Ein blinder Fleck der Familientherapie

Angesichts der historischen Abneigung der systemischen Familientherapie, das Individuum in den Blick zu nehmen – sowohl als Gegenstand theoretischer Reflexion als auch als Gegenstand therapeutischer Intervention –, kann es nicht überraschen, dass es keinen eigenen Diskurs über Persönlichkeitsstörungen gibt. Tatsächlich wurde nicht nur die Wurzel „Psycho“ aus der Bezeichnung des Modells gestrichen, sondern man verabscheute auch energisch die individuelle Diagnose, in den Fußstapfen von Bateson, der sie als dormitives Prinzip disqualifizierte (Bateson, 1972). Das ist verständlich, denn die Familientherapie entstand mit einem ausgeprägten alternativen Anspruch, dem einer erkenntnistheoretischen Revolution, und war viele Jahre lang zu Recht damit beschäftigt, Instrumente zur Intervention in Beziehungen zu schaffen. Erst in jüngerer Zeit setzte eine kohärente Bewegung der Korrektur ein, gestützt auf die offensichtliche Tatsache, dass Interventionen sich nicht auf Beziehungen im Abstrakten richten, sondern auf Individuen in Beziehung.

Diese Bewegung hat jedoch den notwendigen Prozess der Ausarbeitung einer relationalen Psychopathologie noch nicht erreicht und noch weniger einen systemischen Diskurs über Persönlichkeitsstörungen hervorgebracht – ein Feld, auf dem besonders deutlich wird, wie unverzichtbar eine relationale Theorie der Persönlichkeit ist. Und auch wenn hier nicht der Ort ist, eine Aufgabe zu improvisieren, die notwendigerweise gründlich und sorgfältig sein muss, drängt sich doch die Notwendigkeit auf, sie in Angriff zu nehmen.

Eine Definition der Persönlichkeit

Gold und Bacigalupe haben eine sorgfältige Übersicht über interpersonale und systemische Persönlichkeitstheorien vorgelegt (Gold und Bacigalupe, 1998) und konnten kaum etwas anderes finden als die interpersonale Theorie von Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1953) als spezifischen Vorschlag, der viele systemische Arbeiten inspiriert hat. Zu ihren zahlreichen theoretischen Verdiensten zählt die Prägung des Begriffs „Selbstsystem“, um eine Persönlichkeit zu bezeichnen, die im Blick der anderen geformt wird. Sullivan selbst übte seine therapeutische Praxis jedoch weiterhin in einer dyadischen Beziehung mit den behandelten Personen aus, und die Familientherapie, die ihm folgte, verlor das Interesse an der Persönlichkeit als intrapsychischem Konzept.

Was ist Persönlichkeit aus relationaler Sicht? Hier eine mögliche Definition: „die individuelle Dimension der akkumulierten Beziehungserfahrung, im Dialog zwischen Vergangenheit und Gegenwart, eingerahmt von einem biologischen Substrat und einem kulturellen Kontext“. Es lohnt sich, ihre Bestandteile einzeln zu betrachten.

Individuelle Dimension. Man muss anerkennen, dass es sich um ein individuelles Konzept handelt. Andernfalls würde man weiterhin in relationalen Mustern oder Patterns denken, nicht aber in Kategorien der Persönlichkeit.

Akkumulierte Beziehungserfahrung. Es handelt sich um eine Neuauflage des alten Bateson’schen Konzepts der Schismogenese, das bekanntlich die zu seiner Zeit revolutionäre Idee hervorhob, dass Menschen eher durch die Beziehung geformt und definiert werden als umgekehrt.

Dialog zwischen Vergangenheit und Gegenwart. Wir sind das Produkt einer Geschichte, und aus dieser Sicht definiert die Vergangenheit, in der sich die Beziehungserfahrung abgespielt hat, die Persönlichkeit. Doch die Geschichte wird in der Gegenwart ständig neu geschrieben, und von dieser aus ist es möglich, die Vergangenheit neu zu definieren.

Ein mechanisch von der Vergangenheit abhängiges Modell ist zum Beispiel ein Staudamm: So viele Hektoliter verloren, so viele müssen hinzukommen, um einen bestimmten Pegel wiederzuerlangen. Persönlichkeit aber ist ein kommunikationales Konzept, eher einem informationstechnischen Modell vergleichbar, in dem ein einfacher Klick auf ein Symbol sofort und spektakulär den ganzen Bildschirm mit einem neuen Bild füllt. Deshalb ist es auch möglich, von der Gegenwart aus spektakuläre Veränderungen in der Vergangenheit herbeizuführen, und deshalb ist die dialektische Spannung zwischen Vergangenheit und Gegenwart ein so wichtiges Element in der Definition der Persönlichkeit.

Biologisches Substrat. Der menschliche Organismus, ganz besonders das zentrale Nervensystem, ist die Hardware der Persönlichkeit. Die Genetik spielt sicherlich eine wichtige Rolle bei der Weitergabe bestimmter Prädispositionen zur Entwicklung bestimmter Persönlichkeitszüge.

Kultureller Kontext. Die Kultur rahmt und überdeterminiert die Persönlichkeit und beeinflusst ihre Definition entscheidend (Falicov, 1998). Extravertiert zu sein bedeutet in einem nordischen Land nicht dasselbe wie in der Karibik, ja nicht einmal innerhalb desselben Landes dasselbe in der Sierra wie an der peruanischen Küste. Kulturen entwickeln Mythologien, die bestimmte Persönlichkeitszüge gegenüber anderen bevorzugen und so deren Aufnahme in das psychologische Erbe ihrer Mitglieder prägen.

