Introduzione

I disturbi alimentari restrittivi (DAR) sono un gruppo eterogeneo di condizioni psicopatologiche potenzialmente gravi la cui incidenza tra le persone giovani è aumentata negli ultimi anni, in particolare nel gruppo ad alto rischio delle ragazze tra i 15 e i 19 anni (1–3). Si ritiene che i DAR abbiano un’eziologia multifattoriale, che coinvolge fattori di vulnerabilità individuale influenzati da fattori biologici, psicologici, ambientali e familiari (4–8).

Tra questi ultimi, la ricerca precedente ha evidenziato che le relazioni familiari sono spesso disfunzionali nelle famiglie delle persone affette da DAR (9–11). Cerniglia e il suo gruppo (12), ad esempio, hanno sottolineato difficoltà nel rispettare i confini interpersonali, scarsa tolleranza del conflitto e bassa soddisfazione. L’uso della versione clinica del Lausanne Trilogue Play (LTPc) (13), un metodo semistrutturato di osservazione delle dinamiche familiari, può aiutare a individuare caratteristiche specifiche delle interazioni triadiche di una famiglia che possono essere collegate alla condizione clinica della paziente. Studi precedenti con il LTPc hanno infatti messo in luce schemi di interazione disfunzionali nelle famiglie di persone con DAR (14–16). Ad esempio, si è riscontrato che i padri incontravano difficoltà specifiche nel mantenere una funzione di scaffolding rispetto allo sviluppo delle figlie e nel fornire loro sostegno e orientamento (14, 15, 17). Ciò è in linea con la letteratura attuale (18, 19), che mostra come i padri tendano a disimpegnarsi dalla cura. Di conseguenza, è stato suggerito di incoraggiare un maggiore coinvolgimento affettivo e una maggiore partecipazione dei padri al percorso di cura (20, 21). Nell’ultimo decennio, il focus della ricerca sul funzionamento familiare in questo specifico ambito si è spostato dal ruolo dei fattori familiari nel mantenimento dei DAR al potenziamento dei fattori familiari protettivi che possono migliorare gli interventi (22). In queste famiglie, i genitori tendono spesso ad adattare la propria vita ai sintomi di DAR delle figlie; ad esempio, possono accettare rituali durante i pasti per evitare conflitti (23). Non sorprende quindi che il coinvolgimento dell’intera famiglia nel percorso di trattamento e cura dell’adolescente sia oggi riconosciuto come un fattore prognostico chiave (4, 7, 17, 24–29).

Gli approcci centrati sulla famiglia [ad es. la family-based therapy (FBT)] (30, 31) sono tra gli interventi più efficaci (evidenza di tipo I) per la cura psichiatrica delle pazienti con DAR (20, 32); in particolare, sono considerati il trattamento di prima linea per i casi gravi in adolescenza (25, 33, 34). Di recente, la FBT si è dimostrata efficace anche nel trattamento del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID) (35). Tuttavia, l’efficacia può essere parziale quando i membri della famiglia non sono adeguatamente coinvolti nel percorso di trattamento e cura (26, 27), e un numero significativo di pazienti può non rispondere bene alla FBT. Un altro approccio di terapia familiare che ha mostrato buone prove di efficacia è il modello psicodinamico basato specificamente sulle relazioni intrafamiliari, sviluppato dal gruppo francese dell’Istituto Montsouris di Parigi (18). Questo modello si concentra più sulle questioni psicologiche che sui sintomi del comportamento alimentare. Si è dimostrato efficace nel ridurre i sintomi alimentari e nel migliorare il funzionamento psicopatologico generale, misurato con il Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule (MROAS) (36) adattato per pazienti adolescenti (37). Questi risultati suggeriscono che il miglioramento del funzionamento familiare può essere un obiettivo intermedio, importante per favorire migliori esiti clinici nell’adolescente stessa (17, 38, 39). Anche gli approcci individuali, come la terapia centrata sull’adolescente (40), possono essere efficaci quando le pazienti presentano condizioni psicopatologiche più gravi e quando la loro autonomia è seriamente compromessa. Il ripristino di traiettorie adattive di sviluppo psicologico dovrebbe essere considerato un obiettivo centrale del percorso di guarigione (39, 41). Tuttavia, quando le relazioni familiari sono fortemente disfunzionali, la psicoterapia individuale può ottenere solo risultati parziali; una genitorialità disfunzionale può incidere negativamente sul percorso di trattamento e cura di adolescenti con DAR e rappresentare un ostacolo significativo all’efficacia della psicoterapia individuale (18, 41).

