Einleitung

Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff sind normal und zu erwarten, wobei zwischen Umfang und Ausmaß der Operation und dem Grad an Beschwerden und Funktionseinschränkung danach ein relativ linearer Zusammenhang besteht.^1,2 Bei einem Teil der operierten Kinder und Jugendlichen klingen das Schmerzerleben und seine Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit jedoch nicht ab, während das Körpergewebe heilt. Die Schmerzen halten noch viele Monate und möglicherweise Jahre nach der Operation an. Chronische postoperative Schmerzen (CPSP) sind definiert als Schmerzen im Operationsgebiet, bei denen andere Ursachen wie eine Infektion oder ein maligner Prozess ausgeschlossen wurden; als Schmerzen, die drei Monate oder länger anhalten; und die die Lebensqualität beeinträchtigen.^3,4 Die Schätzungen zur Prävalenz von CPSP in pädiatrischen Populationen variieren, im Allgemeinen liegen die Raten zwölf Monate nach der Operation jedoch zwischen 20%^5,6 und etwa 40%.^7,8 Bedenkt man, dass allein in den Vereinigten Staaten jedes Jahr fast 4 Millionen Operationen an Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 17 Jahren durchgeführt werden,⁹ darf das Ausmaß des Problems nicht unterschätzt werden.

Das Leben mit hartnäckigen Schmerzen hat für diese Kinder vielfältige Folgen, die in vieler Hinsicht die Auswirkungen widerspiegeln, die chronische Schmerzen bei Erwachsenen haben können.^10,11 Erhöhte psychische Belastung, Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, gestörter Schlaf, häufige Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und vermehrter Medikamentenkonsum sind häufig mit CPSP im Kindesalter verbunden.^5,7,12–14 Für Kinder und Jugendliche mit anhaltenden Schmerzen ergeben sich jedoch zusätzliche Komplikationen, die mit ihrer Entwicklungsphase zusammenhängen. Der Schulbesuch wird durch chronische Schmerzen oft beeinträchtigt, und Unterbrechungen des regulären Schulbesuchs können weitreichende Folgen haben, die über die unmittelbare schulische Beeinträchtigung hinausgehen.^14–16 So untersuchten Eccleston und Mitarbeitende eine Stichprobe von 110 Jugendlichen mit chronischen Schmerzen und stellten fest, dass sich diese als Gruppe in einer Reihe von Faktoren der sozialen Entwicklung im Jugendalter, darunter Selbstständigkeitsgefühl, emotionale Anpassung und Identitätsbildung, als deutlich weniger entwickelt wahrnahmen als Gleichaltrige. Solche Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, sich in der Pädiatrie mit dem Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz zu befassen, da sich die Folgen auf zahlreiche Bereiche der sozialen und emotionalen Entwicklung erstrecken können.

Die Forschung zu CPSP hat eine Reihe biologischer, sozialer und psychologischer Variablen identifiziert, die den Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz vorhersagen. Die Literatur zu Erwachsenen hat gezeigt, dass höheres Alter, weibliches Geschlecht und präoperative Schmerzintensität zuverlässig mit der Entstehung von CPSP zusammenhängen.^17,18 In einer systemischen Übersichtsarbeit zu CPSP im Kindesalter von Rabbitts et al. war der einzige zuverlässige biologische Prädiktor für anhaltende postoperative Schmerzen jedoch das präoperative Schmerzniveau.⁵ In einer späteren umfassenden Vorhersagestudie von Rosenbloom und Mitarbeitenden⁷ war die einzige Variable, die sowohl die Schmerzintensität als auch die Schmerzunannehmlichkeit nach zwölf Monaten vorhersagte, die funktionelle Beeinträchtigung zu Studienbeginn. Dies legt nahe, dass beim Übergang zur Chronifizierung bei Kindern andere Faktoren relevant sein können als bei Erwachsenen.

Eine faszinierende Forschungslinie zu Faktoren, die anhaltende Schmerzen bei Kindern viele Monate nach einer Operation vorhersagen, betrifft das Schmerzgedächtnis des Kindes, genauer die Genauigkeit seiner Erinnerung. Bei diesem Ansatz werden operierte Kinder gebeten, an drei aufeinanderfolgenden Tagen nach dem Eingriff ihre Schmerzintensität einzuschätzen (die Werte werden gemittelt); zu einem späteren Zeitpunkt werden sie erneut kontaktiert und gefragt, wie stark die Schmerzen nach dem Eingriff ihrer Erinnerung nach waren. Es hat sich gezeigt, dass eine stärker negativ verzerrte Schmerzerinnerung, bei der der erinnerte Schmerz höher ist als die ursprüngliche Schmerzangabe, höhere Schmerzangaben zwei Monate nach der Operation vorhersagt¹⁹, also in dem für die Entstehung von CPSP kritischen Zeitraum. Bei der weiteren Untersuchung dieses Phänomens zeigten Noel und Mitarbeitende²⁰, dass eine höhere Angstsensitivität zu Studienbeginn – die nach der Theorie der kognitiven Verarbeitung zu selektiver Aufmerksamkeit für bedrohliche Informationen und zu deren stärkerer Enkodierung führen und damit eine Überschätzung des erinnerten Schmerzes bewirken sollte – tatsächlich mit einer stärker negativ verzerrten Schmerzerinnerung zusammenhing. Zudem gilt: Je stärker die negative Verzerrung der Erinnerung, desto höher die Schmerzintensität sechs und zwölf Monate nach der Operation.

