Einleitung

Die Perinatalzeit eignet sich besonders gut, um intergenerationale Beziehungsmuster in der Therapie zu bearbeiten (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade & Sadler, 2019). Sie eröffnet wertvolle Möglichkeiten, die Weitergabe intergenerationaler Belastungen bei Frauen in der Perinatalzeit mit belastenden Kindheitserfahrungen (Adverse Childhood Experiences, ACEs) wie Gewalt, Missbrauch, Trauma und Vernachlässigung zu verändern. Die Forschung zu den Erfahrungen von Therapierenden in der Psychotherapie mit perinatalen Frauen mit ACEs ist jedoch nach wie vor spärlich. Wenn sich eine mütterliche Geisteshaltung herausbildet, sind psychisch mindestens drei Generationen im Spiel. Tatsächlich steht das psychische Dreieck Baby – Mutter – Großmutter im Zentrum des Prozesses, in dem sich eine „Mutterschaftskonstellation“ bildet (Stern, 1995), die Stern definiert als „eine einzigartige Organisation des Seelenlebens, die der Realität, ein Baby versorgen zu müssen, angemessen und angepasst ist“ (Stern, 1995, S. 3). Für die junge Mutter bestehen Sorgen um das Überleben und das Wohlergehen des Babys neben entstehenden Repräsentationen ihrer selbst als Mutter und dem Aufbau einer stützenden Beziehungsmatrix (Stern, 1995). Eingebettet in diese Sorgen ist ein verstärktes Interesse an der eigenen Mutter während der Schwangerschaft und nach der Geburt (Ammaniti et al., 2013; Lieberman et al., 2020; Schechter, 2017; Slade & Sadler, 2019; Stern, 1995). Die Kindheitserfahrungen der jungen Mutter mit der elterlichen Fürsorge werden aktiviert (Hoffman, 2004; Schechter, 2017), und mütterliche Figuren der Vergangenheit werden auf der Suche nach elterlichen Vorbildern psychisch erneut aufgesucht (Brodén, 2004; Stern et al., 1998). Fragen wie „Wer war meine Mama?“, „Hat sie mich geliebt?“, „Worin hat sie mich im Stich gelassen?“ und „Worin möchte ich als Mutter wie sie sein und worin nicht?“ sind für die Ausbildung der eigenen Mutterschaft hoch relevant (Brodén, 2004).

Man kann sowohl von guten als auch von schlechten mütterlichen Vorbildern lernen (Stern, 1995). Das erneute Durchleben von Kindheitserfahrungen mit Gewalt, Missbrauch, Trauma und Vernachlässigung kann jedoch beängstigend und überwältigend sein und Abwehrstrategien auslösen (Brodén, 2004; Busch & Lieberman, 2010; Fraiberg et al., 1975), sodass es schwerfällt, ohne Unterstützung aus diesen Erfahrungen zu lernen und sie zu nutzen – weshalb die therapeutische Arbeit mit dem Dreieck Baby – Mutter – Großmutter besonders wichtig sein kann. Neben der Auseinandersetzung mit der Vergangenheit ist zudem die Neuaushandlung der gegenwärtigen Mutter-Großmutter-Beziehung eine wesentliche Entwicklungsaufgabe der Schwangerschaft (Stern, 1995). Die gegenwärtige Mutter-Großmutter-Beziehung kann sich über ihren Einfluss auf die junge Mutter auf das Leben der nachfolgenden Generation auswirken (Dugmore, 2013; Stern, 1995). Großmütter können dringend benötigte Unterstützung bieten, die mit Vorteilen für die psychische Gesundheit der werdenden Mutter verbunden ist (Knorr & Fox, 2023), sie können aber auch einen Risikofaktor für das Kind darstellen, etwa durch verbale Konflikte mit der Mutter, die sich negativ auf deren Elternverhalten auswirken (Barnett et al., 2012). Wie die gegenwärtige Beziehung zur eigenen Mutter zu gestalten ist, kann für viele schwangere Frauen mit ACEs eine drängende Frage sein. Eine naheliegende Frage ist, ob es besser ist, Abstand zu nehmen und sich selbst und das Baby vor der künftigen Großmutter zu schützen, oder auf sie zuzugehen, eine neue Verbindung zu versuchen, sich möglicherweise zu versöhnen und eine neue Form der Beziehung zu entwickeln (Busch & Lieberman, 2010). Insgesamt kann die vergangene und gegenwärtige Beziehung zwischen der werdenden Mutter und der künftigen Großmutter das mütterliche Verhalten gegenüber dem Baby beeinflussen (Stern, 1995).

Trotz eines starken Wunsches nach Veränderung fällt es vielen jungen Müttern mit ACEs dennoch schwer, das generationale Erbe zu durchbrechen und ihren Kindern etwas anderes zu geben, als sie selbst erhalten haben. Der Wunsch, anders als die eigene Mutter oder gar ihr Gegenteil zu werden, kann daher ein starker Beweggrund sein, eine perinatale Psychotherapie zu beginnen (Baradon, 2009b; Brodén, 2004; Lieberman et al., 2020; Steele et al., 2009). Die perinatale Psychotherapie wurde entwickelt, um Schwierigkeiten in der Schwangerschaft und der frühen Kindheit zu bearbeiten und der Entwicklung weiterer Psychopathologie vorzubeugen. Sie ist eher ein Feld als eine Methode, inspiriert von einer Reihe von Theorien und Forschungsarbeiten zu Bindung, Trauma, Eltern-Säuglings-Psychotherapie, Sozialer Arbeit und psychodynamischer Therapie, mit vielfältigen Zugangswegen und multidisziplinären Teams (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013). Soweit uns bekannt ist, haben die komplexen therapeutischen Prozesse bei der Aushandlung des Dreiecks Baby – Mutter – Großmutter in Familien mit intergenerationalen ACEs jedoch wenig Beachtung gefunden. Klinische Erfahrungen zeugen hingegen sowohl von der Bedeutung als auch von den Schwierigkeiten, dieses Thema in der Perinatalzeit anzusprechen – für Frauen im Übergang zur Mutterschaft ebenso wie für die sie begleitenden Therapierenden (Brodén, 2004; Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Lieberman et al., 2020; Matheson, 2011; Schechter, 2017).

Die empathische und reflexive Fähigkeit von Therapierenden, die mit Familien mit intergenerationalen Belastungen arbeiten, gilt als Schlüsselkomponente der therapeutischen Arbeit (Slade et al., 2023), weshalb die Frage, was diese Fähigkeit in der perinatalen Therapie beeinträchtigen kann, hoch relevant ist. So wurde beschrieben, dass Themen wie familiäres Trauma, Deprivation und Verlust die Reflexionsfähigkeit therapeutischer Fachkräfte beeinträchtigen können, weil sie starke emotionale Reaktionen wie Angst, Wut, Hilflosigkeit und Überwältigung hervorrufen (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). Die vorliegende Studie zielte daher darauf ab, die Erfahrungen von Therapeutinnen bei der Arbeit mit dem Dreieck Baby – Mutter – Großmutter bei perinatalen Frauen mit ACEs zu untersuchen. Insbesondere wollten wir erkunden, was die Fähigkeit der Therapeutinnen, eine empathische und reflexive Haltung zu bewahren, auf die Probe stellen kann und wie sich dies in kritischen Momenten auf die Therapie auswirken könnte.

Methode

Wir führten eine qualitative Studie durch, die Einzelinterviews mit sieben Therapeutinnen aus dem Perinatalbereich und eine anschließende Fokusgruppe (FG) mit denselben Teilnehmerinnen umfasste. Dieser Ansatz wurde gewählt, um explorative Gespräche zu ermöglichen, die in Gruppenreflexionen vertieft werden konnten. Wir entschieden uns für ein qualitatives Studiendesign, das uns näher an die Phänomene heranführen konnte, die sich entfalten, wenn schwangere Frauen in der Therapie intergenerationale Belastungen bearbeiten. Durch die Interviews mit den Therapeutinnen erhielten wir detaillierte und reichhaltige Informationen zum Thema.