Die relationale Nährung

Das wichtigste Element der Beziehungserfahrung, die sich ansammelt, um als Grundlage für den Aufbau der individuellen Persönlichkeit zu dienen, ist das subjektive Erleben, geliebt zu werden. Von Geburt an verarbeitet das Kind seine Beziehung zu den Eltern in Begriffen der Liebe, doch handelt es sich um eine komplexe Liebe, die der romantischen Liebe (dieser erhabenen Vereinfachung) wenig ähnelt. Die komplexe Liebe, mit der die Persönlichkeit aufgebaut wird, ist ein relational nährender Prozess, der, weit davon entfernt, ein rein affektives Phänomen zu sein, kognitive, emotionale und pragmatische Bestandteile besitzt. Es gibt also ein liebendes Denken, ein liebendes Fühlen und ein liebendes Handeln.

Um eine reife Persönlichkeit aufzubauen, muss sich das Kind als unabhängiges Individuum anerkannt fühlen, mit eigenen Bedürfnissen, die sich von denen der Eltern unterscheiden. Fehlende Anerkennung oder Nichtbestätigung (Disconfirmation) ist ein Scheitern der relationalen Nährung auf kognitiver Ebene, das ernsthafte Beeinträchtigungen für den Aufbau der Persönlichkeit mit sich bringen kann. Dasselbe gilt, ohne die kognitive Komponente der relationalen Nährung zu verlassen, für die Disqualifizierung, die ein Scheitern der Wertschätzung persönlicher Eigenschaften durch bedeutsame Figuren des Beziehungsumfelds ist.

Eltern können ihren Kindern gegenüber zärtlich und liebevoll sein und sich dennoch als unfähig erweisen, sie angemessen anzuerkennen oder wertzuschätzen. Es kann aber auch das Gegenteil geschehen; dann ist es die emotionale Ebene, auf der sich das Scheitern der elterlichen Funktionen zeigt. Das ist der Fall bei Eltern, die ihren Kindern gegenüber distanziert, ablehnend oder feindselig sind, weil sie sie als Hindernisse für ihre eigene individuelle Verwirklichung wahrnehmen oder als Verbündete des anderen Elternteils in einer Situation ehelicher Disharmonie. Nährende Defizite in der Beziehung zu einem Elternteil können durch den anderen ausgeglichen werden, doch solche Kompensationen treten nicht immer ein oder reichen nicht immer aus. Und in jedem Fall kann sich eine reife Persönlichkeit nicht ohne die emotionalen Beiträge der relationalen Nährung aufbauen, nämlich Zuneigung und Zärtlichkeit.

Was die pragmatischen Komponenten der komplexen Liebe oder relationalen Nährung betrifft, so lassen sie sich in Bezug auf die Eltern-Kind-Bindung im Wesentlichen auf die Sozialisation zurückführen, mit ihren beiden Seiten, der schützenden und der normativen. Eine gute Einpassung des Individuums in die Gesellschaft ist für das Überleben grundlegend und liegt in hohem Maße in der Verantwortung der Eltern; um voll zu gelingen, erfordert sie eine angemessene Verbindung von Schutz und Normativität. Beide können jedoch unter Umständen scheitern, sowohl durch ein Zuwenig als auch durch ein Zuviel. Die Persönlichkeit des Kindes kann dann die negativen Folgen davontragen.

Auf der Grundlage dieses grundlegenden Gepäcks organisiert das Kind seine Beziehungserfahrung in narrativen Begriffen, das heißt, indem es Geschichten konstruiert, die allem, was ihm widerfährt, Sinn verleihen. Und einige dieser Geschichten werden ausgewählt, um die Identität zu bilden, in der sich jede Person wiedererkennt und bei der sie sich nicht leicht auf Kompromisse einlässt. Der Inhalt der individuellen Narrative – sowohl der identitätsstiftenden als auch der nicht identitätsstiftenden – sowie die Beziehung zwischen beiden bilden das Gewebe der Persönlichkeit. Wichtig ist, dass die Identität solide ist, weder kümmerlich noch hypertroph, damit sie einer nicht identitätsstiftenden Narrative, die so reich und vielfältig wie möglich sein soll, als angemessener Anker dienen kann. Und es versteht sich von selbst, dass die relationale Nährung als komplexe Liebe das Material ist, aus dem die gesamte Struktur gebaut wird.

Parentalität und Konjugalität

Aus dieser Perspektive wird die Bedeutung der Familie als Schmelztiegel der Persönlichkeit offensichtlich. Jenseits genetischer Faktoren, die schwer zu bewerten und unmöglich zu verändern sind, ist die Familie das wichtigste Vehikel kultureller Prägungen und zudem der Raum, in dem die für die individuelle Reifung einflussreichsten relationalen Reize entstehen und sich entfalten (die relationale Nährung). Es sollte daher nicht überraschen, dass man die Familie in den Blick nimmt, wenn es darum geht, einige der wichtigsten Rätsel der normalen und der pathologischen Persönlichkeit zu verstehen. Mehr noch: Es muss sich um einen Blick handeln, der konzeptuell anspruchsvoll und reich an Nuancen ist und sich nicht darauf beschränkt, die Familie als einen Ort zu betrachten, an dem Kinder sozialisiert werden, indem man ihnen beibringt, angepasstes Verhalten nachzuahmen. Die komplexe Gleichung der relationalen Nährung setzt sich, wie wir gesehen haben, aus vielfältigen und äußerst subtilen Elementen zusammen, die von der Eigenart jeder Familie abhängen. Dennoch lassen sich einige allgemeine Gesetzmäßigkeiten ableiten.