Studien wie diese werfen ein neues Licht auf die intrapersonalen Prädiktoren von CPSP; es gibt jedoch erste Hinweise darauf, dass auch Eltern bei diesen kognitiven Verzerrungsprozessen eine Rolle spielen könnten. So hat sich gezeigt, dass ein häufigerer Gebrauch von Schmerzwörtern durch Eltern, wenn sie sich an die Mandeloperation ihres Kindes erinnern, mit stärker negativ verzerrten Schmerzerinnerungen des Kindes einhergeht.²¹ Das unterstreicht die Bedeutung des familiären Kontexts bei der Betrachtung langfristiger Erkrankungen wie CPSP.

Wichtig ist zudem, wie Katz und Selzer festgestellt haben,¹⁸ dass zwischen Prozessen, die die Entstehung chronischer Schmerzen nach einer akuten Episode fördern, und Prozessen, die an der Aufrechterhaltung der Chronifizierung über lange Zeiträume nach dem auslösenden Eingriff beteiligt sind, ein Unterschied besteht. Der größte Teil der Forschung im Bereich der pädiatrischen Schmerzen hat aufrechterhaltende Faktoren untersucht (z. B. Donnelly et al.²²) und weniger jene, die möglicherweise am Ursprung der Entwicklung chronischer Schmerzen stehen.

Neben Prädiktoren von CPSP, die das Kind selbst betreffen, hat die Forschung begonnen, interpersonale Einflüsse auf die Entstehung von CPSP zu untersuchen, insbesondere elterliche Faktoren. Einer der am intensivsten erforschten Bereiche ist die elterliche Überbehütung. Ein gewisses Maß an Vorsicht und Sorge gegenüber dem eigenen Kind ist zwar adaptiv und angemessen, besonders in Situationen körperlicher Belastung wie nach einer Verletzung oder im Rahmen einer Erkrankung, doch elterliches Fürsorgeverhalten kann übermäßig und langanhaltend werden und letztlich Schaden anrichten. Bei Kindern mit chronischen Schmerzen hat elterliche Überbehütung eine ähnliche Wirkung wie die Zuwendung (Solicitousness) der Partnerin oder des Partners in erwachsenen Dyaden: Sie ist zuverlässig mit einer stärkeren funktionellen Beeinträchtigung verbunden,^23,24 da die Eltern versuchen, das Kind von Verhaltensweisen abzuhalten, die sie für riskant oder schädlich halten, die aber langfristig zu geringerer Selbstwirksamkeit und größerer körperlicher Abhängigkeit führen. Wilson und Fales²⁵ identifizierten Faktoren wie elterliche Schuldgefühle, geringere Beteiligung an den Aktivitäten des Kindes und elterliche Inkonsequenz als Treiber schützenden Verhaltens bei chronischen Schmerzen im Kindesalter. Auch wenn elterliche Überbehütung im Zusammenhang mit CPSP noch nicht untersucht wurde,¹⁹ wird dieser Artikel aufzeigen, warum verschiedene Faktoren nahelegen, dass sie wahrscheinlich relevant ist.

Auch das Ausmaß der Eigenschaftsangst (Trait-Angst) der Eltern hat sich als Prädiktor ungünstiger kindlicher Schmerzverläufe nach einer Operation erwiesen,²⁶ und die präoperative Angstsensitivität der Eltern sagte das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung des Kindes zwölf Monate nach der Operation vorher.²⁷ In einer Längsschnittstudie mit 76 Kindern und Jugendlichen, die sich einer Skoliose-Korrekturoperation unterzogen, stellten Siemer et al.²⁸ fest, dass 20% der Varianz im Wert der schmerzbedingten Beeinträchtigung des Kindes nach zwölf Monaten durch elterliche Faktoren erklärt werden konnten, insbesondere durch Schmerzkatastrophisieren und die elterliche Präferenz für den Einsatz von Analgetika (d. h. die Präferenz, Schmerzen zu lindern, statt die mit Analgetika verbundenen Risiken zu vermeiden). In einer interessanten Anwendung der Modellierungstechnik der Akteur-Partner-Interdependenz fanden Birnie und Mitarbeitende²⁹ jedoch bei einer Stichprobe junger Menschen, die sich einer Wirbelsäulenversteifung unterzogen, dass zwar der eigene Katastrophisierungswert des jungen Menschen dessen Schmerzniveau vor und nach der Operation vorhersagte, der Katastrophisierungswert der Eltern jedoch nicht. Möglicherweise lag dies daran, dass es sich um eine jugendliche Stichprobe handelte (Durchschnittsalter 14,5 Jahre) und die kognitiven Einflüsse der Eltern weniger ausgeprägt waren als bei jüngeren Kindern. Dennoch weisen diese Daten auf die Relevanz und Bedeutung elterlicher Faktoren bei der Entstehung von CPSP im Kindesalter hin. Die Forschung in diesem Bereich litt jedoch durchweg unter einer Reihe von Einschränkungen, die das Design und die theoretischen Grundlagen der Studien selbst betreffen.

