Contesto

Esiste uno scarto concettuale tra il concetto di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), che definisce un individuo traumatizzato che sperimenta disagio, sofferenza e compromissione, e il disagio, la sofferenza e la compromissione significativi delle famiglie in conseguenza del PTSD di un loro membro. Una rassegna sui genitori traumatizzati e sui modelli relazionali con la loro prole ha mostrato associazioni negative costanti tra l’aumento dei sintomi genitoriali di PTSD, il funzionamento genitoriale, una ridotta qualità della relazione tra genitori e prole e il funzionamento infantile [1, 2]. Uno studio longitudinale prospettico su una popolazione a rischio ha stabilito una relazione tra il PTSD materno e l’attaccamento infantile insicuro, in particolare disorganizzato [3]. Inoltre, una meta-analisi dell’associazione tra il PTSD dei genitori e il disagio psicologico infantile ha rivelato che i sintomi di PTSD sia paterni sia materni erano significativamente associati al disagio infantile [4]. Ancora, nelle popolazioni traumatizzate, variabili contestuali come lo stress lavorativo, la situazione economica, le difficoltà di coppia e la mancanza di sostegno sociale sono state associate alla genitorialità e al benessere infantile [5–7].

Una rassegna dei modelli relazionali tra caregiver con PTSD e la loro prole ha mostrato che la traumatizzazione può causare limitazioni nella genitorialità, e che tali limitazioni possono perturbare lo sviluppo infantile. Per comprendere questi modelli relazionali complessi occorre considerare molti fattori (per esempio i sintomi genitoriali di PTSD, la comorbilità nella psicopatologia genitoriale e il trauma infantile del genitore). Meccanismi come la mentalizzazione (la capacità di percepire e comprendere gli stati mentali propri e quelli del bambino o della bambina, che aiutano a spiegare e prevedere sentimenti, pensieri e comportamenti), l’attaccamento e i fattori fisiologici offrono una prospettiva preziosa; tuttavia, per comprendere l’impatto della traumatizzazione genitoriale sull’infanzia, è essenziale una prospettiva transazionale che includa i fattori legati all’infanzia [1]. Questi risultati confermano l’importanza di considerare le relazioni familiari e il contesto familiare negli interventi rivolti a persone traumatizzate. Nonostante le indicazioni di un ampio impatto del PTSD sulla famiglia, in particolare sull’infanzia, mancano interventi supportati empiricamente che affrontino il funzionamento familiare e il PTSD [1, 8, 9].

Nei Paesi Bassi è considerata buona pratica clinica offrire la terapia multifamiliare (MFT) alle famiglie di reduci e alle famiglie rifugiate, poiché l’esperienza del trauma e della violenza produce cambiamenti in molteplici dimensioni del funzionamento individuale e familiare, e gli approcci sistemici, come la MFT, sono sensibili al contesto sociale e culturale in cui si formano i significati del funzionamento individuale e familiare [10–12]. La MFT può essere definita come un intervento psicosociale intenzionale con due o più famiglie e almeno due generazioni per famiglia. Le sedute si concentrano su problemi o preoccupazioni condivisi da tutte le famiglie presenti [13]. La MFT mira a suscitare cambiamenti comportamentali nei membri della famiglia attraverso la ristrutturazione dei modelli di interazione familiari. Le interazioni e i processi nei diversi sottosistemi facilitano il cambiamento nelle persone e nelle famiglie, poiché generano prospettive diverse e occasioni per sperimentare nuovi comportamenti [14]. La MFT per famiglie di reduci e famiglie rifugiate mira ad affrontare i modelli familiari disfunzionali che si sono sviluppati per gestire, come famiglia, le conseguenze della traumatizzazione. Le famiglie di reduci e le famiglie rifugiate partecipano a gruppi di MFT separati, ma condividono la passata appartenenza a un determinato gruppo, l’isolamento presente, la percezione del trauma e delle conseguenze della traumatizzazione attraverso la lente di un sistema familiare o di gruppo [15–17].

