per valutare il miglioramento dei sintomi di PTSD e depressivi.

Il quinto studio ha utilizzato un programma multimodale che comprendeva psicoeducazione per i genitori, tecniche creative (pittura, gioco, recitazione) e tecniche di rilassamento in sessioni individuali, familiari e di gruppo [82]. Il programma comprendeva dodici sessioni nell’arco di 12 settimane: due sessioni informative, due sessioni diagnostiche, sei sessioni di gruppo, da due a quattro sessioni individuali e una sessione familiare. Lo studio è stato condotto con 10 giovani rifugiati kosovari e i loro genitori, reinsediati in Germania. Sono state condotte valutazioni standardizzate pre e post intervento per esaminare l’efficacia dell’intervento nel ridurre il disagio emotivo e nel migliorare il funzionamento psicosociale di bambini, bambine e adolescenti rifugiati colpiti da trauma.

Desideriamo inoltre segnalare uno studio importante che non soddisfaceva i nostri criteri di inclusione, ma che è direttamente collegato alla nostra revisione sistematica. Erdemir ha condotto un Preschool Education Program (PEP) con l’obiettivo di promuovere lo sviluppo globale e rafforzare le competenze di preparazione scolastica prima dell’ingresso nella scuola primaria di minori rifugiati siriani reinsediati in Turchia [85]. Il programma si è svolto per nove settimane in due scuole. I risultati hanno mostrato un miglioramento delle relazioni madre–figlio, cambiamenti positivi nei comportamenti dei minori e nell’immagine che le madri avevano dei propri figli, nonché pratiche genitoriali positive alla fine del programma, sulla base delle interviste con le madri.

3.4. Efficacia degli interventi / risultati degli studi

Non tutti gli interventi di questa revisione sistematica hanno misurato gli stessi esiti di PTSD nelle popolazioni rifugiate. Sei studi hanno riportato una riduzione dei sintomi di PTSD (cioè intrusione, iperattivazione, depressione, dissociazione, reazione da stress traumatico) in minori/giovani e caregiver dopo l’intervento [74,75,78,80,81,82] rispetto a un gruppo di controllo [80]. Quattro studi hanno riportato un miglioramento del funzionamento sociale delle persone partecipanti dopo l’intervento [78,79,80,82]. Due studi hanno riportato un aumento dei comportamenti di ricerca di aiuto per la salute mentale tra le persone partecipanti dopo aver completato il programma [76,77]. Quattro studi hanno incluso variabili familiari (cioè robustezza familiare, risoluzione dei problemi in famiglia, agio familiare nel parlare del trauma, litigi familiari, funzionamento familiare e comunicazione familiare) e hanno riportato cambiamenti positivi in tutte queste variabili [73,74,76,77]. Tre studi hanno riportato relazioni genitori–figli più positive, in particolare nella qualità della relazione, nelle pratiche educative (cioè insegnamento, indicazioni, regolazione emotiva, adesione dei minori alle richieste) e nel funzionamento familiare delle persone partecipanti dopo l’intervento [70,72,73].

3.5. Processi di adattamento culturale

Per adattamento culturale si intende un processo che migliora la corrispondenza tra l’intervento e la popolazione destinataria attraverso la modifica, la personalizzazione e l’adattamento degli elementi dell’intervento, pur continuando a seguire le linee guida che contribuiscono alla fedeltà e all’efficacia dell’intervento [86]. Esistono numerosi quadri di riferimento per guidare l’adattamento culturale di un intervento, ma in genere rientrano in due grandi categorie: (1) l’adattamento del contenuto dell’intervento (che cosa adattare?) e (2) il processo di adattamento (come e quando adattare, e chi deve essere coinvolto nelle decisioni?). Dei tredici studi inclusi in questa revisione, solo due hanno impiegato quadri di adattamento culturale. Il primo studio, condotto da Ballard et al. [70], ha utilizzato il modello di adattamento culturale della validità ecologica sviluppato da Bernal et al. [87]. L’adattamento culturale dell’intervento sulla genitorialità basato sull’evidenza GenerationPMTO comprendeva anche valutazioni qualitative dei bisogni presso le parti interessate della comunità, lo sviluppo e l’adattamento dell’intervento incentrati su otto dimensioni ecologiche (cioè lingua, persone, metafore, contenuti, concetti, obiettivi, metodi e contesto) e un’erogazione dell’intervento affidata a personale terapeutico formato, coach dell’intervento e interpreti karen formati.