Erstens wurden fast alle diese Studien mit der Mutter als Elternteil durchgeführt, sodass der Einfluss des Vaters auf CPSP im Kindesalter weitgehend unbekannt bleibt. Es gibt Hinweise darauf, dass sich die Interaktionen von Vätern mit Kindern mit chronischen Schmerzen von denen der Mütter unterscheiden,^23,30 weshalb es sich um eine wichtige Lücke in der Literatur handelt. Zudem beruht ein Großteil dieser Literatur auf querschnittlichen, korrelativen Analysen von Kognition/Affekt/Verhalten des Kindes und Kognition/Affekt/Verhalten der Eltern, und der Einfluss der Eltern auf das Kind wird aus diesen Zusammenhängen abgeleitet. Solche unidirektionalen Analysen vereinfachen die weit komplexeren, wechselseitigen Interaktionen, die in engen Beziehungen wie der zwischen Elternteil und Kind stattfinden. Wie Rabbitts und Fisher festgehalten haben,³¹ „gelten dyadische Interaktionen zwischen Elternteil und Kind als zentral für die Aufrechterhaltung von Schmerzen“ (S. 1848), doch nur wenige Studien verwenden Forschungsmethoden wie das Akteur-Partner-Interdependenzmodell^32,33, die diesen wechselseitigen, dyadischen Einfluss berücksichtigen.

Schließlich, und damit zusammenhängend, wird die Literatur zu CPSP im Kindesalter dadurch begrenzt, dass sie den Einfluss der elterlichen Dyade und des weiteren familiären Umfelds auf die postoperative Genesung von Kindern weitgehend außer Acht lässt.⁴ Anders als in der Literatur zu Erwachsenen, in der interpersonale Faktoren wie soziale Unterstützung und Unterstützung in der Partnerschaft routinemäßig als Einflussfaktoren für die Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen betrachtet werden^34,35 und als Prädiktoren von CPSP bei Erwachsenen untersucht wurden,^17,36 hat die pädiatrische Literatur die Qualität der elterlichen Beziehung und andere familiäre Interaktionsvariablen nicht als mögliche Einflüsse auf CPSP erforscht.

Das heißt nicht, dass diese umfassenderen familiären Konstrukte im Hinblick auf gesundheitliche Ergebnisse bei Kindern überhaupt nicht berücksichtigt worden wären. Die Literatur zu Essstörungen im Kindes- und Jugendalter verfolgt seit mehr als 50 Jahren ein familienbasiertes Diagnostik- und Behandlungsmodell,³⁷ und im weiteren Verlauf dieser Übersicht wird erörtert, wie sich diese Literatur auf Fragen von CPSP anwenden lässt und ob sich daraus nützliche Lehren ziehen lassen.

Familiensystemische Modelle

Den verschiedenen familiensystemischen Theorien ist die zentrale Prämisse gemeinsam, dass Familien als Einheit funktionieren und nicht als eine Reihe von Individuen, die unabhängig voneinander interagieren. Das Verhalten jedes Mitglieds der Einheit beeinflusst unweigerlich das Verhalten aller anderen Mitglieder.^38–40 Dies ist das sogenannte Prinzip der Nichtsummativität⁴¹ – in familiensystemischen Theorien gibt es keine einfache Summe der Teile, sondern eine „dritte“ Wirklichkeit, die das Verhalten des Kindes, das Verhalten des Elternteils und ihre Beziehung umfasst.⁴¹ In der systemischen Perspektive verlagert sich der Untersuchungsgegenstand vom Individuum oder von der dyadischen Mutter-Kind-Beziehung auf das gesamte Interaktionssystem, in dem die Mitglieder der Kernfamilie leben.

Eines der ersten familiensystemischen Modelle, das auf Probleme kindlicher Erkrankungen angewandt wurde, war Minuchins Modell der „psychosomatischen Familie“.^37,42 Nach diesem Modell sollten Familien mit bestimmten Schlüsselmerkmalen – Verstrickung (unzureichende Grenzen zwischen den Familienmitgliedern), Überbehütung (übermäßige Sorge um das Wohlergehen der anderen), Rigidität (geringe Anpassungsfähigkeit der Familie an veränderte Umstände) und fehlende Konfliktlösung (fehlende Verhandlungsfähigkeiten in der Familie, einschließlich Konfliktvermeidungsverhalten) – bei Kindern mit langfristigen Erkrankungen überrepräsentiert sein. Die Theorie wurde zunächst auf Kinder mit schlecht eingestelltem Typ-1-Diabetes und später auf Kinder angewandt, die eine Anorexia nervosa entwickelten. Anschließend identifizierte das McMaster-Modell^43,44 sechs allgemein anwendbare Bereiche familiären Funktionierens: Problemlösung, Kommunikation, Rollen, affektive Ansprechbarkeit, affektive Beteiligung und Verhaltenskontrolle. Familien bewegen sich demnach auf jeder dieser sechs Dimensionen auf einem Kontinuum von effektiv bis ineffektiv.^44,45 Schließlich definiert auch das Prozessmodell des familiären Funktionierens⁴⁰ sechs universelle familiäre Kriterien, doch liegt der Schwerpunkt hier auf den Interaktionen zwischen den Bereichen des familiären Funktionierens und nicht auf der Struktur der Bereiche selbst. Zu den Bereichen gehören Aufgabenerfüllung, Rollenausübung sowie Werte und Normen.