Sulla base di queste premesse, e con l’obiettivo di individuare un trattamento adatto alle pazienti con DAR gravi, in due servizi universitari di terzo livello in Italia è stato sviluppato un approccio di terapia familiare multidisciplinare che integra i modelli di Godart et al. (18) e di Fitzpatrick et al. (40). Il programma di trattamento che abbiamo sviluppato combina principi tratti da diversi modelli di intervento (ossia psicoterapia psicodinamica, intervento sul ruolo genitoriale e interventi triadici o centrati sulla famiglia). Abbiamo inoltre fornito consulenza nutrizionale e monitoraggio neuropsichiatrico dell’intero processo, compresi gli effetti di eventuali terapie farmacologiche. L’obiettivo del presente studio era individuare differenze significative pre-post nel funzionamento familiare delle famiglie di pazienti adolescenti con DAR gravi sottoposte a un programma di trattamento multidisciplinare di 6 mesi (± due). Il funzionamento familiare è stato valutato prima e dopo il trattamento con la procedura LTPc (13). Una migliore comprensione di come il funzionamento familiare possa migliorare dopo un programma di trattamento familiare multidisciplinare relativamente breve può orientare interventi efficaci per queste pazienti e le loro famiglie. Le variazioni dei punteggi LTPc sono legate a cambiamenti nella capacità dei membri della famiglia di partecipare al gioco, di attenersi al ruolo loro assegnato nelle sue diverse fasi (e quindi, quando necessario, di farsi da parte) e di sostenere le idee altrui. Le variazioni di punteggio possono essere legate anche a una maggiore partecipazione e a un maggiore scambio emotivi, nonché a una migliore triangolazione dello sguardo.

Materiali e metodi

Popolazione

Tra luglio 2017 e ottobre 2020 è stata valutata l’eleggibilità di sessantasette famiglie di pazienti adolescenti con diagnosi di DAR presso la Neuropsichiatria Infantile della Fondazione IRCCS Mondino (Pavia) e presso la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (Roma). Le pazienti erano considerate eleggibili se avevano tra gli 11 e i 18 anni e una diagnosi di DAR (inclusi i sottotipi restrittivo e con abbuffate/condotte di eliminazione dell’anoressia nervosa, l’ARFID, l’anoressia nervosa atipica e altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione con caratteristiche restrittive). Le diagnosi sono state formulate secondo i criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) (42). Sono state escluse dallo studio le pazienti che presentavano almeno una delle seguenti condizioni: disturbi psicotici, disabilità intellettiva, disturbi neurologici (ad es. epilessia) o altre comorbilità psichiatriche con substrato organico (ad es. celiachia, malattia di Wilson). Sono state considerate non eleggibili anche le famiglie monoparentali e le persone con una comprensione solo parziale dell’italiano. Infine, per non interrompere o modificare terapie in corso, abbiamo escluso anche le pazienti già in psicoterapia presso un servizio di secondo livello. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Policlinico San Matteo di Pavia (P-20170016006). Tutte le pazienti arruolate e i loro genitori hanno fornito il consenso informato scritto alla partecipazione allo studio. La figura 1 illustra il diagramma di flusso del processo di selezione delle partecipanti.