Il secondo studio è stato condotto da Elswick et al. [80] e ha seguito le tre fasi dell’adattamento culturale dell’intervento (THC) a partire dal CBITS originale, in risposta ai bisogni e ai valori culturali delle famiglie rifugiate africane reinsediate negli Stati Uniti. In primo luogo, a ogni sessione sono state aggiunte percussioni africane per favorire la regolazione emotiva durante le sessioni. In secondo luogo, il gruppo di ricerca ha aggiunto un processo di mentoring piramidale volto a promuovere la socializzazione culturale, l’identità culturale e lo sviluppo cognitivo attraverso il modellamento e il sostegno sociale. In terzo luogo, il CBITS originale di 10 sessioni è stato esteso al THC di 12 sessioni per garantire la fedeltà dell’intervento basato sull’evidenza nonostante l’aggiunta del valore culturale delle percussioni.

Sette studi inclusi in questa revisione non facevano riferimento ad alcun modello specifico per l’adattamento culturale dell’intervento, ma si concentravano su diversi aspetti della cultura di riferimento, come il ricorso a figure di mediazione culturale, interpreti e persone facilitatrici bilingui appartenenti alle popolazioni immigrate [76,77,78,82], le osservazioni nel contesto naturale da parte del personale del programma per rispondere al bisogno di servizi di salute mentale di minori e giovani rifugiati [79], l’uso di un approccio di ricerca partecipativa su base comunitaria (CBPR) [77] e il ricorso a interviste qualitative iniziali per orientare l’adattamento dell’intervento [73].

Tre studi non hanno impiegato alcun modello specifico per l’adattamento culturale dell’intervento, né alcun aspetto della cultura di riferimento. Gli studi si sono concentrati sul coinvolgimento di genitori e insegnanti oltre alle sessioni di gruppo con la popolazione studentesca [81], sul coinvolgimento dei genitori in quattro sessioni di psicoeducazione sul trauma e in cinque sessioni di interazione genitori–figli [75] e sull’affermazione che l’intervento fosse già culturalmente adattato alla popolazione [72].

3.6. Strategie di implementazione e diffusione

Con scienza dell’implementazione si intendono i metodi che contribuiscono a garantire una traduzione accurata dei risultati della ricerca e delle pratiche basate sull’evidenza nei contesti comunitari, allo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria (cioè efficacia, affidabilità, sicurezza, appropriatezza, equità, efficienza) [88]. In altre parole, la scienza dell’implementazione si concentra sul trasferire la ricerca nella pratica integrando i fattori contestuali e utilizzando prospettive multisistemiche. Le strategie di implementazione e diffusione tengono quindi conto dei fattori che incidono sull’adozione, sull’implementazione e sulla sostenibilità di un intervento specifico in contesti ordinari. Secondo Fixen et al., le componenti centrali dell’implementazione sono: (1) la selezione del personale, (2) la formazione iniziale e in servizio, (3) il coaching e la consulenza continui, (4) la valutazione delle prestazioni del personale, (5) sistemi di dati a supporto delle decisioni, (6) sostegni amministrativi facilitanti e (7) interventi sui sistemi [89].

Tutti i dodici studi di questa revisione hanno integrato la maggior parte delle componenti principali dell’implementazione descritte da Fixen et al. [89]. In particolare, sette studi hanno previsto formazione iniziale, consulenza e supervisione continue e valutazioni periodiche delle prestazioni. Per esempio, il primo studio, condotto da Ballard et al., prevedeva personale d’intervento composto da coach dell’intervento culturalmente preparati e da personale terapeutico formato, impegnato nel lavoro con popolazioni colpite dalla guerra e sfollate [70]. Il personale d’intervento ha adattato gli elementi centrali e il protocollo dell’intervento ai bisogni della popolazione di minoranza etnica con cui lavorava, integrandone i valori culturali, la lingua e il processo di costruzione di significato nel contesto dello sfollamento. Il secondo studio, di Betancourt et al., disponeva di un’équipe d’intervento altamente qualificata, composta da persone esperte del settore (cioè assistenti di ricerca, personale d’intervento, assistenti sociali clinici abilitati, supervisione clinica) e da personale formato proveniente da due comunità rifugiate [74].

