Einleitung

Restriktive Essstörungen (RES) sind eine heterogene Gruppe potenziell schwerer psychopathologischer Störungsbilder, deren Inzidenz bei jungen Menschen in den letzten Jahren gestiegen ist, insbesondere in der Hochrisikogruppe der 15- bis 19-jährigen Mädchen (1–3). Man geht davon aus, dass RES eine multifaktorielle Ätiologie haben, an der individuelle Vulnerabilitätsfaktoren beteiligt sind, die von biologischen, psychischen, umweltbezogenen und familiären Faktoren beeinflusst werden (4–8).

Hinsichtlich der familiären Faktoren hat die bisherige Forschung gezeigt, dass die Familienbeziehungen in Familien von Menschen mit RES häufig dysfunktional sind (9–11). Cerniglia und seine Gruppe (12) etwa hoben Schwierigkeiten bei der Wahrung interpersoneller Grenzen, geringe Konflikttoleranz und niedrige Zufriedenheit hervor. Der Einsatz der klinischen Version des Lausanne Trilogue Play (LTPc) (13), einer halbstrukturierten Methode zur Beobachtung familiärer Dynamiken, kann helfen, spezifische Merkmale der triadischen Interaktionen einer Familie zu erkennen, die mit dem klinischen Zustand der Patientin zusammenhängen können. Frühere LTPc-Studien haben tatsächlich dysfunktionale Interaktionsmuster in Familien von Menschen mit RES aufgezeigt (14–16). So wurde festgestellt, dass Väter besondere Schwierigkeiten hatten, eine stützende Gerüstfunktion (Scaffolding) für die Entwicklung ihrer Töchter aufrechtzuerhalten und ihnen Unterstützung und Orientierung zu geben (14, 15, 17). Dies steht im Einklang mit der aktuellen Literatur (18, 19), die zeigt, dass Väter dazu neigen, sich aus der Fürsorge zurückzuziehen. Entsprechend wurde vorgeschlagen, ein stärkeres emotionales Engagement und eine stärkere Beteiligung der Väter am Behandlungsprozess zu fördern (20, 21). Im letzten Jahrzehnt hat sich der Fokus der Forschung zur Familienfunktionalität in diesem Bereich von der Rolle familiärer Faktoren bei der Aufrechterhaltung von RES hin zur Stärkung familiärer Schutzfaktoren verschoben, die Interventionen verbessern können (22). In diesen Familien neigen Eltern oft dazu, ihr eigenes Leben an die RES-Symptome ihrer Töchter anzupassen; so akzeptieren sie etwa Essrituale, um Konflikte zu vermeiden (23). Es überrascht daher nicht, dass die Einbeziehung der ganzen Familie in den Behandlungs- und Versorgungsprozess der Jugendlichen heute als zentraler prognostischer Faktor gilt (4, 7, 17, 24–29).

