Introducción

Las familias en las que uno de los progenitores recibe metadona en el marco de un programa de tratamiento de opioides (OTP) se caracterizan por numerosos factores de riesgo de consumo de sustancias.^1,2 Estas familias afrontan a menudo circunstancias vitales difíciles, como el contacto con el sistema de justicia penal, la inestabilidad residencial, el desempleo y una mala salud física y mental.^3–5 Estos factores exponen a madres y padres en tratamiento con metadona a un riesgo elevado de recaída, y a sus hijos e hijas a un riesgo aumentado de consumo de sustancias en el futuro.^6,7 Dado que las familias con un progenitor en tratamiento con metadona tienen un riesgo tan alto de consumo de sustancias y de otros problemas psicosociales, se necesitan intervenciones familiares orientadas a prevenir estos problemas.⁸ Lamentablemente, las intervenciones de prevención diseñadas específicamente para pacientes en tratamiento con metadona y sus familias son escasas.⁹

Uno de estos programas, sin embargo, es Families Facing the Future (FFF).¹⁰ FFF es una intervención familiar consolidada, reconocida por el Department of Health and Human Services como práctica respaldada por la investigación.¹¹ El programa se dirige a mujeres y hombres que tienen hijos pequeños y están en tratamiento con metadona por un trastorno por consumo de opioides (OUD, por sus siglas en inglés). FFF aborda de manera integral las experiencias adversas que supone tener un progenitor con OUD. FFF es singular porque se diseñó específicamente para familias con un progenitor que recibe metadona por OUD, y aborda en el marco de una sola intervención la prevención para los hijos e hijas y la recuperación para madres y padres. Los objetivos generales de la intervención son prevenir la recaída de los progenitores, ayudarles a afrontarla si se produce y enseñar habilidades parentales para reducir la probabilidad de consumo de sustancias entre sus hijos e hijas. FFF combina sesiones grupales de formación parental con servicios individuales de gestión de casos para reducir los factores de riesgo familiares (p. ej., la disfunción familiar) y reforzar los factores de protección (p. ej., el vínculo familiar) relacionados con el consumo de drogas. FFF se ha implementado como complemento del tratamiento en varios OTP,¹² pero no se ha adoptado de forma generalizada, probablemente debido a obstáculos de implementación.

FFF es un programa intensivo de 9 meses. En primer lugar, las familias participan, al inicio de FFF, en un retiro grupal único de 5 h para fijar objetivos y establecer confianza y buena relación dentro del grupo.¹³ Después, el progenitor o los progenitores asisten a sesiones grupales ambulatorias de 90 min dos veces por semana durante 16 semanas en un OTP (meses 1 a 4). Las sesiones de formación parental están diseñadas para enseñar habilidades de prevención de recaídas y de afrontamiento, y a gestionar mejor la vida familiar.¹³ El tamaño óptimo de los grupos es de 6 a 8 familias. Los hijos e hijas participan en 11 de las 32 sesiones grupales, así como en el retiro de 5 h. Las familias reciben además unas 2 h semanales de gestión de casos a domicilio para ponerlas en contacto con los servicios disponibles y encontrar formas de reforzar el uso de las habilidades parentales aprendidas en las sesiones grupales (meses 1 a 9).¹⁰ El programa lo imparten normalmente facilitadoras y facilitadores que han seguido una formación de 3 días y tienen experiencia en adicciones y en el trabajo con familias. La estructura general de FFF y la secuencia de servicios se resumen en la figura 1.