Procedure

Le pazienti sono state intervistate da personale specializzato in neuropsichiatria infantile, appositamente formato, che ha raccolto i dati clinici e sociodemografici. Per confermare la diagnosi di DAR e verificare la presenza di eventuali comorbilità, alle pazienti e ai loro genitori è stata somministrata l’intervista semistrutturata K-SADS basata sul DSM (43). Inoltre, l’assenza di disabilità intellettiva è stata verificata con la scala d’intelligenza Wechsler adeguata all’età: WISC-IV (44) o WAIS-IV (45). Per valutare il funzionamento familiare, la procedura LTPc (13) è stata utilizzata due volte, prima (T₀) e dopo il trattamento (T₁). Ogni sessione LTPc, svolta in una stanza dedicata, è stata videoregistrata e successivamente codificata in modo indipendente da due persone incaricate della codifica, che avevano prima ricevuto una formazione specifica.

Trattamento

Il trattamento è durato 6 (±2) mesi e ha coinvolto un’équipe multidisciplinare (figura 2), poiché le principali linee guida internazionali indicano che la cura delle pazienti con DAR dovrebbe essere affidata a un’équipe di professioniste e professionisti sanitari dell’area medica, sociale e riabilitativa (24, 46).

La nostra équipe multidisciplinare comprendeva una persona esperta in neuropsichiatria, una persona in formazione specialistica in neuropsichiatria, figure di psicoterapia, una persona specializzata in riabilitazione psichiatrica, una figura educativa e personale infermieristico.

Il modello di trattamento integrato (si veda il materiale supplementare) prevedeva almeno 24 sedute di psicoterapia psicodinamica per la paziente adolescente, a cadenza settimanale e in setting individuale o di gruppo (40, 47, 48), almeno 12 sedute di intervento sul ruolo genitoriale (49, 50) e almeno 12 sedute di trattamento centrate sull’interazione triadica o familiare. Le sedute sul ruolo genitoriale si tenevano a settimane alterne, alternandosi con gli interventi triadici o familiari. La prima seduta con i genitori prevedeva sempre l’uso del video-feedback, che consente ai genitori di lavorare direttamente sui propri limiti e sulle proprie risorse, favorisce lo sviluppo della capacità di riflettere sulla relazione (mentalizzazione) e migliora significativamente l’alleanza terapeutica (51–53).

Infine, sono stati forniti una consulenza nutrizionale e un monitoraggio neuropsichiatrico dell’andamento del trattamento, per consentire di introdurre o adeguare la terapia farmacologica quando necessario, come nel caso di sintomi depressivi o ansiosi in comorbilità. Ulteriori dettagli sull’intervento sono riportati nel materiale supplementare.

Il LTPc: procedura e codifica

Il LTPc è un metodo osservativo standardizzato e ben validato, utilizzato in ambito clinico e di ricerca per valutare schemi disfunzionali nelle interazioni triadiche o familiari (13). La procedura chiede ai genitori e alla figlia di fingere di organizzare un fine settimana in cui la figlia adolescente resta a casa da sola. Il gioco di finzione si articola in quattro fasi. Nella fase 1, la madre interagisce con la paziente mentre il padre assume il ruolo di osservatore. Nella fase 2, il padre pianifica l’attività con la paziente mentre la madre osserva. Nella fase 3, tutti i membri della famiglia interagiscono tra loro. Infine, nella fase 4, i genitori conversano tra loro mentre l’adolescente assume il ruolo di osservatrice. L’intero processo è videoregistrato e dura circa 15 min.

Il sistema di codifica del LTPc utilizzato in questo studio è stato illustrato in pubblicazioni precedenti (14, 52, 54, 55). In sostanza, considera quattro aspetti dell’interazione (ossia partecipazione, organizzazione, attenzione focale, contatto affettivo), valutati in ciascuna fase su una scala Likert a tre punti (0 = disfunzionale; 1 = parzialmente funzionale; 2 = funzionale). Su questa base si ottengono descrizioni del contributo interattivo di ciascun membro della famiglia e del funzionamento familiare complessivo. Il punteggio familiare totale, che identifica uno dei quattro tipi di alleanza familiare, è la somma dei punteggi ottenuti da ciascun membro della famiglia in ciascuna fase (13).