Studienkontext, Rekrutierung und Teilnehmerinnen

Die Studie wurde in einem Team für frühkindliche psychische Gesundheit durchgeführt, das Familien von der Schwangerschaft bis in die ersten Lebensjahre des Kindes diagnostisch begleitet und behandelt; es ist bei den kinder- und jugendpsychiatrischen Diensten (CAMHS) in der Region Südost-Norwegen angesiedelt. Die Familien, die die Einrichtung aufsuchen, werden von Hausarztpraxen, Kinderschutzdiensten, örtlichen Gesundheitszentren und Krankenhäusern überwiesen. Die angebotene Behandlung ist eine settingflexible Intervention, die über verschiedene Zugangswege an intergenerationalen Belastungen ansetzt, darunter Psychoedukation, praktische und medizinische Unterstützung, Krisenintervention, Paarinterventionen, Eltern-Kind-Interaktionen und Einzelarbeit mit Elternteilen. Als „Patient“ wird das gesamte Fürsorgesystem betrachtet, und die therapeutische Arbeit wird mit den beteiligten Erwachsenen stellvertretend für das Kind geleistet. Das Perinatalteam stützt sich auf eine Reihe theoretischer Rahmenkonzepte, darunter bindungsbasierte Interventionen, traumainformierte Methoden, Eltern-Säuglings-Psychotherapie, Soziale Arbeit, Familientherapie und psychodynamische Theorien (Baradon et al., 2016; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2023). Das Behandlungsteam wurde aufgrund seiner umfangreichen Erfahrung mit dieser Patientinnengruppe sowie der Vielfalt an beruflichen Hintergründen, methodischen Präferenzen und klinischen Vorerfahrungen in angrenzenden Bereichen als Informationsquelle ausgewählt. Das Team bestand aus sieben Klinikerinnen im Alter von 31 bis 42 Jahren – einer Pädagogin, einer Ärztin und fünf Psychologinnen – mit 1,5 bis 11 Jahren Erfahrung im Perinatalbereich, was es ermöglichte, sowohl neue als auch erfahrenere Stimmen zu erkunden. Die Therapeutinnen hatten unterschiedliche methodische Ausrichtungen, darunter Familientherapie, intersubjektive Psychotherapie, psychodynamische Therapie und traumainformierte Psychotherapie. Alle waren als Kinder- und Jugendlichentherapeutinnen ausgebildet, eine zusätzlich als Erwachsenentherapeutin. Alle Therapeutinnen waren selbst Mütter. Alle wurden eingeladen und willigten ein, an den Einzelinterviews der Studie und an der anschließenden FG teilzunehmen.

Datenerhebung und Material

Halbstrukturierte Einzelinterviews wurden von der Erst- und der Viertautorin von Mai bis Juni 2020 persönlich geführt, zu einem von jeder Informantin (der Therapeutin) gewählten Zeitpunkt in ihrem jeweiligen Behandlungsraum. Die Interviews dauerten durchschnittlich 90 Minuten (70–100 Minuten), wurden digital aufgezeichnet und von der Erstautorin wörtlich transkribiert. Für die Einzelinterviews wurde ein Themenleitfaden mit fünf Themen entwickelt: 1) Erfahrungen mit perinataler Psychotherapie mit Familien mit multiplen ACEs, 2) das perinatale Behandlungsprogramm, 3) therapeutinnenbezogene Faktoren, 4) Arbeit an der Allianz und 5) Vorschläge zur Weiterentwicklung der perinatalen Behandlung für Familien mit vielen ACEs. Mit Nachfragen wurden die Themen weiter vertieft. Die Fragen bezogen sich auf frühere oder laufende Therapien mit Familien mit multiplen ACEs, die in der Ambulanz betreut wurden. Die offene Einladung, über ein so breites Spektrum therapeutischer Erfahrungen nachzudenken, statt eine bestimmte Gruppe von Patientinnen zu wählen – etwa Personen mit einer bestimmten psychiatrischen Diagnose oder einem bestimmten sozioökonomischen Profil –, wurde gewählt, um die Studie nicht auf einen spezifischen Entwicklungspfad kindlicher Belastung zu beschränken.

Im Verlauf der Interviews bemühten wir uns bewusst, offen und neugierig für neue Themen zu bleiben, die unser anfängliches Forschungsinteresse ergänzten oder ihm widersprachen, um eine Bottom-up-Perspektive zu sichern und die Forschung nicht auf unsere vorab festgelegten Fragen zu beschränken (Levitt et al., 2018). In einem der ersten Einzelinterviews wurden radikale Veränderungen im gegenwärtigen Dreieck Baby – Mutter – Großmutter als Thema eingebracht, das eine Reihe therapeutischer Herausforderungen mit sich brachte. Das Forschungsteam sah in diesem Thema einen neuen Beitrag zum Feld der intergenerationalen Arbeit; es wurde in den Interviewleitfaden für die übrigen Interviews aufgenommen und als eines der Hauptthemen in die anschließende FG eingebracht, was Gelegenheit zu einer gründlichen Diskussion unter allen Informantinnen bot. Dies ermöglichte einen schrittweisen Prozess der Datenerhebung, bei dem die erste Datenanalyse die weitere Datenerhebung leitete (Levitt et al., 2018; Malterud, 2017). Das FG-Interview fand im Oktober 2020 in der Einrichtung statt. Alle Therapeutinnen nahmen teil, zwei davon wegen der Corona-Beschränkungen online. Die FG dauerte zwei Stunden und wurde von der Erstautorin geleitet, aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Die Themen, die in der FG weiter vertieft werden sollten, wurden durch eine erste Analyse der Einzelinterviews ermittelt. Von den zehn ermittelten und der FG vorgelegten Themen wurden drei vom Forschungsteam und zwei von den Therapeutinnen in der FG ausgewählt; so wurde für das FG-Interview eine Mischung aus Top-down- und Bottom-up-Themen zusammengestellt. Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Phasen 1 und 2 der Datenerhebung.

Die erste Codierung der Einzelinterviews, hier blau markiert, bildete die erste Phase der Datenerhebung. Die zweite Phase der Datenerhebung, bestehend aus den zwei von den Therapeutinnen gewählten Themen (gelb markiert) und den drei vom Forschungsteam gewählten Themen (orange markiert), wurde in der FG weiter vertieft.

Datenanalyse

Die Transkripte der aufgezeichneten Einzelinterviews und der FG bildeten die Daten dieser Studie. Sie wurden als aggregierter Datensatz betrachtet und gemeinsam mit einem reflexiven thematischen Ansatz analysiert, der Vertrautmachen, Codieren, Generieren erster Themen, Überprüfen und Weiterentwickeln der Themen, Verfeinern, Definieren und Benennen der Themen sowie Schreiben umfasste (Braun & Clarke, 2021). In einem früheren Artikel zum selben Datenmaterial haben wir übergreifende Themen der perinatalen Psychotherapie mit Familien mit intergenerationalen Belastungen untersucht, etwa Zugangswege zur Therapie, die Bedeutung einer hinreichend sicheren therapeutischen Allianz für korrigierende emotionale Beziehungserfahrungen und die reflexive Funktion der Therapeutinnen (Fjeldheim et al., 2024). Im vorliegenden Artikel haben wir den Fokus eingegrenzt und uns auf die Beziehung Baby – Mutter – Großmutter und ihre Auswirkungen auf die Therapeutinnen und die therapeutischen Prozesse konzentriert. Aufgrund der wahrgenommenen Neuheit des Themas und seiner Relevanz für die generationenübergreifende therapeutische Arbeit mit Familien mit intergenerationalen Belastungen entschied sich das Forschungsteam für eine Sekundäranalyse der bereits für den genannten Artikel verwendeten Daten mit folgender Forschungsfrage: Was ist es an den radikalen Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung in Familien mit intergenerationalen Belastungen, das bei den Therapeutinnen so starke emotionale Reaktionen und Handlungen auslöst? Wie verstehen sie dieses Phänomen?

Die Datenauszüge wurden in Unterthemen geordnet und mit dem Forschungsteam geteilt. Zur Veranschaulichung jedes Unterthemas wurden Zitate ausgewählt. Da die reflexive thematische Analyse (TA) ein organischer und rekursiver Codierprozess ist, wurden Überprüfung und Weiterentwicklung der Themen auf der Suche nach den den Daten zugrunde liegenden Konzepten mehrfach wiederholt (Braun & Clarke, 2021). Die Erstautorin leitete einen reflexiven Schreibprozess ein, indem sie einen ersten Manuskriptentwurf verfasste, zu dem das Forschungsteam Rückmeldung gab; es folgten mehrere Feedbackschleifen, in deren Verlauf die Erstautorin die Entwürfe überarbeitete und verfeinerte, bis das endgültige Manuskript eingereicht wurde.

