1 Introduzione

L’abuso e la trascuratezza infantile (CAN) nella prima infanzia riguardano eventi traumatici interrelazionali precoci che possono condurre a un’ampia gamma di problemi (dello sviluppo) in diversi ambiti, come problemi di salute fisica, sintomi da stress post-traumatico (PTSS, dall’inglese posttraumatic stress symptoms), problemi comportamentali, problemi di attaccamento, problemi d’ansia e depressione (Carr et al., 2020). Questi problemi possono ostacolare lo sviluppo futuro sul piano del funzionamento sociale, scolastico e nella collettività, e possono minacciare la continuità dell’ambiente in cui ogni minore cresce e, in caso di affido familiare, la stabilità del collocamento (Konijn et al., 2019; Rostill-Brookes et al., 2011). Offrire cure e trattamenti efficaci e appropriati per ridurre i problemi psicosociali insorti dopo l’esperienza di CAN è quindi di vitale importanza. Per diversi tipi di problemi comportamentali sono stati sviluppati trattamenti efficaci centrati sul trauma, sull’attaccamento o sulla famiglia. Tuttavia, questi trattamenti possono risultare troppo ristretti per questo specifico gruppo di minori, a causa della complessa varietà di problemi che lo caratterizza. L’evitamento estremo, la disregolazione comportamentale ed emotiva e la reattività interpersonale possono creare difficoltà difficili da superare nel contesto del trattamento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013).

Per questo gruppo vulnerabile è stato sviluppato un modello di trattamento integrato, composto da diverse tecniche, per rispondere meglio ai suoi bisogni di trattamento (van der Hoeven et al., 2023). L’Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C; Wesselmann et al., 2014) e il suo adattamento olandese (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann et al., 2023) combinano l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari; Shapiro, 2017) e la terapia familiare. Il trattamento mira a ridurre gli ostacoli affinché il trattamento del trauma possa avere luogo. Tali barriere possono essere una scarsa tolleranza emotiva, comportamenti dirompenti o evitanti e difficoltà nella relazione tra genitori e figli. Chi ha sviluppato originariamente l’IATP-C ha condotto una ricerca su serie di casi, i cui risultati hanno indicato una diminuzione dei problemi di attaccamento, dei problemi comportamentali e dei sintomi da stress traumatico (Wesselmann et al., 2018). Di recente è stato condotto il primo studio sperimentale sull’IGT-K. I risultati hanno indicato che questo modello di trattamento integrativo può ridurre con successo i problemi di questa popolazione, per la quale le opzioni terapeutiche sono limitate a causa della difficoltà di coinvolgerla in trattamenti basati sulle evidenze e della mancanza di altri trattamenti disponibili (van der Hoeven et al., 2023).

Nonostante questi risultati promettenti, restano aperte domande sull’influenza di diverse caratteristiche individuali sull’esito del trattamento in questa popolazione. Non tutti i minori, infatti, hanno mostrato un miglioramento in tutte le misure di esito (van der Hoeven et al., 2023). È stata riscontrata una variabilità tra i diversi casi e le diverse misure di esito. Due minori hanno mostrato un miglioramento clinico in tutti e quattro gli esiti, due in tre esiti, tre in un esito (anche se si trattava di esiti diversi per ciascun caso) e uno non ha mostrato alcun miglioramento clinico in nessun esito. Ciò ha sollevato ulteriori domande su quali meccanismi moderino gli esiti del trattamento e per chi questo trattamento funzioni meglio (Kraemer, 2016). Ci siamo chiesti se anche le variabili pre-trattamento potessero fungere da moderatori dell’esito. Abbiamo sviluppato un interesse specifico per il possibile ruolo moderatore dello stile di attaccamento e dei PTSS, poiché questi costrutti possono manifestarsi in modo diverso da persona a persona.