I centri olandesi specializzati nel trauma che si occupano di reduci e di persone rifugiate offrono la MFT. Tuttavia, le prove dell’efficacia della MFT provengono da studi su famiglie alle prese con depressione grave, disturbo ossessivo-compulsivo, abuso di sostanze, maltrattamento e trascuratezza, e disturbi alimentari [14]. A differenza di questi studi, la MFT per famiglie di reduci e famiglie rifugiate non è diretta a ridurre la sintomatologia del PTSD, bensì a ridurre le conseguenze della traumatizzazione migliorando il funzionamento, ed è quindi caratterizzata da una variabilità dei meccanismi di cambiamento e degli esiti del trattamento. Di conseguenza, l’efficacia e l’effettività della MFT nel trattamento delle conseguenze del PTSD sulle famiglie non sono ancora state studiate in modo sistematico.

Gli interventi complessi sono convenzionalmente definiti come interventi con diverse componenti interagenti [18]. La MFT rientra in questa definizione, poiché è stata concepita per adattarsi ai bisogni di famiglie provenienti da gruppi diversi e con una variabilità di esiti. Queste diverse componenti e la variabilità degli esiti accrescono la complessità della valutazione dell’intervento di MFT e della definizione di catene causali che colleghino l’intervento all’esito o agli esiti primari.

Il Medical Research Council propone che lo sviluppo e la valutazione di questi interventi richiedano la comprensione del loro impatto pratico e del loro funzionamento nella pratica quotidiana, nonché una buona comprensione teorica di come l’intervento produce il cambiamento, di quali siano gli ingredienti attivi e di come esercitino il loro effetto [18]. Solo rispondendo a queste domande è possibile comprendere e valutare l’intervento e progettare interventi più efficaci.

Il metodo Delphi può essere particolarmente utile per raccogliere in modo sistematico la conoscenza esperta e la comprensione di un intervento e, in questo caso, per stabilire le priorità tra meccanismi di cambiamento ed esiti del trattamento [19, 20]. Per avviare lo sviluppo di una base di evidenze più completa, lo scopo di questo studio è generare un quadro comune sull’effetto pratico e sugli ingredienti attivi della MFT nelle famiglie confrontate con il PTSD. Questo quadro deriverebbe dal lavoro con famiglie di diversa provenienza alle prese con le conseguenze croniche della traumatizzazione e potrebbe costituire un trampolino per studi sistematici sull’efficacia e sull’effettività della MFT nelle famiglie confrontate con il PTSD.

Metodo

Il metodo Delphi [19] è particolarmente adatto a studiare un gruppo relativamente ristretto di persone esperte le cui conoscenze e opinioni orientano le buone pratiche. Aiuta inoltre a favorire l’accordo all’interno di questo gruppo. La metodologia Delphi è stata sviluppata dalla RAND Corporation negli anni Cinquanta ed è definita da quattro caratteristiche fondamentali:

1. Interpellazione individuale ripetuta delle persone esperte
2. Anonimato
3. Feedback controllato
4. Definizione delle priorità tra le informazioni

La domanda di ricerca viene formulata in un questionario a domande aperte, inviato poi a un campione di persone esperte adeguatamente qualificate. Queste rispondono in forma anonima e le loro risposte vengono sintetizzate in un elenco che viene loro restituito perché lo esaminino. Le questioni, i concetti e i suggerimenti emersi vengono restituiti al gruppo. Le persone esperte potevano modificare la propria risposta fino al raggiungimento del consenso o di un altro punto predeterminato del processo [19].

Sono state invitate a partecipare tutte le figure terapeutiche che utilizzavano allora la MFT con famiglie rifugiate e famiglie di reduci negli istituti olandesi specializzati nel trauma (campionamento per criterio, N = 15). Questi centri offrono un’assistenza specializzata e altamente specializzata per il trauma. Unità specializzate assistono persone rifugiate e reduci, nonché le loro famiglie. L’assistenza è rivolta a persone rifugiate provenienti da tutto il mondo, per esempio da Afghanistan, Cina, Eritrea, Iraq, Iran, Somalia e Siria. La maggior parte di queste persone ha vissuto molteplici esperienze traumatiche, per esempio la prigionia, il ferimento, situazioni di combattimento, lo stupro, l’omicidio di un familiare o di una persona amica e la tortura. L’assistenza è rivolta anche a reduci che hanno vissuto eventi traumatici durante missioni, per esempio in Afghanistan, Cambogia, ex Jugoslavia, Iraq e Libano. Anche chi ha prestato servizio in missione ha per lo più vissuto molteplici esperienze traumatiche, per esempio la prigionia, il ferimento, situazioni di combattimento e la morte di una persona amica o di un membro dell’unità.