Das unmittelbare Umfeld des Kindes, also seine Herkunftsfamilie, wird durch zwei relationale Dimensionen von großer Bedeutung organisiert, die in der Regel von den Eltern verkörpert werden. Es handelt sich um die Konjugalität und die Parentalität (Linares, 1996), die zwei Versionen der relationalen Nährung darstellen, verstanden als Paarliebe beziehungsweise als elterliche Liebe.

Die Konjugalität gründet sich in einem Paar, das eine Familie bilden will, auf eine kognitive, emotionale und pragmatische Gegenseitigkeit, durch die beide eine Übereinkunft aushandeln, die ein liebendes Denken (Anerkennung und Wertschätzung), ein liebendes Fühlen (Zärtlichkeit und Zuneigung) und ein liebendes Handeln (vor allem Begehren und Sexualität) umfasst. All dies erfordert Austausch, also ein ausgewogenes Geben und Nehmen mit einer wichtigen egalitären Komponente.

Die Parentalität dagegen stützt sich auf eine komplementäre, also ungleiche Beziehung, in der Geben und Nehmen nicht im Gleichgewicht sein können. Zweifellos erhalten Eltern durch das Aufziehen ihrer Kinder eine starke Befriedigung, doch die Kette ist im Grunde linear, und zum Nutzen der Art zahlt jede Generation der nachfolgenden die Schuld zurück, die sie gegenüber der vorhergehenden eingegangen ist. Die elterliche Liebe umfasst ebenso wie die Paarliebe kognitive Elemente, die Anerkennung und Wertschätzung beinhalten, und emotionale, die über Zuneigung und Zärtlichkeit laufen. Bei den pragmatischen Komponenten sind die Unterschiede jedoch radikal, denn das elterliche liebende Handeln besteht im Wesentlichen in der Ausübung der Sozialisation. Diese ist nichts anderes als eine angemessene Vorbereitung auf die Eingliederung in die Gesellschaft und setzt sich aus zwei gleich wichtigen Bestandteilen zusammen: der Normativität, die den Respekt des Individuums vor der Gesellschaft gewährleisten soll, und dem Schutz, der dafür sorgt, dass dieser Respekt wechselseitig ist.

Je nachdem, ob sie die Bedingungen der Paarliebe erfüllt oder nicht, ist die Konjugalität harmonisch oder disharmonisch. Harmonie schließt allerdings die Fähigkeit ein, Paarkonflikte vernünftig zu lösen, auch durch Trennung und Scheidung; im Hinblick auf ihren Einfluss auf die Kinder kann man daher Paare, die angemessen verhandeln, unabhängig von ihrem Familienstand als konjugal harmonisch betrachten. Andererseits sind Konjugalität und Parentalität unabhängige relationale Variablen, wenn auch mit einem gewissen Grad gegenseitiger Beeinflussung. Deshalb lohnt es sich, die Möglichkeit einer primären Erhaltung oder einer primären Beeinträchtigung der Parentalität in Betracht zu ziehen, die jedem Einfluss vorausgeht, den die Konjugalität auf sie ausüben könnte.

So wie sich die individuelle Persönlichkeit aus Identität und Narrative aufbaut, gliedert sich das Familiensystem in Mythologie und Organisation. Die Familienmythologie ist der Raum, in dem die individuellen Erzählungen der Mitglieder des Systems zusammenlaufen und aus dem sie hervorgehen. Sie bildet folglich ein Gebiet narrativer Aushandlung, deren Ergebnis die Mythen sind, in denen ein bestimmtes emotionales Klima, kognitive Elemente – die Werte und Überzeugungen – und pragmatische Elemente – die Rituale – nebeneinander bestehen. Die Organisation wiederum ist das Ergebnis der evolutiven Entwicklung der Familienstrukturen im Laufe des Lebenszyklus; an ihr lassen sich so wichtige Aspekte wie Hierarchie, Kohäsion und Anpassungsfähigkeit unterscheiden. Familienmythologie und Familienorganisation bedingen sich gegenseitig und bieten zugleich einen überaus reichen relationalen Rahmen für den Aufbau und die Entwicklung der Persönlichkeit der Mitglieder des Systems.

Relationale Dysfunktionen in der Familie

Die Kombination der beiden beschriebenen relationalen Dimensionen, Konjugalität und Parentalität, ergibt je nach ihrem relativen Überwiegen vier große mögliche Formen der Herkunftsfamilie, wie Abbildung Nr. 1 zeigt. Unter ihnen bietet diejenige, die durch eine harmonische Konjugalität und eine primär erhaltene Parentalität bestimmt ist, die größten Möglichkeiten, eine voll befriedigende relationale Nährung zu gewährleisten. Die Eltern verfügen hier über eine gute Fähigkeit, die Konflikte, die sie als Paar erleben, angemessen zu lösen, und ziehen zugleich ihre Kinder mit einem guten liebenden Angebot auf kognitiver, emotionaler und pragmatischer Ebene auf.

Familien mit dysfunktionalen Tendenzen besetzen die übrigen drei Quadranten von Abbildung Nr. 1, stets in Abhängigkeit davon, wie die genannten relationalen Dimensionen in ihnen ausgeprägt sind.

