1 INTRODUCCIÓN

En los últimos años, un conjunto creciente de datos empíricos alienta a utilizar el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones en lugar del apoyo centrado en el problema, históricamente más habitual. En primer lugar, se ha observado que el apoyo centrado en soluciones es tan eficaz para resolver problemas típicos como otros enfoques de apoyo (Kim, 2008). En segundo lugar, se ha observado que el apoyo centrado en soluciones requiere menos tiempo que otros enfoques (Bond, Woods, Humphrey, Symes, & Green, 2013; Gingerich & Peterson, 2013; Stams, Deković, Buist, & de Vries, 2006). En tercer lugar, el apoyo centrado en soluciones se asocia positivamente con la aproximación a los objetivos, el afecto positivo y la planificación de acciones, y se ha observado que reduce el afecto negativo en las personas usuarias (Grant, 2012; Neipp, Beyebach, Nuñez, & Martínez-González, 2016). En general, el valor añadido del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones se describe como la posibilidad de empoderar a madres y padres, lo que contribuye a mejorar la crianza y la capacidad de las familias para resolver por sí mismas problemas futuros (Rapp, Saleebey, & Sullivan, 2005). Dados estos efectos y su carácter eficiente en tiempo y basado en las fortalezas, el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones se recomienda como enfoque preferente, sobre todo cuando los problemas son todavía leves (Bond, Woods, Humphrey, Symes, & Green, 2013; Carr, Hartnett, Brosnan, & Sharry, 2017).

Pese al reciente desarrollo de este enfoque preferente en el apoyo a la parentalidad (Carr, Hartnett, Brosnan, & Sharry, 2017; Polaschek & Polaschek, 2007; Wells, Shields, Hauck, Bennett, & Johnson, 2014), cabe esperar que el desplazamiento real de un apoyo centrado en el problema a un apoyo centrado en soluciones sea limitado en los servicios actuales de protección a la infancia (Lietz, 2011; Roose, Roets, & Schiettecat, 2014; Toros, DiNitto, & Tiko, 2018). Esta expectativa se basa en la combinación de las diferencias esenciales entre ambos enfoques (De Jong & Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1997; McAllister, 2003) y las estrategias actuales de implantación de estas intervenciones. Desarrollaremos estas cuestiones.

Las diferencias entre ambos enfoques son fundamentales y se manifiestan en los aspectos factual (contenido), expresivo (expresión del rol profesional), relacional (visión de madres y padres y de su papel) y apelativo (lo que se espera de la familia) de la comunicación profesional durante las sesiones de apoyo a la parentalidad (Schulz von Thun, 2010). El apoyo a la parentalidad centrado en el problema se origina en la tradición del modelo biomédico (Engel, 1977). Este enfoque de apoyo está orientado al pasado y se centra en identificar los problemas y sus causas, y en resolverlos o reducirlos eliminando esas causas o interviniendo sobre ellas. En este enfoque, la persona profesional desempeña un papel de experta en las distintas fases del apoyo, es decir, la evaluación, la definición, la implementación y la valoración. La familia sirve principalmente como fuente de información que hace posible el proceso de juicio y de toma de decisiones profesionales. Además, se espera que madres y padres acaten las acciones y sugerencias profesionales para resolver el problema (De Jong & Berg, 2013; McAllister, 2003; Wilkinson, 2012). Por el contrario, el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones es un enfoque orientado al futuro y basado en las fortalezas que se concentra en mejorar la motivación, la confianza, las competencias y las habilidades de resolución de problemas de la familia (De Jong & Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1989; McAllister, 2003). El proceso de apoyo se divide en varias fases (De Jong & Berg, 2013). En primer lugar, se exploran el futuro preferido y las fortalezas y recursos actuales. En segundo lugar, se explora un primer pequeño paso hacia ese futuro preferido. En tercer lugar, se ofrece una retroalimentación profesional. Por último, se valoran los progresos de la familia y se determina su necesidad de apoyo adicional. La perspectiva de madres y padres ocupa un lugar central en cada fase del apoyo. La persona profesional, por su parte, adopta una postura de «no saber» y conduce el proceso de apoyo explícitamente desde la perspectiva de la familia (De Jong & Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1989; McAllister, 2003).