Nel terzo studio, di Puffer et al., l’équipe d’intervento era composta da 40 persone facilitatrici non professioniste, tra cui personale e non personale dell’organizzazione incaricata dell’implementazione [73]. Le persone facilitatrici lavoravano in coppia (una del personale e una esterna) e hanno ricevuto una formazione di 11 giorni. Durante l’implementazione, il personale ha condotto sessioni di osservazione per supervisionare le persone esterne. Chi osservava utilizzava liste di controllo standardizzate per valutare le competenze di facilitazione e stabilire di quanta supervisione avessero bisogno le persone esterne.

Nel quarto e nel quinto studio, guidati da Weine et al., l’équipe d’intervento era composta da membri delle popolazioni immigrate [76,77]. Hanno ricevuto 20 h di formazione all’implementazione, supervisione settimanale di gruppo e individuale e la videoregistrazione mensile delle sessioni TAFES e CAFES da parte di una figura esperta in terapia familiare. Nel sesto studio, condotto da Birman et al., l’équipe d’intervento era composta da assistenti di programma formati da chi aveva sviluppato le scale, da personale clinico — una figura professionale in psicologia con dottorato o laurea magistrale e professioniste e professionisti di arteterapia, danzaterapia, terapia occupazionale e neuropsichiatria infantile — e da tirocinanti sotto la supervisione di personale abilitato [79]. Infine, nel settimo studio, di Kataoka et al., l’équipe d’intervento era composta da personale clinico scolastico, personale educativo e personale di ricerca che ha ricevuto 16 h di formazione all’intervento MHIP, 2 h settimanali di supervisione con una figura professionale in psicologia e 1 h settimanale di supervisione da parte di una figura di supervisione clinica in loco [80].

Due studi hanno previsto formazione iniziale e in servizio, ma hanno detto poco sulla supervisione continua e sulla valutazione delle prestazioni durante il processo di implementazione dell’intervento. Per esempio, Beehler et al. hanno costituito un’équipe d’intervento che si basava su personale del reinsediamento delle persone rifugiate formato ai trattamenti di salute mentale e su personale clinico CATS bilingue, formato da chi aveva sviluppato l’intervento [78]. Nello studio condotto da El-Khani et al., l’équipe d’intervento comprendeva due assistenti di ricerca formati da chi aveva sviluppato il programma e interpreti che erano membri della comunità [72].

Tre studi non hanno previsto formazione iniziale né in servizio per la loro équipe d’intervento. Per esempio, nello studio condotto da Elswick et al., l’équipe d’intervento era composta da personale di ricerca e da una figura clinica, senza ulteriori dettagli [80]. Nello studio condotto da Mohlen et al., l’équipe d’intervento era composta da una figura specialistica in neuropsichiatria infantile che conduceva una sessione diagnostica, da una persona iscritta a medicina, formata, che erogava la terapia, e da una persona interprete kosovaro-albanese [82]. Infine, nello studio di Gotseva-Balgarannova et al., l’équipe d’intervento era composta da personale di ricerca formato, responsabili EBTS e una persona interprete [75].

4. Discussione

Questa revisione sistematica ha individuato dodici studi che hanno verificato l’efficacia di interventi familiari basati sull’evidenza per persone rifugiate sfollate e colpite da trauma. Tre studi hanno esaminato interventi sulla genitorialità; quattro, interventi di gruppo multifamiliare; e cinque, interventi scolastici. Quanto al disegno, solo tre studi erano RCT e i restanti erano non sperimentali (cioè quattro non sperimentali, uno quasi-sperimentale e quattro studi di fattibilità). Nessuno studio ha confrontato l’efficacia dei trattamenti individuali con quella dei trattamenti su base familiare. Soprattutto, solo due studi hanno specificato i quadri di adattamento culturale impiegati, mentre gli altri si sono limitati a menzionare il ricorso a interviste qualitative esplorative, figure di mediazione culturale, gruppi di ricerca bilingui e interpreti. La scarsa elaborazione sull’adattamento o la calibrazione culturale e su approcci specifici di diffusione e implementazione rivolti alle popolazioni sfollate evidenzia la carenza di disegni di ricerca scientificamente rigorosi e culturalmente sensibili a sostegno della salute individuale e relazionale delle persone rifugiate sfollate appartenenti a minoranze etniche.