Analisi statistiche

Le analisi statistiche sono state condotte con IBM SPSS versione 21 per Windows. Per ciascuna variabile sono state calcolate statistiche descrittive. Per verificare la stabilità abbiamo adottato il metodo del cambiamento a livello medio (56) e il metodo della coerenza dell’ordine di rango (57). Per valutare le differenze tra le medie dei punteggi LTPc sono stati calcolati t-test per campioni appaiati separati per ciascuna fase del LTPc (1, madre-figlia; 2, padre-figlia; 3, interazione triadica; 4, coppia genitoriale).

Risultati

La tabella 1 riporta le statistiche descrittive di questo campione. Hanno partecipato allo studio, con i loro genitori, diciotto ragazze tra gli 11 e i 17 anni (M = 14.64 anni, SD = 1.47) seguite in regime di day hospital. Undici ragazze provenivano dalla Neuropsichiatria Infantile della Fondazione IRCCS Mondino di Pavia (61,11%) e sette dalla Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma (38,89%). Due delle 18 coppie di genitori erano divorziate (11,10%). La durata media dei sintomi prima dell’invio clinico era di 13,32 mesi (SD = 11.33). La gravità delle condizioni cliniche delle pazienti è stata valutata con il MROAS e codificata come segue: 0 = esito buono, 1 = esito intermedio e 2 = esito scarso. Questi esiti erano così distribuiti: 25,4% buoni, 44,1% intermedi e 30,5% scarsi. Al baseline (T₀), la percentuale media di perdita di peso riferita dalle pazienti era del 22,02% (SD = 11.15) e il loro IMC medio era di 13,1 kg/m² (SD = 18.74) (intervallo: 11,91–32,11 kg/m²). La mediana del percentile di IMC prima del trattamento era 1,2. Nel campione, 28 pazienti su 67 assumevano farmaci prima di T₀ (ossia il 6,9% assumeva antipsicotici, il 58,6% antidepressivi, il 6,9% benzodiazepine e il 27,6% una combinazione di antipsicotici e antidepressivi). Il punteggio familiare totale nella fase 2 (padre-figlia) ha mostrato un cambiamento positivo statisticamente significativo da T₀ a T₁ (si veda la tabella 2). Non sono emerse differenze significative per le altre fasi del LTPc.

Discussione

L’obiettivo del presente studio era valutare i cambiamenti post-trattamento nel funzionamento familiare delle famiglie di adolescenti con DAR gravi sottoposte a un programma di trattamento multidisciplinare di 6 mesi. Abbiamo osservato un cambiamento significativo del punteggio di funzionamento familiare nella fase 2 del LTPc, in cui il padre interagisce con la figlia mentre la madre funge da osservatrice silenziosa. Ciò suggerisce che i padri, quando svolgono un ruolo attivo, potrebbero migliorare il funzionamento familiare diadico. Questo risultato è coerente con l’idea, emersa da precedenti studi pionieristici, che incoraggiare il coinvolgimento paterno possa migliorare gli esiti delle pazienti (20, 21). Nelle famiglie di ragazze affette da DAR, i padri tendono a disimpegnarsi dal ruolo di cura. Anche se può trattarsi semplicemente di una reazione difensiva alla malattia della figlia, ciò può portare a un legame meno affettivo e influire sulla qualità delle interazioni familiari e sull’esito della paziente (15, 58). Si può ipotizzare che il modello di trattamento qui proposto abbia avuto più effetto sui padri che sugli altri membri della triade. In linea con la letteratura attuale (59, 60), i risultati del nostro studio sostengono quindi l’indicazione clinica di promuovere il coinvolgimento affettivo e la partecipazione di tutti i membri della famiglia, padri compresi, alla cura delle pazienti adolescenti, in particolare con DAR (18, 19). Un corpus crescente di letteratura suggerisce infatti che gli approcci terapeutici ai DAR gravi in adolescenza dovrebbero includere la promozione della partecipazione paterna, e non solo materna (20, 21, 61), per rafforzare l’alleanza tra i genitori e migliorare la qualità delle interazioni triadiche. Il coinvolgimento e il calore paterni si sono dimostrati fondamentali per gli esiti delle pazienti, e i padri che tendono a ritirarsi e a restare distaccati sul piano emotivo e concreto hanno bisogno di essere incoraggiati e sostenuti (18, 20, 21, 62).

