Una storia breve, un lungo passato

La terapia sistemica e relazionale ha una storia breve ma un lungo passato. Per molti anni la psicoterapia ha resistito all’idea di ricevere i familiari delle persone in cura, per salvaguardare l’intimità e la riservatezza della relazione terapeutica. La scuola freudiana escludeva la famiglia reale per portare alla luce la famiglia inconscia e introiettata. La scuola rogersiana teneva lontana la famiglia per poter offrire alla propria clientela l’accettazione incondizionata ritenuta necessaria per riscoprire i propri impulsi interiori. E la psichiatria ospedaliera sconsigliava le visite dei familiari, che venivano ad alterare l’atmosfera serena e protettiva dei reparti dell’ospedale.

Nonostante le buone ragioni per tenere i familiari lontani dalla psicoterapia individuale, c’era anche una serie di evidenti inconvenienti. La psicoterapia individuale presuppone una certa instabilità nell’ambiente della persona in cura, altrimenti non avrebbe senso sottrarre quell’individuo al suo ambiente per farlo cambiare. E quando le famiglie attraversano una crisi o una situazione conflittuale, accade spesso che il miglioramento della persona in cura faccia peggiorare la famiglia. Divenne così evidente che un cambiamento in una persona qualsiasi cambia tutto il suo sistema familiare. E, d’altra parte, si cominciò a vedere che cambiare la famiglia poteva essere il metodo più efficace per cambiare la persona in cura.

Una volta che si cominciò a cogliere l’impatto reciproco tra le persone in cura e le loro famiglie, in più contesti si decise di tentare il trattamento dell’intera famiglia insieme. Ciò che appare curioso, visto a questa distanza, non è che le famiglie abbiano un effetto così potente sulle persone in cura, ma che ci sia voluto tanto tempo per mettere in pratica le implicazioni di questo fatto. Quando la clinica cominciò a sperimentare la terapia familiare, attinse al lavoro già svolto in diversi campi.

Le fonti della terapia familiare

La psicoanalisi

In primo luogo, la psicoanalisi, che aveva messo in rilievo il ruolo della famiglia nello sviluppo della personalità dell’individuo, ma isolava completamente la famiglia dal trattamento. Freud scoprì molte cose che furono utili alla terapia familiare; d’altra parte, però, molte delle sue conclusioni non si accordavano con la terapia familiare e crearono una serie di pregiudizi che dovettero essere superati più tardi. Illuminò l’impatto dei primi anni di vita in famiglia sulla strutturazione della personalità, ma trascurò i periodi cruciali dell’adolescenza. Rivelò il potere delle forze irrazionali e inconsce, ma sottovalutò i poteri della ragione. Scoprì le immagini distorte della famiglia nelle proiezioni, nel transfert e nella fantasia, ma perse di vista la realtà dell’interazione familiare effettiva.

La maggior parte delle figure pioniere della terapia familiare conosceva bene la teoria freudiana o proveniva dal campo della psicoanalisi, e ne trovò i concetti di base di enorme valore per la comprensione delle persone, anche se meno per il trattamento delle famiglie, neutralizzandone la tendenza a isolare l’individuo dal gruppo e a dissociare il mondo interno della mente dal comportamento esterno e dall’interazione.

Anche altre figure della psicoanalisi rivolsero la propria attenzione ad alcuni aspetti della teoria freudiana, tra cui Fromm, Horney e Sullivan, la cui teoria interpersonale della psichiatria poneva maggiormente l’accento sulle forze sociali che agiscono sulle personalità. Pur senza arrivare a trattare famiglie, queste figure ispirarono con le loro idee chi invece lo faceva.

La terapia di gruppo

D’altra parte, l’evidente parallelismo tra piccoli gruppi e famiglie ha indotto una parte della terapia familiare a trattare queste ultime come se fossero semplicemente un’altra forma di gruppo, e una parte della terapia di gruppo a trattare i gruppi come se il gruppo fosse un modello di funzionamento familiare, con il terapeuta come padre, i membri del gruppo come fratelli e sorelle e il gruppo, collettivamente, come madre. Sul versante della terapia di gruppo si è sperimentato con coppie in gruppo; sul versante della terapia familiare si è cominciato a condurre gruppi terapeutici con più famiglie, come John Bell, che continua ad avere una grande influenza nel campo della terapia familiare multipla. Con il tempo, la terapia familiare ha constatato per lo più che il modello della terapia di gruppo non era adatto alle famiglie e si è rivolta a diversi modelli sistemici.