Desideriamo presentare questa discussione come un appello all’azione rivolto a chi opera nel campo della salute mentale, di fronte alla grave scarsità di interventi relazionali concepiti e verificati per promuovere la guarigione delle persone rifugiate dopo l’esposizione al trauma e lo sfollamento. È preoccupante che, pur sapendo di trovarci di fronte a tassi allarmanti e crescenti di sfollamento globale, noi, come campo della prevenzione e dell’intervento, non abbiamo affrontato in modo etico e responsabile la salute mentale e relazionale delle comunità rifugiate. Nel 2010 i National Institutes of Health hanno riunito un panel per condurre un ampio studio Delphi volto a individuare le grandi sfide della salute mentale globale [90].

Il rapporto ha proposto i seguenti obiettivi: (a) individuare le cause profonde, i rischi e i fattori protettivi; (b) far progredire la prevenzione e l’attuazione di interventi precoci; (c) migliorare i trattamenti ed estendere l’accesso alle cure; (d) sensibilizzare sul carico globale; (e) sviluppare la capacità delle risorse umane; e (f) trasformare i sistemi sanitari e le risposte politiche. Raggiungere efficacemente questi obiettivi accelererebbe al tempo stesso il trattamento della salute mentale delle comunità rifugiate in tutto il mondo. È passato più di un decennio dalla pubblicazione di quel rapporto, eppure mancano prove di un progresso duraturo in quegli ambiti prioritari. Continuiamo a faticare nel rispondere ai bisogni di uno dei segmenti più vulnerabili della popolazione mondiale, le persone rifugiate sfollate con la forza.

Ostacoli noti al progresso della salute mentale e dei trattamenti sistemici

I problemi di disegno sono stati pervasivi nello sviluppo e nella verifica di trattamenti sia individuali sia relazionali nelle comunità sfollate. Gli standard di riferimento propri dei disegni RCT (per esempio gruppi di controllo, reclutamento, assegnazione in cieco, potenza statistica, mantenimento/abbandono, livelli di dose) creano anch’essi difficoltà per l’efficacia e la superiorità degli studi e rallentano spesso le scienze traslazionali di tipo comportamentale. Si moltiplicano gli appelli ad ampliare la nostra concezione del processo scientifico per includere quadri più critici ed eticamente fondati, che comprendano anche una collaborazione profonda con i membri delle comunità destinatarie [91]. Per esempio, i modelli di ricerca-azione partecipativa critica (PAR) integrano esplicitamente la giustizia sociale, l’empowerment e la liberazione come parte dell’impresa scientifica [91,92,93]. L’adozione di una ricerca culturalmente calibrata, con più informatori e più metodi (approcci quantitativi, qualitativi e misti), amplierebbe la nostra capacità di sviluppare, attuare e verificare interventi con maggiori probabilità di adozione e sostenibilità nelle comunità rifugiate sfollate [94,95,96,97]. Figure chiave della ricerca esaminata in questa revisione hanno inoltre raccomandato di includere studi qualitativi, come i metodi dello studio di caso [79], i metodi etnografici [76,77] e i metodi di ricerca partecipativa su base comunitaria [74], insieme ai disegni RCT nella ricerca futura, per migliorare l’efficacia degli interventi familiari che affrontano la salute mentale e il funzionamento familiare in famiglie rifugiate sfollate diverse.