Glaubwürdigkeitsprüfungen und Reflexivität

Transparenz über das eigene situierte Wissen ist bei einer reflexiven TA entscheidend, weil subjektive Prozesse in der analytischen und interpretativen Arbeit einen privilegierten Stellenwert haben (Braun & Clarke, 2019, 2021). Welche Themen und Bedeutungsmuster wir entdecken können, hängt davon ab, was wir zu erkennen vermögen (Malterud, 2001). Das Forschungsteam bestand aus Fachpersonen aus Klinik und Forschung innerhalb und außerhalb des Feldes der perinatalen Psychotherapie, was sowohl Nähe als auch eine gewisse Distanz zum untersuchten Phänomen ermöglichte. Die Erstautorin und Hauptinterviewerin ist eine norwegische Spezialistin für frühkindliche psychische Gesundheit mit umfangreicher klinischer Erfahrung im untersuchten Feld und Vorkenntnissen über die beteiligten Therapeutinnen. Dies wurde bei der Entwicklung der Interviewleitfäden sowie bei der Vertiefung potenziell heikler Themen als hilfreich empfunden. Ein gemeinsamer theoretischer und klinischer Hintergrund mit den Informantinnen wurde wegen der gemeinsamen Fachsprache und der geteilten Erfahrung des therapeutischen Berufsalltags als Vorteil gesehen. Um dem Risiko einer zu großen Nähe zum Phänomen und zu den Informantinnen zu begegnen, hatte die zweite Interviewerin keine Vorkenntnisse über die Therapeutinnen oder das Untersuchungsfeld. Im Verlauf der Studie wurden mehrere methodische Glaubwürdigkeitsprüfungen eingebaut, um die Reflexivität zu erhöhen und Vertrauenswürdigkeit, Transparenz und methodische Integrität sicherzustellen (Levitt et al., 2017; Stiles, 2003). Um erkenntnistheoretische, theoretische und persönliche Präferenzen und Vorannahmen explizit zu machen, nutzte die Erstautorin reflexive Notizen, in denen sie nach jedem Interview Gefühle, Assoziationen und Erfahrungen festhielt (Levitt et al., 2017). Um Transparenz im Prozess zu gewährleisten und Verzerrungen durch die Forschenden zu minimieren, war das Forschungsteam durch Konsenssitzungen und Forschendentriangulation aktiv in wiederkehrende Diskussionen über alle Phasen der Studie eingebunden (Flick, 2009; Levitt et al., 2017).

Ergebnisse

Die in diesem Artikel vorgestellten Ergebnisse veranschaulichen die Erfahrungen der Therapeutinnen mit dem Beziehungsdreieck Baby – Mutter – Großmutter in der perinatalen Psychotherapie mit Familien mit intergenerationalen Belastungen. Aus den Daten ergaben sich zwei Hauptthemen mit zugehörigen Unterthemen: (1) die Erfahrungen der Therapeutinnen mit unerwarteten Veränderungen hin zu mehr Nähe in der Mutter-Großmutter-Beziehung während der Schwangerschaft und nach der Geburt sowie (2) die Versuche der Therapeutinnen zu verstehen, warum manche Frauen ihre Mutter im Übergang zur Mutterschaft nicht mehr als belastende Bezugsperson, sondern als ihre engste Stütze wahrnehmen. Abbildung 2 gibt einen Überblick über die Themen und Unterthemen. Die Themen werden durch Zitate veranschaulicht; zur Wahrung der Anonymität werden bei den Einzelinterviews Nummern statt Namen verwendet, und die Abkürzung FG verweist auf die Fokusgruppe.

Erfahrungen der Therapeutinnen mit unerwarteten Veränderungen hin zu mehr Nähe in der Mutter-Großmutter-Beziehung während der Schwangerschaft und nach der Geburt

Dieses Thema erfasst die Reaktionen der Therapeutinnen auf die Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung während der perinatalen Psychotherapie und ihre Schwierigkeiten, diese anzusprechen. Dazu gehören die anfängliche Verwirrung und Sorge der Therapeutin, als sie von den Veränderungen erfährt, und später der Drang, aus Sorge um Mutter und Baby zu handeln.

Von der belastenden Bezugsperson zur engsten Stütze: „Ich war überrumpelt und sehr besorgt.“

Einige Therapeutinnen der Studie erzählten von Mutter-Großmutter-Beziehungen, die sich im Verlauf der Therapie erheblich veränderten. Es ging um Frauen mit sehr negativen und belastenden Kindheitserfahrungen in ihrer Herkunftsfamilie. Es gab Geschichten von Inzest, Vernachlässigung, jahrelang erlebter Gewalt und dem Leben mit Müttern, die durch psychiatrische Symptome schwer beeinträchtigt waren. Unsere Aufmerksamkeit erregten die überwiegend negativen Schilderungen der künftigen Großmutter in den frühen Phasen der Therapie und der Wunsch der Mutter, sich von ihrer eigenen Mutter zu distanzieren, um das Baby und sich selbst zu schützen – gefolgt von einem plötzlichen Beziehungsumschwung hin zu Nähe rund um die Geburt und danach. Die erste Reaktion der Therapeutin auf diesen abrupten Wandel war oft Überraschung, Verwirrung oder Sorge.

Ich habe mit einer gearbeitet, die viel Zeit damit verbrachte, darüber zu sprechen, wie ihre eigenen Probleme von ihrer Mutter und deren Störungen verursacht wurden, dass sie nicht wie ihre Mutter werden wollte, dass sie wirklich Angst vor ihr hatte! Dann kam ich zu ein paar Hausbesuchen, und plötzlich schlief das Baby sechs Wochen nach der Geburt bei der Großmutter. Ich war überrumpelt und sehr besorgt, dass sie das tun konnte, wo sie doch vor der Geburt ein so negatives Bild von ihrer Mutter gezeichnet hatte. Sie sprach darüber, als wäre es das Natürlichste der Welt. Da war so wenig Reflexion, es war eher so: „Ich war da und habe nach ihr (der Mutter) gesehen, ob es ihr gut geht und sie nicht trinkt oder Tabletten nimmt“ (6)

Verpasste Chancen im Therapieraum: „Man kann das Gefühl haben, dass es nichts gibt, woran man arbeiten kann.“

Neben der Abruptheit der Beziehungsumschwünge setzte den Therapeutinnen der Mangel an Reflexion der Frauen über die Veränderung zu. Sie beschrieben es als Handeln ohne Reflexion, als einen ganz selbstverständlich vollzogenen Wechsel von einem Extrem ins andere, als gäbe es dazu nichts weiter zu sagen.

Es kann unreif oder idealisierend werden, so wie: „Jetzt sind wir beste Freundinnen!“ Wirklich? Wie ist das passiert? Es fehlen die Nuancen, und genau damit tun sich viele von ihnen schwer. … Es ist eher so: „Es ist toll, kein Grund zur Sorge! Jetzt hat sie dazugelernt, sie hat bei mir viele Fehler gemacht, aber jetzt ist sie ganz anders. Enkelkinder sind etwas völlig anderes als die eigenen Kinder!“ Es ist, als fehle ein Glied in der Argumentation. (5)

Nach der anfänglichen Überraschung luden die Therapeutinnen die Mütter ein, über die Beziehungsveränderung und die Notwendigkeit nachzudenken, sich selbst und das Baby zu schützen, und mit der Ambivalenz von Hoffnung und Angst umzugehen, die die Frauen ihrer Ansicht nach erlebten: der Hoffnung auf Verständnis, Unterstützung und Bestätigung durch die eigene Mutter und der Angst, erneut zurückgewiesen zu werden. Eine gemeinsame Erfahrung der Therapeutinnen war jedoch, dass es schwierig war, reflexiv mit diesem Thema zu arbeiten.

Man kann das Gefühl haben, dass es nichts gibt, woran man arbeiten kann, dass es nichts mehr zu sagen gibt. Man kann etwas versuchen wie: „Ach, du gehst da hin (zur Großmutter)?“ Und dann antworten sie: „Ja, aber das ist überhaupt kein Problem! Denn jetzt ist sie Großmutter, und das ist etwas ganz anderes. Ich vertraue ihr zu 100 Prozent!“ Und dann denkt man, darüber sollte man mehr sprechen, das weiter erkunden, aber dann kommt nichts mehr. Sie wollen nicht darüber reden. Es ist eher so: Was kommt als Nächstes? … Man bleibt zurück mit – und wird zur Trägerin von – ziemlich vielen Nuancen, Reflexionen oder Entscheidungen, die sie sich nicht zu eigen machen können, und dann wird die Allianz sehr anspruchsvoll. (5)

Die Dilemmata der Therapeutinnen: „Wir können nicht einfach dasitzen und es nicht ansprechen … wir müssen auf einige der Projektionen reagieren!“

Einige Therapeutinnen beschrieben die Anfangsphase der Therapie als eine Zeit des Zuhörens und Einfühlens in schmerzhafte Kindheitserinnerungen und die oft fortbestehenden Beziehungsschwierigkeiten, die die schwangeren Frauen mit ihren Müttern hatten. Wenn einige der Frauen später ganz selbstverständlich mitteilten, sie hätten wieder ein gutes Verhältnis zu ihrer Mutter, seien zu ihr gezogen oder hätten das Baby über Nacht bei ihr gelassen, wirkte sich das auf die Therapeutinnen aus. Sie blieben mit den Projektionen der Gefühle der Frauen zurück und zugleich mit ihren eigenen Sorgen um die Sicherheit und das Wohlergehen der Babys und Mütter.