Nella vasta letteratura sulla salute mentale in età evolutiva abbiamo trovato poche ricerche sul contributo delle rappresentazioni di attaccamento alle differenze negli esiti del trattamento (Hornstra et al., 2022; Stefini et al., 2013). L’attaccamento può essere concettualizzato come la tendenza infantile a cercare vicinanza e contatto con una figura di attaccamento (spesso un genitore), soprattutto in situazioni di ansia e stress (Ainsworth & Wittig, 1969; Bowlby, 1988). Il concetto riguarda la fiducia di una persona nella disponibilità di una figura di attaccamento a fungere da base sicura e da rifugio sicuro. Sono stati identificati tre stili di attaccamento organizzati (sicuro, ansioso-evitante e ansioso-ambivalente) e uno stile disorganizzato (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990). I minori con attaccamento sicuro hanno fiducia nella disponibilità fisica ed emotiva della propria figura di attaccamento. Formano pensieri, comportamenti ed emozioni organizzati che consentono loro di esprimere in modo adeguato e preciso i propri bisogni di attaccamento e di attendersi una risposta positiva da chi se ne prende cura (Schore, 2001). L’attaccamento insicuro indica una mancanza di fiducia nella disponibilità del caregiver quando servono conforto o protezione. I pattern ansioso-evitante e ansioso-ambivalente si presentano quando i caregiver sono emotivamente disponibili o responsivi ai suoi bisogni in modo incostante. Per mantenere la relazione con la figura di attaccamento, questi minori possono minimizzare i propri bisogni di attaccamento, avendo sperimentato in modo costante una scarsa sensibilità o un rifiuto da parte della figura di attaccamento (ansioso-evitante), oppure massimizzarli, avendo sperimentato una sensibilità incostante da parte della figura di attaccamento (ansioso-ambivalente) (Ainsworth et al., 1978). I minori che non possono essere classificati in una delle tre categorie di attaccamento organizzato percepiscono la propria figura di attaccamento al tempo stesso come fonte di conforto e di paura. Ciò pone un paradosso irrisolvibile e impedisce di sviluppare una strategia organizzata nel ricorso all’aiuto della figura di attaccamento. Ne deriva una combinazione di diversi tipi di comportamenti insicuri insieme a reazioni di paura verso la figura di attaccamento (Main & Hesse, 1990). Gli stili di attaccamento ambivalente ed evitante sono considerati fattori di rischio di disadattamento, mentre lo stile di attaccamento disorganizzato è considerato il più correlato alla psicopatologia (Main, 1996; Zeanah & Gleason, 2015). Questo modello di ciò che ci si può attendere nell’interazione e nella relazione con un’altra persona può influenzare anche le interazioni e le relazioni con persone diverse dai caregiver (Bowlby, 1980). È quindi concepibile che gli stili di attaccamento si trasferiscano nel contesto terapeutico e nel modo in cui ogni minore si colloca nella terapia o nelle interazioni con chi conduce la terapia. Poiché lo stile di attaccamento disorganizzato è considerato il più correlato alla psicopatologia e il più resistente al trattamento (de Wolff & Wildeman, 2020), si può ipotizzare che i minori con i punteggi più alti nello stile disorganizzato mostrino un miglioramento minore nelle misure di esito rispetto a quelli con i punteggi più alti in uno stile di attaccamento non disorganizzato (ambivalente o evitante).

Inoltre, abbiamo trovato poche ricerche sul ruolo moderatore delle variabili legate ai PTSS sull’esito del trattamento in età evolutiva. Gli studi hanno mostrato che i minori con PTSS più gravi alla linea di base ottenevano una risposta minore nei trattamenti diretti centrati sul trauma (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020; Wamser-Nanney et al., 2016). È stato esaminato il possibile ruolo moderatore delle cognizioni post-traumatiche disfunzionali sull’esito del trattamento, senza che gli studi trovassero prove di tale ruolo (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020). Anche il tipo di trauma è stato indagato come moderatore, con risultati diversi. Alcuni studi non hanno trovato prove (Danzi & La Greca, 2021; Goldbeck et al., 2016), mentre altri hanno rilevato che le dimensioni dell’effetto degli esiti del trattamento in termini di PTSS, problemi internalizzanti e funzionamento erano maggiori per i minori che avevano subito abuso sessuale (Kane et al., 2016; Silverman et al., 2008). I minori con livelli più elevati di disregolazione emotiva hanno mostrato una minore riduzione dei sintomi durante il trattamento (Sharma-Patel & Brown, 2016). I minori inseriti nell’IGT-K sono caratterizzati da livelli relativamente elevati di disregolazione e/o evitamento. Questi sintomi possono complicare il decorso del trattamento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013). Di conseguenza, è plausibile che i minori con i punteggi più alti nei cluster di evitamento e/o iperattivazione mostrino un miglioramento minore nelle misure di esito rispetto a quelli con i punteggi più alti nel cluster di ri-sperimentazione.

Inoltre, è possibile che diverse combinazioni di tipo di stile di attaccamento e tipo di cluster nucleare di PTSD producano insieme esiti di trattamento diversi nella popolazione. Poiché è stato osservato che lo stile di attaccamento disorganizzato e l’evitamento o l’iperattivazione come sintomi nucleari di PTSD complicano il decorso del trattamento, si ipotizza che i minori con questa combinazione di sintomi mostrino un miglioramento minore in tutte le misure di esito rispetto alle altre combinazioni. Di conseguenza, si ipotizza che i minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e la ri-sperimentazione come cluster nucleare di sintomi di PTSD mostrino un miglioramento maggiore rispetto alle altre combinazioni di stile di attaccamento e cluster nucleare di sintomi di PTSD.

Lo scopo del presente studio era individuare possibili moderatori dell’esito del trattamento per i minori seguiti con il modello di trattamento integrativo per trauma e attaccamento. Ci interessava in particolare capire se lo stile di attaccamento (disorganizzato vs. non disorganizzato) e il cluster nucleare di sintomi di PTSD (evitamento o iperattivazione vs. ri-sperimentazione) agissero come moderatori degli esiti del trattamento in termini di livelli di problemi di attaccamento, PTSS, problemi comportamentali e problemi di regolazione emotiva.

2 Metodi

2.1 Disegno dello studio

Questo articolo faceva parte di un primo studio sull’efficacia del modello di trattamento integrativo per trauma e attaccamento in età evolutiva, descritto ampiamente altrove (van der Hoeven et al., 2023). Il Comitato etico medico dell’Amsterdam UMC, sede AMC, ha approvato questo progetto con il numero di progetto W17_169.