Nel primo round è stata condotta un’indagine presso queste persone esperte per approfondire gli esiti terapeutici, i meccanismi di cambiamento e le tecniche essenziali. È stato chiesto loro di produrre conoscenze sia sulla propria prospettiva riguardo alla MFT sia sulla prospettiva delle famiglie che partecipano alla MFT. È stato chiesto loro di stilare un elenco esaustivo in risposta alle seguenti domande:

1. Indichi quali ritiene siano gli esiti terapeutici positivi fondamentali della MFT.
2. Indichi quali ritiene siano i meccanismi di cambiamento che producono questi esiti terapeutici positivi della MFT.
3. Indichi quali ritiene siano le tecniche essenziali per ottenere esiti positivi nella MFT.
4. Indichi quali sono, secondo le famiglie, gli esiti terapeutici positivi fondamentali della MFT.
5. Indichi quali ritiene siano i meccanismi che ostacolano esiti positivi della MFT.
6. Indichi quali ritiene siano gli esiti negativi (potenziali) della partecipazione alla MFT per i membri della famiglia.
7. Indichi quali sono, secondo le famiglie, gli esiti negativi (potenziali) della partecipazione alla MFT.
8. Indichi perché la MFT può essere utilizzata come intervento per affrontare i problemi associati a un genitore traumatizzato.

Due persone incaricate della codifica hanno classificato le risposte in temi fino al raggiungimento di un consenso. Duplicati e ridondanze sono stati eliminati. Il risultato di questa analisi è stato un elenco anonimo di risposte a ciascuna domanda. Nel secondo round, questo elenco è stato restituito alle persone esperte che avevano risposto nel primo round, per stabilire le priorità. È stato chiesto loro di attribuire a ciascuna risposta un punteggio su una scala Likert a cinque punti secondo due criteri: rilevanza e frequenza (1 = non rilevante o non frequente, 5 = molto rilevante o molto frequente). Per esempio, ciascuna persona esperta ha valutato la rilevanza della maggiore comprensione tra i membri della famiglia e la frequenza di tale maggiore comprensione come esito positivo della MFT. È stata inoltre offerta la possibilità di commentare l’elenco generato. Nel terzo round, a tutte le persone partecipanti al secondo round è stato chiesto di rispondere ai commenti anonimi delle singole persone esperte. Il consenso è stato definito come un accordo di almeno il 75% sulla «rilevanza». Il peso di un item è stato definito come il punteggio medio di «frequenza» moltiplicato per la percentuale di «rilevanza». In questo articolo viene riportato il peso degli item.

Risultati

Undici persone esperte hanno partecipato al primo round, dieci al secondo e nove al terzo (tasso di risposta = 73,33%, tasso di abbandono = 18,18%). Le persone partecipanti operavano in psichiatria, psicologia clinica, terapia familiare o infermieristica psichiatrica, in prevalenza donne (80%), con un’età media di 51,7 anni (S.D. = 9.14) e in media 5,10 anni di esperienza lavorativa nella MFT (S.D. = 1.60).