Wenn die Mutter oder der Vater vieles verleugnet, muss man als Therapeutin das Problem übernehmen, weil ich denke, dass es ein Problem ist, und plötzlich gehört das Problem einem selbst und nicht dem anderen Menschen. Das kann starke Gefühle bei einem als Therapeutin auslösen, dass man wütend wird und alle möglichen Gefühle hat, die das Gegenüber sich weigert zu fühlen. (FG)

Zwei der Herausforderungen, denen die Therapeutinnen begegneten, wenn sie abrupte Veränderungen in den engsten Beziehungen der Frauen erlebten, waren der Drang, das Thema nicht weiter anzusprechen, und ein Sog zum Handeln.

Es ist oft ein bisschen schwierig, weil viele von ihnen verletzlich und selbstkritisch sind, also die Themen anzusprechen, erkunden zu wollen, was sie darüber denken … „Jetzt hast du das gesagt, und dann schickst du das Kind zu der Person, vor der du am meisten Angst hast!“ Ich finde es schwierig, das wirklich aufzunehmen und richtig anzusprechen. Manchmal ertappe ich mich bei dem Gedanken: Das ist nicht gut, aber sie antwortet so ausweichend, und ich habe das Gefühl, ich muss die Allianz halten und es später ansprechen. Angst, zu verletzen, und Angst, dass sie sich wie schlechte Mütter fühlen. (6)

Wir können nicht einfach dasitzen, zuhören und es nicht ansprechen, aber dann stellt sich wiederum die Frage, was man damit macht. Manchmal handeln wir vielleicht. Es geht auch darum, darüber nachzudenken, wie es uns (Therapeutinnen) berührt. Das ist hier das Dilemma: Wir sind nicht in einer dynamischen Einzeltherapie, in der man sich zurücklehnen und nicht auf die Projektionen reagieren kann – wir müssen auf einige der Projektionen reagieren! Aber es geht darum, sich bewusst zu sein, wann ich handle, weil ich glaube, dass ich muss, und wann ich aus Sorge oder Provokation handle. (FG)

Versuche der Therapeutinnen zu verstehen, warum manche Frauen ihre Mutter im Übergang zur Mutterschaft nicht mehr als belastende Bezugsperson, sondern als ihre engste Stütze wahrnehmen

Die Therapeutinnen bemühten sich sehr, die plötzlichen Umschwünge in den Mutter-Großmutter-Beziehungen und ihre eigenen emotionalen Reaktionen zu verstehen. Sie dachten sowohl in den Einzelinterviews als auch in der anschließenden FG über verschiedene Erklärungen des Phänomens nach, darunter Überlegungen zu normalen und erwartbaren Entwicklungsprozessen ebenso wie zu eher pathologischen.

Erneuerte Hoffnung und Neuaushandlung: „Was, wenn meine Mama eine ganz okaye Großmutter werden könnte?“

Die Therapeutinnen sprachen über die Neuaushandlung der Mutter-Großmutter-Beziehung als eine erwartbare und erwünschte Entwicklungsaufgabe in der Schwangerschaft. Dazu gehörte, die eigene Erziehung genauer zu betrachten und darüber nachzudenken, wie es war, erzogen zu werden, über die gegenwärtige Beziehung und über die Hoffnung auf Veränderung.

Manchmal ist es wichtig zu bedenken, in welcher Lebensphase sie sich befinden, wenn sie Beziehungen wieder aufnehmen, bei denen wir kaum verstehen, wie sie repariert wurden. Es hat auch nicht unbedingt eine Reparatur stattgefunden, aber sie sind in einer Lebensphase, in der viel Hoffnung geweckt wird, dass zerbrochene Beziehungen, Verrat oder Zurückweisung zu etwas anderem werden können. Ich habe ziemlich viele davon, aber sie können es in Worte fassen. Sie können sagen: „Ich weiß, dass es sehr unwahrscheinlich ist, und ich war ja in Therapie und habe beschlossen, dass es nicht gesund für mich ist, aber was, wenn … du weißt schon. Was, wenn meine Mama eine anständige Großmutter werden könnte? Was, wenn wir etwas Kontakt haben könnten?“ In einer solchen Beziehung liegt viel Hoffnung, und in dieser Phase passiert viel damit. (FG)

Bedarf an einer stützenden Matrix und fehlende Alternativen: „Das Dorf ist vielleicht nicht größer.“

Das Fehlen alternativer Unterstützungsquellen, weil die Frauen alleinerziehend waren oder nur über ein spärliches Netzwerk verfügten, trug nach Einschätzung der Therapeutinnen dazu bei, dass sich manche Frauen trotz der damit verbundenen Kosten an ihre eigenen Eltern wandten. Den Bedarf an einer stützenden Matrix angesichts der Veränderungen durch Schwangerschaft und Geburt sowie der praktischen Seiten des Lebens mit einem Neugeborenen sahen die Therapeutinnen als wahrscheinliche Erklärung.

Es ist eine Phase, in der man sehr darauf angewiesen ist, jemanden um sich zu haben. (FG)

Das Dorf ist vielleicht nicht größer, also muss man nutzen, was darin ist. (FG)

Schwierigkeiten mit Individuation und Separation: „Einerseits versucht sie, mehr Abstand zu ihr zu schaffen; andererseits sehen sie sich täglich auf der Terrasse ihrer Mutter.“

Einige Therapeutinnen verstanden den plötzlichen Umschwung als Folge fortbestehender Schwierigkeiten in den Individuations- und Separationsprozessen gegenüber der eigenen Mutter. Autonomie und Verbundenheit in einer ohnehin schwierigen Beziehung neu auszuhandeln, galt als deutlich schwieriger als die Herausforderungen anderer Frauen, die ihren Platz als Mütter unter Müttern zu finden versuchen. Eine Reihe psychologischer und relationaler Themen wurde für Frauen mit vielen ACEs als schwieriger angesehen, und zwar wegen früherer und fortbestehender Erfahrungen von Verstrickung, mangelnder emotionaler Unabhängigkeit und emotionaler Reaktivität gegenüber der eigenen Mutter. Themen wie Selbstschutz und das Ringen um Unabhängigkeit, so die Annahme, kamen während der Schwangerschaft und nach der Geburt zum Tragen. Eine der Therapeutinnen sagte:

Sie beschrieb sie (die Mutter) als narzisstisch, sehr egoistisch und unfähig, die Bedürfnisse anderer wahrzunehmen. Sie hatte das Gefühl, nie ernst genommen worden zu sein. Nie gesehen, nie gehört. Sie hatte viele Beispiele, sowohl aus der Vergangenheit als auch aktuelle. … Sie versucht, etwas Abstand zu ihrer Mama zu schaffen, von der sie nach eigenen Worten abhängig ist, aber dann bekomme ich ziemlich widersprüchliche Informationen, denn einerseits versucht sie, mehr Abstand zu ihr zu schaffen, andererseits sehen sie sich täglich auf der Terrasse ihrer Mutter … Ich glaube, sie versucht, nicht mehr so oft dort zu sein, gleichzeitig ist sie ambivalent, weil es ihre Mama ist und sie es so gewohnt ist. (4)

Trauma und Abwehrmechanismen: „Wie soll man über etwas sprechen, das man nicht verarbeiten konnte?“

Eine Therapeutin brachte traumatische Kindheitserfahrungen und die fehlende spätere Integration dieser Erinnerungen als plausible Erklärung für die unverarbeiteten Umschwünge ein.

Ich glaube, dass manchmal diejenigen mit intergenerationalen Schwierigkeiten Mühe haben, sich auf den normalen psychischen Entwicklungsprozess einzulassen, entweder weil er nicht verarbeitet ist oder – wenn man eine Traumaperspektive einnimmt –, weil das, was in Bezug auf die eigenen Eltern geschehen ist, nicht vollständig in die Identität integriert ist. Oder weil es auf Abstand gehalten wird, mehr oder weniger bewusst weggeschoben, weil es zu überwältigend ist, sich darauf einzulassen. Ich finde es sehr besorgniserregend, wenn dieser Prozess nicht stattfinden kann oder wenn Gedanken, Gefühle und Worte fehlen. Wie soll man über etwas sprechen, das man nicht verarbeiten konnte? (5)

Ein weiteres Thema, das angesprochen, aber weitgehend nicht vertieft wurde, war die Möglichkeit, dass bei abrupten Beziehungsumschwüngen verschiedene Abwehrmechanismen wirksam sind, etwa Projektion, Idealisierung, Verleugnung und Spaltung.