Abbiamo condotto un disegno sperimentale su caso singolo (SCED) ABC a linea di base multipla. Le persone partecipanti sono state assegnate in modo casuale a linee di base di tre, quattro o cinque settimane (Kratochwill et al., 2010). L’intervento durava 33 settimane ed era suddiviso in due fasi: una fase di tecniche preparatorie e una fase di interventi di elaborazione del trauma.

2.2 Contesto e partecipanti

Abbiamo condotto lo studio in due centri accademici di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza nei Paesi Bassi, dove il reclutamento si è svolto tra maggio 2018 e dicembre 2020. È stato richiesto il consenso informato scritto a chi esercitava la responsabilità legale e il consenso informato orale ai minori. Sono stati stabiliti i seguenti criteri di inclusione: (1) età compresa tra quattro e 12 anni e situazione di vita stabile (con genitori biologici, affidatari, adottivi o altre figure genitoriali con cui fosse possibile costruire una relazione di attaccamento) – se il genitore che partecipava al trattamento era responsabile dei maltrattamenti passati, si richiedeva che avesse seguito un trattamento e che i maltrattamenti fossero cessati; (2) invio a servizi specialistici di salute mentale dell’età evolutiva per la valutazione e il trattamento di PTSS, problemi di attaccamento, problemi comportamentali e/o problemi di autoregolazione, con punteggi superiori al cut-off clinico in almeno tre di queste quattro misure di esito; (3) una storia di maltrattamento all’interno delle relazioni di attaccamento primarie; e (4) un tentativo fallito di trattamento diretto centrato sul trauma basato sulle evidenze, oppure un giudizio clinico secondo cui la partecipazione a un trattamento diretto centrato sul trauma non era possibile a causa di comportamenti fortemente evitanti o disregolati. Sono stati stabiliti come criteri di esclusione la presenza di sindrome feto-alcolica, disturbo dello spettro autistico, un QI pari o inferiore a 70, oppure un giudizio clinico secondo cui i problemi psichiatrici dell’attuale caregiver avrebbero interferito con la sua disponibilità (emotiva) durante il trattamento.

Quindici minori erano idonei a partecipare allo studio. Una famiglia ha ritirato il consenso poco prima dell’inizio del trattamento a causa di cambiamenti inattesi nel sistema di cura del minore. Un’altra ha abbandonato dopo sei sedute perché i caregiver non riuscivano a sostenere l’investimento di tempo richiesto dal trattamento. Una delle persone partecipanti ha completato solo sette misurazioni e non ha quindi potuto essere inclusa nelle analisi, pur avendo completato il trattamento. Quattro partecipanti hanno completato la maggior parte delle misurazioni ma hanno abbandonato lo studio durante l’ultima fase del trattamento. I motivi dell’abbandono non erano direttamente legati al trattamento o ai loro problemi, poiché si trattava di decisioni giudiziarie inattese riguardanti il collocamento o di modifiche del regime di visite con i genitori biologici. Abbiamo quindi deciso di includere nelle analisi del presente studio queste quattro persone partecipanti e le otto che hanno completato integralmente sia lo studio sia il trattamento. Delle 12 persone partecipanti incluse nello studio, sette erano maschi. L’età media di questi 12 minori al momento dell’inclusione era di 9,72 anni (SD = 1.85; intervallo = 6–12 anni). Le variabili anagrafiche e i punteggi pre-trattamento delle persone partecipanti sono riportati nella tabella 1.

2.3 Procedura

Una volta ottenuto il consenso, ogni minore e i suoi caregiver sono stati affidati a una coppia terapeutica ed è stata randomizzata la durata della linea di base. Durante le fasi di linea di base e di intervento, i caregiver hanno compilato ogni settimana quattro questionari (CRIES, AISI, SDQ e la scala di controllo emotivo del BRIEF) per telefono, in una data stabilita in anticipo.

2.4 Trattamento e fedeltà al trattamento

Il trattamento esaminato nello studio era la «Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen» (IGT-K), adattamento olandese dell’Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). L’IGT-K combinava la terapia familiare con la terapia EMDR. Il protocollo affrontava gli ostacoli che rendono difficile per ogni minore trarre beneficio dai trattamenti centrati sul trauma, come l’evitamento estremo e i comportamenti disregolati. Il trattamento iniziava con una fase di preparazione di 17 settimane, le cui prime sedute si svolgono solo con i caregiver, a scopo psicoeducativo. Proseguiva con dieci sedute congiunte tra caregiver e minore, in cui si lavorava per rafforzare l’attaccamento e migliorare l’autoregolazione (fase B). Seguiva quindi una fase di elaborazione del trauma con l’EMDR di 16 settimane. Per una descrizione dettagliata del protocollo di trattamento rimandiamo a pubblicazioni precedenti e al manuale per terapeuti (Schlattmann et al., 2023; van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Vi si trova anche la descrizione di come è stata svolta la formazione del personale terapeutico e di come è stata garantita la fedeltà al trattamento.

2.5 Misurazioni

Per misurare i problemi di attaccamento, i PTSS, le difficoltà di regolazione emotiva e i problemi comportamentali sono state effettuate misurazioni prima e dopo il trattamento, oltre a misurazioni settimanali durante il trattamento. Tutti i questionari sono stati compilati dal caregiver principale. Abbiamo utilizzato le seguenti misurazioni.