Familienzentrierte Ansätze [z. B. die familienbasierte Therapie (FBT)] (30, 31) gehören zu den wirksamsten Interventionen (Evidenzgrad I) in der psychiatrischen Versorgung von Patientinnen mit RES (20, 32); insbesondere gelten sie als Behandlung der ersten Wahl bei schweren Verläufen im Jugendalter (25, 33, 34). Kürzlich erwies sich die FBT auch bei der Behandlung der vermeidend-restriktiven Ernährungsstörung (ARFID) als wirksam (35). Allerdings kann die Wirksamkeit eingeschränkt sein, wenn Familienmitglieder nicht angemessen in den Behandlungs- und Versorgungsprozess einbezogen werden (26, 27), und eine beträchtliche Zahl von Patientinnen spricht möglicherweise nicht gut auf die FBT an. Ein weiterer familientherapeutischer Ansatz mit guter Wirksamkeitsevidenz ist das psychodynamische, speziell auf innerfamiliäre Beziehungen ausgerichtete Modell, das von der französischen Gruppe am Institut Montsouris in Paris entwickelt wurde (18). Dieses Modell konzentriert sich stärker auf psychische Themen als auf Symptome des Essverhaltens. Es hat sich als wirksam erwiesen, Essstörungssymptome zu verringern und das allgemeine psychopathologische Funktionsniveau zu verbessern, gemessen mit dem für jugendliche Patientinnen adaptierten (37) Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule (MROAS) (36). Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Verbesserung der Familienfunktionalität ein Zwischenziel sein kann, das für bessere klinische Ergebnisse bei der Jugendlichen selbst wichtig ist (17, 38, 39). Auch Einzelansätze wie die jugendzentrierte Therapie (Adolescent-Focused Therapy) (40) können wirksam sein, wenn Patientinnen von schwereren psychopathologischen Störungsbildern betroffen sind und ihre Autonomie stark beeinträchtigt ist. Die Wiederherstellung adaptiver psychischer Entwicklungsverläufe sollte als zentrales Ziel im Genesungsprozess gelten (39, 41). Sind die Familienbeziehungen jedoch stark dysfunktional, kann Einzelpsychotherapie nur Teilerfolge erzielen; dysfunktionales Elternverhalten kann den Behandlungs- und Versorgungsprozess von Jugendlichen mit RES negativ beeinflussen und ein erhebliches Hindernis für die Wirksamkeit der Einzelpsychotherapie darstellen (18, 41).

Auf dieser Grundlage und mit dem Ziel, eine geeignete Behandlung für Patientinnen mit schweren RES zu finden, wurde an zwei universitären Einrichtungen der tertiären Versorgung in Italien ein multidisziplinärer familientherapeutischer Ansatz entwickelt, der die Modelle von Godart et al. (18) und Fitzpatrick et al. (40) integriert. Das von uns entwickelte Behandlungsprogramm verbindet Prinzipien verschiedener Interventionsmodelle (d. h. psychodynamische Psychotherapie, Interventionen zur Elternrolle sowie triadische bzw. familienzentrierte Interventionen). Außerdem boten wir Ernährungsberatung und ein neuropsychiatrisches Monitoring des gesamten Prozesses an, einschließlich der Wirkungen einer etwaigen Pharmakotherapie. Ziel der vorliegenden Studie war es, signifikante Prä-post-Unterschiede in der Familienfunktionalität bei Familien jugendlicher Patientinnen mit schweren RES zu untersuchen, die ein 6-monatiges (± zwei) multidisziplinäres Behandlungsprogramm durchliefen. Die Familienfunktionalität wurde vor und nach der Behandlung mit dem LTPc-Verfahren erfasst (13). Ein besseres Verständnis dafür, wie sich die Familienfunktionalität nach einem relativ kurzen multidisziplinären Familienbehandlungsprogramm verbessern kann, kann wirksame Interventionen für diese Patientinnen und ihre Familien weiter informieren. Veränderungen der LTPc-Werte hängen mit Veränderungen in der Fähigkeit der Familienmitglieder zusammen, sich auf das Spiel einzulassen, sich an die ihnen in den verschiedenen Phasen zugewiesene Rolle zu halten (und sich daher, wenn nötig, zurückzunehmen) und die Ideen anderer zu unterstützen. Veränderungen der Werte können auch mit stärkerer emotionaler Beteiligung und stärkerem emotionalem Austausch sowie mit einer verbesserten Blicktriangulierung zusammenhängen.