Il movimento per l’assistenza all’infanzia

Il movimento per l’assistenza all’infanzia ha portato alla terapia familiare l’approccio d’équipe. All’inizio i membri delle équipe interdisciplinari venivano assegnati ai diversi membri della famiglia, ma a poco a poco le équipe cominciarono a cogliere l’interconnessione degli schemi di comportamento delle diverse persone in cura e a integrare e combinare i propri sforzi. I servizi per l’infanzia superarono presto l’ambito dei tribunali per i minorenni e della delinquenza giovanile per dedicarsi a una popolazione infantile più ampia, che comprendeva tutta un’altra serie di disturbi, ampliando al tempo stesso l’unità di trattamento dal bambino alla sua famiglia. All’inizio la terapia familiare era considerata il mezzo migliore per aiutare il minore in cura; poi passò a essere considerata il modo di rispondere ai bisogni di tutta la famiglia.

La ricerca sulla schizofrenia

La ricerca sulla dinamica familiare della schizofrenia è probabilmente uno dei capitoli più noti della storia della terapia familiare. I nomi di Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Murray Bowen, Theodore Lidz e Lyman Wynne sono noti a tutti, così come alcuni dei loro concetti: metacomunicazione, doppio legame, differenziazione, triangolazione, scisma e asimmetria coniugali, recinto di gomma e pseudo-mutualità. Ma vi sono alcune riserve da avanzare sulla ricerca sulla schizofrenia nelle famiglie. In primo luogo, i meccanismi interazionali osservati in queste famiglie non possono essere applicati alle famiglie normali; in secondo luogo, il ruolo della famiglia nella produzione della schizofrenia risulta difficile da conciliare con le prove dell’esistenza di determinanti genetici. Gli studi osservazionali sulle famiglie di persone con schizofrenia dicono di più sull’insorgenza e sul mantenimento della schizofrenia che sulla sua eziologia. Ciononostante, le équipe che hanno studiato la dinamica familiare della schizofrenia hanno fatto più di chiunque altro per avviare il movimento della terapia familiare.

La consulenza coniugale e la terapia di coppia

Come forma di trattamento, la terapia familiare è stata preceduta dalla consulenza coniugale e dal trattamento psicoanalitico delle coppie. La consulenza coniugale ha contribuito enormemente a una grande quantità di tecniche di terapia familiare e continua a offrire soluzioni ai problemi familiari. D’altra parte, la psicoanalisi riconosce da tempo che le coppie sono legate da motivazioni inconsce complementari e, per modificare queste influenze reciproche, una parte di chi la pratica cominciò a trattare i due membri della coppia prima in modo concomitante e poi congiuntamente. Jackson, Ackerman e Whitaker parlano delle proprie versioni della terapia coniugale, ma su questo punto il campo della terapia di coppia è stato assorbito da quello della terapia familiare.

Le figure pioniere degli anni Cinquanta

Ci si chiede ancora chi abbia praticato per primo la terapia familiare. Quel che è certo è che all’inizio degli anni Cinquanta, negli Stati Uniti, la terapia familiare è nata in modo indipendente in quattro luoghi diversi: John Bell cominciò a trattare le famiglie di persone con schizofrenia alla clinica Menninger; Nathan Ackerman avviò la sua terapia familiare psicoanalitica a New York; e Don Jackson e Jay Haley iniziarono la loro terapia comunicazionale a Palo Alto.

Tutte queste figure pioniere avevano percorsi nettamente diversi e orientamenti clinici differenti, e questa diversità caratterizza ancora oggi il campo della terapia familiare.