Ich glaube, manche haben vielleicht ein wenig Kontakt dazu, projizieren es aber eher in Form von Scham oder ertragen es nicht, es zu erkunden, während andere vielleicht Erfahrungen gemacht haben, die nie verarbeitet oder in Worte gefasst wurden. Sie verstehen also nicht wirklich, warum wir uns darüber wundern. Wie in folgendem Beispiel: „Jetzt habe ich plötzlich ein sehr gutes Verhältnis zu meinen Eltern, und sie sind Großeltern“, und man sagt: „Was? Was ist passiert?“ Und dann antworten sie: „Warum fragst du das?“ Und man versteht, dass es bei ihnen keinen Widerhall findet. (FG)

Vielleicht ist es das, was so besorgniserregend ist, wenn auch die Patientin sehr schwarz-weiß wird. „Jetzt ist sie (die Großmutter) ganz schrecklich, oder jetzt ist plötzlich alles gut oder alles schlecht, denn dann ist es nicht kohärent.“ (FG)

Diskussion

Die vorliegende Studie konzentrierte sich auf die Erfahrungen von Therapeutinnen bei der Arbeit mit dem Dreieck Baby – Mutter – Großmutter bei perinatalen Frauen mit ACEs. Insbesondere untersuchten wir, was die Fähigkeit der Therapeutinnen, eine empathische und reflexive Haltung zu bewahren, auf die Probe stellen kann. Soweit uns bekannt ist, haben nur wenige qualitative Studien diese Themen untersucht. Es gibt jedoch eine reiche Sammlung von Fallstudien, die die Komplexität der perinatalen Psychotherapie darstellen (Baradon & Broughton, 2016; Biseo, 2016; Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Fraiberg et al., 1975; Jones, 2006, 2009; Joyce, 2009; Matheson, 2011; Slade et al., 2023; Woodhead, 2004).

Einige Therapeutinnen sprachen über plötzliche Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung. Sie schilderten ihre emotionalen Reaktionen auf die Umschwünge, ihre Überlegungen zu möglichen Ursachen und ihre eigenen Schwierigkeiten in der therapeutischen Arbeit. Zusammengenommen bieten diese Ergebnisse reichhaltiges Material, um die Prozesse weiter zu erkunden, die bei der Bearbeitung intergenerationaler Belastungen während der Schwangerschaft und nach der Geburt eine Rolle spielen. Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse zu den Erfahrungen der Therapeutinnen mit unerwarteten Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung und zu ihren Versuchen, diese zu verstehen, diskutiert.

Erfahrungen der Therapeutinnen mit unerwarteten Veränderungen hin zu mehr Nähe in der Mutter-Großmutter-Beziehung während der Schwangerschaft und nach der Geburt

Die Therapeutinnen der Studie berichteten von anfänglicher Überraschung und Verwirrung, als die Frauen rund um die Geburt und danach ihre „Rückkehr“ zu ihren Müttern ankündigten. Uns sind in der breiteren Literatur keine vergleichbaren Befunde bekannt, die unsere Ergebnisse zu den Reaktionen der Therapeutinnen stützen. Bei der Diskussion unserer Ergebnisse stellt sich die naheliegende Frage, warum die Therapeutinnen der Studie überrascht waren.

Sich mehr auf Hoffnung als auf Ambivalenz stützen

Ein möglicher Gedankengang ist, dass einige der Therapeutinnen der Hoffnung auf Veränderung Vorrang gegeben und sich zu sehr auf sie gestützt haben, statt einer möglichen „verborgenen“ Ambivalenz der Frauen gegenüber ihren Müttern Aufmerksamkeit zu schenken. Sich auf die Seite der Hoffnung zu stellen, hat die Therapeutinnen möglicherweise für den späteren Schlag verwundbar gemacht, als die Frauen rund um die Geburt und danach plötzlich wieder mit ihren Müttern zusammenfanden. Diese Deutung stützt sich auf die Schilderungen einiger Therapeutinnen über die frühen Phasen der Therapie, als einige der Frauen ihre schmerzhaften Kindheitserinnerungen an ihre Eltern teilten und ihre Absicht äußerten, sich und ihre Babys vor weiterem Schmerz zu schützen. Die Fähigkeit, über die eigenen Kindheitserfahrungen nachzudenken und sich emotional mit sich selbst als Kind zu identifizieren, gilt als Schlüssel zum Durchbrechen intergenerationaler Belastungen und kann daher von Therapierenden als hoffnungsvolles Zeichen eines beginnenden Generationenwandels wahrgenommen werden (Fraiberg et al., 1975; Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2020). Das drängende Bedürfnis, das generationale Erbe zu durchbrechen, kann es Therapeutinnen und Frauen erschweren, die Ambivalenz zu erkunden zwischen der Sehnsucht und Hoffnung auf Unterstützung und Fürsorge einerseits und der Notwendigkeit, sich vor der eigenen Mutter zu schützen, andererseits.

Wie könnte ein anderer Umgang mit Ambivalenz aussehen? Ein klinischer Fall von Busch und Lieberman (2010), der die Arbeit mit der Ambivalenz einer jungen Frau gegenüber ihrer drogenkonsumierenden Mutter in der Zeit, in der sie selbst Mutter wird, schildert, könnte einen alternativen Ansatz bieten. Die werdende Mutter äußerte den starken Wunsch, sich von der fortgesetzten emotionalen Misshandlung und Vernachlässigung durch ihre Mutter zu distanzieren, wandte sich ihr aber zugleich zu und hielt an der Hoffnung auf Veränderung fest (Busch & Lieberman, 2010). Die Therapeutin reagierte, indem sie die gemischten Gefühle ansprach: die Mutter als Vorbild zu wollen und zu brauchen und zugleich immer wieder enttäuscht zu sein, dass sich nichts geändert hat. Damit bestätigte die Therapeutin die Dualität zwischen der psychischen Einsicht der Mutter und ihrer Sehnsucht nach Unterstützung und Hoffnung auf eine Veränderung der Beziehung.

Die Schwierigkeit, abrupte Veränderungen therapeutisch anzusprechen

Nach der anfänglichen Überraschung wollten die Therapeutinnen unserer Studie den Frauen helfen, über die gemischten Gefühle von Individuation und Separation nachzudenken und die Beziehung zu ihren Müttern neu auszuhandeln. Dies erwies sich jedoch für einige Frauen als schwierig, was wiederum die Sorge der Therapeutinnen um eine mögliche Gefahr für die Frauen und ihre Babys verstärkte. Die Therapeutinnen hoben besonders hervor, wie schwer es war, die Frauen zum Nachdenken über die abrupten Beziehungsveränderungen zu bewegen. Schwierigkeiten, Familien mit vielen ACEs in reflexive therapeutische Arbeit einzubinden, sind auch in anderen Arbeiten beschrieben worden (Dalley, 2009; Jones, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009); sie stimmen mit den Ergebnissen dieser Studie überein und könnten die Herausforderung zum Teil erklären. Wir haben uns jedoch gefragt, ob der Umstand, dass einige der Therapeutinnen die Ambivalenz nicht schon in einem frühen Stadium der Therapie angesprochen haben, ebenfalls dazu beigetragen haben könnte, das Thema vorzeitig zu schließen – indem signalisiert wurde, dass es zu schmerzhaft oder zu schwer verständlich sei, warum sich jemand nach etwas sehnen und auf etwas hoffen kann, das als bedrohlich oder schädlich erlebt wurde. Hätten sie andere Erfahrungen gemacht, wenn sie die Ambivalenz von Anfang an angenommen hätten? Und wenn ja, warum haben sie es nicht getan?

Übertragung der guten Großmutter und Gegenübertragung

Als Daniel Stern einen Rahmen für die therapeutische Arbeit mit schwangeren Frauen vorstellte, vertrat er die Auffassung, diese Arbeit erfordere eine fürsorgliche, feinfühlige, warmherzige und engagierte therapeutische Person statt einer eher traditionellen therapeutischen Rolle (Stern, 1995). Dies öffnete die Tür für einen aktiveren therapeutischen Ansatz mit Hausbesuchen, Ratschlägen, gezeigter Zuneigung und einem Fokus auf Fähigkeiten und Stärken statt auf Konflikte und Pathologie (Hoffman, 2004; Imber, 2010; Stern, 1995). Stern argumentierte, dass eine Therapeutin, die die „Übertragung der guten Großmutter“ verkörpert, dem Bedürfnis werdender Mütter besser entspreche, sich von einer älteren mütterlichen Figur wertgeschätzt, unterstützt und begleitet zu fühlen (Stern, 1995). Die Therapeutinnen unserer Studie folgten Sterns Vorstellungen von aktiven und emotional engagierten Therapierenden. Sie bieten Hausbesuche an, beraten zur Selbstfürsorge und zu den Bedürfnissen des Babys, helfen den Müttern, Kontakt zu anderen Diensten aufzunehmen, die ihren sozioökonomischen Bedarf decken können, und bieten perinatale psychologische Behandlung an.