Material und Methoden

Stichprobe

Zwischen Juli 2017 und Oktober 2020 wurden siebenundsechzig Familien von Jugendlichen mit diagnostizierter RES an der Abteilung für Kinderneurologie und -psychiatrie der IRCCS Fondazione Mondino (Pavia, Italien) und an der Abteilung für Kinder- und Jugendneuropsychiatrie des Kinderkrankenhauses Bambino Gesù (Rom, Italien) auf ihre Eignung geprüft. Als geeignet galten Jugendliche im Alter von 11–18 Jahren mit einer RES-Diagnose (einschließlich des restriktiven und des Binge-Eating/Purging-Subtyps der Anorexia nervosa, der ARFID, der atypischen Anorexia nervosa und anderer näher bezeichneter Fütter- oder Essstörungen mit restriktiven Merkmalen). Die Diagnosen wurden nach den Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-5) gestellt (42). Ausgeschlossen wurden Jugendliche, bei denen mindestens eines der folgenden Merkmale vorlag: psychotische Störungen, intellektuelle Beeinträchtigung, neurologische Erkrankungen (z. B. Epilepsie) oder andere psychiatrische Komorbiditäten mit organischem Substrat (z. B. Zöliakie, Morbus Wilson). Ebenfalls nicht geeignet waren Einelternfamilien und Personen, die Italienisch nur teilweise verstanden. Um laufende Therapien nicht zu unterbrechen oder zu verändern, schlossen wir schließlich auch Jugendliche aus, die bereits in einer Einrichtung der sekundären Versorgung psychotherapeutisch behandelt wurden. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Policlinico San Matteo in Pavia, Italien, genehmigt (P-20170016006). Alle eingeschlossenen Patientinnen und ihre Eltern gaben ihre schriftliche informierte Einwilligung zur Studienteilnahme. Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm des Auswahlprozesses der Teilnehmenden.

Vorgehen

Die Patientinnen wurden von einer geschulten Fachperson für Kinder- und Jugendneuropsychiatrie befragt, die klinische und soziodemografische Daten erhob. Zur Bestätigung der RES-Diagnose und zur Prüfung etwaiger Komorbiditäten wurde mit den Patientinnen und ihren Eltern das halbstrukturierte, DSM-basierte K-SADS-Interview (43) durchgeführt. Außerdem wurde das Fehlen einer intellektuellen Beeinträchtigung mit der altersgerechten Wechsler-Intelligenzskala überprüft: WISC-IV (44) oder WAIS-IV (45). Zur Erfassung der Familienfunktionalität wurde das LTPc-Verfahren (13) zweimal eingesetzt, vor (T₀) und nach der Behandlung (T₁). Jede LTPc-Sitzung fand in einem eigens dafür vorgesehenen Raum statt, wurde auf Video aufgezeichnet und anschließend von zwei Kodierenden, die zuvor eine spezielle Schulung erhalten hatten, unabhängig voneinander kodiert.

Behandlung

Die Behandlung dauerte 6 (±2) Monate und umfasste ein multidisziplinäres Team (Abbildung 2), da die wichtigsten internationalen Leitlinien empfehlen, die Versorgung von Menschen mit RES einem Team aus medizinischen, sozialen und rehabilitativen Gesundheitsfachkräften anzuvertrauen (24, 46).

Unser multidisziplinäres Team bestand aus einer erfahrenen Fachperson für Neuropsychiatrie, einer Person in der fachärztlichen Weiterbildung in Neuropsychiatrie, psychotherapeutischen Fachkräften, einer Fachperson für psychiatrische Rehabilitation, einer pädagogischen Fachkraft und einer Pflegefachkraft.

Das integrierte Behandlungsmodell (siehe Zusatzmaterial) umfasste mindestens 24 Sitzungen psychodynamischer Psychotherapie für die jugendliche Patientin, einmal wöchentlich im Einzel- oder Gruppensetting (40, 47, 48), mindestens 12 Sitzungen zur Elternrolle (49, 50) und mindestens 12 Behandlungssitzungen mit Fokus auf der triadischen oder familiären Interaktion. Die Sitzungen zur Elternrolle fanden alle zwei Wochen statt, im Wechsel mit den triadischen oder familiären Interventionen. In der ersten Sitzung mit den Eltern wurde stets Video-Feedback eingesetzt, das es den Eltern ermöglicht, direkt an ihren eigenen Grenzen und Ressourcen zu arbeiten, die Entwicklung der Fähigkeit zur Reflexion über die Beziehung (Mentalisierung) fördert und die therapeutische Allianz deutlich verbessert (51–53).