Wichtig ist, dass familiensystemische Theorien in der Regel auch den Begriff der „Homöostase“ aufgreifen,^39,41,45 wonach die Familieneinheit danach strebt, Gleichgewicht und Beständigkeit zu bewahren. Dies kann zu einem Widerstand gegen die Veränderung von Interaktionsmustern führen, selbst wenn diese dysfunktional sind, weil der Wunsch besteht, vertraute und vorhersehbare Familienstrukturen zu erhalten. Einigen familiensystemischen Theorieansätzen zufolge, etwa Kazak,⁴⁶ lassen sich die Symptome eines Kindes im Kontext einer schlecht funktionierenden Familie als „fehlgeleitete Lösungen“ umdeuten; mit anderen Worten: Die Symptome des Kindes sind eine Form von Lösung für eine Familie, die sonst nicht in der Lage ist, Konflikte zu lösen oder vertrauensvolle Beziehungen untereinander oder zu den Fachkräften des Gesundheitswesens aufzubauen, mit denen sie zu tun hat.

Familiensysteme und Essstörungen

Die späteren Phasen der Kindheit und die Adoleszenz umfassen Entwicklungsabschnitte, in denen wichtige soziale, verhaltensbezogene und emotional-motivationale Veränderungen stattfinden.^41,47,48 Wegen der Tragweite dieser Veränderungen hat die Literatur zu Essstörungen diesen Zeitraum seit Langem als Risikophase für das Auftreten psychischer Probleme erkannt,^49,50 und dasselbe ließe sich für die Herausforderungen bei der Bewältigung körperlicher Gesundheitsprobleme sagen, einschließlich chronischer postoperativer Schmerzen.

Familiensystemische Modelle verstanden negative Beziehungen zwischen Familienmitgliedern zunächst als entscheidend für die Entstehung von Essstörungen. Insbesondere nahm man an, dass Familien von Kindern, die eine Anorexia nervosa entwickelten, ein übermäßiges Maß an Verstrickung und Rigidität aufwiesen⁵⁰ und dass es das normale entwicklungsbedingte Autonomiebedürfnis der jugendlichen Person war, das durch das pathologische Familiensystem vereitelt wurde und so die Symptome hervorbrachte.

Die ursprünglichen Formulierungen der „psychosomatischen Familie“ beruhten auf klinischer Beobachtung und nicht auf empirischen Methoden, und inzwischen hat die Evidenz gezeigt, dass es keine spezifischen Formen familiären Verhaltens gibt, die mit der Entstehung von Essstörungen zusammenhängen, unabhängig vom diagnostischen Typus.^45,47,51 Zudem wurde familiensystemischen Modellen vorgeworfen, den Eltern die Schuld zuzuweisen und die Belastung und Angst zu verstärken, die in Familien mit einem Kind mit ernsthaften gesundheitlichen Problemen ohnehin bestehen.^41,52 Die Pathogenese von Essstörungen gilt heute als multifaktoriell und umfasst eine Vielzahl genetischer, psychologischer, neuroendokriner, soziokultureller und familiärer Faktoren.⁵³

Die Forschung hat auch untersucht, ob dysfunktionale Familiensysteme für die Aufrechterhaltung des gestörten Essverhaltens eines Kindes von Bedeutung sein können, sobald sich das Verhalten etabliert hat.⁴⁵ Es gibt Belege dafür, dass übermäßige Abhängigkeit von anderen Familienmitgliedern, schlechte Kommunikation und Konfliktvermeidung mit ungesunden gewichtsbezogenen Verhaltensweisen verbunden sind, vor allem bei Töchtern.^50,54,55 Diese familiären Merkmale können jedoch ebenso eine Folge des Lebens mit einer schweren Erkrankung sein wie zu deren Aufrechterhaltung beitragen, sodass sich keine Kausalität ableiten lässt.

Dennoch beziehen heutige Ansätze zur Behandlung von Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen die Familie als Teil eines umfassenden Behandlungsplans ein. Die Einbeziehung der Eltern wurde sogar als Conditio sine qua non der Behandlung von Essstörungen im Kindes- und Jugendalter bezeichnet.⁴⁷ Das Gremium der kanadischen Praxisleitlinien sprach eine „starke Empfehlung“ für familienbasierte Behandlung bei Interventionen gegen Essstörungen aus,⁵⁶ und Jewell stellte fest, dass Familientherapie als ergänzende Intervention bei Essstörungen „fest etabliert“ ist.⁵² Die Ausweitung des Behandlungsfokus auf den weiteren familiären Kontext ist jedoch nicht auf Kinder und Jugendliche mit Essstörungen beschränkt. Sie wird inzwischen auch für die Behandlung einer Reihe pädiatrischer Erkrankungen empfohlen, darunter Angststörungen⁵⁷ und die Behandlung von Adipositas⁵⁸; in der Behandlung anhaltender Schmerzen im Kindesalter ist sie jedoch noch weit davon entfernt, Standardpraxis zu sein.