Triangulierende Familien sind solche, in denen eine disharmonische Konjugalität mit einer primär erhaltenen Parentalität zusammentrifft. Die Eltern, die sich anfangs in vernünftigem Maße für die Befriedigung der nährenden Bedürfnisse der Kinder einsetzen, verlieren angesichts ernsthafter Schwierigkeiten bei der Lösung ihrer eigenen Paarkonflikte die Orientierung. Unter Umständen greifen sie dann mit verschiedenen Bündnisangeboten auf die Kinder zurück und schaffen ihnen damit Probleme, die auf die sekundäre Beeinträchtigung der Parentalität hinweisen. Aus dieser Sicht definieren wir die Triangulierung als die dysfunktionale Einbeziehung der Kinder in die Lösung der Beziehungsprobleme der Eltern.

Abbildung Nr. 1 – Die vier Formen der Herkunftsfamilie nach Konjugalität und Parentalität (Rekonstruktion).

Wenn die Eltern auf der Paarebene keine nennenswerten Schwierigkeiten zeigen, sich aber in der Ausübung der Parentalität primär als inkompetent erweisen, sprechen wir von Deprivation, einer Situation, die erhebliche Defizite in der relationalen Nährung der Kinder hervorbringt. Diese Familienform sorgt in der Regel für deren materielle Bedürfnisse und bietet ihnen sogar positive Sozialisationsmodelle auf der Grundlage einer angemessenen oder unter Umständen sogar übermäßigen Normativität. Es sind formal tadellos angepasste Eltern, die nicht die Aufmerksamkeit der Sozialdienste auf sich ziehen und bei den psychiatrischen Diensten gut angesehen sind, die aber auf den tiefsten Ebenen scheitern, auf denen ihre eigenen nährenden Bedürfnisse Vorrang vor denen der Kinder haben.

Wenn eine disharmonische Konjugalität mit einer primär beeinträchtigten Parentalität zusammentrifft, kann die relationale Situation, in der die Kinder aufwachsen, als chaotisch bezeichnet werden. Es handelt sich um Familien mit schwersten nährenden Defiziten, die ihre Kinder allen möglichen Risiken aussetzen, unter denen die gravierenden Mängel der Sozialisation nicht die geringsten sind. Gerade weil ihre Defizite so offensichtlich sind, können diese Familien jedoch leicht kompensatorische Ressourcen hervorbringen, sowohl externe als auch interne. Die externen kommen mit korrigierenden, therapeutischen oder solidarischen Interventionen, ob spontan oder professionell, während die internen eine Nebenwirkung der disharmonischen Konjugalität sind, die bei einem der beiden Elternteile paradoxe elterliche Reaktionen hervorrufen kann.

Persönlichkeitsstörungen in der psychiatrischen Nosologie

Seit den ersten Versuchen, psychische Störungen zu klassifizieren, wurden Bilder beschrieben, die durch unangepasstes Verhalten, geringe soziale Produktivität und fehlendes moralisches Bewusstsein gekennzeichnet sind. Emil Kraepelin führte in der Ausgabe von 1915 seines berühmten Lehrbuchs der Psychiatrie den Begriff der psychopathischen Persönlichkeit ein, der gemäß den im damaligen Deutschland vorherrschenden Leitlinien die Konnotationen einer hereditär-degenerativen Pathologie mit biologischen Wurzeln annahm. Dies war die vorherrschende Auffassung, solange die deutsche Führungsrolle in der Psychiatrie andauerte, und die Figur, die sie am besten veranschaulichte, war der unmoralische oder amoralische Delinquent, der sein Leben im Gefängnis oder in der Irrenanstalt beendete.

Doch die Niederlage des Nationalsozialismus machte es unmöglich, an Vorstellungen festzuhalten, die zu sehr durch die Komplizenschaft mit den Gräueln der Konzentrationslager belastet waren. Zudem hatte Partridge in den Vereinigten Staaten den Begriff der Soziopathie eingeführt, der weit besser zur amerikanischen Ideologie des New Deal passte, die von soziologischem Optimismus durchdrungen war (Partridge, 1930). Natürlich konnte auch der amerikanische Traum scheitern, doch wenn dies geschah, in den Elendsvierteln der Großstädte, war die emblematische Figur ein gewalttätiger, aber einigermaßen sozialisierter Gangster.

In den 1950er-Jahren hielt die amerikanische Bewegung der Sozialen Arbeit Einzug in das Feld der psychischen Gesundheit und fand den Begriff Soziopathie für ihren Geschmack noch zu medizinisch. Der charakteristische Gegenstand der Intervention von Fachkräften der Sozialen Arbeit blieb derselbe, nämlich Gewalt, Missbrauch, Drogenabhängigkeit und letztlich Marginalisierung und Armut; doch von ihrer Epistemologie aus schlug man als Alternative das neue Konzept der Multiproblemfamilie vor, das einen weiteren Schritt in der Soziologisierung des Feldes bedeutete. Man hat stets darüber debattiert, und tut es bis heute, ob Armut ein relevanter Faktor bei der Verschlechterung der psychischen Gesundheit ist (Costello, 2003).

Gleichzeitig entstand das Borderline-Syndrom oder die Borderline-Störung, die bald zur Borderline-Persönlichkeitsstörung werden sollte, mit der Absicht, den Raum zwischen Psychose und Neurose zu füllen, der gewissermaßen derjenige war, den bereits die alte Psychopathie einnahm. Nur dass diese nun, ihrer genetizistischen Inhalte entkleidet und mit einem klaren Willen zu psychoanalytischem Verständnis, neu geboren wurde. Im Laufe der Jahre hat sich die Borderline-Persönlichkeitsstörung immer weiter von ihrer ursprünglichen psychopathologischen Bedeutung einer psycho-neurotischen Grenzstörung entfernt und Inhalte übernommen, die der psychopathischen Persönlichkeit eigen sind. Und noch heute halten breite Meinungskreise sie für unheilbar und sind überrascht, wenn sich die Betroffenen im Verlauf einer Behandlung bessern (Gunderson, 2003).

