Einleitung

Da sich die Zahl der Menschen mit Demenz Schätzungen zufolge alle zwanzig Jahre verdoppelt, wird die Last der Demenzversorgung für Familien und Gesundheitssysteme weltweit schwer zu tragen sein [1], [2]. Die meisten Menschen mit Demenz leben nach wie vor zu Hause und werden von einem Familienmitglied versorgt [3], [4]. Die häusliche Pflege dieser Menschen geht jedoch mit einer hohen Belastung und einem erhöhten Risiko psychischer Gesundheitsprobleme einher. Etwa 20% der Erkrankten werden im ersten Jahr nach der Demenzdiagnose in einer Einrichtung untergebracht. Nach fünf Jahren steigt dieser Anteil auf 50% und nach acht Jahren nähert er sich 90% [5].

Ein schlechter Gesundheitszustand der pflegenden Person ist einer der wichtigsten Prädiktoren für die Pflegeheimaufnahme von Menschen mit Demenz [5]–[8]. Da die Heimunterbringung ein erheblicher Kostentreiber ist, dürfte jede Intervention, die die Pflegebelastung verringern und (dadurch) die Pflegeheimaufnahme hinauszögern kann, sehr kosteneffektiv sein. Mehrere Interventionen für pflegende Angehörige, die an psychosozialen Faktoren ansetzen, haben sich im Vergleich zur Regelversorgung als wirksam erwiesen, um pflegenden Angehörigen zu helfen, die Pflegeheimaufnahme von Menschen mit leichter bis mittelschwerer Demenz hinauszuschieben [9], [10]. Die wesentlichen Komponenten wirksamer Interventionen waren individuelle Ausrichtung, Psychoedukation, Beratung und Unterstützung [11]–[13]. Eine systematische Übersichtsarbeit berichtete eine Risikoreduktion von 0.33 nach 6 oder 12 Monaten Intervention, was 33% weniger Heimunterbringungen im Vergleich zur Kontrollgruppe mit minimaler Unterstützung oder Regelversorgung bedeutet [10]. Zudem stellte eine RCT, die die Wirksamkeit einer Beratungsintervention einschließlich Familiengesprächen prüfte, fest, dass die Interventionsgruppe im ersten Jahr nach Aufnahme weniger als halb so viele Pflegeheimaufnahmen hatte wie die Kontrollgruppe [13]. Nach einem Zeitraum von 11 Jahren führte die Intervention im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer erheblichen medianen Verzögerung der Pflegeheimaufnahme um 557 Tage (also etwa 1,5 Jahre), bei vergleichbarer Lebensqualität der pflegenden Angehörigen [14]. Diese Intervention war entwickelt worden, um die Unterstützung natürlich bestehender familiärer Netzwerke zu mobilisieren, und bestand aus Einzelberatungssitzungen, Familiengesprächen, der Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe und der ständigen Verfügbarkeit telefonischer Ad-hoc-Beratung.

In den Niederlanden gibt es verschiedene Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige, Familiengespräche werden jedoch selten und nie strukturiert organisiert. Noch ist unklar, welchen Mehrwert Familiengespräche zusätzlich zur Regelversorgung haben, wenn sie in der realen Praxis umgesetzt werden. Um dies abzuschätzen, führten wir eine randomisierte Studie mit pflegenden Hauptbezugspersonen aus der Familie von zu Hause lebenden Menschen mit Demenz durch und untersuchten die Wirksamkeit strukturierter Familiengespräche im Vergleich zur Regelversorgung im Hinblick auf das Hinausschieben der Heimunterbringung. Die Wirkungen der Intervention auf die Prävention von Depression und Angst bei den pflegenden Angehörigen werden an anderer Stelle berichtet [15].

Methoden

Das Protokoll dieser Studie und die zugehörige CONSORT-Checkliste sind als ergänzende Materialien verfügbar; siehe Checklist S1 und Protocol S1. Das Design dieser Studie wurde an anderer Stelle ausführlich beschrieben [16].