In quegli anni Cinquanta la terapia familiare costituì un’esperienza radicalmente nuova, praticata in un relativo isolamento da un piccolo gruppo di persone dedite alla clinica, con pochi contatti tra loro. Negli anni Sessanta la terapia familiare emerse come una forza crescente nel campo della salute mentale; chi la praticava si rafforzava grazie alle idee condivise, ma doveva confrontarsi con la psichiatria istituzionale, che vi vedeva una violazione di norme sacre e resisteva all’idea del trattamento in famiglia.

L’approccio relazionale e la tossicodipendenza

Queste novità emergono e si consolidano quando, verso l’inizio degli anni Sessanta, il trattamento dell’adolescenza in difficoltà comincia a essere messo in relazione anche con l’abuso di stupefacenti e, più in generale, con il comportamento antisociale. Salvador Minuchin avvia un’esperienza straordinaria nel ghetto portoricano di Filadelfia, affrontando situazioni disperate e drammatiche attraverso un coinvolgimento sistemico delle famiglie. È l’esperienza delle Families of the Slums.

Da allora comincia a consolidarsi una visione nuova del sintomo tossicodipendenza, legata anche all’enorme espansione di questo tipo di problemi e alle situazioni inedite che si presentano nelle strutture dedicate al trattamento.

Nel 1973 L. Cancrini e collaboratori descrivono i risultati di un’ampia ricerca la cui ipotesi fondamentale era quella di una connessione significativa tra il consumo di droga e le dinamiche familiari delle persone tossicodipendenti.

Negli Stati Uniti, nel frattempo, la pratica del trattamento familiare delle persone che consumano droghe riceve un enorme impulso, stimolata da notevoli risultati clinici. Questi risultati sono descritti da Erik e Pauline Kaufman e, soprattutto, da Duncan Stanton, che dirige un programma clinico e di ricerca piuttosto ampio per la Philadelphia Child Guidance Clinic.

In Europa, insieme alla nascita delle comunità terapeutiche, si sviluppa il trattamento familiare delle persone tossicodipendenti come mezzo assai concreto per affrontare i problemi che si pongono nell’esistenza di questo campo. Cancrini descrive a più riprese l’efficacia dei risultati e la loro base teorica e clinica.

L’approccio relazionale dal punto di vista teorico: alcune nozioni di teoria generale dei sistemi

Qual è il punto di vista relazionale sul sintomo tossicodipendenza? E, ancor più, qual è il punto di vista relazionale sul sintomo psichiatrico in generale?

L’ottica relazionale si fonda ampiamente sulla teoria generale dei sistemi (TGS) applicata ai sistemi umani e, soprattutto, alla famiglia. Secondo la TGS, ogni sistema o gruppo è composto da una serie di elementi in interazione, dotati di un’organizzazione tale che un cambiamento nello stato di uno degli elementi sarà seguito da cambiamenti negli altri.

I sistemi umani (come quelli non umani) sono soggetti a regole generali come l’omeostasi, la non sommatività e l’equifinalità.

L’omeostasi

L’omeostasi (o retroazione) è la caratteristica per cui il sistema tende sempre a mantenere lo status quo, cioè a non cambiare. Senza addentrarci in un tortuoso percorso teorico già compiuto molte volte, diremo che per «non cambiamento» si intende l’attività del sistema volta a difendere la propria azione e i propri obiettivi generali dall’insieme delle condizioni interne ed esterne che potrebbero minacciarli.

L’esempio più semplice è quello di uno scaldabagno elettrico: programmato per fornire e conservare acqua a una certa temperatura, l’apparecchio elabora le informazioni sullo stato termico dell’acqua che contiene, sulla quantità di acqua calda erogata e sull’acqua fredda ricevuta. Queste informazioni, raccolte dal termostato, attivano la resistenza, che rimane accesa finché la temperatura non raggiunge il valore prefissato. Così lo scaldabagno, attraverso piccoli cambiamenti, attraverso l’utilizzo di energia elettrica e grazie al suo dispositivo di controllo, riesce a mantenere il proprio stato pressoché invariato.

La non sommatività

I sistemi sono anche «non sommativi», il che significa che non è possibile la semplice somma algebrica delle proprietà per identificare l’insieme delle funzioni. Per spiegare brevemente questo concetto possiamo ricordare come anche in altre scienze l’interazione tra due o più elementi produca risultati la cui complessità non potrà mai essere spiegata ricorrendo semplicemente all’insieme delle proprietà dei singoli componenti del sistema.