Schließlich wurden Ernährungsberatung sowie ein neuropsychiatrisches Monitoring des Behandlungsverlaufs angeboten, um bei Bedarf eine Pharmakotherapie einzuleiten oder anzupassen, etwa bei komorbiden depressiven oder ängstlichen Symptomen. Weitere Einzelheiten zur Intervention finden sich im Zusatzmaterial.

Das LTPc: Durchführung und Kodierung

Das LTPc ist ein standardisiertes und gut validiertes beobachtungsbasiertes Verfahren, das in Klinik und Forschung eingesetzt wird, um dysfunktionale Muster in triadischen oder familiären Interaktionen zu erfassen (13). Bei dem Verfahren sollen Eltern und Tochter so tun, als planten sie ein Wochenende, an dem die jugendliche Tochter allein zu Hause bleibt. Das Als-ob-Spiel gliedert sich in vier Phasen. In Phase 1 interagiert die Mutter mit der Patientin, während der Vater die Rolle des Beobachters einnimmt. In Phase 2 plant der Vater die Aktivität mit der Patientin, während die Mutter beobachtet. In Phase 3 interagieren alle Familienmitglieder miteinander. In Phase 4 schließlich unterhalten sich die Eltern miteinander, während die Jugendliche die Rolle der Beobachterin einnimmt. Der gesamte Ablauf wird auf Video aufgezeichnet und dauert ~15 min.

Das in dieser Studie verwendete LTPc-Kodiersystem wurde in früheren Publikationen erläutert (14, 52, 54, 55). Im Wesentlichen berücksichtigt es vier Aspekte der Interaktion (d. h. Beteiligung, Organisation, fokale Aufmerksamkeit, affektiver Kontakt), die in jeder Phase auf einer dreistufigen Likert-Skala bewertet werden (0 = dysfunktional; 1 = teilweise funktional; 2 = funktional). Auf dieser Grundlage ergeben sich Beschreibungen des interaktiven Beitrags jedes Familienmitglieds und der gesamten Familienfunktionalität. Der Familiengesamtwert, der einen von vier Typen familiärer Allianz kennzeichnet, ist die Summe der Werte, die jedes Familienmitglied in jeder Phase erzielt (13).

Statistische Analysen

Die statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Version 21 für Windows durchgeführt. Für jede Variable wurden deskriptive Statistiken berechnet. Zur Prüfung der Stabilität verwendeten wir die Methode der Mittelwertveränderung (56) und die Methode der Rangordnungskonsistenz (57). Zur Prüfung von Mittelwertunterschieden in den LTPc-Werten wurden für jede LTPc-Phase getrennte t-Tests für gepaarte Stichproben berechnet (1, Mutter-Tochter; 2, Vater-Tochter; 3, triadische Interaktion; 4, Elternpaar).

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die deskriptiven Statistiken dieser Stichprobe. An der Studie nahmen achtzehn 11- bis 17-jährige Mädchen (M = 14.64 Jahre, SD = 1.47), die tagesklinisch behandelt wurden, gemeinsam mit ihren Eltern teil. Elf Mädchen kamen aus der Abteilung für Kinderneurologie und -psychiatrie der IRCCS Fondazione Mondino in Pavia (61,11 %) und sieben aus der Abteilung für Kinder- und Jugendneuropsychiatrie des Kinderkrankenhauses Bambino Gesù in Rom (38,89 %). Zwei der 18 Elternpaare waren geschieden (11,10 %). Die durchschnittliche Symptomdauer vor der klinischen Zuweisung betrug 13,32 Monate (SD = 11.33). Der Schweregrad des klinischen Zustands der Patientinnen wurde mit dem MROAS erfasst und wie folgt kodiert: 0 = gutes Ergebnis, 1 = mittleres Ergebnis und 2 = schlechtes Ergebnis. Diese Ergebnisse verteilten sich wie folgt: 25,4 % gut, 44,1 % mittel und 30,5 % schlecht. Zu Beginn (T₀) lag der von den Patientinnen angegebene durchschnittliche prozentuale Gewichtsverlust bei 22,02 % (SD = 11.15), ihr durchschnittlicher BMI bei 13,1 kg/m² (SD = 18.74) (Spannweite: 11,91–32,11 kg/m²). Das mediane BMI-Perzentil vor der Behandlung lag bei 1,2. In der Stichprobe nahmen 28 von 67 Patientinnen vor T₀ Medikamente ein (d. h. 6,9 % Antipsychotika, 58,6 % Antidepressiva, 6,9 % Benzodiazepine und 27,6 % eine Kombination aus Antipsychotika und Antidepressiva). Der Familiengesamtwert in Phase 2 (Vater-Tochter) zeigte eine statistisch signifikante positive Veränderung von T₀ zu T₁ (siehe Tabelle 2). Für die übrigen LTPc-Phasen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede.