Teilnehmende

Die Erkrankten und ihre pflegenden Hauptbezugspersonen wurden in den gesamten Niederlanden über Gedächtnisambulanzen (n = 91), Case-Management-Dienste (n = 79), Hausarztpraxen, ambulante Pflegedienste und Begegnungszentren für Menschen mit Demenz und ihre pflegenden Angehörigen (n = 22) rekrutiert. Pflegende Angehörige konnten teilnehmen, wenn sie die pflegende Hauptbezugsperson eines zu Hause lebenden Familienmitglieds mit klinisch diagnostizierter Demenz waren und mindestens ein weiteres Familienmitglied oder eine befreundete Person zur Teilnahme an den Familiengesprächen bereit war. Kümmerten sich mehrere Familienmitglieder um die erkrankte Person, galt als Hauptpflegeperson diejenige, die den Pflegeprozess koordinierte, in der Regel die Person, die die meisten Stunden für Pflegeaufgaben aufwendete. Pflegende Angehörige wurden ausgeschlossen, wenn 1) sie die Kriterien einer klinischen depressiven Störung oder Angststörung nach dem Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) [17] erfüllten, 2) der Umzug der erkrankten Person in ein Pflegeheim bereits kurzfristig geplant war, 3) sie eine schwere somatische oder psychiatrische Komorbidität aufwiesen, die die Studienteilnahme beeinträchtigt hätte, oder 4) ihre Niederländischkenntnisse für eine angemessene Teilnahme an den Familiengesprächen und Interviews nicht ausreichten. Von allen Teilnehmenden wurde eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Bei Einwilligungsunfähigkeit der erkrankten Person unterschrieb die pflegende angehörige Person die Einwilligung für sie.

Ethik

Die Medizinische Ethikkommission des VU University Medical Centre genehmigte das Studienprotokoll.

Intervention

Pflegende Angehörige, die der Interventionsgruppe zugeteilt worden waren, wurden zu sechs persönlichen Beratungssitzungen eingeladen: einer vorbereitenden Einzelsitzung, gefolgt von vier strukturierten Treffen unter Einbeziehung ihrer Angehörigen und/oder Personen aus dem Freundeskreis, sowie einer zusätzlichen Einzelsitzung zur Evaluation. Die Familiengespräche fanden im Jahr nach der Aufnahme in das Programm alle 2 bis 3 Monate statt.

Vorbereitungssitzung

Die erste Einzelsitzung sollte die pflegende Person auf die Familiengespräche vorbereiten und ihr die Idee nahebringen, Hilfe bei Familie und Freundeskreis zu suchen.

Familiengespräche

Ziel war es, Psychoedukation anzubieten, Problemlösetechniken zu vermitteln und die bestehenden familiären Netzwerke der erkrankten Person und der Hauptpflegeperson zu mobilisieren, um die emotionale und instrumentelle Unterstützung zu verbessern. Der Inhalt der Sitzungen richtete sich nach den Bedürfnissen der pflegenden Person. Im ersten Familiengespräch wurden der pflegenden Person und der Familie der Zweck der Treffen, das Protokoll, die Grundregeln und die Rolle der beratenden Fachkraft erläutert. Relevante Themen wurden identifiziert (z. B. der Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten der erkrankten Person oder mit Schuldgefühlen), und die beratende Fachkraft ermutigte die Familie, Ideen zur Unterstützung der pflegenden Person zu entwickeln und Aufgaben zu verteilen. In den Folgetreffen wurden die vorangegangene Sitzung, frühere Zusagen und der Fortschritt bei den Aufgaben besprochen. Über die geplanten Sitzungen hinaus stand den pflegenden Angehörigen und ihren Familien jederzeit eine telefonische Ad-hoc-Beratung durch dieselbe beratende Fachkraft zur Verfügung, die auf Wunsch der pflegenden Person erfolgte.

Evaluationssitzung

Nach dem letzten Familiengespräch fand eine Einzelsitzung statt, um die Zufriedenheit der pflegenden Person mit dem Interventionsprogramm zu evaluieren und auf Wunsch zusätzliche Unterstützung in die Wege zu leiten.