En estudios anteriores, FFF ha demostrado reducir el consumo de drogas de madres y padres, aumentar sus habilidades de prevención de recaídas, su autoeficacia y sus habilidades parentales, y reducir los conflictos domésticos.^14,15 También se ha observado que FFF reduce el riesgo de consumo futuro de drogas en la infancia (con una significación de tendencia) y diversos otros problemas de conducta.¹⁶ Pese a la eficacia de FFF, su adopción por parte de los servicios de tratamiento con metadona ha sido escasa debido a una serie de obstáculos de implementación. Es posible que la intensidad del programa, tanto por su duración (9 meses) como por su modalidad (presencial, a domicilio), dificulte la implementación de FFF en los OTP en condiciones reales. Por ejemplo, las personas en tratamiento con metadona dependen a menudo del transporte público o de medios de transporte poco fiables, lo que puede complicar las visitas frecuentes a la clínica.¹⁷ Las personas que reciben metadona también presentan tasas elevadas de pobreza, desempleo y problemas de salud mental, lo que puede traducirse en una asistencia y una implicación bajas o irregulares.^18–20

Aunque existen informes anecdóticos sobre varios obstáculos de implementación frecuentes que impiden una adopción más amplia, ningún estudio previo ha examinado empíricamente los obstáculos para implementar FFF. Por ello, quienes investigan se ven obligados a especular sobre cuáles son los obstáculos que más impiden la adopción de FFF en los OTP. Una implementación más amplia de FFF podría abordar aspectos clave de la creciente crisis de sobredosis de opioides, dado que el programa aborda la adicción intergeneracional, uno de los principales factores de la adicción a los opioides y de las sobredosis entre la población joven.^21–23 Pocas intervenciones abordan la prevención de drogas en un contexto de tratamiento o aprovechan el potencial de madres y padres en recuperación como agentes de prevención para sus propios hijos e hijas. Formar a madres y padres durante su propio tratamiento para que actúen como agentes de prevención para sus hijos e hijas es una vía prometedora para intervenir y romper el ciclo de la adicción.¹⁰ Las intervenciones que, como FFF, ayudan a pacientes a mantenerse centrados en la recuperación pueden ser complementos terapéuticos potentes y mejorar los resultados de la recuperación.²⁴ Aunque el objetivo principal de FFF es prevenir el consumo de drogas ilícitas, es probable que las familias obtengan además otros beneficios psicosociales, como la reducción de la disfunción familiar, de los estados emocionales negativos, del abandono escolar y de la delincuencia.^12,14,16 Dada la importancia del consumo de drogas de los progenitores como factor de riesgo para hijos e hijas, es esencial que más madres y padres sean destinatarios, durante su tratamiento, de intervenciones de prevención como FFF.^25,26

El presente estudio

El presente estudio responde a la necesidad de datos adicionales sobre los obstáculos concretos para implementar FFF en los OTP. Intenta llenar esta laguna presentando datos recogidos directamente de pacientes y profesionales de los OTP. Dar voz a ambos grupos puede ayudar a comprender mejor cuáles son los obstáculos de implementación más importantes, tanto para quienes podrían beneficiarse de FFF como para quienes se encargan de impartir la intervención. Una mejor comprensión de estos obstáculos podría favorecer una mayor adopción de FFF en los OTP. Los objetivos de este estudio eran (1) evaluar la viabilidad percibida de la implementación de FFF y (2) identificar y describir los obstáculos percibidos para implementarlo (según pacientes y profesionales). Se utilizó una encuesta en línea para evaluar la viabilidad de la implementación, y se realizaron entrevistas cualitativas individuales para explorar los obstáculos. La justificación de un enfoque de métodos mixtos es que los obstáculos de implementación pueden ser complejos y situacionales, lo que se presta a un estudio cualitativo.²⁷ Así, incluir datos de encuesta y de entrevista permite una comprensión más completa que la que ofrecería una encuesta por sí sola.²⁸