Diskussion

Ziel der vorliegenden Studie war es, Veränderungen der Familienfunktionalität nach der Behandlung bei Familien von Jugendlichen mit schweren RES zu erfassen, die ein 6-monatiges multidisziplinäres Behandlungsprogramm durchliefen. Wir beobachteten eine signifikante Veränderung des Werts der Familienfunktionalität in LTPc-Phase 2, in der der Vater mit seiner Tochter interagiert, während die Mutter als stille Beobachterin fungiert. Dies deutet darauf hin, dass Väter, die eine aktive Rolle übernehmen, die dyadische Familienfunktionalität verbessern könnten. Dieser Befund steht im Einklang mit der aus früheren Pionierstudien hervorgegangenen Vorstellung, dass die Förderung väterlicher Beteiligung die Behandlungsergebnisse der Patientinnen verbessern kann (20, 21). In Familien von Mädchen mit RES ziehen sich Väter tendenziell aus der Fürsorgerolle zurück. Auch wenn dies lediglich eine Abwehrreaktion auf die Erkrankung der Tochter sein mag, kann es zu einer weniger affektiven Bindung führen und die Qualität der familiären Interaktionen sowie den Verlauf bei der Patientin beeinflussen (15, 58). Man kann vermuten, dass das hier vorgestellte Behandlungsmodell stärker auf die Väter wirkte als auf die anderen Mitglieder der Triade. Im Einklang mit der aktuellen Literatur (59, 60) stützen die Ergebnisse unserer Studie daher die klinische Empfehlung, das emotionale Engagement und die Beteiligung aller Familienmitglieder, einschließlich der Väter, an der Versorgung jugendlicher Patientinnen zu fördern, insbesondere bei RES (18, 19). Eine wachsende Zahl von Arbeiten legt tatsächlich nahe, dass therapeutische Ansätze bei schweren RES im Jugendalter die Förderung der väterlichen und nicht nur der mütterlichen Beteiligung einschließen sollten (20, 21, 61), um die elterliche Allianz zu stärken und die Qualität der triadischen Interaktionen zu verbessern. Väterliche Beteiligung und Wärme haben sich als grundlegend für die Behandlungsergebnisse erwiesen, und Väter, die dazu neigen, sich zurückzuziehen und emotional wie praktisch auf Distanz zu bleiben, brauchen Ermutigung und Unterstützung (18, 20, 21, 62).

Eine ähnliche Veränderung im interaktiven Verhalten der Mütter fanden wir nach der Behandlung nicht. Wie in anderen Arbeiten hervorgehoben wurde (63–65), sind Mütter in der Regel stärker in das Leiden ihrer Töchter involviert. Vermutlich wäre eine längere Familienbehandlung nötig, um dysfunktionale Interaktionsmuster bei Müttern zu verändern. Man kann jedoch auch vermuten, dass es, wenn Väter sich in der Lage zeigen, eine aktivere Rolle zu übernehmen, zum Teil daran liegen könnte, dass Mütter ihnen mehr Raum lassen (15).