L’equifinalità

Il principio di equifinalità sposta l’attenzione di chi osserva dalle condizioni di partenza di un determinato sistema alla natura del percorso che il sistema compie e ai parametri del sistema stesso. Ciò significa che le domande sul «chi» e sul «perché» a proposito di una determinata azione vengono sostituite dalla ricerca sul «come» il processo di cambiamento abbia avuto luogo o si sia sviluppato.

La circolarità delle sequenze di eventi

Un’altra pietra angolare dell’ottica relazionale e sistemica è quella della «circolarità delle sequenze di eventi». Evitando di chiedersi chi abbia causato che cosa, la dinamica di un processo visto e descritto in un’ottica relazionale si limita a constatare la relazione semplicemente temporale che lega un comportamento a un altro. Si eviterà così il concetto di colpa e, in definitiva, il nesso causa-effetto. Un’efficace descrizione delle conseguenze di questo modo di procedere si trova nel libro più noto di P. Watzlawick, Pragmatica della comunicazione umana:

Scopriamo così che i partner della relazione usano sistematicamente la cosiddetta «punteggiatura della sequenza di eventi», cioè una lettura della relazione che fa di un determinato atto la conseguenza di un atto dell’altro, come se ciò fosse perfettamente legittimo e naturale.

La funzione del sintomo

All’interno di questa organizzazione, la domanda sarebbe: qual è il valore e il significato del sintomo? In altre parole, quale funzione ha il sintomo nella relazione? Il sintomo viene considerato come una comunicazione perfettamente integrata nell’insieme delle regole del sistema stesso. Lo si può vedere come una parte necessaria dell’organizzazione di quel sistema, poiché la sua assenza «obbligherebbe» i membri a cercare un equilibrio diverso. Facciamo un esempio: la funzione stabilizzante del sintomo depressione può essere osservata se si pensa ai grandi cambiamenti che la sua scomparsa imprevista potrebbe comportare in un sistema in cui un membro era depresso: non avrebbe più senso il ruolo di chi fino a quel momento aveva fatto da figura curante; chi fino ad allora aveva fatto da «parte ottimista» dovrebbe cambiare abitudini, comportamenti ecc. Chiunque abbia esperienza clinica con pazienti psichiatrici sa bene quali modificazioni comporti una scomparsa imprevista del comportamento sintomatico. Il fatto che il sintomo abbia una funzione propria non significa che sia il comportamento causa e fondamento di tutta l’organizzazione del sistema. Ne è, in ogni caso, una parte importante. Possiamo spiegare meglio questo concetto ricorrendo a un esempio di C. H. Waddington: nessuna delle parti di un aereo è in grado da sola di volare. Un’elica, le ali, la carlinga, il motore stesso non riescono a mantenersi in aria. Eppure, insieme e organizzate in un certo modo, riescono a staccarsi da terra. Il sintomo, dunque, deve essere considerato come parte integrante dell’organizzazione del sistema.

Il ciclo vitale della famiglia e il sintomo tossicodipendenza

In altre parole, come spiegare la funzione di un sintomo come la tossicodipendenza? Per farlo ricorreremo al contributo teorico di Jay Haley, che ha lavorato sul cosiddetto ciclo vitale della famiglia. L’idea nasce dall’osservazione secondo cui la comparsa di un comportamento sintomatico coincide, in genere, con alcuni periodi particolari della vita delle persone. Sono i periodi in cui è maggiore lo sforzo di adattarsi a condizioni di vita mutevoli. Haley indica come momenti di maggior rischio:

Come si può osservare, ciascuno di questi momenti presuppone un forte cambiamento nelle regole di funzionamento del sistema familiare ed esige l’abbandono di abitudini, schemi e ruoli, tanto da parte dei genitori, in quanto genitori e in quanto coppia, quanto da parte dei figli.

Un sistema familiare può non reggere uno «stress» simile, e il sintomo che compare in uno dei suoi membri permette di non affrontare il cambiamento.