Per i problemi di attaccamento abbiamo utilizzato l’Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Questo questionario valuta la percezione che i caregiver principali hanno delle relazioni di attaccamento insicuro-evitante, insicuro-ambivalente/resistente e insicuro-disorganizzato con il proprio figlio o la propria figlia. Il questionario comprende 20 item con una scala Likert a 6 punti: mai, a volte, regolarmente, spesso, molto spesso e sempre. Le tre sottoscale formano insieme un punteggio totale di attaccamento insicuro che può variare tra 20 e 120. Un punteggio pari o superiore a 50 indica un attaccamento insicuro. La versione olandese dell’AISI presenta proprietà psicometriche accettabili, con un α di Cronbach compreso tra .65 e .80 (Spruit et al., 2018).

Per misurare i PTSS abbiamo utilizzato la versione per caregiver della Child Revised Impact of Events Scale (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden et al., 2014), composta da 13 item. Questi item possono essere valutati come mai (0), raramente (1), a volte (3) o spesso (5). Gli item possono essere raggruppati in tre scale: evitamento, ri-sperimentazione e attivazione. Il punteggio totale può variare tra zero e 65. Un punteggio pari o superiore a 30 indica un rischio più elevato di sviluppare un PTSD. La versione olandese della CRIES-13 ha buone proprietà psicometriche, con un α di Cronbach di .87 (Verlinden et al., 2014).

Abbiamo misurato le difficoltà emotive e comportamentali con lo Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt et al., 2003). Si tratta di un questionario di 25 item che descrive attributi positivi e negativi dell’infanzia e dell’adolescenza. Il questionario comprende 5 sottoscale: sintomi emotivi, problemi di condotta, iperattività-disattenzione, problemi con i pari e comportamento prosociale. Le prime quattro scale formano insieme un punteggio totale di difficoltà, in cui punteggi più alti riflettono maggiori difficoltà. Il punteggio totale può variare tra zero e 40. Nel nostro studio abbiamo utilizzato il punteggio totale di difficoltà. La versione olandese dell’SDQ ha buone proprietà psicometriche, con un α di Cronbach di .70 (Muris et al., 2003).

Abbiamo utilizzato la sottoscala Controllo emotivo del Behavior Ratings Inventory Executive Function per misurare i problemi di autoregolazione (BRIEF; Gioia et al., 2000a; Huizinga & Smidts, 2009). I punteggi di questa scala variano tra 10 e 30. Punteggi più alti indicano maggiori difficoltà di controllo emotivo. Il BRIEF nel suo complesso ha mostrato buone proprietà psicometriche, con un α di Cronbach compreso tra .78 e .90 (Gioia et al., 2000b; Huizinga & Smidts, 2009, 2010).

2.6 Analisi dei dati

Ci siamo concentrati sui possibili effetti moderatori dello stile di attaccamento (disorganizzato vs. non disorganizzato) e del cluster nucleare di sintomi di PTSD (evitamento/iperattivazione vs. ri-sperimentazione) sulla risposta al trattamento. Le misure di esito del trattamento erano i livelli di problemi di attaccamento, PTSS, problemi comportamentali e problemi di regolazione emotiva. Per i punteggi di attaccamento, abbiamo esaminato quale stile di attaccamento (ansioso-evitante, ansioso-ambivalente, disorganizzato) avesse il punteggio relativo più alto all’AISI per ciascuna persona partecipante. Abbiamo quindi riunito le persone partecipanti dei gruppi ansioso-evitante e ansioso-ambivalente in un unico gruppo «non disorganizzato». Per i sintomi di PTSD, abbiamo esaminato quale dei tre cluster (ri-sperimentazione, evitamento, iperattivazione) avesse il punteggio più alto alla CRIES per ciascuna persona. Abbiamo quindi riunito le persone partecipanti dei gruppi evitamento e iperattivazione in un unico gruppo «evitamento/iperattivazione». Abbiamo suddiviso le persone partecipanti in quattro gruppi per la variabile attaccamento e per la variabile cluster nucleare di sintomi di PTSD, in base alla sottoscala dell’AISI o della CRIES con il punteggio relativo più alto misurato prima del trattamento. I quattro gruppi erano i seguenti: (1) non disorganizzato e ri-sperimentazione; (2) non disorganizzato ed evitamento/iperattivazione; (3) disorganizzato e ri-sperimentazione; e (4) disorganizzato ed evitamento/iperattivazione.

Abbiamo calcolato le dimensioni dell’effetto con il d di Cohen per valutare l’intervento per misura di esito e per gruppo. Abbiamo confrontato i quattro gruppi, le tre fasi (linea di base, preparazione e trattamento) e l’interazione tra gruppi ed effetto nel tempo. In primo luogo, per ciascuno dei quattro gruppi, abbiamo aggregato tutte le osservazioni di una stessa fase per misura di esito e calcolato la media. Per l’effetto principale del gruppo, abbiamo valutato se le medie dei gruppi differissero, aggregate su tutte le osservazioni delle tre fasi. Per l’effetto principale del tempo, abbiamo aggregato le osservazioni dei diversi gruppi all’interno di una fase e confrontato le medie delle tre fasi. Per l’effetto di interazione, abbiamo valutato se le differenze tra le fasi variassero tra i quattro gruppi.