Die beratenden Fachkräfte, die die Familiengespräche leiteten, verfügten über einen höheren Abschluss in Pflege, Sozialer Arbeit, Psychologie oder einem verwandten Beruf und waren vor Studienbeginn vom Forschungsteam geschult worden. Jeder pflegenden Person wurde eine beratende Fachkraft zugeordnet, damit eine kontinuierliche Beziehung zu jemandem entstehen konnte, der mit der Situation vertraut war. Die Familiengespräche wurden zu Supervisionszwecken als Audio aufgezeichnet und stichprobenartig sowie auf Anfrage angehört, um den beratenden Fachkräften Rückmeldung zu geben. Um die Protokolltreue zu fördern und zu überprüfen, füllte die beratende Fachkraft nach jedem Familiengespräch ein standardisiertes Formular aus und wurde von der zuständigen Person aus dem Forschungsteam (KJJ) einzeln kontaktiert, um Schwierigkeiten zu verfolgen und zu besprechen. Weitere Einzelheiten zur Intervention finden sich an anderer Stelle [15], [16].

Regelversorgung

Pflegende Angehörige, die der Kontrollbedingung zugeteilt worden waren, erhielten die übliche Versorgung. Die Regelversorgung in den Niederlanden kann aus einer Reihe von Gesundheits- und Sozialleistungen bestehen und von Person zu Person unterschiedlich ausfallen. Familiengespräche werden jedoch selten und nie strukturiert oder mit Folgesitzungen organisiert. Zudem konzentrieren sie sich meist auf die Vermittlung klinischer Informationen und nicht darauf, die familiäre Unterstützung zu stärken und die pflegende Person zu entlasten. Teilnehmende der Regelversorgungsgruppe konnten während der gesamten 18-monatigen Nachbeobachtung jederzeit alle Arten von Versorgung frei in Anspruch nehmen, einschließlich gemeindenaher psychosozialer Dienste oder anderer Unterstützungsangebote als Familiengespräche; dies spiegelt die Standardversorgung wider.

Primärer Endpunkt

Primärer Endpunkt dieser Analyse war die Zeit bis zur Pflegeheimaufnahme der Erkrankten in Kalendertagen. Informationen zur Heimunterbringung der erkrankten Person erhielten wir während der 18-monatigen Nachbeobachtung von der Hauptpflegeperson. Soziodemografische und klinische Merkmale wurden sowohl für die Erkrankten als auch für die pflegenden Angehörigen erhoben (Tabelle 1). Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch die Teilnehmenden und ihre Teilnahme an Familiengesprächen wurden erfasst.

Poweranalyse

Die Studie war in erster Linie darauf ausgelegt und gepowert, einen relevanten Effekt auf die Endpunkte Inzidenz von Depression und Angst bei den pflegenden Angehörigen nachzuweisen [15]. Wir haben die Teststärke für den primären Endpunkt dieses Artikels, die Zeit bis zur Heimunterbringung, neu berechnet. In unserer Kohorte von 96 Dyaden aus erkrankter und pflegender Person pro Gruppe ergab sich bei 18 Monaten Nachbeobachtung und einem zweiseitigen Test mit α = 0.05 eine Teststärke von 76%, um einen vergleichbaren Effekt auf die Heimunterbringung wie in der früheren Studie von Mittelman et al. nachzuweisen. In jener Studie waren nach 12 Monaten Nachbeobachtung 11% der Erkrankten in der Interventionsgruppe in einer Einrichtung untergebracht, verglichen mit 23% der Erkrankten in der Kontrollgruppe [13]. In unserer Berechnung gingen wir in beiden Studienarmen von einer Exponentialverteilung der Zeit bis zur Heimunterbringung aus.

Randomisierung und Verblindung

Nach der Einwilligung und den Ausgangsmessungen führte eine unabhängige, nicht an der Studie beteiligte Person aus der Forschung die Randomisierung anhand einer computergenerierten Zuteilungssequenz durch, um die verdeckte Zuteilung sicherzustellen. Die Erkrankten und ihre pflegende Hauptbezugsperson wurden als Dyade, stratifiziert nach Rekrutierungszentrum, in Viererblöcken entweder der Regelversorgung oder der Intervention mit Familiengesprächen zugeteilt. Die Interviewenden, die die Endpunkte erhoben, waren hinsichtlich der Gruppenzuteilung verblindet. Den Teilnehmenden und den beratenden Fachkräften, die die Familiengespräche durchführten, war die zugeteilte Intervention bekannt.