Die Anwendung der Familiensystemtheorie auf chronische postoperative Schmerzen im Kindes- und Jugendalter

Wie bereits erwähnt, ist die normale Entwicklung im Jugendalter durch eine zunehmende Unabhängigkeit von den Eltern und anderen familiären Bezugspersonen gekennzeichnet. Da die meisten Jugendlichen jedoch noch bei ihren Eltern leben und finanziell von ihnen abhängig sind, besteht ein inhärentes Spannungsverhältnis. Hinzu kommt, dass Jugendliche, die ein schwerwiegendes schmerzauslösendes Ereignis wie eine Operation erlebt haben, in der Genesungsphase naturgemäß stärker auf ihre Bezugspersonen angewiesen sind. Dies könnte das für diese Entwicklungsphase typische Bedürfnis nach mehr Autonomie noch stärker belasten.^48,59 All diese Faktoren unterstreichen die Bedeutung des elterlichen und familiären Funktionierens bei jeder Betrachtung der emotionalen und/oder körperlichen Gesundheit im Kindes- und Jugendalter.

Familien mit chronischen Schmerzen und CPSP

Eine familiensystemische Analyse von CPSP im Kindesalter bedeutet zunächst, die Faktoren zu betrachten, die für Familien in dieser Situation spezifisch sind. Da beispielsweise etwa 20% der erwachsenen Bevölkerung von chronischen Schmerzen berichten,^60,61 ist die Wahrscheinlichkeit relativ hoch, dass mindestens ein Elternteil eines Kindes mit einem akuten Schmerzproblem ebenfalls an einer chronischen Schmerzerkrankung leidet. Bedeutsam ist dies, weil eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Higgins et al.⁶² eine höhere Prävalenz chronischer Schmerzen bei Kindern zeigte, bei denen ein Elternteil oder beide Eltern chronische Schmerzen hatten. Eine aktuelle Längsschnittstudie mit 11.863 Kindern von Voepel-Lewis und Mitarbeitenden⁶³ ergab zudem, dass die Symptomlast der Eltern (einschließlich des Vorhandenseins von Schmerzen) ein signifikanter Prädiktor für anhaltende Schmerzen des Kindes nach zwölf Monaten war.

Auch wenn hier zahlreiche genetische und/oder frühe neurobiologische Entwicklungsfaktoren im Spiel sein mögen,^63,64 trifft es ebenso zu, dass verschiedene Faktoren des familiären Umfelds zur Chronifizierung chronischer Schmerzen beitragen können. Familiensystemische Theorieansätze im Bereich chronischer Schmerzen²⁰ haben eine Schmerzvariante des bereits erwähnten Konzepts der „familiären Homöostase“ beschrieben. Da chronische Schmerzen beispielsweise häufig mit einer Einschränkung oder einem Rückzug aus sozialen Kontakten und dem Gemeinschaftsleben einhergehen, profitiert die Familie davon, dass ein Mitglied durch Schmerzen beeinträchtigt ist: Dies ermöglicht es ihr, „zusammenzurücken“ und die soziale Isolation zu bewältigen, die sonst Anlass zu Bedauern und Frustration wäre. Familiensystemische Ansätze verweisen auch auf die aufrechterhaltende Wirkung chronischer Schmerzen auf das Identitätsgefühl der Familienmitglieder: Personen, die sonst keine von ihrer Familie getrennte Identität entwickelt haben, werden zunehmend als die Person mit Schmerzen gesehen und behandelt.^65,66 Allerdings gibt es auch Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass junge Menschen mit chronischen Schmerzen sich des Einflusses, den der Schmerz auf ihre Identitätsentwicklung hat, sehr bewusst sind und dagegen ankämpfen.⁶⁷

Eltern mit chronischen Schmerzen können ihr Kind während der postoperativen Genesung übermäßig behüten, etwa indem sie bei der Physiotherapie zu äußerster Vorsicht drängen, weil sie selbst mit dieser Behandlungsform negative Schmerzerfahrungen gemacht haben. Wie bereits erwähnt, ist elterliche Überbehütung bei Kindern mit bereits etablierten chronischen Schmerzen mit stärkerer funktioneller Beeinträchtigung verbunden,^23,24 und Eltern, die selbst mit Schmerzen leben, reagieren auf die Schmerzen ihrer Kinder behütender als Eltern ohne Schmerzen,²⁵ sodass ein möglicher Einfluss auf die Entstehung von CPSP auf der Hand liegt. Umgekehrt erhalten Kinder von Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen angesichts der hohen Prävalenz depressiver Erkrankungen bei Menschen mit chronischen Schmerzen⁶⁸ möglicherweise keine ausreichende postoperative Unterstützung, weil die Eltern nicht verfügbar sind, wie Wilson und Fales festgestellt haben,²⁵ was das Risiko für die Entstehung von CPSP erhöht.