Persönlichkeitsstörungen in der heutigen Psychiatrie

Damit kommen wir zum letzten bedeutsamen Schritt der psychiatrischen Nosologie bei der Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen. Die American Psychiatric Association unterscheidet in ihrer Reihe diagnostischer und statistischer Manuale psychischer Störungen (den aufeinanderfolgenden DSM) schließlich eine Achse II, die den Persönlichkeitsstörungen vorbehalten ist, von der Achse I, die den klinischen Störungen entspricht. Auf diese Weise wird eine tiefe Dichotomie zwischen klinischen Symptomen und Persönlichkeit eingeführt, die nicht miteinander in Beziehung stehen müssen. Wie wir weiter unten sehen werden, ist diese Trennung aus psycho-relationaler Sicht durch nichts gerechtfertigt, denn diese setzt ganz selbstverständlich eine Kontinuität zwischen den verschiedenen normalen und pathologischen psychischen Erscheinungen voraus.

Die Achse II des DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) unterscheidet drei Gruppen von Persönlichkeitsstörungen:

Es ist offensichtlich, dass sich die drei Gruppen mit einer kleinen Änderung (der Verschiebung der histrionischen Störung von Gruppe B in Gruppe C) mit den drei großen Bereichen der klassischen Psychiatrie decken: Psychosen (Gruppe A), Psychopathien (Gruppe B) und Neurosen (Gruppe C). Für unser Anliegen lohnt es sich jedoch auch, bei den spezifischen Merkmalen der Gruppe B zu verweilen.

Einerseits wird das Gesamtbild durch die Aufnahme dreier unterschiedlicher und einander ergänzender Formen deutlich bereichert: ein tiefgreifendes Muster der Missachtung und Verletzung der Rechte anderer (die antisoziale Störung), ein tiefgreifendes Muster impulsiver Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen (die Borderline-Störung) und ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit, Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie (die narzisstische Störung).

Andererseits verschwindet die soziale Dimension der Persönlichkeitsstörungen, die früher durch die Soziopathien und in extremer Form durch die Multiproblemfamilien vertreten war, fast vollständig. Um ihre Überreste im DSM-IV zu finden, muss man im Kleingedruckten der Achse I graben, wo unter der Rubrik Andere klinisch relevante Probleme Phänomene auftauchen wie: Beziehungsprobleme (zwischen Eltern und Kind, zwischen Partnern, zwischen Geschwistern), Probleme im Zusammenhang mit Missbrauch oder Vernachlässigung (körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung eines Kindes), antisoziales Verhalten im Kindes- oder Jugendalter sowie im Erwachsenenalter usw. Kurz: eine regelrechte Auflösung und Zerstreuung der sozialsten Aspekte der Persönlichkeitsstörungen, die in der Praxis ihre diagnostische Handhabung in der Klinik verhindert.

Störungen der sozialen Bindung

Alle Bezeichnungen, die die Psychiatrie für Verhaltensstörungen mit sozialem Anpassungsdefizit verwendet hat, die angeblich auf pathologischen Persönlichkeitsstrukturen beruhen, wurden aus partiellen und verzerrten Perspektiven vorgeschlagen, denen eine integrierte Sicht des Menschen fehlte. Das gilt für die biologistische Psychopathie, für die soziologistische Soziopathie und Multiproblemfamilie und selbstverständlich für die Persönlichkeitsstörungen des DSM-IV, die künstlich vom Rest der psychischen Erscheinungen abgetrennt sind.

Im Einklang mit der hier aus relationaler Perspektive vorgeschlagenen Definition der Persönlichkeit liegt die Persönlichkeitsstörung notwendigerweise jeder strukturierten psychopathologischen Erscheinung zugrunde, da es in der Psyche keine Kontinuitätssprünge gibt. Wir unterscheiden daher vier große psychopathologische Bereiche, die jeweils über einen spezifischen Raum problematischer Persönlichkeit verfügen, und werden für die Existenz bestimmter zugrunde liegender relationaler Besonderheiten argumentieren, die ebenfalls spezifisch sind. Es handelt sich um die drei großen Kategorien der klassischen Psychiatrie, zu denen eine vierte hinzukäme, die den aus dem psychotischen Feld herausgelösten Depressionen entspricht:

Einige relationale Hypothesen zu den Persönlichkeitsstörungen

Denkt man über die wichtigsten relationalen Dysfunktionen nach, die im Zeichen der Triangulierung, der Deprivation und der Chaotisierung auftreten können (Abbildung Nr. 1), so lassen sich einige Entsprechungen zu den soeben genannten psychopathologischen Bereichen beschreiben und folglich zu den ihnen zugrunde liegenden spezifischen problematischen Persönlichkeiten (den sogenannten Persönlichkeitsstörungen). Abbildung Nr. 2 zeigt ein mögliches Schema zur Verortung dieser Entsprechungen.