Métodos

Los datos del estudio proceden de una evaluación más amplia del programa FFF, financiada por la Foundation for Opioid Response Efforts. La recogida de datos con 40 participantes (20 pacientes y 20 profesionales) se llevó a cabo entre agosto y octubre de 2022 en dos OTP de Florida. Para ser elegibles, las personas en tratamiento (n = 20) debían tener al menos 18 años, recibir en ese momento metadona por OUD y tener al menos el 50% de la custodia de un hijo o hija de entre 5 y 17 años. Para profesionales (n = 20), los criterios de elegibilidad eran tener al menos 18 años y trabajar en ese momento como profesional de la salud conductual (p. ej., profesional de la consejería, del trabajo social o de las adicciones con certificación) en un OTP. Se buscó la diversidad de participantes según los siguientes parámetros: género, raza/etnia y edad. Este proyecto utilizó un marco secuencial explicativo de métodos mixtos, con una encuesta seguida de entrevistas cualitativas.²⁹ Este marco consistía en recoger y analizar primero datos cuantitativos y, después, recoger y analizar datos cualitativos para contextualizar los resultados cuantitativos. Las actividades del estudio aquí descritas fueron examinadas por el Institutional Review Board de la University of South Florida, que les atribuyó la calificación de «investigación sin sujetos humanos». Aunque el estudio sí implicaba a seres humanos, se consideró una «evaluación de programa» (y no una investigación), porque los datos se recogieron con fines de mejora del programa.

Reclutamiento

Para reclutar participantes se utilizaron estrategias de muestreo intencional. Las personas en tratamiento se reclutaron mediante carteles y tarjetas con información sobre el estudio distribuidas en dos OTP. Además, en colaboración con una red de tratamiento de adicciones con varios centros, el personal de consejería de dos OTP también distribuyeron información sobre el estudio entre pacientes. Se recurrió asimismo al muestreo en cadena: cada paciente que completaba el estudio podía derivar a otras personas potencialmente elegibles. Las derivaciones no se remuneraron. Los y las profesionales se reclutaron anunciando el estudio en varias reuniones de personal del OTP. El material de reclutamiento explicaba que el estudio formaba parte de una evaluación más amplia de una intervención familiar para pacientes en tratamiento con metadona, y se pedía a las personas interesadas que llamaran a un miembro del equipo para comprobar su elegibilidad.

Recogida de datos

Una vez confirmada la elegibilidad, un miembro del equipo concertaba una cita en la clínica de tratamiento para realizar la entrevista presencial. Al comienzo de la entrevista, se entregaba a cada participante un formulario de consentimiento informado para leerlo y firmarlo. Se garantizaba que su participación era estrictamente confidencial y que podían dejar de participar en cualquier momento. Una vez firmado el formulario, se mostraban a cada participante dos breves vídeos de presentación del programa FFF. El primero (5 min) ofrecía una visión general de los objetivos, la estructura, la duración y los temas y actividades de FFF; el segundo (6 min) mostraba fragmentos de una familia real que seguía el programa y testimonios sobre su experiencia en FFF. Para reforzar la información de los vídeos, la persona entrevistadora dedicaba unos 5 min a detallar el programa y a responder a las preguntas de cada participante.

Después, cada participante completaba una breve encuesta en línea de 5 min en Qualtrics, en una tableta proporcionada por el equipo, con preguntas sociodemográficas básicas (p. ej., edad, raza, etnia, género, nivel de estudios, estado civil, número de hijos) y una medida de 4 ítems sobre la viabilidad de FFF. Se utilizaron medidas de las subsecciones sociodemográficas de la National Survey on Drug Use and Health.³⁰ Las propiedades psicométricas de estas medidas sociodemográficas están bien establecidas en otros estudios.^31,32 Además, se utilizó el instrumento de 4 ítems conocido como Feasibility of Intervention Measure para evaluar la viabilidad percibida de la intervención.³³ Cada ítem (FFF parece implementable, FFF parece posible, FFF parece factible, FFF parece fácil de usar) se midió en una escala de tipo Likert de 5 puntos: 1 = Totalmente en desacuerdo, 2 = En desacuerdo, 3 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4 = De acuerdo, 5 = Totalmente de acuerdo. La Feasibility of Intervention Measure ha mostrado buenas propiedades psicométricas en estudios anteriores.³³