Statistische Analyse

Mittels logistischer Regressionsanalyse verglichen wir die Ausgangsmerkmale der Personen, die die Studie abbrachen, mit denen der Personen, die die Messung nach 18 Monaten abschlossen. Um die Wirksamkeit der Familiengespräche im Vergleich zur Regelversorgung auf den primären Endpunkt zu bewerten, wurden Überlebenszeitanalysen nach der Kaplan-Meier-Methode und mit Cox-Proportional-Hazards-Regression durchgeführt. Der unadjustierte Unterschied in der Zeit bis zur Heimunterbringung zwischen beiden Gruppen wurde mit dem Log-Rank-Test geprüft. Adjustierte Unterschiede wurden als Hazard Ratios (HR) mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen (KI) für die Interventionsgruppe im Vergleich zur Regelversorgungsgruppe angegeben. Die Zeit bis zum Ereignis wurde in Tagen vom Datum der Ausgangserhebung bis zum Datum der Aufnahme in eine Langzeitpflegeeinrichtung gemessen. Bei Erkrankten, die ohne vorherige Heimunterbringung verstarben, wurde das Sterbedatum als Zensierungsereignis verwendet. Erkrankte, die am Ende des Studienzeitraums noch zu Hause lebten, wurden zum Datum der Nachbeobachtungserhebung nach 18 Monaten zensiert. Bei Erkrankten, die für die Nachbeobachtung verloren gingen, wurde das Datum des letzten Kontakts als Zensierungsdatum verwendet. Wir führten eine Sensitivitätsanalyse durch, um den Effekt der Zensierung von Erkrankten zu untersuchen, die verstarben, ohne je in ein Heim aufgenommen worden zu sein. Alle Analysen erfolgten nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Das Alter der erkrankten Person wurde als Kovariate in die Analyse aufgenommen, da sich diese Variable zu Studienbeginn signifikant zwischen Interventions- und Regelversorgungsgruppe unterschied und zudem signifikant mit dem primären Endpunkt assoziiert war.

Außerdem führten wir eine Per-Protocol-Analyse durch, in der die Ergebnisse der „Adhärenten“ des Interventionsprotokolls (Personen, die innerhalb von 18 Monaten an mindestens drei Familiengesprächen teilgenommen hatten) mit denen der Regelversorgungsgruppe verglichen wurden. Schließlich führten wir Effektmodifikationsanalysen durch, um festzustellen, ob die Intervention in relevanten Subgruppen von Erkrankten und ihren pflegenden Angehörigen unterschiedliche Effekte hatte. Wir untersuchten mögliche Interaktionseffekte der Intervention mit den Merkmalen der erkrankten Person – Alter, Geschlecht, kognitives Funktionsniveau (erhoben mit der Mini Mental State Examination), Demenzform (Alzheimer-Krankheit gegenüber anderen Demenzformen) –, mit der Belastung der pflegenden Person (erhoben mit dem Belastungswert des Neuropsychiatric Inventory Questionnaire) sowie mit der Rekrutierung über Einrichtungen, die intensive Unterstützungsangebote bereitstellen. Stetige Variablen wurden in diesen Analysen am Median dichotomisiert. Alle Analysen wurden mit den Statistikpaketen SPSS (Version 15.0) und STATA (Version 11) durchgeführt. Als statistisch signifikant galt ein zweiseitiges p<0.05.

Ergebnisse

Teilnehmendenfluss und Rekrutierung

Die Teilnehmenden wurden von November 2007 bis November 2009 rekrutiert. Von den auf Eignung geprüften pflegenden Angehörigen erfüllten 192 alle Einschlusskriterien und waren zur Teilnahme bereit. Ausschlussgründe waren „keine Demenzdiagnose bei der erkrankten Person“ (n = 10), „kein weiteres Familienmitglied und keine befreundete Person zur Teilnahme an den Familiengesprächen verfügbar“ (n = 16), „unzureichende Niederländischkenntnisse“ (n = 9), „erkrankte Person bereits im Heim oder Heimaufnahme geplant“ (n = 39), „klinische depressive Störung oder Angststörung der pflegenden Person bei Aufnahme“ (n = 7).