Die neurotischen Störungen liegen vollständig im Raum der Triangulierungen (Abb. Nr. 2, „1“). Seit der ödipalen Metapher, die die psychoanalytische Theorie der Neurosen inspirierte, werden diese nämlich mit einer relationalen Situation in Verbindung gebracht, die durch ein Bündnis mit einem Elternteil und eine konflikthafte Beziehung zum anderen bestimmt ist. Es liegt auf der Hand, dass die zugrunde liegende eheliche Disharmonie im Elternpaar zusammen mit einem primären Interesse an den Kindern, das sie zu begehrten Verbündeten macht, den geeigneten Nährboden für die Entwicklung dieser Triangulierungen bildet, die wir manipulative nennen werden. Neurotische Symptome können sich in den Winkeln dieser triangulierten Beziehungen einnisten, die zahlreiche Formen und Kombinationen zulassen. Darüber hinaus werden hier aber die Persönlichkeitsstörungen der Gruppe C verortet, die vorzugsweise durch Angst definiert sind, wie die vermeidend-selbstunsichere und die zwanghafte, sowie gegebenenfalls die histrionische, die zur Gruppe B gehört.

Die psychotischen Störungen (Abb. Nr. 2, „2“) lassen sich aus relationaler Sicht als Ergebnis der Nichtbestätigung verstehen, eines kommunikativen Phänomens, das in der subjektiven Erfahrung besteht, dass bedeutsame Figuren, von denen man abhängt, die eigene Existenz negieren. Obwohl die Nichtbestätigung mit größter Häufigkeit und Intensität in Situationen der Triangulierung auftritt, kann sie auch in solchen der Deprivation und der Chaotisierung vorkommen. Eine ähnliche Verteilung zeigen die Persönlichkeitsstörungen der Gruppe A, nämlich die schizoide, die schizothyme und die schizotypische.

Die depressiven Störungen entsprechen einem relationalen Muster, das im Wesentlichen von Forderung und fehlender Wertschätzung oder Disqualifizierung bestimmt ist und häufig im Raum der Deprivationen auftritt (Abb. Nr. 2, „3“). Es handelt sich vor allem um die sogenannte Major Depression, die in ihrer relationalen Verortung von der depressiven Persönlichkeitsstörung und gegebenenfalls von der dependenten Persönlichkeitsstörung begleitet wird, die zur Gruppe C gehört. Die Verlängerung des depressiven Bereichs in den Raum der Chaotisierungen (Abb. Nr. 2, „4“) entspricht der bipolaren Störung, die zwar mit der Major Depression das Substrat der Disqualifizierung teilt, im Unterschied zu dieser aber in der Regel eine primär beeinträchtigte Parentalität aufweist.

Was die Störungen der sozialen Bindung betrifft, die das zentrale Thema dieses Kapitels bilden, so erscheinen sie auf die drei dysfunktionalen relationalen Räume verteilt (Abb. Nr. 2, „5“). Nach der Logik des DSM-IV handelte es sich um Persönlichkeitsstörungen in nahezu reinem Zustand, ohne weitere Beimischung klinischer, auf Achse I erfassbarer Erscheinungen als jene anderen klinisch relevanten Probleme, auf die weiter oben verwiesen wurde. Wir werden unter diese Rubrik jedoch die wichtigsten Varianten sozialer Unangepasstheit fassen, die im Laufe der Geschichte der Psychiatrie als psychopathologische Störungen typisiert und beschrieben wurden. So lassen sich drei große Gruppen unterscheiden:

Spezifische relationale Hypothesen zu den Störungen der sozialen Bindung

1. Die Soziopathien

In Abb. Nr. 2, „5“, sind verschiedene Bereiche zu erkennen, die sich auf die drei Räume relationaler Dysfunktionalität verteilen, entsprechend den Triangulierungen, den Deprivationen und den Chaotisierungen.

Die Soziopathien liegen voll und ganz im Raum der Chaotisierungen (Abb. Nr. 2, „6“), der durch eine disharmonische Konjugalität und eine primär beeinträchtigte Parentalität bestimmt ist. Es handelt sich in der Tat um Familien, die sehr früh, oft schon bei der Gründung des Paares, sowohl auf der Paarebene scheitern, indem sie in einem Meer von Zerwürfnissen und Missverständnissen versinken, als auch auf der elterlichen Ebene, indem sie die Kinder massiv vernachlässigen. Beide Merkmale können im Zusammenhang mit kritischen und neuartigen Lebensumständen auftreten, häufiger aber werden sie von Generation zu Generation weitergegeben, begünstigt durch die Kultur der Armut und der sozialen Entwurzelung, in die diese Familien meist versunken sind.

Die Eltern, oft schon sehr jung, streiten ständig und liefern sich Episoden beträchtlicher Gewalt, die sie ebenso oft dazu bringen, einander zu verlassen und sich zu trennen, wie sich zu versöhnen und wieder zusammenzukommen. Treue ist in diesem Kontext keine besonders relevante Eigenschaft, sodass es nicht verwundert, dass sporadische Beziehungen zu Dritten entstehen, manchmal in einem Klima offener Promiskuität, und dass sich infolge der Trennungen die Ein-Eltern-Familien vervielfachen. Wenn Gewalt Ausdruck der Frustration in der Paarbeziehung sein kann, vermittelt durch Impulsivität und die Neigung zum Agieren, so wird Sex zu einer Pseudolösung, die die Fiktion einer soliden Bindung erzeugen soll, die in Wirklichkeit nicht besteht. Deshalb vermitteln diese Paare den Eindruck einer stürmischen, widersprüchlichen und verwirrenden Leidenschaft, die einen naiven Blick täuschen kann.