2.6.1 Test di randomizzazione

Per quanto riguarda i test di randomizzazione, abbiamo seguito Ernst (2004) e condotto test di permutazione non parametrici mediante un’applicazione Shiny, Single Case Designs, eseguita su R versione 4.3.2 e che utilizzava, tra l’altro, il pacchetto «shiny» (Bouwmeester, 2021). Per i confronti tra gruppi, sono state calcolate dapprima le differenze tra le medie osservate aggregando i punteggi all’interno di un gruppo per ciascuno dei tre confronti tra fasi. Successivamente, i punteggi delle due fasi confrontate sono stati rimescolati e assegnati casualmente a una delle due fasi. Ciò è stato fatto per ciascuno dei quattro gruppi e ripetuto 1000 volte. Abbiamo poi calcolato le differenze tra le medie al quadrato per queste fasi formate casualmente e le abbiamo sommate. Il valore p è stato quindi calcolato come la proporzione di valori t formati casualmente più estremi dei valori t osservati. Quando il valore p complessivo era significativo, abbiamo condotto analisi post hoc per verificare quali dei quattro gruppi differissero. Abbiamo stimato i valori q per il controllo del tasso di falsi positivi (Storey, 2002, 2003). Poiché vengono eseguiti molti test statistici, i valori q saranno riportati in aggiunta ai valori p. Il valore q è un analogo del valore p che incorpora la correzione per test multipli. Il valore q è definito come il tasso minimo di falsi positivi al quale un punteggio osservato viene considerato significativo.

3 Risultati

La tabella 2 mostra la classificazione delle 12 persone partecipanti nei quattro gruppi. Per i valori descrittivi rimandiamo alla tabella 3. La tabella 4 presenta le dimensioni dell’effetto (d di Cohen) dei confronti tra fasi per misura di esito per ciascuno dei quattro gruppi. La tabella 5 riporta i valori p e q per l’effetto principale del gruppo, l’effetto principale del tempo (le tre fasi: linea di base, preparazione e intervento) e l’effetto di interazione (tempo × gruppo) per le quattro misure di esito. Le tabelle 6–8 riportano poi i risultati dei test post hoc per gruppo, tempo e tempo × gruppo. Le figure 1–4 mostrano l’andamento dei sintomi di ciascuno dei quattro gruppi per misura di esito.

3.1 Problemi di attaccamento

È stata rilevata una dimensione dell’effetto piccola per il gruppo non disorganizzato × evitamento/iperattivazione. È emerso un effetto principale del gruppo, p< .001. I test post hoc hanno mostrato che, in media su tutte le fasi, tutti i gruppi differivano tra loro, tranne il gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione e il gruppo non disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .910. Il gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione presentava la media più alta, seguito dal gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione. I due gruppi di minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato presentavano le medie più basse. Non è emerso un effetto significativo del tempo, p= .926, il che indica che le medie di linea di base, preparazione e trattamento non differivano considerando tutti i gruppi insieme. I risultati hanno mostrato un effetto di interazione tempo × gruppo significativo, p< .001. Tuttavia, i test post hoc hanno indicato che nessuno dei confronti a coppie aveva un valore p inferiore a .05.

PTSS

È stata rilevata una dimensione dell’effetto media per il gruppo non disorganizzato x ri-sperimentazione. È emerso un effetto principale del gruppo, p< .001. I test post hoc hanno mostrato che, in media su tutte le fasi, i gruppi differivano tra loro, tranne il gruppo non disorganizzato x ri-sperimentazione e il gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .074, e il gruppo disorganizzato x ri-sperimentazione e il gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .078. Il gruppo non disorganizzato × evitamento/iperattivazione presentava la media più alta, seguito dal gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione, dal gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione e dal gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione. Non è emerso un effetto significativo del tempo, p= .458, il che indica che le medie di linea di base, preparazione e trattamento non differivano considerando tutti i gruppi insieme. I risultati hanno mostrato un effetto di interazione tempo × gruppo significativo, p= .001. I test post hoc hanno indicato quattro confronti significativi. La diminuzione dei punteggi dalla linea di base alla fase di trattamento nel gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione differiva significativamente dall’aumento dei punteggi nel gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione, p= .043, e nel gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p< .001. Lo stesso risultato è emerso per la differenza tra la fase di preparazione e quella di trattamento: la diminuzione dei punteggi nel gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione differiva significativamente dall’aumento dei punteggi nel gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione, p= .029, e nel gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .001.

3.3 Problemi comportamentali

È stata rilevata una dimensione dell’effetto grande per il gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione. È emerso un effetto principale del gruppo, p< .001. I test post hoc hanno mostrato che, in media su tutte le fasi, tutti i gruppi differivano tra loro, tranne il gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione e il gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione, p= .514. Il gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione presentava la media più alta, seguito dal gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione e dal gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione. Il gruppo non disorganizzato × evitamento/iperattivazione presentava la media più bassa. È emerso un effetto significativo del tempo, p= .011. Il test post hoc ha mostrato che i punteggi della linea di base erano più alti di quelli del trattamento, p= .005, e che i punteggi della preparazione erano più alti di quelli del trattamento, p= .004. I risultati hanno mostrato un effetto di interazione tempo × gruppo significativo, p= .002. I test post hoc hanno indicato tre confronti significativi. La diminuzione dei punteggi dalla linea di base al trattamento nel gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione era maggiore della diminuzione nel gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .027. Lo stesso risultato è emerso per la differenza tra la fase di preparazione e quella di trattamento: la diminuzione dei punteggi nel gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione era maggiore di quella nel gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .016. Vi era inoltre una differenza significativa nella diminuzione dei punteggi tra il gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione e il gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione dalla fase di preparazione a quella di trattamento, p= .016.