Eine beträchtliche Zahl von 410 pflegenden Angehörigen lehnte die Teilnahme ab. Die meisten Ablehnungen wurden damit begründet, dass kein Bedarf an dieser Intervention bestehe (n = 202). Diese pflegenden Angehörigen nahmen bereits andere Angebote in Anspruch, gaben an, (noch) allein zurechtzukommen, oder erwarteten keinen Nutzen von der Intervention. Weitere Ablehnungsgründe waren: zu belastend (n = 85), praktische Gründe (n = 33), Widerstand der Familie oder der erkrankten Person (n = 21), die Familie nicht belasten wollen (n = 19), Schwierigkeiten mit dem randomisierten Design (n = 3) und unbekannter Grund (n = 47). Die Teilnehmenden wurden zu gleichen Teilen randomisiert der Interventionsgruppe (n = 96) oder der Regelversorgungsgruppe (n = 96) zugeteilt (Abbildung 1).

Ausgangsmerkmale

Tabelle 1 zeigt die soziodemografischen und klinischen Merkmale der pflegenden Angehörigen und der Erkrankten zu Studienbeginn. Bei drei der Ausgangsvariablen zeigten sich Ungleichgewichte zwischen Interventions- und Regelversorgungsgruppe. Erkrankte und pflegende Angehörige in der Interventionsgruppe waren signifikant jünger (Alter der erkrankten Person: Mittelwertdifferenz = 3.85, 95%-KI 1.37 bis 6.33, p = 0.002; Alter der pflegenden Person: Mittelwertdifferenz = 3.37, 95%-KI 0.45 bis 6.30, p = 0.024), und die pflegenden Angehörigen wiesen zu Studienbeginn stärkere Angstsymptome (HADS-A-Wert) auf (Mittelwertdifferenz = −1.24, 95%-KI −.22 bis −0.27, p = 0.013) als die Teilnehmenden der Regelversorgungsgruppe.

Anzahl der analysierten Fälle

Für den primären Endpunkt – die Zeit bis zur Heimunterbringung – lagen Nachbeobachtungsdaten für alle Erkrankten vor, sodass alle Teilnehmenden in die Intention-to-treat-Analysen einbezogen wurden.

Endpunkte und Schätzung

Innerhalb von 18 Monaten nach Studieneinschluss kam es zu 41 (21,4 %) Pflegeheimaufnahmen: 23 in der Interventionsgruppe und 18 in der Regelversorgungsgruppe (χ² = 0.78, 1 df, p = 0.38). Die Analyse zeigte insgesamt keine Überlegenheit der Intervention mit Familiengesprächen hinsichtlich der Tage bis zur Heimunterbringung der erkrankten Person (χ² Log-Rank = 0.58, 1 df, p = 0.45). Die unadjustierte Hazard Ratio betrug 1.27 mit einem 95%-KI von 0.69 bis 2.35 und p = 0.448. Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse des nach dem Alter der Erkrankten adjustierten Modells, da sich diese Variable zu Studienbeginn signifikant zwischen Interventions- und Regelversorgungsgruppe unterschied und zudem signifikant mit dem primären Endpunkt assoziiert war. Die Überlebenskurven der Interventions- und der Regelversorgungsgruppe sind in Abbildung 2 dargestellt.

Inanspruchnahme der Intervention und Per-Protocol-Analysen

Von den pflegenden Angehörigen, die der Interventionsgruppe zugeteilt worden waren, nahmen 95% (91/96) an der Vorbereitungssitzung und 76% (73/96) an den Familiengesprächen teil. Den Hauptteil des Interventionsprogramms (d. h. Vorbereitungssitzung plus mindestens 3 Familiengespräche) absolvierten 55% (53/96) der pflegenden Angehörigen. Gründe für die fehlende Adhärenz waren: Widerstand von Familienmitgliedern/Familienkonflikte (n = 11), zu belastend (n = 9), kein wahrgenommener Bedarf an (weiteren) Familiengesprächen (n = 8), Heimaufnahme oder Tod der erkrankten Person (n = 7), praktische Erwägungen (n = 5), andere Gründe (n = 3). Die Adhärenten unterschieden sich in den meisten Ausgangsmerkmalen nicht signifikant von den Nicht-Adhärenten; lediglich die Zahl der ADL-Abhängigkeiten der erkrankten Person war bei den Nicht-Adhärenten etwas höher (OR = 1.47, 95%-KI: 1.047 bis 2.072, Wald-χ² = 4.95, df = 1, p = 0.026).