Es ist bekannt, dass die Art und Weise, wie Bindungen in der Kindheit entstehen, einen tiefgreifenden Einfluss auf das spätere psychosoziale Funktionieren hat, und auch Eltern-Kind-Bindungsstile wurden beim Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz bei Kindern in Betracht gezogen.^69,70 Es wurde argumentiert, dass ein chirurgischer Eingriff faktisch eine akute körperliche Bedrohung darstellt und deshalb bindungsbasierte Verhaltensweisen aktivieren und damit mögliche Vulnerabilitäten in der Eltern-Kind-Dyade verstärken kann.⁶⁵ Die Komplexität wird dadurch erhöht, dass die Bindungsvulnerabilitäten beim Elternteil, beim Kind oder bei beiden liegen können. So legten Kerley et al.⁷⁰ kürzlich nahe, dass vermeidend gebundene Kinder von ihren Eltern als Kinder wahrgenommen werden können, die keine Unterstützung wollen oder brauchen, und deshalb relativ wenig schützende Fürsorge erhalten. Im hier betrachteten Szenario könnte dies problematisch werden, wenn das Kind die postoperativen Schmerzen und die Belastung nicht bewältigt. Ebenso kann die Erfahrung, dass das eigene Kind sich einer großen Operation unterzieht, bei ängstlich gebundenen Eltern übermäßig behütendes Verhalten auslösen, was die zuvor erörterten zugewandten Reaktionen hervorrufen könnte, die sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen mit Abhängigkeit und Beeinträchtigung einhergehen.^24,71 Die Wirkung der Bindungsstile von Eltern und Kindern auf die Entstehung von CPSP ist bislang empirisch nicht untersucht; die Evidenz deutet jedoch darauf hin, dass sich die Verfolgung dieses Ansatzes lohnen würde.

In Familien mit chronischen Schmerzen kann auch soziales Modelllernen stattfinden.⁶⁴ Aus familiensystemischer Sicht würde dies weiter gefasst als die bloße Beobachtung operanter Verhaltensverstärkung durch das Kind.^71–73 Wie bereits erwähnt, sind Menschen mit chronischen Schmerzen, deren Partnerperson sehr zugewandt reagiert (d. h. auf Schmerzverhalten positiv verstärkend, etwa durch eine Massage oder das Holen von Schmerzmitteln, oder negativ verstärkend, etwa durch das Entbinden von unerwünschten Tätigkeiten wie der Hausarbeit), auch funktionell stärker durch die Schmerzen beeinträchtigt.^34,71 In einer Familie mit chronischen Schmerzen, die durch eine Paardyade mit hoher Zuwendung und hoher Beeinträchtigung gekennzeichnet ist, kann das Kind oder die jugendliche Person mit postoperativen Schmerzen die Interaktionen der Eltern beobachten, lernen, dass der Ausdruck von Schmerzverhalten zu erwünschten Reaktionen führt, und es deshalb ebenfalls übernehmen.

Neuere Arbeiten legen zudem nahe, dass zugewandte Reaktionen mehr sein können als ein bloßer appetitiver oder vermeidungsbezogener Verstärker. Cano und Williams⁷⁴ argumentierten überzeugend, dass verbale Schmerzäußerungen als Selbstoffenbarungen verstanden werden können, die, wenn sie auf eine zugewandte Reaktion treffen, dazu dienen, Intimität in der Beziehung aufzubauen. Auch wenn die Vorstellung, dass schmerzbezogene Interaktionen das Funktionieren einer Beziehung verbessern, bislang nur in Beziehungen zwischen Erwachsenen untersucht wurde,^75,76 ist es nicht schwer, sich einen ähnlichen Prozess im Kontext von CPSP im Kindes- und Jugendalter vorzustellen.

Nehmen wir zum Beispiel die häufige Situation einer jugendlichen Person, deren Autonomiebedürfnis Reibungen im Familiensystem verursachte (vielleicht weil die Eltern unflexibel waren, eine begrenzte affektive Ansprechbarkeit und geringe Konfliktlösungsfähigkeiten hatten). Die Disharmonie zwischen der jugendlichen Person und den Eltern belastete die anderen Kinder der Familie, was wiederum weitere Schuldgefühle bei den Eltern und zusätzlichen Stress für die jugendliche Person erzeugte. Nach einer Operation, die ihre Mobilität für eine gewisse Zeit einschränkte, bot das zugewandte Verhalten der Eltern jedoch praktische Unterstützung, aber auch emotionale Bestätigung, vielleicht zum ersten Mal seit vielen Monaten. Die Streitigkeiten hören auf, die Eltern gewinnen die Kontrolle zurück, die Belastung der anderen Kinder der Familie entfällt, und das Bedürfnis der jugendlichen Person nach emotionaler Bindung an die Eltern wird zu einem Zeitpunkt erfüllt, an dem das Streben nach Autonomie durch die Notwendigkeit der Genesung gebremst ist. So wird die Homöostase der Familieneinheit wiederhergestellt, solange die jugendliche Person darauf angewiesen ist, dass die Eltern diese praktische Unterstützung weiterhin leisten. Damit wird der Ausdruck von Schmerzverhalten verstärkt, und die schmerzbedingte Beeinträchtigung der jugendlichen Person nimmt stetig zu.