Hoffman (2004), Imber (2010) und Dugmore (2013) etwa argumentierten, dass eine zu enge Identifikation mit der „Übertragung der guten Großmutter“ ein Risiko bergen kann. Während die „Übertragung der guten Großmutter“ den Müttern alternative Vorbilder im Gegensatz zu den ACEs bieten und die Angst, nicht zu genügen, abfedern sollte (Stern, 1995), kann sie auch „negative Gefühle und Fantasien verdecken, für die wir wachsam bleiben müssen“ (Imber, 2010, S. 489), oder wichtige Aspekte der Arbeit untergraben, Müttern zu helfen, Ambivalenz gegenüber sich selbst, ihren Müttern und ihren Kindern anzunehmen (Hoffman, 2004). Ambivalente und schmerzhafte Beziehungen zu halten, kann für Mütter wie für Therapeutinnen schwierig sein; doch wie Dugmore uns eindrücklich erinnert: „Die junge Mutter muss sich mit ihrer eigenen Mutter identifizieren und mit sich selbst als Kind in Kontakt bleiben, um ihrem Säugling eine verständnisvolle und liebevolle Mutter sein zu können“ (Dugmore, 2013, S. 61). Die meisten Therapeutinnen der Studie waren im Perinatalbereich erfahren und berichteten dennoch von emotionalen Reaktionen auf abrupte Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung. Eine Verstehensmöglichkeit ist, dass die „Übertragung der guten Großmutter“ im Spiel war, die die schützenden und fürsorglichen Aspekte der therapeutischen Rolle zu stark betonte und damit einen eingeschränkten Blick auf die Ambivalenz riskierte. Ein weiterer Aspekt der „Übertragung der guten Großmutter“ ist das Verhältnis zur realen Großmutter im Leben der Frau. Dieses Thema wurde von den Therapeutinnen nicht erkundet. Ihre emotionalen Reaktionen, als die „Großmutter-Therapeutin“ von der realen Großmutter als derjenigen „ersetzt“ wurde, die die Mutter trotz der Vorgeschichte von Vernachlässigung, Missbrauch und Trauma unterstützt und versorgt, sind jedoch für künftige Forschung relevant, nicht zuletzt im Rahmen der Gegenübertragung (Hayes et al., 2018). Man kann die Hypothese aufstellen, dass die Rückkehr der Großmutter mütterlicherseits die Rolle der Therapeutin als fürsorgliche, schützende und nährende Figur infrage stellen und möglicherweise eine Reihe von Gegenübertragungsreaktionen auslösen kann, in denen eigene Beziehungsthemen und Verletzlichkeiten der Therapeutin zutage treten (Hayes et al., 2018). Als Menschen haben sie alle persönliche Geschichten mit erfüllten und unerfüllten Bedürfnissen als abhängige Säuglinge und als Töchter ihrer Mütter. In der vorliegenden Studie waren alle Therapeutinnen zugleich Mütter und hatten ihren eigenen Übergang zur Mutterschaft mit den damit verbundenen Komplexitäten im Verhältnis zu sich selbst und zu den Großmüttern erlebt und ausgehandelt. Beide vorangehenden Abschnitte – zum „Sich-mehr-auf-Hoffnung-als-auf-Ambivalenz-Stützen“ und zur „Schwierigkeit, abrupte Veränderungen therapeutisch anzusprechen“ – berühren die Möglichkeit, dass bei der Therapeutin Gegenübertragungsreaktionen im Spiel gewesen sein könnten, etwa eine primäre Angst, ein abhängiges und verletzliches Kind nicht schützen zu können – sei es das reale neugeborene Kind, das Kind in der Mutter oder verborgene Erinnerungen der Therapeutin an sich selbst als Kind. Es gibt viele mögliche Brennpunkte und Ebenen, die bei Therapierenden in der perinatalen Therapie wegen ihrer emotional und relational wirkmächtigen Themen angestoßen werden können. Auf verschiedene Weise können die Entwicklungsdynamiken und das gegenwärtige Leben der Therapeutinnen mit ihren Reaktionen und Reflexionen in der therapeutischen Arbeit verknüpft sein und diese potenziell beeinflussen, was Bewusstheit und einen reflektierten Umgang erfordert, wenn sie in der Gegenübertragung agieren (Hayes et al., 2018). Was sind ihre Identifikationen und Überidentifikationen? Was sind ihre ungelösten Konflikte und blinden Flecken? Da das Phänomen der Gegenübertragung von den Therapeutinnen der vorliegenden Studie nicht beschrieben wurde, liegen uns keine Daten darüber vor, auf welche konkrete Weise es im Zusammenhang mit ihren Erfahrungen abrupter Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung wirksam gewesen sein könnte. Seine Präsenz ist jedoch unvermeidlich (Masterson, 1988) und bedarf weiterer Forschung in der perinatalen Psychotherapie.

Risikokontinuum und Handlungsschwelle

Ein weiterer wichtiger Aspekt für das Verständnis der Sorgen der Therapeutinnen ist die Angst vor einer realen Gefahr für Mutter und Baby infolge ihrer Annäherung an die Großmutter. Beispiele wie das der Mutter, die das Neugeborene bei der Großmutter ließ, obwohl sie selbst Angst vor ihr hatte, oder das Risiko eines fortgesetzten Drogenkonsums der Großmutter, während sie das Baby betreut, sind Beispiele realer Sorge. Über die verschiedenen perinatalen Behandlungsmethoden hinweg sind der Handlungsdrang von Therapierenden und die Schwierigkeit, in der Arbeit mit vulnerablen Familien eine reflexive Haltung zu bewahren, weithin anerkannt (Dalley, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2016, 2023; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

Die Therapeutinnen der Studie reagierten unterschiedlich auf die Sorge um die Sicherheit. Einige vermieden es, die abrupten Veränderungen direkt anzusprechen, in der Hoffnung, die Situation so zu deeskalieren und keinen Bruch der Allianz zu verursachen, während andere einen Drang und eine Pflicht beschrieben, wegen der möglichen Gefahr auf ihre Sorgen hin zu handeln. Eine Balance zwischen Halten, Reflektieren, Abwarten und Handeln zu finden, kann äußerst schwierig sein. Die Begriffe „Risikokontinuum“ und „Handlungsschwelle“ bieten Möglichkeiten, die Komplexität dieser Risikoeinschätzungen zu benennen (Baradon & Broughton, 2016). Es gibt etliche Situationen, in denen der Handlungsdrang ein berechtigter Ruf zum Handeln ist. Matheson (2011) lenkt unsere Aufmerksamkeit auf das Zusammenspiel zwischen dem Innenleben der Patientin und der Außenwelt mit ihren möglichen Risiken, und zwar mit folgenden Worten: „Obwohl der Fokus der psychodynamischen Psychotherapie auf der inneren, psychischen Welt liegt, muss sich, wer therapeutisch mit Schwangeren und jungen Müttern arbeitet, unter Umständen auch mit ernsten Problemen in der äußeren, physischen Welt befassen“ (Matheson, 2011, S. 272). Anhand des Beispiels einer jungen Frau, die ihr zehn Monate altes Baby schlägt und zugleich mit ihrer Wut über das Verlassenwerden durch die eigene Mutter ringt, thematisiert Matheson die Notwendigkeit, in der perinatalen psychotherapeutischen Arbeit Risiken einzuschätzen und mit ihnen umzugehen. Dies steht im Einklang mit Darstellungen anderer Stimmen aus dem Feld, die den Drang betonen, zugunsten von Mutter und Kind einzugreifen, um deren Sicherheit und Wohlergehen zu gewährleisten (Baradon, 2009a; Baradon & Broughton, 2016; Slade et al., 2016), und deckt sich mit den Erfahrungen der Therapeutinnen der vorliegenden Studie.

Versuche der Therapeutinnen zu verstehen, warum manche Frauen ihre Mutter im Übergang zur Mutterschaft nicht mehr als belastende Bezugsperson, sondern als ihre engste Stütze wahrnehmen

Als die Therapeutinnen versuchten, die plötzliche Annäherung der Frauen an ihre Mütter in der späten Schwangerschaft und nach der Geburt zu verstehen, diskutierten sie eine Reihe von Hypothesen: erwartbare Entwicklungsprozesse in der Schwangerschaft, den Bedarf an einer stützenden Matrix sowie eher pathologische Prozesse wie ungelöste Separations-Individuations-Prozesse, Traumata und Abwehrmechanismen wie Idealisierung, Verleugnung und Projektion.