Tras completar la encuesta en línea, cada participante realizaba una entrevista cualitativa destinada a recoger observaciones más detalladas sobre la viabilidad de FFF y los obstáculos percibidos para su implementación. En la entrevista cualitativa se planteaban preguntas abiertas sobre su visión de FFF (p. ej.: ¿hasta qué punto le parece factible completar FFF? ¿Puede describir dificultades que impedirían completar o implementar FFF con éxito? ¿Qué aspectos de FFF le parecieron más o menos atractivos?). Estas preguntas se eligieron porque estaban formuladas de manera neutra y clara y tenían un carácter conversacional. El objetivo era que la entrevista se pareciera a una conversación informal en la que la persona participante fuera quien más hablara. La entrevista era semiestructurada: se planteaban preguntas concretas a cada participante, pero se dejaba que cada entrevista siguiera su propio curso y se desarrollara de forma natural a medida que surgían nuevas ideas.³⁴ Cada participante recibió una tarjeta regalo electrónica de Amazon de 50 dólares por completar la entrevista. Las entrevistas duraban por lo general entre 30 y 40 min y las realizaba, en el OTP y en un despacho privado, un miembro del equipo con formación para ello.

Análisis

Para los datos de la encuesta se calcularon estadísticos descriptivos: porcentajes para las variables categóricas y medias para las variables continuas. El análisis estadístico se realizó con Qualtrics, un programa de encuestas en línea y de análisis de datos.³⁵ En cuanto a la parte cualitativa, cada entrevista se grabó en audio con una grabadora digital. Después, el archivo de audio se transcribió literalmente. El análisis cualitativo lo realizaron cuatro miembros del equipo, en parejas, con técnicas de análisis temático aplicado.³⁶ Dos miembros codificaron las 20 transcripciones de pacientes y los otros dos, las 20 transcripciones de profesionales. Para codificar los datos de las entrevistas se utilizó NVivo (versión 12).³⁷

En primer lugar, cada miembro del equipo leyó cada transcripción dos veces para familiarizarse con los datos. En la segunda lectura, se anotaron las primeras ideas de codificación, que el equipo discutió. A continuación, todos los datos pertinentes para cada categoría de codificación se codificaron y agruparon sistemáticamente en el conjunto de los datos. Después, los códigos iniciales se clasificaron en posibles temas y se reunieron todos los datos textuales pertinentes para cada tema inicial. Luego, cada pareja revisó y afinó el conjunto de temas iniciales, comprobando si los datos se articulaban de manera significativa dentro de cada tema. Se precisaron entonces los detalles de cada tema y surgió el relato global de los datos. En la última etapa se redactó el informe y se seleccionaron extractos elocuentes de participantes para ilustrar cada tema. Tras 30 entrevistas, se determinó que se había alcanzado la saturación, ya que no surgían nuevos patrones en los datos. El análisis cualitativo se centró en los temas relacionados con los obstáculos de implementación.

Resultados

Características de la muestra y resultados de viabilidad

Las características sociodemográficas de la muestra, estratificadas por grupo, se presentan en la tabla 1. La muestra estaba formada por 40 participantes (20 pacientes y 20 profesionales), de los que casi dos tercios eran mujeres. La edad media del conjunto de la muestra era de 40,1 años, y el número medio de hijos por participante era de 1,7. Algo más de dos tercios no estaban casados, y la gran mayoría (92,5 %) trabajaba a tiempo completo. En cuanto a la raza, el 65% se identificaba como blanco, el 17,5 % como negro, el 5% como asiático o de las islas del Pacífico, el 5% como birracial o multirracial y el 7,5 % como «otro». El quince por ciento se identificaba como hispano. Casi dos tercios del conjunto de la muestra declaraban un nivel de estudios superior al diploma de secundaria. Además, las puntuaciones medias en los cuatro ítems de la Feasibility of Intervention Measure fueron las siguientes (sobre 5): (1) FFF parece implementable = 4.3, (2) FFF parece posible = 4.5, (3) FFF parece factible = 4.6, (4) FFF parece fácil de usar = 4.2. La puntuación media del conjunto de la muestra fue de 4.3 sobre 5: 4.5 sobre 5 para pacientes y 4.2 sobre 5 para profesionales.