In particolare, il sintomo tossicodipendenza sembra chiaramente rimandare alle difficoltà legate alla ricerca di autonomia e di indipendenza della persona giovane adulta rispetto ai genitori e dei genitori rispetto a lei, all’ingresso nell’età adulta. La dipendenza dall’uso e dall’abuso di sostanze stupefacenti blocca in modo netto un processo di differenziazione. Tutto quel periodo nodale, che dovrebbe permettere di costruire una vita adulta, trascorre nell’immersione in uno stile di vita che ne impedisce la costruzione; e intanto neppure la famiglia riesce ad affrontare i cambiamenti necessari, assorbita com’è dalla gestione di questo grave problema. È ciò che è stato chiamato funzione del sintomo: la tossicodipendenza in realtà permette al nucleo familiare di non modificare eccessivamente il proprio funzionamento. La madre continuerà a essere, e a sentirsi, la più sacrificata e colpita; il padre si sentirà sempre più periferico ed estraneo; chi è tossicodipendente continuerà a vivere come «sfida» alla famiglia una dipendenza effettiva; un’eventuale sorella o un eventuale fratello potranno continuare a essere «il buon esempio», e anche la loro uscita di casa sarà difficile, poiché dovrebbero «abbandonare» i genitori nella loro sofferenza.

Riferendosi al lavoro di Haley, Cancrini riassume così il valore del sintomo e l’organizzazione che ne deriva:

Da questo punto di vista, la tossicodipendenza viene a svolgere un ruolo di blocco e di ostacolo nell’evoluzione della famiglia e dei suoi membri verso uno sviluppo centrato sulla formazione di un’individualità autonoma, che deve sempre nascere da processi complementari di differenziazione e unione.

La famiglia disfunzionale non è, in altre parole, in grado di svolgere le sue funzioni di sostegno e di appoggio alla crescita.

Conseguenze per l’intervento

Un tentativo di classificazione delle situazioni di tossicodipendenza sarà proposto altrove. È tuttavia abbastanza chiaro che l’approccio relazionale considera prioritario l’aspetto della disfunzionalità del nucleo familiare rispetto alla specificità del sintomo tossicodipendenza. In questo senso si possono spiegare le analogie tra le regole di funzionamento della famiglia con un membro tossicodipendente e quelle di altre famiglie in cui l’anoressia è il sintomo designato, o di famiglie con membri affetti da disturbi psicosomatici o psicotici. In altre parole, la scelta del sintomo con cui la famiglia si esprime ha un valore secondario rispetto alle regole, alle ridondanze, all’organizzazione complessiva del sistema familiare. Se ne trae una conseguenza di enorme importanza: l’approccio clinico avrà ben poco a che vedere con la tossicodipendenza in senso stretto.

Secondo Bateson, il modo in cui un sistema si organizza non può essere definito «predeterminato»; è scarsa la possibilità di prevedere con precisione che quel sistema avrà un determinato futuro. Tutto ciò si definisce come processo stocastico, cioè: «un verificarsi degli eventi in modo parzialmente casuale, poiché alcuni di essi hanno una maggiore probabilità di prodursi. Se una successione di eventi combina una componente casuale con un processo selettivo in modo tale che solo alcuni risultati del caso possano perdurare, tale successione può essere definita stocastica».

L’obiettivo dell’intervento, in questa prospettiva, si focalizzerà sulla formazione del sistema terapeutico, prescindendo dall’abitudine all’abuso di droga, oppure sul tentativo di introdurre cambiamenti nella struttura stessa della famiglia, in termini di gerarchia, alleanze, coalizioni, comportamenti individuali e collettivi.

Un’ulteriore conseguenza di questo modo di procedere riguarda l’impossibilità di codificare un intervento unico che possa funzionare in situazioni considerate «uniche» e che richiedono quindi soluzioni originali e diverse. L’intervento si codificherà, ancora una volta, non sull’uso di droga, ma sulle caratteristiche dei sistemi. Da questo punto di vista analizzeremo una serie di elementi relativi alla costruzione del sistema terapeutico che, pur non essendo una caratteristica esclusiva dei trattamenti delle tossicodipendenze, saranno oggetto di una riflessione particolare.