Den Blick auf normale Entwicklungsprozesse erweitern

Die Wahrnehmung der eigenen Mutter und die Beziehung zu ihr werden bei schwangeren Frauen im Entwicklungsprozess und im Übergang zur eigenen Mutterschaft sowohl reaktiviert als auch neu organisiert (Ammaniti et al., 2013; Dugmore, 2013; Hoffman, 2004; Schechter, 2017; Stern, 1995). Der Annäherungsprozess zwischen der werdenden Mutter und der künftigen Großmutter ist Teil dieser Neuaushandlung, denn die Suche nach möglichen Vorbildern im eigenen Leben ist entscheidend für die Ausbildung einer neuen Identität als Mutter (Stern, 1995). Die Therapeutinnen erlebten, dass diese erwartbaren Beziehungsveränderungen auch bei einigen der Mütter mit ACEs auftraten; bei manchen Müttern verliefen diese Veränderungen jedoch abrupter und weniger reflektiert. Auch einige der Frauen mit ACEs hofften auf Annäherung, Anerkennung und Unterstützung durch ihre Mütter. Sie wandten sich trotz ihrer früheren Erfahrungen an sie, um bei der Geburt und der Versorgung des Neugeborenen Hilfe und Unterstützung zu erhalten. Diese Prozesse waren schwerer zu teilen und zu reflektieren, und die Beziehungsveränderungen waren extremer und plötzlicher.

Trotz ihrer potenziellen Bedeutung für die intergenerationale therapeutische Arbeit haben diese Beziehungskämpfe in der Literatur zur perinatalen Psychotherapie wenig Beachtung gefunden. Bemerkenswerte Ausnahmen sind Dugmore und Schechter, die die komplexe Neuaushandlung der Mutter-Großmutter-Beziehung in Familien mit großen Belastungen eindrücklich dargestellt haben, sowie die bereits erwähnte klinische Fallstudie von Busch und Lieberman (Busch & Lieberman, 2010; Dugmore, 2013; Schechter, 2017). Ihre Schilderungen des Wechsels zwischen Hoffnung und Enttäuschung, zwischen Annäherung an die eigene Mutter und Rückzug von ihr, decken sich mit den Ergebnissen unserer Studie.

Stützende Matrix

Die Versorgung eines Kindes erfordert viele Ressourcen, viel Wissen und viele Fähigkeiten – daher das berühmte Sprichwort: „Es braucht ein ganzes Dorf, um ein Kind großzuziehen.“ Doch was, wenn man kein „Dorf“ zur Verfügung hat? Was, wenn man alleinerziehend ist, eine Partnerin oder einen Partner mit eigenen Schwierigkeiten hat oder nur über ein begrenztes soziales Unterstützungsnetz verfügt? Es bedarf einer stützenden Matrix, eines Dorfes, um dem erhöhten Bedarf an praktischer Hilfe, Rat und Unterstützung zu begegnen, der mit der Schwangerschaft und der Geburt eines Babys einhergeht (Dugmore, 2013; Hoffman, 2004). Die Hauptfunktion der stützenden Matrix besteht darin, die Mutter zu schützen, für ihre Bedürfnisse zu sorgen, äußere Anforderungen abzufedern und psychologische und edukative Unterstützung zu bieten (Stern, 1995). Die Therapeutinnen diskutierten die Hypothese, dass manche Frauen aus reiner Notwendigkeit wieder mit ihrer Mutter zusammenfinden, auch wenn sie das teuer zu stehen kommen kann. Dies deckt sich mit anderen Arbeiten, denen zufolge die Hilfe der stützenden Matrix mit Blick auf Selbstwert, Autonomie und Würde der werdenden Mutter einen zu hohen Preis haben kann (Schechter, 2017; Stern, 1995). Das Bedürfnis nach Unterstützung kann die Mutter der Mutter selbst nach langer Abwesenheit wieder in deren Leben zurückbringen.

Generationale Muster von Separation und Individuation

Mit der Schwangerschaft vollzieht sich eine neue Form der Separation und Individuation, um sich von der eigenen Mutter abzugrenzen und die eigene Mutterschaft zu begründen (Ilicali & Fisek, 2004; Schechter, 2017; Vizziello et al., 1993). Fava Vizziello und ihrem Team zufolge „ist die Schaffung eines Raums für das Kind und für das Selbst als Mutter mit der Fähigkeit der Frau verbunden, im Separations-Individuations-Prozess gegenüber ihrer eigenen Mutter einen Schritt weiterzugehen“ (Vizziello et al., 1993, S. 14). Aspekte wie der Umgang mit Verstrickung und drohender Zurückweisung durch die eigene Mutter, während man als junge Mutter nach Autonomie strebt (Stern, 1995), sind zentral für die intergenerationale therapeutische Arbeit (Brodén, 2004; Slade & Cohen, 1996; Stern et al., 1998). Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie. Einige Therapeutinnen sprachen über zusätzliche Schwierigkeiten, mit denen Frauen mit früheren oder fortbestehenden Beziehungskonflikten und Traumata konfrontiert sein können, wenn sie von der Tochter von jemandem zur Mutter von jemandem werden. Sie gingen gezielt auf die Herausforderungen ein, die mit Separation und Individuation nach Trauma und Belastung verbunden sind. Die Therapeutinnen führten aus, wie diese Prozesse in Familien mit intergenerationalen Belastungen aussehen können. Sie sprachen über den von einigen Frauen geäußerten Wunsch und ihre Versuche, sich und ihre Babys zu schützen, indem sie sich von der eigenen Mutter distanzierten, zugleich aber den Kontakt zu ihr suchten oder sie wieder nahekommen ließen. Die Therapeutinnen beschrieben diese Prozesse als ambivalent, widersprüchlich und verwirrend. Die beschriebene Dynamik deckt sich mit Dugmores Schilderungen schwieriger und desorganisierter Mutter-Großmutter-Beziehungen infolge von Verstrickung, Unerreichbarkeit, Konflikt oder Trauer (Dugmore, 2013).

Wie können Muster von Separation und Individuation von einer Generation an die nächste weitergegeben werden? Charles et al. (2001) untersuchten die intersubjektiven Prozesse in zwei Generationen von Frauen und berichteten, dass viele Mütter in ihrer Studie die negativen Einstellungen ihrer eigenen Mütter zur Separation reinszenierten. In ihrer Studie zeigten sich zwei Muster. Die Mütter, die keinen Zugang zu vergangenen Erfahrungen hatten, bemerkten nicht, wie sie die Autonomieversuche ihrer Töchter ignorierten oder infantilisierten, während diejenigen, denen ihre eigenen negativen Separationserinnerungen bewusst waren, für deren Wiederholung in der Gegenwart blind waren (Charles et al., 2001). Überträgt man dieses Wissen auf die Erfahrungen der Therapeutinnen, lässt sich die Hypothese aufstellen, dass generationale Muster von Individuation und Separation zu den Schwierigkeiten beitragen können, denen einige der in der Studie erwähnten Mütter begegneten. Die Neuaushandlung einer Beziehung ist ein intersubjektiver Prozess des Hineinwachsens in neue Rollen, bei dem es Erlaubnis und Raum dafür braucht. Zu erleben, wie eine Tochter zur Mutter und eine Mutter erstmals zur Großmutter wird, ist für beide Beteiligten eine neue Erfahrung. Die Erfahrungen können sich gegenseitig nähren, während beide nach und nach die veränderten Rollen der jeweils anderen anerkennen und annehmen und so Raum für eine wechselseitige Anpassung an neue, komplementäre Rollen schaffen. Ob die Neuaushandlung der neuen Rollen die Form einer warmen und respektvollen zweiten Individuation annimmt oder heftiger Kämpfe um Unabhängigkeit, in denen Themen wie Unterwerfung, Verlassenwerden, Kritik und Entwertung im Spiel sind, hat Folgen für den konzeptuellen Wandel von der Tochter zur Mutter und von der Mutter zur Großmutter.

Nicht integrierte Kindheitstraumata oder wirksame Abwehrmechanismen?