Resultados cualitativos sobre los obstáculos de implementación

Asistir a las sesiones de formación parental

Un aspecto de FFF que tanto pacientes como profesionales señalaron como obstáculo fue la asistencia a las sesiones de formación parental en el OTP. Estas sesiones, dos veces por semana y de 90 min cada una, se consideraban en general muy pesadas, dado que las personas en tratamiento tendrían que dedicar 3 h de su apretada semana (sin contar el trayecto de ida y vuelta a la clínica) para asistir. Asistir a dos sesiones semanales de esa duración obligaría a pedir días libres en el trabajo o a reorganizar considerablemente los horarios laborales. Además, el cuidado de los niños se percibía como un obstáculo para asistir. Para algunas personas, asistir a estas sesiones suponía no solo la molestia de encontrar quien cuidara de sus hijos dos veces por semana, sino también su coste. Además, estas sesiones exigían desplazamientos adicionales al OTP, que pacientes consideraban una carga y profesionales, poco realistas. La mayoría de pacientes dependían de alguna forma de transporte público (p. ej., el autobús) o poco fiable (p. ej., pedírselo a una amistad), lo que hacía que la asistencia regular a estas sesiones pareciera desalentadora. Esta participante expone sus dificultades de transporte cuando se le pregunta si podría asistir a dos sesiones de 90 min por semana en el OTP:

Ahora mismo no tengo ninguno (transporte), tendría que buscarme la manera de llegar (al OTP). Y la verdad es que no podría pagar (un Uber), eso seguro. No podría sacar 20 dólares del dinero de la compra para gastármelos en un viaje. A lo mejor podría conseguir transporte con un taxi de Medicaid. Puede que Medicaid lo cubra. No sé.

Cabe señalar también que, en la versión actual de FFF, los hijos e hijas deben asistir a varias sesiones grupales con el progenitor o los progenitores. Algunas personas, pacientes y profesionales, lo veían como un obstáculo. Uno de los motivos era que 90 min se consideraban demasiado tiempo para pedir a un niño o una niña que «prestara atención» y «se mantuviera concentrado», sobre todo en la primera infancia. También se mencionó como posible problema que adolescentes mayores coincidieran en un grupo con niñas y niños preadolescentes. Por ejemplo, es más probable que adolescentes mayores utilicen un lenguaje o aborden temas o problemas que pueden no ser adecuados para el desarrollo de niñas y niños más pequeños. Asimismo, la obligación de implicar a los hijos e hijas en algunas sesiones grupales significaba que podrían tener que faltar a clase, salvo que las sesiones se programaran por la tarde o el fin de semana, lo que también se consideraba poco práctico. Además, algunas madres y padres se mostraban reticentes a llevar a sus hijos al OTP: o bien no querían que supieran que estaban en tratamiento, o bien no querían exponerlos al entorno del tratamiento de adicciones. La siguiente paciente expresa sus reticencias a llevar a sus hijos al OTP:

Lo que no tendría claro es lo de traer a mis hijos a una clínica de metadona… Mis hijos nunca me han visto colocada… Nunca han visto ningún tipo de droga. Intento protegerlos de ese mundo. Hasta he oído que algunos pacientes se han peleado. Simplemente no quiero que mis hijos estén cerca de nada de eso.