Un altro ostacolo è la carenza delle infrastrutture di reinsediamento nei paesi ospitanti. Considerando che le percentuali più alte di persone sfollate (l’86 per cento delle persone rifugiate nel mondo) si sono reinsediate in paesi a reddito medio e basso, le istituzioni pubbliche e di salute mentale disponibili per sostenere il processo di reinsediamento sono limitate e spesso inadeguate [3]. Analogamente, infrastrutture inadeguate fanno parte dell’esperienza delle persone rifugiate anche nei paesi ad alto reddito [43]. La mancanza di politiche statali per valutare sistematicamente i bisogni di salute mentale e fornire sostegno alle famiglie reinsediate compromette in modo significativo un adattamento familiare riuscito. Per esempio, uno studio nazionale condotto da Shannon et al. negli Stati Uniti con 44 figure di coordinamento sanitario per le persone rifugiate, che esplorava la loro formazione in salute mentale e lo screening sistematico della salute mentale delle persone rifugiate, ha riferito che queste ritenevano possibile somministrare un breve screening di salute mentale durante i primi incontri di reinsediamento; tuttavia, solo la metà aveva ricevuto una qualche formazione in salute mentale [98]. Queste figure di coordinamento hanno indicato il PTSD e la depressione maggiore come principali preoccupazioni legate alla salute mentale delle persone rifugiate e hanno chiesto una formazione sui bisogni di salute mentale delle persone appena arrivate. Hanno inoltre collegato lo screening della salute mentale a esiti positivi degli invii ai servizi per le popolazioni rifugiate. Analogamente, la mancanza di formazione e di sensibilizzazione del personale delle istituzioni scolastiche primarie e secondarie, insieme alla carenza di professionalità formate nella salute mentale e di operatrici e operatori sanitari di comunità, aggrava le preoccupazioni e l’assenza di guarigione dopo il reinsediamento. Tra gli studi esaminati in questo articolo, Mohlen et al. hanno sottolineato anche la necessità di formare il personale (cioè assistenti sociali e insegnanti) che lavora direttamente con le persone rifugiate [82], mentre Puffer et al. hanno proposto di formare persone non professioniste appartenenti alla comunità per garantire la sostenibilità dell’attuazione dell’intervento [73]. Al di là della valutazione individuale e della salute mentale, altri studi [59,60,71] hanno documentato l’ampio bisogno di sostegno ai genitori dopo il reinsediamento, poiché questi si sentono poco attrezzati per orientarsi nei nuovi sistemi giuridici, educativi e lavorativi.

Oltre alla necessità di dare maggiore rilievo agli interventi basati sia sull’evidenza sia sulla pratica per le comunità rifugiate reinsediate (per esempio gruppi sulla genitorialità, salute relazionale, sostegno tra pari), puntare su programmi istituzionali che rafforzino la capacità professionale, sulla formazione centrata sul trauma di chi presta cure sanitarie e su centri comunitari per le persone rifugiate contribuirebbe in larga misura a favorire un adattamento riuscito [99]. Slobodin e de Jong hanno sottolineato la necessità di attuare gli interventi in contesti comunitari, come scuole, consultori per la salute delle donne o ambulatori di cure primarie, e non soltanto in contesti clinici, per aumentare l’accessibilità e la sensibilità culturale dei servizi di salute mentale per le famiglie rifugiate sfollate e colpite da trauma [4].

La maggior parte degli studi sul trattamento dello stress traumatico si è concentrata principalmente sulla riduzione dei sintomi piuttosto che su altri aspetti delle relazioni umane, come le relazioni genitori–figli, le relazioni di coppia, le relazioni tra fratelli e sorelle e le relazioni sia familiari sia comunitarie. In particolare, le persone rifugiate colpite da trauma vivono un lutto complicato e altre comorbilità legate a problemi mentali e relazionali [43]; sosteniamo quindi trattamenti del trauma che integrino molteplici fattori sistemici (cioè relazione, identità, costruzione di significato e sostegni comunitari) che incidono sulle famiglie rifugiate durante il reinsediamento [100]. Diverse figure chiave della ricerca esaminata in questa revisione hanno proposto di includere variabili aggiuntive nella ricerca futura nell’ambito della scienza dell’implementazione degli interventi familiari: (1) la salute mentale e il funzionamento della famiglia insieme al trattamento individuale [72]; (2) le componenti culturali di specifiche persone rifugiate appartenenti a minoranze etniche [80]; e (3) la dimensione temporale (per esempio il tempo dello sviluppo, il ciclo di vita familiare, il tempo trascorso dall’esposizione al trauma e il momento del reinsediamento) [76].

5. Conclusioni

Tutti gli studi inclusi in questa revisione sistematica riferiscono che i loro programmi sono in qualche misura efficaci nel migliorare il funzionamento familiare o nel ridurre i sintomi di PTSD, confrontando i gruppi d’intervento con il gruppo di controllo oppure il pre-test e il post-test dei gruppi d’intervento. I risultati evidenziano inoltre la necessità di interventi familiari basati sull’evidenza e culturalmente adattati per specifiche popolazioni rifugiate appartenenti a minoranze etniche, al fine di offrire un sostegno multisistemico dopo il reinsediamento. Questi trattamenti dovrebbero anche integrare le storie specifiche di sfollamento delle persone rifugiate, le loro esperienze traumatiche, i loro valori culturali e le loro identità etniche, nell’ambito di un più ampio programma di reinsediamento culturalmente sensibile.

Appendice A