3.4 Problemi di regolazione emotiva

È stata rilevata una dimensione dell’effetto grande per entrambi i gruppi non disorganizzati e media per il gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione. È emerso un effetto principale del gruppo, p< .001. I test post hoc hanno mostrato che, in media su tutte le fasi, la media del gruppo non disorganizzato x evitamento/iperattivazione era inferiore alle medie degli altri tre gruppi, che non differivano tra loro. È emerso un effetto significativo del tempo, p= .001. Il test post hoc ha mostrato che i punteggi della linea di base erano più alti di quelli del trattamento, p= <.001, e che i punteggi della preparazione erano più alti di quelli del trattamento, p= .011, anche se per quest’ultimo confronto il valore q è risultato non significativo (q= .083). I risultati hanno mostrato un effetto di interazione tempo × gruppo significativo, p< .001. I test post hoc hanno indicato due confronti significativi. La diminuzione dei punteggi dalla linea di base al trattamento nel gruppo non disorganizzato × ri-sperimentazione era maggiore della diminuzione nel gruppo disorganizzato × evitamento/iperattivazione, p= .022 (anche se il valore q è risultato non significativo: q= .314), e nel gruppo disorganizzato × ri-sperimentazione, p= .035.

4 Discussione

In questo studio ci siamo proposti di individuare possibili moderatori della risposta al trattamento nei minori che partecipavano a un nuovo modello di trattamento integrativo per trauma e attaccamento. Abbiamo esaminato lo stile di attaccamento (disorganizzato vs. non disorganizzato) e il cluster nucleare di sintomi di PTSD (evitamento o iperattivazione vs. ri-sperimentazione) come moderatori degli esiti del trattamento in termini di livelli di problemi di attaccamento, PTSS, problemi comportamentali e problemi di regolazione emotiva.

In generale, i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato sembravano presentare livelli complessivi di sintomi più gravi. Questi risultati sono in linea con ricerche precedenti secondo cui i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato presentano livelli più elevati di comportamenti problematici esternalizzanti rispetto a quelli con gli altri stili insicuri (Badovinac et al., 2021; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017; O'Connor et al., 2011). Si ritiene che l’attaccamento disorganizzato sia legato ai processi di regolazione emotiva: i minori che vivono il proprio caregiver al tempo stesso come fonte di sicurezza e di paura possono percepire il mondo come imprevedibile e spaventoso e ricorrere meno a strategie di coping orientate alla soluzione dei problemi, avendo perso occasioni per sviluppare strategie adeguate di regolazione emotiva (Brumariu, 2015; Brumariu et al., 2012; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Queste vulnerabilità sul piano dell’attaccamento e della regolazione emotiva possono portare a maggiori difficoltà di controllo comportamentale o emotivo, poiché l’attaccamento disorganizzato risulta associato sia a comportamenti internalizzanti sia a comportamenti esternalizzanti (Walsh et al., 2008). I minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e ri-sperimentazione presentavano più problemi comportamentali e problemi di regolazione emotiva rispetto a quelli con uno stile di attaccamento non disorganizzato ed evitamento/iperattivazione. I minori relativamente più colpiti da sintomi di ri-sperimentazione potrebbero turbarsi maggiormente a causa delle intrusioni, il che porterebbe a disregolazione emotiva e problemi comportamentali (Levendosky et al., 2002; Miller-Graff et al., 2016).

Per la variabile di esito PTSS, invece, abbiamo riscontrato risultati opposti. Entrambi i gruppi di minori con uno stile di attaccamento disorganizzato presentavano all’inizio del trattamento livelli di PTSS più bassi rispetto ai due gruppi con uno stile di attaccamento non disorganizzato. Inoltre, il livello di PTSS è aumentato nel corso del trattamento per i due gruppi con uno stile di attaccamento disorganizzato. Questo risultato specifico contrasta con ricerche precedenti secondo cui i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato nella prima infanzia mostravano a 8,5 anni livelli di PTSS più elevati rispetto a quelli con uno stile di attaccamento non disorganizzato (MacDonald et al., 2008). Tuttavia, il campione di quello studio differiva dal nostro, poiché era composto da minori con esposizione intrauterina alla cocaina. Si può ipotizzare che i PTSS siano più difficili da riconoscere nei minori con uno stile di attaccamento disorganizzato, poiché i loro PTSS sono più ambigui e potrebbero essere oscurati dai problemi comportamentali.