Aversión a las visitas a domicilio

El componente a domicilio fue otra cuestión mencionada con frecuencia tanto por pacientes como por profesionales. En general, a las personas en tratamiento les desagradaba que alguien visitara su casa porque lo vivían como algo «intrusivo». La mayoría rechazaba las visitas a domicilio por vergüenza de su situación de vivienda. De hecho, no era raro que contaran que habían vivido recientemente en un albergue para personas sin hogar, «en la calle» o «de sofá en sofá». Expresaban reservas ante la idea de que alguien visitara su entorno doméstico en esos periodos de inestabilidad residencial o de sinhogarismo. Incluso para quienes tenían una situación de vivienda más estable (p. ej., propietarios o inquilinos de su vivienda), las visitas a domicilio se veían como un aspecto del programa que se toleraba, pero que no se recibía con agrado. Esta paciente habla de su incomodidad con las visitas a domicilio:

A lo mejor a algunas personas no les importa que venga un profesional a su casa, pero yo, personalmente, no quiero que nadie entre en mi casa. La casa es sagrada. La casa es un sitio que se supone que es privado, para todo el mundo. No digo que esconda nada, pero es que no querría que nadie entrara en mi casa.

Para profesionales, los problemas giraban sobre todo en torno a la logística de las visitas a domicilio. Por ejemplo, las visitas a domicilio pueden ser peligrosas y exponer al personal a ciertos riesgos para su seguridad (p. ej., conducir hasta lo que algunas personas describían como «zonas con mucha delincuencia»), lo que constituía otro obstáculo percibido para la implementación. También se expresaron inquietudes por el tiempo que requieren las visitas a domicilio. Como el personal solía tener una gran carga de casos, el tiempo se consideraba un recurso valioso que no se aprovechaba mejor conduciendo de casa en casa. Desplazarse cada semana a los domicilios de pacientes plantea además cuestiones de reembolso del kilometraje y de desgaste de los vehículos personales. La siguiente persona profesional expone su rechazo general a las visitas a domicilio:

Decidimos dejar los programas a domicilio porque hay que ir en coche y volver. Y hay que pagarle ese tiempo al personal. Así que se acabó todo lo de a domicilio… Para poner esto en marcha, yo quitaría la parte a domicilio, porque es muchísimo que resolver.

Falta de financiación (imposibilidad de ofrecer incentivos a pacientes o de facturar a los seguros)

Algunas personas participantes lamentaban que pacientes no recibieran pago ni incentivo alguno por participar en el programa. Se pensaba que la falta de incentivos dificultaría el reclutamiento y la permanencia en el programa, sobre todo teniendo en cuenta que FFF se veía como una intervención complementaria al tratamiento clásico con metadona. La opinión predominante era que habría muchos abandonos si las personas en tratamiento no recibían una razón tangible (idealmente económica) para participar. La remuneración económica se consideraba necesaria porque, sin ella, la participación en el programa se percibía como un balance negativo. Es decir, aunque su recuperación y el funcionamiento familiar se beneficiarían del programa, participar tiene un coste (p. ej., una dedicación de tiempo considerable [programa de 8 meses, 4 h por semana], la molestia y el coste de encontrar quien cuide a los hijos, la carga de los desplazamientos adicionales al OTP, la imposición permanente de las visitas a domicilio). Los incentivos para pacientes se veían como una manera de compensar los costes «ocultos» de la participación, como explica esta persona profesional:

Tiene que haber incentivos. Ya sé que habrá quien piense que no deberían necesitar incentivos para hacerlo, pero de verdad es una parte enorme… Creo que lo ideal serían incentivos económicos. El dinero mueve el mundo. Pero también simplemente ayudar a los pacientes con cosas como cupones, transporte, vivienda, o ayudarles a conseguir cosas que necesitan.

Profesionales también pensaban que los OTP no podrían facturar a los seguros (en particular a Medicaid/Medicare) la impartición del programa. Teniendo en cuenta que los OTP sufren a menudo falta de financiación, la imposibilidad de facturar a los seguros el tiempo que el personal dedica al programa era importante. El tiempo dedicado al programa suponía menos tiempo disponible para servicios facturables, como las evaluaciones o la terapia individual o grupal. La duración del programa agravaba esta imposibilidad de facturar. Por ello, la implementación del programa parecía menos sostenible, como afirma esta persona profesional:

Es que la facturación de servicios es muy específica. Sobre todo facturamos la dispensación de dosis y las sesiones de tratamiento individual que recibe la gente. No le facturamos a Medicaid ninguno de nuestros servicios familiares. Es casi como: bueno, no podemos facturarlo, así que no lo hacemos. No veo cómo conseguiríamos que las aseguradoras, Medicaid o Medicare cubrieran estos servicios.