Auch im Funktionieren des Elternpaars fanden wir nach der Behandlung keine Veränderung. Dies passt dazu, dass unser Behandlungsmodell, das auf einem psychopädagogischen Ansatz beruht, darauf ausgelegt war, die Elternrolle zu stärken, statt die Beziehungsdynamik (etwa Konflikte und Konfliktbewältigung) zwischen den Eltern selbst zu bearbeiten (66). Folglich überraschte es uns nicht, dass das Funktionieren des Elternpaars nach der Behandlung unverändert blieb.

Schließlich veränderte die Behandlung das triadische Funktionieren nicht. Wir können annehmen, dass eine 6-monatige Behandlung nicht lang genug ist, um Interaktionen auf triadischer Ebene zu verändern.

Die fehlende Wirkung der Behandlung auf das triadische Funktionieren könnte auch dadurch erklärt werden, dass die dyadischen Beziehungen in unserer Stichprobe von Jugendlichen stark beeinträchtigt waren; es handelte sich tatsächlich um Patientinnen, deren psychopathologischer Zustand schwer genug war, um eine Intervention durch Einrichtungen der tertiären Versorgung zu erfordern.

Diese Studie weist einige Einschränkungen auf. Erstens schränkt die relativ kleine Stichprobe (bedingt durch die Notwendigkeit, nur Triaden mit vollständigen Daten einzuschließen, und durch den Ausschluss von Patientinnen, die bereits psychotherapeutisch behandelt wurden) die Verallgemeinerbarkeit der Befunde ein. Künftige Forschung mit größeren Stichproben ist nötig. Zweitens haben wir uns auf RES konzentriert, weil die Familien von Patientinnen mit diesen Störungen häufig dysfunktionale Familienbeziehungen aufweisen (15, 67). Künftige Studien sollten prüfen, ob sich unsere Ergebnisse auf andere Essstörungen übertragen lassen. Schließlich wurden, entsprechend dem deskriptiven Ziel dieser Studie, keine Kontrollgruppen einbezogen. Künftige Forschung sollte die relative Wirkung dieses multidisziplinären Behandlungsprogramms im Vergleich zur Regelversorgung und zu anderen familien- oder patientinnenzentrierten Interventionen untersuchen.

Schlussfolgerungen

Da die psychopathologische Organisation, die RES zugrunde liegt, unterschiedlich sein kann, sollte der therapeutische Ansatz auf die spezifischen Merkmale der einzelnen Patientin zugeschnitten sein. Insbesondere in den schwersten Fällen sollte den elterlichen (dyadischen) und triadischen bzw. familiären Interaktionen besondere Aufmerksamkeit gelten, doch auch eine Psychotherapie nur für die Patientinnen (einzeln oder in der Gruppe) kann sehr hilfreich sein. Wir legen nachdrücklich nahe, dass ein flexibler therapeutischer Ansatz, der integrierte Interventionen erlaubt (psychodynamische Psychotherapie für die Patientinnen, Unterstützung der Elternrolle und triadische bzw. familiäre Intervention), den Bedürfnissen der am stärksten beeinträchtigten Patientinnen, die an Einrichtungen der tertiären Versorgung überwiesen werden, besser gerecht werden könnte. Das LTPc kann klinisch Tätigen helfen, dysfunktionale familiäre Interaktionen besser zu verstehen und sogar potenzielle Schutzfaktoren aufzudecken, die weiter genutzt werden könnten, um die Wirksamkeit der Familienintervention bei Patientinnen mit RES zu steigern (15). Zudem kann die Durchführung des LTPc nach der Behandlung die klinische Entscheidungsfindung unterstützen. So können seine Ergebnisse etwa die Entscheidung stützen, die laufende Behandlung fortzusetzen, oder es ermöglichen, die Behandlung auf die Bedürfnisse der Familie zuzuschneiden, gegebenenfalls mit einem weniger intensiven Programm, um ein besseres Gleichgewicht der psychischen und finanziellen Ressourcen der Familie zu erreichen.