In einer solchen ebenso explosiven wie chaotischen Atmosphäre kommen die Kinder mit dem Stempel zur Welt, ihrem Schicksal überlassen zu sein. Der Kinderreichtum dieser Familien verwirrt die Sozialdienste, die ihn gern bloßer Verantwortungslosigkeit zuschreiben, obwohl sein Sinn komplexer ist. Verantwortungslos, ja, wenn man darunter versteht, dass ihnen die reflexive Fähigkeit fehlt, die es erlauben würde, die Bedürfnisse der Kinder vorwegzunehmen und ihre Befriedigung sicherzustellen; aber auch verzweifelt an eine kinderreiche, physisch kraftvolle Elternschaft geklammert, im Gegensatz zu ihrer relationalen Beeinträchtigung. Auch hier erleben wir eine Zuschreibung symbolischer Bedeutung, die in den Eltern-Kind-Bindungen die transgenerationale Verwurzelung sehen will, die so dramatisch fehlt. Deshalb reagieren diese Familien paradoxerweise, und nicht nur aus Lust am Ärgern, mit Heftigkeit, wenn ihnen der Verlust ihrer Kinder droht.

Unterdessen aber kann den Kindern zweifellos ein ungewisses Schicksal bevorstehen, ausgeliefert einem Chaos, das sich bisweilen als von grausamen Gesetzen beherrscht erweist. Schlecht gekleidet, schlecht ernährt und mit dürftiger Körperhygiene fallen sie in der Schule durch Unpünktlichkeit und Fehlzeiten auf oder weil sie Spuren körperlicher Gewalt tragen. Die Nachbarschaft meldet die Verwahrlosung, wenn nicht gar ein tragischer Haushaltsunfall Schlagzeilen macht, vor dem relationalen Hintergrund der Streitigkeiten der Eltern, der unangemeldeten Besuche nicht minder gewalttätiger Liebhaber und des fortwährenden Missbrauchs von Alkohol und anderen Drogen. Und es kann nicht verwundern, dass all dies Auswirkungen auf die Persönlichkeit der Kinder hat, die sich zumindest mit einer mangelhaften Sozialisation entwickeln wird, sowohl auf der normativen als auch auf der schützenden Seite.

Doch chaotische Familien haben eine sehr wichtige Eigenschaft: ihre ebenfalls paradoxe Fähigkeit, auf einem Boden, der zunächst nährend unfruchtbar erscheint, relationale Ressourcen hervorzubringen. Diese Ressourcen stammen gleichermaßen aus dem Inneren oder dem Äußeren des Systems und lassen sich als ökologische Reaktionen auf den tiefen strukturellen Mangel verstehen, der herausfordernd in alle vier Winde zur Schau gestellt wird. Je tiefer der Abgrund ist, der die Eltern trennt, und je mehr sie in destruktiven Dynamiken versunken sind, desto eher kann einer von ihnen reagieren, indem er das Steuer der Familie übernimmt und die Kinder vor dem Schiffbruch rettet. Zudem kann jederzeit die erweiterte Familie eingreifen und ihre schwachen Kräfte zusammennehmen, um eine bescheidene, aber rechtzeitige Hilfe zu leisten. Ganz zu schweigen von anderen externen Akteurinnen und Akteuren, spontanen wie professionellen, die sich veranlasst sehen einzugreifen, um den Mängeln aller Art zu begegnen, die die Situation offenlegt. Diese Interventionen können kontraproduktiv sein, wenn sie ausschließlich aus kontrollierenden, repressiven oder ersetzenden Perspektiven erfolgen, doch sehr häufig stellen sie Beiträge relationaler Nährung dar, die für die Reifung der Persönlichkeit der Kinder kostbar sind.

Darin liegt einer der Gründe dafür, dass, obwohl diese relational chaotischen Familien eine Brutstätte der Soziopathie sind, nicht alle ihre Mitglieder diesen Weg einschlagen. Die übrigen Gründe sind der Komplexität und der Ungewissheit zuzuschreiben.

2. Die Borderline-Störungen

Die Verortung der Borderline-Störungen im Schema der grundlegenden relationalen Dysfunktionalitäten in der Herkunftsfamilie (Abb. Nr. 2, „7“) zeigt zwei mögliche Varianten, eine im Raum der Triangulierungen und eine im Raum der Deprivationen. Dies ist vorerst auch die Hypothese zur narzisstischen Störung, einschließlich des malignen Narzissmus (Kernberg, 1984).

Triangulierungen entstehen, wenn eine primär erhaltene Parentalität durch die Wirkung einer disharmonischen Konjugalität sekundär beeinträchtigt wird, was dazu führt, dass die Kinder eingeladen werden, sich – mit geringen Möglichkeiten, sich zu entziehen – an den dysfunktionalen Beziehungsspielen der Eltern zu beteiligen. Wie wir gesehen haben, gibt es verschiedene Formen der Triangulierung, unter denen die manipulativen mit neurotischen und die nicht bestätigenden mit psychotischen Phänomenen zusammenhängen. In diesem Kontext können wir eine relationale Situation als mehrdeutige Triangulierung bezeichnen, in der die Eltern, die einander sehr fern sind, die Erziehung des Kindes vernachlässigen, in der eigennützigen Überzeugung, der andere Elternteil kümmere sich darum. Jeder Elternteil erfüllt seine Aufgaben widerwillig, ohne Müdigkeit und Verdruss allzu sehr zu verbergen, mit dem Gefühl, dass das, was er tut, das ungerechte Ergebnis der Zurückhaltung des anderen ist. In einer Variante verfügt das Kind über einen sehr nahen, fast symbiotischen Elternteil, der nicht das geringste Zögern in der Bedingungslosigkeit der Beziehung duldet, während der andere die Gelegenheit nutzt, um sich unerbittlich zu entfernen. Auf lange Sicht, wenn der Lebenszyklus Autonomisierungsdynamiken erzwingt, geht schließlich auch der erste auf Distanz. Es kann auch vorkommen, dass der verbündete Elternteil kühl und wenig nährend ist, während der gegnerische wärmer und intensiver, aber starr und autoritär ist. Keiner von beiden bietet jedenfalls einen festen Halt, an den man sich binden könnte.