La Tabella 1 mostra i risultati relativi agli esiti terapeutici positivi fondamentali della MFT secondo le figure terapeutiche e secondo le famiglie, così come valutati dal panel. Le persone esperte attribuiscono il peso maggiore a una maggiore comprensione tra i membri della famiglia, particolarmente visibile nella de-escalation dei conflitti familiari. Il miglioramento della genitorialità si è classificato al secondo posto. Gli esempi citati sono stati una minore parentificazione (un processo di inversione dei ruoli), una maggiore sensibilità ai bisogni della prole e una maggiore autostima nel ruolo genitoriale. Mentre il panel non ha classificato il contatto con altre famiglie come esito positivo, secondo queste persone esperte le famiglie stesse lo fanno. Altrettanto importanti per le famiglie, secondo il panel, erano il superamento dell’isolamento e il riconoscimento reciproco, definito come la sensazione di non essere più l’unica famiglia con quel problema.

I meccanismi che favoriscono od ostacolano i cambiamenti positivi sono riportati nella Tabella 2. Lavorare con altre famiglie è il meccanismo di cambiamento chiave della MFT, di cui il panel menziona diverse componenti: osservare altri genitori e/o la prole di altre famiglie e riflettere su di loro, poter riflettere sulle altre persone e usare le altre famiglie come specchio dei propri problemi (sottopunteggio 4.44), e ricevere consigli e feedback dai pari (sottopunteggio 4.56), utilizzando così il percorso altrui per crescere (sottopunteggio 3.56). Diversi meccanismi che ostacolavano il cambiamento positivo sono stati descritti come contrasti: troppe parole o troppo poca azione, dinamiche di gruppo troppo forti o non abbastanza forti, e un atteggiamento terapeutico troppo passivo oppure troppo attivo o direttivo. Infine, la dipendenza è stata menzionata come fattore che ostacola il cambiamento, ma costituisce anche una controindicazione alla partecipazione alla MFT.

Tutti i potenziali esiti negativi, secondo il panel o secondo le famiglie (valutati dal panel), hanno ottenuto punteggi bassi in frequenza ma alti in rilevanza (Tabella 3). L’assenza di effetto del trattamento, sia individuale sia familiare, è stata valutata come poco frequente, ma tutti questi esiti sono stati ritenuti molto rilevanti (prima e terza posizione). Quando le dinamiche di gruppo diventano troppo forti, può svilupparsi un pensiero collettivo che porta alla demoralizzazione e alla sensazione che il cambiamento non sia possibile (seconda e quinta posizione).

Il panel ha raggiunto un consenso su cinque ragioni per applicare la MFT con le famiglie confrontate con il trauma. Queste ragioni sono state considerate le più presenti nella pratica clinica e le più rilevanti per essa:

1. Chi vive problemi simili tende a capire più facilmente (4.7)
2. Generare speranza e molteplici prospettive (4.44)
3. Condividere e connettersi con altre persone (4.3)
4. Mentalizzazione (3.8)
5. Le famiglie diventano esperte del proprio processo (3.7)

Discussione

Lo scopo di questo studio era generare un quadro comune sull’effetto pratico e sugli ingredienti attivi della MFT nelle famiglie confrontate con il PTSD. I risultati mostrano che la MFT con famiglie di reduci o famiglie rifugiate è chiaramente orientata al trattamento delle conseguenze del PTSD a livello sistemico. La MFT sostiene famiglie che hanno perso di vista i propri membri e l’ambiente circostante e che sono rimaste bloccate in un modello che ha portato alla perdita di speranza e di prospettiva. A livello sistemico, queste conseguenze possono essere concettualmente collegate alle conseguenze della traumatizzazione complessa: perdita di fiducia nelle persone, perdita di senso, perdita di controllo, perdita della capacità di mentalizzare e perdita di una prospettiva futura. Il trauma vissuto da una persona può ripercuotersi sull’intero sistema familiare.

La MFT è un trattamento promettente per le famiglie di reduci e le famiglie rifugiate che affrontano le conseguenze del trauma. Una spiegazione dell’efficacia riscontrata della MFT con questi gruppi destinatari è la sua caratteristica distintiva: la terapia con più famiglie. Sia le persone reduci sia quelle rifugiate possono essere particolarmente sensibili all’importanza di far parte di un gruppo o alla perdita di tale appartenenza. A differenza del panel, che considera il contatto con altre famiglie un veicolo di cambiamento, le famiglie di reduci e le famiglie rifugiate lo considerano l’esito positivo più significativo della MFT. Anche se l’appartenenza al gruppo e il pensiero di gruppo possono diventare troppo forti e controproducenti, è proprio questa caratteristica di appartenenza che può aprire una finestra di opportunità affinché popolazioni difficili da raggiungere, come reduci e persone rifugiate, si aprano a interventi a livello sistemico.