Inoltre, in questo studio esplorativo abbiamo riscontrato diversi effetti moderatori sugli esiti del trattamento in tre delle quattro aree problematiche. In generale, questi risultati potrebbero suggerire che il trattamento sia più efficace per i minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato. Per quanto ci risulta, la letteratura sul ruolo dello stile di attaccamento e del tipo di cluster nucleare di sintomi di PTSD nell’efficacia del trattamento dei problemi legati al CAN è relativamente scarsa, e i nostri risultati sono quindi difficili da interpretare con certezza. Alcuni studi hanno individuato un ruolo di mediazione del cambiamento nelle cognizioni post-traumatiche alla base dei diversi esiti tra trattamento del trauma basato sulle evidenze e gruppi di controllo (Jensen et al., 2018; Pfeiffer et al., 2017). Il nostro studio sembra essere uno dei primi a indagare il ruolo dello stile di attaccamento e del tipo di cluster nucleare di sintomi di PTSD nel trattamento di una popolazione complessa; formuliamo quindi le prime ipotesi possibili che potrebbero chiarire i nostri risultati, ipotesi che vanno considerate speculative.

Alla luce dei nostri risultati, gran parte delle differenze nell’andamento dei sintomi durante il trattamento tra i minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e quelli con uno stile di attaccamento disorganizzato sembra verificarsi nella fase di elaborazione del trauma. Ciò ci porta a ipotizzare che i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato possano aver bisogno di più sedute congiunte con i caregiver rispetto al numero attualmente previsto nella fase di preparazione del protocollo, per aiutarli a passare da un attaccamento disorganizzato a pattern di attaccamento non disorganizzati. Inoltre, data la quantità di eventi traumatici che caratterizza la popolazione del nostro studio, si ipotizza che un’elaborazione rapida e continua degli eventi traumatici possa risultare travolgente per questi minori. Potrebbe quindi essere preferibile inserire nella fase di elaborazione del trauma delle sedute in cui non avvenga alcuna elaborazione del trauma e l’attenzione sia rivolta all’attaccamento e all’autoregolazione, così da permettere a ogni minore di riprendere fiato. Infine, uno stile di attaccamento disorganizzato risulta associato alla dissociazione (Joubert et al., 2012; MacDonald et al., 2008; Ogawa et al., 1997). Si ipotizza quindi che, nel corso della fase di attaccamento e regolazione, i minori possano acquisire maggiore consapevolezza del proprio corpo e delle proprie sensazioni. Di conseguenza, i sintomi potrebbero essere percepiti come più intensi e quindi aumentare nelle valutazioni. Inoltre, lavorando su ciò che è accaduto in passato, possono emergere sentimenti di tristezza, rabbia e lutto. La fase di trattamento potrebbe quindi richiedere una durata ancora maggiore. Un’altra linea di riflessione che ci è venuta in mente è che alcuni minori potrebbero aver bisogno, dopo la fase di attaccamento e regolazione, di un approccio centrato sul trauma diverso dall’EMDR, come la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma. Nella letteratura sugli adulti è emerso che, a livello individuale, la risposta di chi è in cura può variare notevolmente tra i due trattamenti (Deisenhofer et al., 2018). È possibile che ciò valga anche per l’età evolutiva. Ciononostante, tutte queste linee di riflessione sono puramente speculative, poiché l’argomento è stato poco studiato. Vi sono indicazioni che uno stile di attaccamento disorganizzato abbia un legame più forte con la psicopatologia (Borelli et al., 2010; Gazzillo et al., 2020; Zeanah et al., 2016). Potrebbe quindi darsi che uno stile di attaccamento disorganizzato sia più difficile da trattare rispetto agli stili di attaccamento ambivalente o evitante.

Poiché il trattamento è risultato più efficace in termini di PTSS per il gruppo di minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e ri-sperimentazione, è possibile che durante il trattamento i minori smettano di evitare gli stimoli legati al trauma o di resistervi e sperimentino quindi temporaneamente più PTSS sotto forma di iperattivazione e ri-sperimentazione, con livelli di PTSS riferiti temporaneamente più elevati (Larsen et al., 2016). I minori con la ri-sperimentazione come cluster nucleare di sintomi di PTSD potrebbero quindi trarre beneficio più rapidamente dall’elaborazione del trauma. Si tratta tuttavia di una mera speculazione.

In sintesi, i nostri risultati contribuiscono alla limitata ricerca disponibile sullo stile di attaccamento e sui PTSS come possibili moderatori dell’esito del trattamento. I risultati suggeriscono che vi sono differenze nell’andamento dei sintomi tra i quattro gruppi che componevano il campione del nostro studio, moderate dallo stile di attaccamento e dal cluster nucleare di sintomi di PTSD. Tuttavia, le ipotesi preliminari derivate dai risultati di questo studio richiedono ulteriori ricerche per approfondire e sviluppare questi risultati. Sulla base dei nostri risultati, l’attuale protocollo di trattamento appare clinicamente più pertinente per i minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e, in particolare, per quelli con uno stile di attaccamento non disorganizzato e la ri-sperimentazione come cluster nucleare di sintomi di PTSD. Nonostante l’esito positivo per questo gruppo, il gruppo dei minori con uno stile di attaccamento disorganizzato continua ad avere esiti insoddisfacenti. Ciò è preoccupante, poiché è noto che uno stile di attaccamento disorganizzato può essere in qualche modo legato a forme gravi di psicopatologia più avanti nella vita (Gazzilli et al., 2020; Lecompte & Moss, 2014), anche se la causalità non è ancora chiara. L’efficacia insufficiente degli interventi per i problemi di attaccamento è un problema ben noto, poiché altri interventi esistenti rivolti alla disorganizzazione dell’attaccamento non modificano né prevengono in modo significativo l’attaccamento disorganizzato (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Ciò evidenzia la lunga strada che il campo scientifico ha ancora davanti per sviluppare interventi sui sintomi legati al trauma e all’attaccamento.