Allgemeine familiäre Faktoren

Über schmerzspezifische familiäre Faktoren hinaus würde ein familiensystemischer Ansatz zu CPSP im Kindesalter auch andere Interaktionsmuster innerhalb der Familieneinheit berücksichtigen. Ein bereits erfolgter Schritt in diese Richtung ist das interpersonale Angst-Vermeidungs-Modell von Simons und Mitarbeitenden,²³ das zeigte, dass die elterliche Angst vor Schmerzen und überbehütendes Verhalten erheblich zum Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung des Kindes beitragen. Die Studie zeigte auch, dass diese Effekte bidirektional waren: Das Katastrophisieren des Kindes beeinflusste seinerseits die schmerzbezogenen Ängste der Eltern. Obwohl solche Ergebnisse mit einer familiensystemischen Perspektive übereinstimmen, bestand die Stichprobe der Studie zu 91% aus Kindern mit bereits etablierten chronischen Schmerzen (und zu 92% aus Müttern und zu 75% aus Töchtern), sodass ihre Übertragbarkeit auf die Entstehung von CPSP im Allgemeinen unklar ist.

Nur wenige Studien haben den Einfluss familiärer Faktoren auf CPSP im Kindesalter direkt überprüft, und die bisherigen Ergebnisse sind uneinheitlich.⁴ Während sich gezeigt hat, dass elterliche Schmerzüberzeugungen in manchen Fällen das Auftreten von CPSP beeinflussen können,^77,78 konnten mehrere Studien keine Relevanz elterlicher Faktoren für CPSP nachweisen.^4,7,8 Angesichts der starken theoretischen Rahmen, die verschiedene familiensystemische Modelle bieten, und der Evidenz für die Rolle elterlicher Faktoren bei der Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen im Kindesalter⁷⁹ ist es jedoch sinnvoll, zu prüfen, ob systemische familiäre Faktoren CPSP im Kindesalter beeinflussen können. Wie Simons und Mitarbeitende festhielten,²³ „unterstreichen die Befunde auf der allgemeinsten Ebene […] die Eltern als zentralen Kontext für das Verständnis, die Erfassung und die Behandlung kindlicher Schmerzen und liefern Belege für die bidirektionale Beziehung zwischen elterlichen Faktoren und dem Funktionieren des Kindes“ (S. 702).

Nachdem feststeht, dass es eine Reihe familiärer Faktoren gibt, die die Entstehung von CPSP im Kindesalter beeinflussen können, stellt sich die Frage, ob Interventionen möglich sind, um das Auftreten des Krankheitsbildes zu verhindern oder zu begrenzen. Am einen Ende der Skala bietet ein Dienst wie der Transitional Pain Service des Toronto General Hospital⁸⁰ eine umfassende multidisziplinäre Versorgung, die auf die für die Entstehung von CPSP relevanten biopsychosozialen Faktoren abzielt. Kinder und Jugendliche gehörten ursprünglich nicht zur Patientschaft des Dienstes; ihre Einbeziehung ist jedoch geplant.⁸⁰ Möglicherweise bedarf es aber gar keines spezialisierten Dienstes der tertiären Versorgung, um Kindern und Jugendlichen mit einem Risiko für CPSP wirksame Interventionen anzubieten. Die Literatur zu chronischen Schmerzen im Kindesalter zeigt, dass die Einbeziehung der Eltern in die Behandlung zu besseren Ergebnissen führt,⁸¹ und es gibt keinen Grund, warum familienbasierte Interventionen für junge Menschen mit CPSP-Risiko nicht ebenfalls wirksam sein sollten. Gestützt auf familiensystemische Modelle würden solche Interventionen wahrscheinlich auf die erörterten Faktoren abzielen, insbesondere auf elterliche Überbehütung und Schmerzangst, auf die Konfliktlösungs- und Kommunikationsfähigkeiten der Familie sowie auf die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der Familieneinheit gegenüber Veränderungen.⁴² Zu den Interventionsformen würden kognitiv-behaviorale⁷⁹ ebenso wie systemisch-familientherapeutische Ansätze⁶⁵ gehören, die zusätzlich bindungsbasierte therapeutische Techniken einbeziehen könnten.⁸²

Künftige Forschung

Eine der Einschränkungen der aktuellen Literatur zu Schmerzen im Kindesalter besteht darin, dass zwar mehrere Instrumente zur Erfassung des familiären Funktionierens existieren, darunter die Family Environment Scale,⁸³ die Family Adaptability and Cohesion Scale⁸⁴ und das McMaster Family Assessment Device,⁸⁵ ihr Nutzen für die Beurteilung des Verlaufs von CPSP jedoch begrenzt ist. Ihre Durchführung ist zeitaufwendig (die McMaster-Skala umfasst beispielsweise 60 Items), es fehlen Normdaten, mit denen sich die Ergebnisse klinischer Stichproben vergleichen ließen, und die psychometrische Absicherung hinsichtlich prädiktiver Validität und Veränderungssensitivität ist dürftig.⁸⁶