Discusión

Aunque FFF se ha estudiado ampliamente en las dos últimas décadas,^10,13–16 el programa no ha sido adoptado ni implementado de forma generalizada por los OTP. Se cree que ello se debe en gran parte a obstáculos de implementación importantes. Hasta la fecha, ningún estudio previo había examinado empíricamente los obstáculos para implementar FFF, y se necesitan más datos sobre esta cuestión. Estos resultados enriquecen nuestra limitada comprensión de la viabilidad del programa y de los factores que pueden contribuir a su escasa adopción en los OTP. Los estudios que puedan orientar una implementación más amplia de FFF son especialmente importantes porque este programa basado en la evidencia se dirige a familias con un progenitor en tratamiento con metadona, un grupo de alto riesgo para diversos problemas psicosociales.^1–7

Los resultados del estudio indican que tanto pacientes como profesionales consideraban FFF una intervención útil de implementar. Como muestran las puntuaciones en la Feasibility of Intervention Measure (puntuación media de 4.2 sobre 5), el programa se percibía como muy implementable, posible, factible y fácil de usar. En conjunto, estas puntuaciones mostraban un alto nivel de viabilidad en toda la muestra, con resultados en general coherentes entre pacientes y profesionales.

Los resultados cualitativos, sin embargo, sí pusieron de manifiesto algunos obstáculos percibidos para la implementación. El primero era la asistencia a numerosas sesiones grupales de formación parental en el OTP. Asistir a dos sesiones de 90 min cada semana durante 4 meses se consideraba muy pesado, por tener que encontrar quien cuidara a los hijos, por la incompatibilidad con los horarios de trabajo, por los desplazamientos presenciales adicionales al OTP y por la molestia de llevar a los hijos a algunas de las sesiones grupales. Este resultado tiene implicaciones para el reclutamiento y la permanencia de pacientes. Es posible que las personas en tratamiento participen menos y abandonen prematuramente con más frecuencia si consideran indeseables estos aspectos. Además, los OTP podrían decidir no adoptar FFF por preocupaciones relacionadas con estas cuestiones. A la luz de este resultado, podrían considerarse algunas adaptaciones del programa. Acortar cada sesión grupal presencial (p. ej., de 90 a 60 min) o reducir la frecuencia de dos sesiones semanales a una sola podría resultar menos desalentador y ser un paso lógico en cualquier adaptación prevista para hacer FFF más atractivo para los servicios ambulatorios de tratamiento con metadona. Además, los OTP podrían ofrecer un servicio de cuidado infantil en el propio centro para facilitar la asistencia de quienes no pueden encontrar o pagar a alguien que cuide a sus hijos. Impartir las sesiones de formación parental (en parte o en su totalidad) en formato virtual (en lugar de presencialmente en el OTP) también podría servir como estrategia de implementación para afrontar este obstáculo. Los grupos de apoyo y otras consultas de tratamiento por telesalud se han generalizado bastante desde la pandemia de COVID-19 y han demostrado ser tan eficaces como la modalidad presencial.^38–40