Die Per-Protocol-Analyse verglich die Adhärenten (n = 53) mit der Regelversorgungsgruppe (n = 96) und ergab eine unadjustierte HR von 0.45 (95%-KI 0.17 bis 1.20, p = 0.111). Obwohl die Zahl der Heimaufnahmen unter den Adhärenten relativ gering war (9,4 %), zeigte auch diese Analyse keinen signifikanten Unterschied zur Regelversorgungsgruppe. Die Ergebnisse der adjustierten Analyse sind in Tabelle 2 dargestellt.

Von den 73 pflegenden Angehörigen, die an mindestens einem Familiengespräch teilgenommen hatten, füllten 64 nach ihrer letzten Sitzung einen Evaluationsbogen aus. Die Zufriedenheit der teilnehmenden pflegenden Angehörigen war hoch: 53 (83%) erlebten die Familiengespräche als hilfreich, während 8 keinen Nutzen sahen (für 3 Personen fehlten die Daten oder waren nicht eindeutig).

Inanspruchnahme von Gesundheits- und Unterstützungsleistungen

Für 92 der 96 pflegenden Angehörigen in der Regelversorgungsgruppe und 89 der 96 pflegenden Angehörigen in der Interventionsgruppe lagen Daten zur Inanspruchnahme von Gesundheits- und Unterstützungsleistungen vor. Wir stellten fest, dass 52 Personen in der Regelversorgungsgruppe zusätzliche Beratung durch eine psychologische Fachkraft, ein Case-Management oder eine Fachkraft der Sozialen Arbeit erhielten und 51 pflegende Angehörige in der Interventionsgruppe eine solche Beratung erhielten (χ² = 0.011, df = 1, p = 0.915). Zwanzig pflegende Angehörige in der Regelversorgungsgruppe gaben an, an einer Selbsthilfegruppe teilgenommen zu haben, gegenüber 19 in der Interventionsgruppe (χ² = 0.004, df = 1, p = 0.949).

Ergänzende Analysen

Vier Erkrankte in der Interventionsgruppe und fünf in der Regelversorgungsgruppe verstarben, ohne in ein Pflegeheim aufgenommen worden zu sein, und wurden am Todestag zensiert. Wir führten zwei Sensitivitätsanalysen durch, um den Effekt der Zensierung dieser Personen zu untersuchen. Beide Analysen zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Regelversorgungsgruppe, sodass die aus der ursprünglichen Analyse gezogene Schlussfolgerung unverändert bleibt. In der ersten Analyse wurde angenommen, dass die neun Erkrankten am Todestag in ein Heim aufgenommen wurden (adjustierte HR 1.34, z = 1.02, p = 0.307, 95%-KI 0.760 bis 2.369). In einer zweiten Sensitivitätsanalyse wurde angenommen, dass diese Erkrankten bis zum Studienende zu Hause lebten (adjustierte HR = 1.48, z = 1.21, p = 0.225, 95%-KI 0.786 bis 2.774).

Effektmodifikationsanalysen

Als Orientierung für das klinische Vorgehen untersuchten wir mit Effektmodifikationsanalysen, ob Subgruppen mit bestimmten klinischen Merkmalen (Schweregrad und Form der Demenz) (stärker) von Familiengesprächen profitieren würden und ob die Rekrutierung von Dyaden aus erkrankter und pflegender Person über Einrichtungen mit intensiven Unterstützungsangeboten (Case-Management ja/nein) den Interventionseffekt modifizierte. Diese Analysen waren im Studienprotokoll vorab festgelegt [16]. Zusätzlich führten wir drei Post-hoc-Analysen durch, um eine mögliche Effektmodifikation durch demografische Merkmale der Erkrankten (Alter und Geschlecht) und durch die Belastung der pflegenden Person zu untersuchen. Für alle Subgruppenanalysen prüften wir Interaktionseffekte in der Cox-Regressionsanalyse. Eine signifikante Interaktion fanden wir nur mit dem Alter der Erkrankten, dichotomisiert am Median von 75,6 Jahren (Interaktion Randomisierung*Alter: adjustierte HR = 0.16, 95%-KI = 0.03 bis 0.88, p = 0.034). Bei „jüngeren“ Erkrankten (Alter <75,6 Jahre) war das Risiko einer Heimunterbringung in der Interventionsgruppe fast fünfmal so hoch wie in der Regelversorgungsgruppe (adjustierte HR = 4.94, 95%-KI 1.10 bis 22.13). Bei älteren Erkrankten (Alter ≥75,6 Jahre) hatte die Interventionsgruppe ein etwas geringeres Risiko als die Regelversorgungsgruppe (adjustierte HR = 0.87, 95%-KI 0.39 bis 1.94).