Es gibt eine Reihe weiterer Fragen, die künftige familiensystemische Forschung zu CPSP im Kindesalter berücksichtigen sollte. Die elterliche Dyade und insbesondere der Zustand der Beziehung zwischen den primären Bezugspersonen ist entscheidend. Die Literatur zu chronischen Schmerzen bei Erwachsenen hat gezeigt, dass die Partnerschaftszufriedenheit häufig die Auswirkungen von Schmerzen auf die Lebensqualität moderiert,⁸⁷ und es ist denkbar, dass auch elterliche Einflüsse auf CPSP durch die Harmonie in der Beziehung der Bezugspersonen moderiert werden. So kennt die Familiensystemtheorie in dysfunktionalen Familien das Konzept des „Sündenbocks“, bei dem die Eltern es vermeiden können, sich mit ihren eigenen zwischenmenschlichen Schwierigkeiten auseinanderzusetzen, indem sie ihre gesamte Aufmerksamkeit auf ein Mitglied der Familieneinheit richten.⁸⁸ Es ist vorstellbar, dass eine ähnliche übermäßige Fokussierung auf ein Kind, das sich von einer Operation erholt, als Ablenkung von Schwierigkeiten in der elterlichen Beziehung dazu beitragen könnte, CPSP beim Kind hervorzurufen oder aufrechtzuerhalten. Dies ist ein Beispiel für die Anwendung des familiensystemischen Modells auf jüngere Kinder, die sich einer großen Operation unterziehen, während sich die vorherigen Beispiele zu CPSP und familiärer Homöostase eher auf die postoperative Versorgung im Jugendalter bezogen.

Wie bereits gesagt, wurde die Mehrzahl der Studien in der Literatur zu Schmerzen im Kindesalter mit Müttern als Auskunftspersonen durchgeführt.^30,33,89 Inwieweit Väter das Familiensystem im Hinblick auf CPSP beeinflussen, bleibt abzuwarten. Ebenso ist unbekannt, wie Familiensysteme auf unterschiedliche Arten chirurgischer Ereignisse reagieren und welche Auswirkungen dies auf die spätere Genesung von der Operation hat. Reagiert die Familieneinheit beispielsweise anders, wenn das Kind wegen einer plötzlich auftretenden, lebensbedrohlichen Erkrankung operiert wird, etwa bei der Resektion eines bösartigen Tumors, als bei der Korrektur einer gutartigen, erwarteten und geplanten Erkrankung wie einer Skoliose? Künftige Untersuchungen könnten prüfen, ob unterschiedliche Reaktionen auf solche chirurgischen Situationen den Verlauf von CPSP beeinflussen.

Schließlich hat die Forschung zu Schmerzen im Kindesalter erst vor Kurzem begonnen, die Rolle von Geschwistern bei der kindlichen Anpassung an Schmerzen zu untersuchen.^90,91 Ein Großteil der bisherigen Arbeiten konzentrierte sich auf den genetischen Einfluss oder die Vulnerabilität der Geschwister, statt die Einflüsse und Erfahrungen von Geschwistern aus familiensystemischer Perspektive zu erforschen. Für die vorliegende Diskussion besonders relevant ist die Frage, inwieweit der Verlauf von CPSP durch das Vorhandensein von Geschwistern beeinflusst wird. Möglicherweise kommt es in Familien, in denen weitere Kinder elterliche Aufmerksamkeit benötigen, zu einer Verdünnung der elterlichen Verstärkung schmerzbedingter Beeinträchtigung, sodass Geschwister einen „Schutzfaktor“ gegen CPSP darstellen könnten. Ebenso ist es möglich, dass ein Kind Schmerzverhalten von seinen Geschwistern übernimmt (und nicht nur von den Eltern, wie zuvor erwähnt), was die Wahrscheinlichkeit einer CPSP-Entwicklung erhöhen könnte. Inwieweit Geschwister ein junges Familienmitglied, das mit chronischen Schmerzen lebt, unterstützen können, ist ebenfalls eine interessante Frage für künftige Forschung.

Schlussfolgerungen

Angesichts der potenziell verheerenden Folgen, die CPSP für die kindliche Entwicklung und die Lebensqualität haben kann, ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Forschung weiter daran arbeitet, die veränderbaren Faktoren zu identifizieren, die mit seinem Auftreten und seiner Aufrechterhaltung zusammenhängen. Familiensystemische Modelle bieten eine theoretisch fundierte Perspektive, aus der sich die komplexen, wechselseitigen Interaktionen deuten lassen, die sich in jeder Familie abspielen. In der Literatur zu Essstörungen gibt es eine lange Tradition, klinische Bilder bei Kindern und Jugendlichen aus der Perspektive der Familie und nicht nur des Individuums zu betrachten, und die Evidenz spricht für die Übernahme dieser ganzheitlicheren Sichtweise. Auch wenn darauf zu achten ist, der Familie bei der Formulierung der für Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems relevanten Faktoren keine Schuld zuzuweisen, schließen Interventionen bei Essstörungen in dieser Population heute routinemäßig die erweiterte familiäre Perspektive ein. Die Diagnostik wird bei einem familiensystemischen Vorgehen zwangsläufig umfangreicher ausfallen; der potenzielle Nutzen im Hinblick auf das Erkennen von CPSP und darauf aufbauende präventive Interventionen ist jedoch unbestreitbar lohnend.