Im Raum der Deprivationen entwickeln sich relationale Dynamiken, die durch eine primär beeinträchtigte Parentalität und eine harmonische Konjugalität bestimmt sind, in der Regel im Zeichen der Komplementarität. Die Eltern, die sich untereinander gut verstehen, erweisen sich als unfähig, auf die nährenden Bedürfnisse des Kindes einzugehen, das sie als lästig und voller Mängel wahrnehmen. Überwiegen die Forderung und die geringe Wertschätzung seiner Bemühungen, so wird das Ergebnis wahrscheinlich in Richtung Major Depression gehen; steht jedoch eine ablehnende Haltung im Vordergrund, vermischt mit einer Pseudo-Überbehütung, die eher darauf zielt, die lästige, fordernde Gegenwart des Kindes loszuwerden, als seine Bedürfnisse zu befriedigen, so werden die Grundlagen für die Entwicklung einer Borderline-Störung gelegt. In beiden Fällen ist die relationale Nährung des Kindes tief beeinträchtigt, unter einer Oberfläche erlesener Achtung vor dem Anschein sozialer Angemessenheit. Doch während im ersten Fall eine normative Hypersozialität entsteht, die die depressive Person zur Sklavin der ehrbaren Fassade macht, scheitert im zweiten die soziale Normativität und mit ihr die Fähigkeit, stabile Bindungen aufzubauen.

3. Die antisoziale Störung

Abb. Nr. 2, „8“ zeigt die antisozialen Störungen rittlings zwischen dem Raum der Deprivationen und dem der Chaotisierungen. Tatsächlich können in beiden Räumen die Umstände zusammenkommen, die Muster antisozialen Verhaltens begünstigen, welche eine tiefe relationale Unterernährung voraussetzen, gefärbt durch das völligste Scheitern der Normativität.

Die deprivierte Wurzel der antisozialen Störung kann aktiviert werden, wenn im relationalen Kontext der deprivierten Borderline-Störung die Ablehnung des Kindes so offensichtlich wird, dass sie jeden Ansatz von Sozialisation überwiegt. Die chaotische Wurzel wiederum kann wirksam werden, wenn die harten Bedingungen der Soziopathie nicht durch interne oder externe kompensatorische Ressourcen gemildert werden. In beiden Fällen werden die Grundlagen für die Entwicklung von Verhaltensweisen gelegt, die die Missachtung und Verletzung der Rechte anderer beinhalten, welche zu Objekten der unmittelbaren Befriedigung eigener Wünsche und Launen werden. Als regelrechte menschliche Raubtiere veranschaulichen die so aufgewachsenen Menschen besser als andere die Maxime, dass das Böse existiert und nichts anderes ist als die Abwesenheit von Liebe.

Abschließende Überlegungen

Alles, was hier über die Persönlichkeitsstörungen dargelegt wurde, stützt sich auf eine klinische Forschung über die relationalen Grundlagen der Psychopathologie, die seit Jahren betrieben wird und bereits einige bedeutsame Früchte auf den Gebieten der depressiven Störungen (Major Depressionen und Dysthymien) (Linares und Campo, 2000) und der Psychosen (Linares, Castelló und Colilles, 2001) getragen hat. Das Programm zu den Persönlichkeitsstörungen ist derzeit im Gange, und die hier dargelegten Gedanken bilden einen ersten Ausblick darauf.

Persönlichkeitsstörungen bilden kein unabhängiges Gebiet im Feld der Psychopathologie und lassen sich auch nicht willkürlich oder zufällig über die übrigen symptomatischen Erscheinungen legen. Im Gegenteil: Es gibt ein kohärentes Kontinuum im menschlichen Geist, das dafür sorgt, dass in jedem psychischen Phänomen, ob normal oder pathologisch, notwendigerweise eine spezifische Persönlichkeit präsent ist.

Die vier großen Räume der Psychopathologie – Neurosen, Psychosen, Depressionen und Störungen der sozialen Bindung – besitzen folglich ihre jeweiligen Dimensionen problematischer Persönlichkeit, die ihrerseits ebenso vielen Bereichen relationaler Dysfunktionalität entsprechen. Unter diesen vier sind die Störungen der sozialen Bindung, Erben der alten psychopathischen Persönlichkeiten, der bevorzugte Gegenstand der Überlegungen dieser Seiten; sie gliedern sich wiederum in drei Gruppen mit unterschiedlichen relationalen Substraten in den Herkunftsfamilien: die Soziopathien (Chaotisierungen), die Borderline-Störungen (Triangulierungen und Deprivationen) und die antisozialen Störungen (Deprivationen und Chaotisierungen).

Delinquenz und Verbrechen, höchste und extreme Ausdrucksformen der Störungen der sozialen Bindung, können von jeder ihrer Varianten aus erreicht werden, aber auch aus relationaler Normalität und ohne jede Psychopathologie, je nach den zusammenwirkenden individuellen, familiären und sozialen Umständen (Lykken, 1995).

Ebenso kann die unendliche Fähigkeit des Ökosystems, relational nährende Ressourcen hervorzubringen, Menschen, die von den widrigsten Umständen gezeichnet sind, resilient machen und sie davor bewahren, in diese wie in andere Pathologien zu verfallen.