4.1 Limiti

I nostri risultati si basano su un piccolo campione di 12 minori. Sono quindi preliminari e puramente esplorativi, e vanno interpretati con cautela. La dimensione limitata del campione ci ha inoltre impedito di suddividerlo in più gruppi di variabili moderatrici rispetto agli attuali quattro. Non abbiamo quindi potuto creare categorie separate per l’evitamento e l’iperattivazione come sintomi nucleari di PTSD. Sebbene questo trattamento fosse specificamente rivolto a minori con grave evitamento e disregolazione, sarebbe interessante esplorare se questi cluster nucleari di sintomi di PTSD, considerati separatamente, comportino un diverso andamento dei sintomi. Inoltre, poiché questo articolo tratta di un primo studio sperimentale di un nuovo modello di trattamento, il numero di sedute era stabilito in anticipo. Tuttavia, il personale terapeutico che ha partecipato allo studio ci ha riferito che, una volta concluso lo studio e terminata la raccolta dei dati, in alcuni casi ha proseguito il trattamento con l’EMDR, poiché l’applicazione dell’EMDR era possibile e restavano ancora target da rielaborare. È quindi possibile che abbiamo concluso lo studio troppo presto e che, di conseguenza, non sia stato colto l’intero andamento del cambiamento sintomatologico. Ciò potrebbe spiegare anche la differenza di risultati sui PTSS tra il nostro studio e quello di chi ha sviluppato originariamente il protocollo. In quello studio, alcuni minori hanno proseguito il trattamento fino a 24 mesi (Wesselmann et al., 2018) e potrebbero quindi aver avuto più tempo per trattare efficacemente i propri target traumatici. Inoltre, abbiamo utilizzato la CRIES-13 per valutare i PTSS. La CRIES-13 si basa sui criteri del DSM-IV per il PTSD. Non abbiamo quindi potuto includere il criterio D del DSM-5, «Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associate all’evento traumatico». Negli studi futuri utilizzeremmo la versione olandese del Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2), che include il criterio D (Kooij & Lindauer, 2019; Sachser et al., 2017, 2022). Infine, non abbiamo incluso tra le variabili delle persone partecipanti la durata del CAN a cui erano state esposte in passato. È possibile che questo fattore contribuisca a spiegare le differenze nei risultati.

4.2 Raccomandazioni per la ricerca futura e la pratica clinica

Questo studio sottolinea l’importanza di proseguire lo sviluppo di interventi innovativi per i minori per i quali gli interventi basati sulle evidenze risultano insufficienti. Lasciare senza trattamento queste bambine e questi bambini e la loro sintomatologia semplicemente non è un’opzione. Raccomandiamo che la ricerca futura approfondisca modelli di trattamento più personalizzati e innovativi, concentrandosi al tempo stesso su quali interventi funzionino per chi. La ricerca SCED si è dimostrata un disegno utile per studiare popolazioni complesse. Negli ultimi anni la metodologia e le analisi SCED sono migliorate (Jamshidi et al., 2022; Kratochwill et al., 2021), il che ci consente di comprendere più a fondo il possibile andamento dei diversi tipi di sintomi. Poiché anche le analisi dei moderatori sono possibili nella ricerca SCED, possiamo arrivare a comprendere meglio perché alcune persone in cura rispondano a specifici moduli di trattamento e altre no. Anche fattori contestuali, come i cambiamenti familiari o i cambiamenti nella situazione abitativa, dovrebbero essere inclusi come potenziali moderatori. In particolare, sollecitiamo lo sviluppo di modelli di trattamento innovativi e integrati per i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato. Infine, poiché i nostri sforzi sono solo un primo tentativo di scoprire che cosa funzioni per chi nell’ambito dei trattamenti legati al CAN, incoraggiamo altri gruppi di ricerca a includere analisi dei moderatori relative all’attaccamento e al cluster nucleare di PTSD negli studi su (altri) trattamenti centrati sul trauma.

5 Conclusione

Nel complesso, i nostri risultati indicano che il modello di trattamento integrato per trauma e attaccamento, sviluppato specificamente per un gruppo di minori con una sintomatologia grave che spesso avevano alle spalle tentativi di trattamento falliti, tratta con successo i minori con uno stile di attaccamento non disorganizzato e, in particolare, quelli con uno stile di attaccamento non disorganizzato e la ri-sperimentazione come cluster nucleare di sintomi di PTSD. Tuttavia, questo trattamento non raggiunge né tratta con successo tutte le persone partecipanti: vi sono ancora minori che non traggono (sufficiente) beneficio dal trattamento nella sua forma attuale. Ciò sembra valere in particolare per i minori con uno stile di attaccamento disorganizzato. Questo sottolinea la complessità del trattamento di minori che soffrono di una combinazione complicata di sintomi dopo il CAN e richiede un adattamento continuo dei protocolli di trattamento esistenti e lo sviluppo di interventi innovativi per questo specifico gruppo.