Diskussion

Diese Studie zeigt, dass diese Art von Familiengesprächen für pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz die Heimunterbringung der Erkrankten innerhalb der 18-monatigen Nachbeobachtung im Vergleich zur Regelversorgung nicht hinauszögerte. Zuvor hatte eine Intervention der NYU für pflegende Angehörige gezeigt, dass ein Beratungsprogramm mit Familiengesprächen wirksam war, um eine Pflegeheimaufnahme zu verhindern. Analysen der über einen Zeitraum von 18 Jahren erhobenen Daten ergaben eine mediane Verzögerung der Heimaufnahme um 1,5 Jahre [14]. Unsere Ergebnisse stehen mit diesen positiven Befunden nicht im Einklang.

Für das Ausbleiben von Effekten in unserer Studie gibt es mehrere mögliche Erklärungen. Erstens ist die Standardversorgung, die pflegende Angehörige und Erkrankte in den Niederlanden erhalten, bereits intensiv. Die meisten Rekrutierungseinrichtungen boten eine intensive Routineversorgung wie Case-Management und Selbsthilfegruppen an, und auch andere Gesundheitsleistungen waren für pflegende Angehörige zugänglich. Eine Erklärung könnte sein, dass die Familiengespräche zusätzlich zur ohnehin schon intensiven Standardversorgung keinen signifikanten Nutzen bringen.

Man könnte auch argumentieren, dass die Intervention nicht intensiv genug war, um diesen Endpunkt zu beeinflussen. Familiengespräche könnten nützlicher sein, wenn sie intensiver über einen kürzeren Zeitraum oder in Kombination mit anderen Interventionskomponenten angeboten würden. Da es in den Niederlanden jedoch bereits viele Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige gibt, bliebe der Kontrast zur Regelversorgung dennoch gering.

Das Ausbleiben von Effekten in unserer Studie könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass die Adhärenz der Teilnehmenden an die Intervention nicht optimal war. Wir setzten mehrere Strategien ein, um eine hohe Teilnahme aufrechtzuerhalten. Die Sitzungen wurden so weit wie möglich nach den Wünschen der Familie terminiert, und die beratenden Fachkräfte führten die Familiengespräche bei den pflegenden Angehörigen zu Hause durch, wenn diese die erkrankte Person nicht allein lassen konnten. Dennoch absolvierte nur etwa die Hälfte der pflegenden Angehörigen in der Interventionsgruppe den Großteil der Sitzungen. Das könnte auch bedeuten, dass diese Art von Intervention nicht dem entspricht, was diese pflegenden Angehörigen als ihren Bedarf wahrnehmen.

Den angehörten Audioaufnahmen, den von den beratenden Fachkräften nach jeder Sitzung ausgefüllten standardisierten Formularen und dem Kontakt zwischen Forschungsteam und beratenden Fachkräften während des Interventionszeitraums zufolge führten die beratenden Fachkräfte die Intervention wie angewiesen durch. Zudem waren alle beratenden Fachkräfte einheitlich geschult, verwendeten ein strukturiertes Manual und können als ausreichend qualifiziert gelten, um die Familiengespräche zu leiten. Wir gehen daher davon aus, dass die tatsächliche Qualität der Intervention nicht der Grund für das Ausbleiben von Effekten in unserer Studie war.