La MFT è stata concepita come intervento sistemico generico per problemi familiari complessi. L’aspetto specifico dell’uso della MFT con famiglie confrontate con il trauma è che la MFT non dovrebbe essere un trattamento a sé stante, ma andrebbe combinata con una terapia individuale focalizzata sul trauma. Questi risultati sono in linea con uno studio sull’efficacia dei trattamenti raccomandati per reduci con PTSD, secondo il quale la sola terapia di gruppo non era efficace, mentre la combinazione di terapia individuale focalizzata sul trauma e terapia di gruppo presentava la più alta dimensione dell’effetto combinata [21]. La combinazione della MFT con una terapia individuale rivolta ai sintomi del PTSD è necessaria per trattare tali sintomi e per mantenere nel lungo periodo i cambiamenti a livello sistemico.

Pur essendo promettente, la MFT per famiglie confrontate con il trauma ha anche bisogno di essere perfezionata. A causa della sua impostazione generica, mancano protocolli di MFT, e spetta a chi conduce la terapia progettare un’applicazione della MFT per lo specifico gruppo destinatario nel contesto specifico di un istituto. Considerati i meccanismi che ostacolano il cambiamento positivo, l’efficacia della MFT per famiglie confrontate con il trauma può essere migliorata in modo sostanziale con linee guida chiare per l’intervento. Ingredienti attivi come lavorare con altre famiglie, riconoscimento e identificazione, mentalizzazione e districare le sequenze comportamentali dovrebbero essere componenti centrali del trattamento in tali linee guida. Anche la ricerca sull’efficacia e sull’effettività della MFT può trarre beneficio da linee guida chiare.

Un punto di forza di questo studio risiede nella valutazione di un intervento complesso mediante il metodo Delphi. Finora non sono disponibili studi sistematici sulla MFT per famiglie confrontate con il PTSD. La generalizzabilità dei risultati costituisce tuttavia un limite. Lo studio è stato condotto esclusivamente con persone esperte dei Paesi Bassi che lavorano in istituti olandesi specializzati nel trauma e utilizzano la MFT con reduci e persone rifugiate. Inoltre, non abbiamo chiesto direttamente l’opinione delle famiglie, ma abbiamo raccolto queste informazioni attraverso il panel. Studi futuri potrebbero esaminare qualitativamente la prospettiva delle famiglie e concentrarsi quantitativamente sull’effetto della MFT sul funzionamento familiare e, più specificamente, su comunicazione, conflitto, genitorialità, legame e regolazione emotiva, poiché secondo il panel questi concetti costituiscono esiti primari.

Conclusioni

Lo scopo di questo studio era generare un quadro comune sull’effetto pratico e sugli ingredienti attivi della MFT nelle famiglie confrontate con il PTSD. I risultati mostrano che la MFT con famiglie di reduci o famiglie rifugiate è chiaramente orientata al trattamento delle conseguenze del PTSD a livello sistemico ed è un trattamento promettente per le famiglie che affrontano le conseguenze del trauma. Una maggiore comprensione tra i membri della famiglia, particolarmente visibile nella de-escalation dei conflitti familiari, e il miglioramento della genitorialità sono valutati dal panel come gli esiti più importanti. Una spiegazione dell’efficacia riscontrata della MFT con questi gruppi destinatari è la sua caratteristica distintiva: la terapia con più famiglie. I risultati confermano l’importanza di considerare le relazioni familiari e il contesto familiare negli interventi rivolti a persone traumatizzate e potrebbero costituire un trampolino per studi sistematici sull’efficacia e sull’effettività della MFT nelle famiglie confrontate con il PTSD.

Abbreviazioni

• MFT: terapia multifamiliare
• PTSD: disturbo da stress post-traumatico