Non abbiamo riscontrato un cambiamento analogo nel comportamento interattivo materno dopo il trattamento. Come sottolineato in altri studi (63–65), le madri sono di solito più coinvolte nella sofferenza delle figlie. È probabile che sia necessario un trattamento familiare più prolungato per modificare gli schemi interattivi disfunzionali nelle madri. Si può tuttavia ipotizzare anche che, quando i padri si dimostrano capaci di assumere un ruolo più attivo, ciò possa dipendere in parte dal fatto che le madri riescono a lasciare loro più spazio (15).

Non abbiamo riscontrato nemmeno alcun cambiamento post-trattamento nel funzionamento della coppia genitoriale. Ciò è in linea con il fatto che il nostro modello di trattamento, basato su un approccio psicopedagogico, era pensato per rafforzare il ruolo genitoriale anziché per affrontare le dinamiche relazionali (come il conflitto e la sua gestione) tra i genitori stessi (66). Non ci ha quindi sorpreso che il funzionamento della coppia genitoriale sia rimasto invariato dopo il trattamento.

Infine, il trattamento non è risultato modificare il funzionamento triadico. Possiamo supporre che un trattamento di 6 mesi non sia abbastanza lungo per modificare le interazioni a livello triadico.

L’assenza di impatto del trattamento sul funzionamento triadico potrebbe anche spiegarsi con il fatto che le relazioni diadiche erano fortemente compromesse nel nostro campione di adolescenti; si trattava infatti di pazienti le cui condizioni psicopatologiche erano abbastanza gravi da richiedere l’intervento di servizi di terzo livello.

Questo studio presenta alcuni limiti. In primo luogo, la dimensione relativamente ridotta del campione (dovuta alla necessità di includere solo triadi con dati completi e all’esclusione delle pazienti già in psicoterapia) limita la generalizzabilità dei risultati. Sono necessarie ricerche future su campioni più ampi. In secondo luogo, ci siamo concentrati sui DAR perché le famiglie delle pazienti affette da queste condizioni mostrano spesso relazioni familiari disfunzionali (15, 67). Studi futuri dovrebbero verificare se i nostri risultati si estendano ad altri disturbi alimentari. Infine, in linea con lo scopo descrittivo di questo studio, non sono stati inclusi gruppi di controllo. Sono necessarie ricerche future per valutare l’effetto relativo di questo programma di trattamento multidisciplinare rispetto alle cure abituali e ad altri interventi centrati sulla famiglia o sulla paziente.

Conclusioni

Poiché l’organizzazione psicopatologica sottostante ai DAR può variare, l’approccio terapeutico dovrebbe essere adattato alle caratteristiche specifiche della singola paziente. In particolare, nei casi più gravi occorre prestare particolare attenzione alle interazioni genitoriali (diadiche) e triadiche o familiari, ma anche la psicoterapia rivolta alle sole pazienti (individuale o di gruppo) può essere molto utile. Suggeriamo con convinzione che un approccio terapeutico flessibile, che consenta interventi integrati (psicoterapia psicodinamica per le pazienti, sostegno al ruolo genitoriale e intervento triadico o familiare), possa rispondere meglio ai bisogni delle pazienti più compromesse inviate ai servizi di terzo livello. Il LTPc può aiutare chi opera in clinica a comprendere meglio le interazioni familiari disfunzionali e persino a scoprire potenziali fattori protettivi da valorizzare ulteriormente per aumentare l’efficacia dell’intervento familiare nelle pazienti con DAR (15). Inoltre, somministrare il LTPc dopo il trattamento può supportare il processo decisionale clinico. Ad esempio, i suoi risultati possono sostenere la decisione di proseguire il trattamento in corso o consentire di adattarlo ai bisogni della famiglia, magari proponendo un programma di trattamento meno intensivo per ottenere un migliore equilibrio delle risorse psicologiche ed economiche della famiglia.