Im Bemühen, die abrupten Veränderungen zu verstehen, dachte eine der Therapeutinnen kurz über die möglichen Auswirkungen nicht integrierter Kindheitstraumata der Patientinnen nach. Diese Hypothese wurde von den anderen Therapeutinnen nicht weiterverfolgt. Dennoch bot sie eine zusätzliche Möglichkeit, abrupte Beziehungsveränderungen zu verstehen. Die Therapeutin schilderte Momente in der Therapie, in denen die Frauen ankündigten, sie hätten das Gegenteil dessen getan, was in der letzten Sitzung beschlossen worden war, sodass sie sich fragte, was geschehen war, und erkannte, dass das zuvor geäußerte gemeinsame Verständnis und die gemeinsame Entscheidung alles andere als gemeinsam gewesen waren. Sie sprach von ihren Versuchen, genauer zu ergründen, was die Mutter dazu gebracht hatte, ihre Meinung völlig zu ändern, und von der Erfahrung, nicht weiterzukommen, weil der Zugang zu früheren traumatischen Erinnerungen an die Eltern oder deren Integration fehlte. Verleugnung, Idealisierung und Projektion wurden von einigen Therapeutinnen ebenfalls als mögliche Erklärungen für die abrupten Beziehungsumschwünge gesehen – entweder in Verbindung mit einem nicht integrierten Trauma oder als wirksame Abwehrmechanismen. Dies steht im Einklang mit der breiteren Literatur zur komplexen Arbeit psychischer Abwehr (Busch & Lieberman, 2010; Fraiberg et al., 1975; Jones, 2006, 2009; Schechter, 2017; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Die Fähigkeit, über die Geschichte der Mutterbeziehung nachzudenken und sie so zu rekonstruieren, wie sie war und ist, mit ihren guten und schlechten Seiten, gilt als entscheidend, um das generationale Erbe von Belastungen infrage zu stellen, während anhaltende Anzeichen von Trauer und fehlender Verarbeitung von Trauma und Verlust auf ein fortbestehendes Risiko hindeuten können (Steele et al., 2009). Eine Möglichkeit, abrupte Veränderungen zu verstehen, könnte darin bestehen, die möglichen Auswirkungen eines unverarbeiteten Traumas auf die Fähigkeit zu berücksichtigen, über die komplexe Mutter-Großmutter-Beziehung nachzudenken.

Stärken und Grenzen

Die größte Stärke dieser Studie liegt darin, dass sie reichhaltige klinische Beschreibungen der perinatalen therapeutischen Arbeit mit Familien mit ACEs liefert. Das qualitative Design ermöglichte durch Einzelinterviews und ein FG-Interview eine vertiefte Erkundung komplexer therapeutischer Themen. Es gibt jedoch Einschränkungen, die zu beachten sind. Die Entscheidung für nur ein einziges FG-Interview statt mehrerer ist eine erwähnenswerte Einschränkung. Dass die analysierten Daten sowohl einzeln als auch in der FG erkundet wurden, stärkt jedoch die Qualität der erhobenen Daten.

Eine weitere Einschränkung betrifft die Stichprobe der Informantinnen, die in mehr als einer Hinsicht begrenzt war. Die Stichprobe war relativ klein, und die Teilnehmerinnen wurden in derselben Einrichtung rekrutiert. Sie hatten unterschiedliche berufliche Ausbildungen und therapeutische Erfahrungen. Es gab jedoch wenig geschlechtliche, ethnische oder kulturelle Vielfalt. Wenngleich vom Forschungsteam nicht beabsichtigt, waren alle einbezogenen Therapeutinnen Mütter und teilten mit ihren Patientinnen die Erfahrung des Übergangs zur Mutterschaft. Eine größere Vielfalt unter den Therapierenden – kulturell, ethnisch und geschlechtlich – sowie die Einbeziehung von Therapierenden ohne Elternerfahrung und solchen mit Erfahrung als Großeltern hätte die Daten möglicherweise bereichert und die Ergebnisse womöglich verändert.

Eine dritte Einschränkung ist der begrenzte Blick darauf, was die Therapeutinnen selbst in ihre Arbeit einbringen und was beeinflussen könnte, wie sie die Beziehungsumschwünge ihrer Patientinnen erleben. Eine explizite Erkundung der Erfahrungen der Therapeutinnen, selbst Mutter zu werden, ihrer Aushandlung der Mutterschaftskonstellation und ihrer Gedanken über sich selbst als Mütter hätte wertvolles klinisches und wissenschaftliches Wissen liefern können. Ein Schwerpunkt auf möglichen auslösenden Themen der Therapeutinnen und darauf, wie diese sich im Verhältnis zu den Schwierigkeiten der Patientinnen mit ihren Müttern auswirken, hätte zudem zu anderen Hypothesen führen können als den in dieser Studie untersuchten.

Schließlich ist anzumerken, dass der Einfluss der Partnerin oder des Partners und/oder des Großvaters auf das Verständnis der Veränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung kaum beachtet wurde. Es ist plausibel, dass die Beziehungen zur Partnerperson und zum Großvater sowie das Maß der von ihnen geleisteten Unterstützung die Mutter-Großmutter-Beziehung und die Aushandlung der „Mutterschaftskonstellation“ beeinflussen können. Dies wurde von den Therapeutinnen dieser Studie jedoch nicht ausdrücklich erkundet und stellt daher eine Einschränkung für das Verständnis der komplexen Prozesse bei der Aushandlung der Mutter-Großmutter-Beziehung dar.

Die Ergebnisse der Studie sollten in künftigen Studien durch die Perspektiven von Therapierenden ergänzt werden, deren Erfahrungen mit Mutterschaft und der Aushandlung der Mutter-Großmutter-Beziehung sich von denen der hier einbezogenen Therapeutinnen unterscheiden. Ebenso wichtig ist es, die Ergebnisse durch vertiefende Studien zu ergänzen und zu kontrastieren, die mögliche Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse bei abrupten Beziehungsumschwüngen in der Mutter-Großmutter-Beziehung erkunden.

Schlussfolgerungen und klinische Implikationen

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die empathische und reflexive Fähigkeit der Therapeutinnen durch abrupte Beziehungsveränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung in Familien mit ACEs während der Schwangerschaft und nach der Geburt herausgefordert wurde. Ihre Versuche, diese plötzlichen Annäherungen zu verstehen, reichten von erwartbaren Entwicklungsprozessen und dem Bedürfnis nach Unterstützung bis hin zu pathologischen Prozessen mit komplizierten Separations-Individuations-Prozessen, ungelösten Traumata und Abwehrmechanismen wie Idealisierung, Verleugnung und Projektion. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass auch Frauen mit ACEs ihre Beziehung zur eigenen Mutter während der Schwangerschaft neu aushandeln; bei manchen geschieht diese Neuaushandlung jedoch abrupter und weniger reflektiert. Die Hoffnung auf und das Bedürfnis nach Unterstützung, Verständnis und Anerkennung durch eine stützende Matrix ähneln denen anderer Frauen im Übergang zur Mutterschaft, können aber aufgrund der Herausforderungen im Zusammenhang mit Separation und Individuation nach Traumata und Belastungen einen höheren Preis haben. Auch wenn dies nicht überrascht, kann es Folgen für die therapeutische Arbeit während der Schwangerschaft und nach der Geburt haben. Die Therapeutinnen lenken unsere Aufmerksamkeit auf die Herausforderung, aus Sorge um die Sicherheit von Mutter und Baby eine Balance zu finden zwischen dem Halten der durch die abrupten Beziehungsveränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung ausgelösten Gefühle, dem Nachdenken darüber und dem Handeln. Dieser Artikel legt nahe, dass es in den frühen Phasen der Therapie verlockend sein kann, sich mehr auf die Hoffnung auf einen Generationenwandel zu stützen als auf die Ambivalenz – mit dem Risiko, die Arbeit des Haltens ambivalenter und schmerzhafter Beziehungen zu untergraben. Die Studie unterstreicht, wie wichtig es in der therapeutischen Arbeit mit perinatalen Frauen mit ACEs ist, über ein Spektrum möglicher Erklärungen für abrupte Beziehungsveränderungen zu verfügen, was Wissen aus mehreren Bereichen erfordert. Mit Blick auf Ausbildungsempfehlungen hebt diese Studie die Bedeutung eines breiten Wissens über generationales Trauma, über die Auswirkungen früher Belastungen auf das Elternverhalten, über relationale Muster von Individuation und Bindung über Generationen hinweg und darüber hervor, wie diese Muster in der Perinatalzeit wieder auftauchen. Sie betont zudem die Notwendigkeit kontinuierlicher therapeutischer Weiterentwicklung und reflexiver Supervision – im Einklang mit anderen Studien (Dalley, 2009; Fjeldheim et al., 2024; Slade et al., 2023; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Weatherston et al., 2010) –, um in kritischen Momenten der Therapie (Baradon & Broughton, 2016), etwa bei abrupten Beziehungsveränderungen in der Mutter-Großmutter-Beziehung, die Balance zwischen Halten, Reflektieren und Handeln zu finden.

Erklärung zur Anonymisierung der Patientinnen

Potenziell personenbezogene Informationen in diesem Artikel, die sich direkt oder indirekt auf eine oder mehrere Personen beziehen, wurden gemäß den Anonymisierungsrichtlinien der Zeitschrift verändert, um die Vertraulichkeit, die Privatsphäre und die Datenschutzrechte der Betroffenen zu wahren und zu schützen.