El componente a domicilio también se identificó como un obstáculo para la implementación. El programa prevé unas 2 h semanales de gestión de casos a domicilio para poner a las familias en contacto con los servicios disponibles y encontrar formas de reforzar el uso de las nuevas habilidades parentales.¹⁰ Las personas en tratamiento tendían a considerar las visitas a domicilio «intrusivas» y expresaban incomodidad ante la idea de dejar entrar al personal en su entorno doméstico, que a veces suponía dormir en albergues, en la calle o de sofá en sofá. Las visitas a domicilio pueden ofrecer, en efecto, una visión íntima de la vida familiar de cada paciente en su entorno natural,^41,42 pero datos recientes sugieren que a las personas usuarias de servicios de salud conductual les desagradan cada vez más.^43,44 Profesionales también tenían reservas sobre las visitas a domicilio por motivos logísticos (p. ej., cuestiones de seguridad, tiempo de desplazamiento). Este resultado sugiere que el componente de visitas a domicilio puede disuadir a pacientes de participar en FFF y a los OTP de implementar el programa en su centro. Entre las posibles adaptaciones del programa figura la prestación a distancia de la parte de gestión de casos, mediante videollamadas, llamadas telefónicas o mensajes de texto. Investigaciones recientes indican no solo que la gestión de casos a distancia es eficaz,⁴⁵ sino que pacientes podrían incluso preferirla.⁴⁶

Otro obstáculo percibido era que las personas en tratamiento no recibían pago ni ningún otro incentivo por su participación. Se pensaba que a los OTP les resultaría difícil reclutar y retener a pacientes sin incentivos que compensaran los costes «ocultos» del transporte y del cuidado de los hijos. Aunque los incentivos económicos serían los más eficaces, pagar por participar constituiría, por supuesto, un obstáculo de implementación en sí mismo para los OTP en el contexto interno. Como alternativa, podrían considerarse incentivos no económicos.^47,48 Por ejemplo, a pacientes en tratamiento farmacológico que muestren una participación constante durante un periodo predeterminado podría concedérseles el privilegio de dosis para llevar a casa, es decir, varias dosis de metadona a la vez, lo que elimina la necesidad de acudir a diario al OTP. Obtener dosis para llevar a casa se utiliza desde hace mucho tiempo como incentivo eficaz.^49–52 También podrían considerarse como incentivos no monetarios los abonos de aparcamiento gratuito, los bonos de transporte público y un servicio de cuidado infantil de duración limitada durante las visitas a la clínica.¹⁰ Además, la imposibilidad de facturar a los seguros (en particular a Medicaid y Medicare) era otro obstáculo percibido en el contexto externo. Aunque el programa lo imparte normalmente una persona gestora de casos, los OTP podrían confiar su facilitación a una o un profesional con licencia. La impartición por parte de profesionales con licencia podría abrir la vía a prestar más servicios facturables.

Conviene mencionar algunas cuestiones metodológicas. Uno de los puntos fuertes de este estudio fue el uso de un enfoque de métodos mixtos, que permitió una comprensión más completa que la que habría ofrecido una encuesta por sí sola. Sin embargo, al tratarse de una muestra no probabilística, nuestros resultados pueden no ser representativos de todos los OTP, y las generalizaciones deben hacerse con prudencia. Los datos de este estudio se recogieron en dos OTP, lo que también limita su generalización. Dado que la recogida de datos se hizo mediante entrevistas presenciales, pueden haber intervenido efectos de la persona entrevistadora y un sesgo de deseabilidad social.

Implicaciones para la salud conductual

Pese a estas limitaciones, este estudio tiene implicaciones para el campo de la salud conductual. Estos resultados se suman a los escasos datos empíricos sobre los obstáculos para implementar FFF. Los datos aquí presentados ofrecen información importante a los OTP que intentan implementar esta intervención en sus centros y orientan futuras adaptaciones del programa. Aunque estos resultados se refieren específicamente a FFF, probablemente se aplican también a otras intervenciones familiares similares impartidas en los OTP. Nuestro estudio aporta pruebas de que, aunque FFF se considera implementable, existen obstáculos importantes. Este estudio llena directamente un vacío en la literatura al ser el primero en evaluar empíricamente la viabilidad de FFF y los obstáculos para su implementación. Pone de relieve hasta qué punto los «costes ocultos» de las intervenciones pueden disuadir a pacientes de participar y a los OTP de ofrecer estos programas en sus centros. Quienes desarrollan intervenciones familiares quizá deseen tener en cuenta las cuestiones planteadas en este artículo al crear nuevos programas destinados a implementarse en OTP en condiciones reales.