Die Ergebnisse unserer Studie leisten einen wertvollen Beitrag zur bestehenden Literatur. Unsere Studie ist die erste außerhalb des ursprünglichen Entwicklungsstandorts an der NYU, die die Wirksamkeit strukturierter Familiengespräche im Vergleich zur Regelversorgung untersucht. Weitere Stärken sind die relativ große Stichprobe und das Fehlen fehlender Daten zum primären Endpunkt. Für alle Erkrankten konnten wir den Status nachverfolgen, auch nachdem die pflegenden Angehörigen nicht mehr aktiv an der Studie teilnahmen. Angesichts des randomisierten Designs, der unabhängigen Erhebungen, der verdeckten Zuteilung und der Adjustierung für mit dem Endpunkt assoziierte Ausgangsunterschiede ist es unwahrscheinlich, dass ein Selektionsbias die Ergebnisse beeinflusst hat.

Eine Subgruppenanalyse deutete darauf hin, dass das „Risiko“ einer Heimunterbringung bei „jüngeren“ Erkrankten unter den Teilnehmenden der Intervention höher war als bei Teilnehmenden mit Regelversorgung. Dieser Befund war unerwartet. Er könnte darauf hindeuten, dass Familienberatung die Pflegefähigkeit der pflegenden Person und der Familie stärken kann, aber, insbesondere bei jüngeren pflegenden Angehörigen, auch genau den gegenteiligen Effekt haben kann, indem sie ihnen früher bewusst macht, dass ihre Grenzen erreicht sind und eine Pflegeheimaufnahme angemessen ist. Da es sich um eine Post-hoc-Subgruppenanalyse handelt, sollte dieser Befund mit Vorsicht interpretiert werden.

Unsere Studie hat auch einige Limitationen. Die Adhärenz an das Interventionsprotokoll war nicht optimal. Vielleicht hätte ein vielschichtigerer Ansatz bessere Ergebnisse erbracht. Andererseits spiegeln die Ergebnisse die Wirksamkeit in der üblichen Routineversorgung für pflegende Angehörige wider, die an dieser speziellen Intervention interessiert waren. Mit Blick auf die Generalisierbarkeit ist zudem zu beachten, dass das Durchschnittsalter unserer Stichprobe für eine Stichprobe von Menschen mit Demenzdiagnose eher niedrig war.

Eine weitere Limitation betrifft die Teststärke der Studie. Die Studie war ursprünglich darauf gepowert, einen relevanten Effekt auf die Entwicklung psychischer Störungen bei der pflegenden Person nachzuweisen [16]. Die etwas begrenzte Teststärke von 76% könnte erklären, warum wir hinsichtlich der Heimunterbringung keinen Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe feststellen konnten. Eine Möglichkeit, die Teststärke zu erhöhen, besteht darin, die Nachbeobachtung zu verlängern, was eine ausreichende Zahl von Ereignissen (und ausreichend Zeit) liefern könnte, um einen signifikanten Effekt nachzuweisen.

Zusammenfassend lässt sich sagen: Obwohl sich die meisten pflegenden Angehörigen, die an der Intervention mit Familiengesprächen teilnahmen, unterstützt fühlten, war die Intervention bei der Verzögerung der Heimunterbringung der Erkrankten nicht wirksamer als die Regelversorgung. Eine offene Frage der Forschung zu psychosozialen Interventionen für pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz lautet: Was wirkt bei wem, und welcher Zeitpunkt ist angemessen? Möglicherweise sind Familiengespräche wirksamer, wenn sie sich gezielt an die pflegenden Angehörigen mit dem größten Bedarf richten. Auf Grundlage unserer Befunde können wir nicht sagen, welche spezifischen Subgruppen pflegender Angehöriger am meisten von dieser Intervention profitieren könnten. Wir stellten jedoch fest, dass pflegende Angehörige, die mit den Familiengesprächen zufrieden waren, zu Studienbeginn einen größeren Mangel an familiärer Unterstützung erlebten als die übrigen pflegenden Angehörigen der Interventionsgruppe [15]. Dies könnte darauf hindeuten, dass Familiengespräche sich an die eher „dysfunktionalen“ Familien richten sollten, wobei dennoch ein intensiveres Programm angeboten werden sollte, in dem die Motivierung der pflegenden Angehörigen ein wichtiger Bestandteil ist.