La implantación sostenible de una conducta profesional de apoyo a la parentalidad centrada en soluciones implica una alineación entre este nuevo enfoque y las opiniones, creencias, valores e identidad profesionales. Para facilitar esta alineación y el cambio de conducta, se necesita una combinación de estrategias de implantación adaptadas al contexto en varias fases del cambio (Durlak & DuPre, 2008). Por ejemplo, el modelo de implantación de Grol y Wensing (2013) distingue cinco fases para una implantación sostenible: orientación, comprensión e intelección, aceptación, cambio y mantenimiento. En cada fase se describen distintas estrategias que contribuyen a los objetivos de esa fase concreta.

Hasta donde sabemos, las estrategias actuales de implantación de las intervenciones de apoyo a la parentalidad, centradas en soluciones o de otro tipo, en los servicios de protección a la infancia se limitan a una formación técnica estandarizada de 2 a 5 días sobre la intervención, la entrega de material de intervención y, eventualmente, un número limitado de sesiones adicionales de supervisión entre pares. Por ejemplo, Parents Plus ofrece una formación de 3 días que incluye los materiales del programa. Las sesiones de supervisión entre pares posteriores a la formación se ofrecen a petición (ParentsPlus, 2017). La implantación de otra intervención de apoyo a la parentalidad positiva, Triple P, se fomenta mediante una formación de 3 días y tres sesiones de apoyo entre pares (Triple P, 2019).

En 2014, la atención sanitaria juvenil neerlandesa (YH) promovió el paso de un apoyo a la parentalidad centrado en el problema a uno centrado en soluciones, en el marco de una reforma del sistema de atención a la juventud en los Países Bajos (Knijn & Hopman, 2015). La YH es un servicio público nacional de bienestar infantil y familiar que contribuye a un desarrollo físico, psicológico, social y funcional saludable de niñas y niños mediante un conjunto de actividades preventivas e intervenciones tempranas. Es accesible de forma gratuita para todas las familias que viven en los Países Bajos y se rige por la Ley de Salud Pública (2008). El apoyo a la parentalidad de la YH lo prestan profesionales de enfermería de salud pública, como intervención social temprana, a madres y padres con problemas leves de crianza. Aunque estos problemas leves suelen considerarse problemas normales de crianza ligados a la etapa de desarrollo del niño o la niña, las familias pueden tener dificultades para manejar estas situaciones (por ejemplo, en relación con problemas de sueño, conducta agresiva, desobediencia o miedo a las personas extrañas). Por ello, el objetivo de este apoyo es empoderar a madres y padres y prevenir la aparición de problemas de crianza más graves y de otras consecuencias negativas (Dutch center for youth healthcare, 2018). Este personal de enfermería de salud pública se forma con un Bachelor of Nursing y, después, en enfermería social en un posgrado. Puede ofrecer, de media, entre una y tres sesiones de apoyo a la parentalidad. Si se necesita más apoyo o si los problemas son más graves, se deriva a la familia a otras personas profesionales o a servicios más especializados (por ejemplo, del trabajo social, la psicología o la psiquiatría).

Para facilitar el paso a un apoyo a la parentalidad centrado en soluciones en la YH, se pusieron en marcha distintas intervenciones. La formación del personal de enfermería de salud pública en técnicas de apoyo centradas en soluciones y las sesiones adicionales de supervisión entre pares fueron los métodos más utilizados para fomentar la implantación de este nuevo enfoque. Sin embargo, dada la profundidad del cambio (expuesta más arriba), parecía dudoso que estos métodos bastaran para lograr el paso a un apoyo a la parentalidad centrado en soluciones en la práctica cotidiana de la YH neerlandesa.

La prueba de fuego para determinar si el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones se ha implantado de forma sostenible consiste en estudiar la conducta profesional real en circunstancias naturales (Hulsman, Ros, Winnubst, & Bensing, 1999). Hasta donde sabemos, en la investigación sobre el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones faltan actualmente buenas medidas de fidelidad. Las medidas de fidelidad de las intervenciones de Parent Plus se limitan a «exigir a quienes facilitan que sigan las directrices detalladas de los manuales del programa, que cumplimenten listas de verificación de integridad tras cada sesión y que asistan a una formación previa al programa y a una supervisión regular con quienes lo desarrollaron» (Carr, Hartnett, Brosnan, & Sharry, 2017, p. 4). Además, en las revisiones sobre el apoyo a la parentalidad centrado en soluciones, se señalaba que las medidas de fidelidad faltaban en general o se basaban en el autoinforme (Bond, Woods, Humphrey, Symes, & Green, 2013; Gingerich & Peterson, 2013). Se necesita conocer las características comunicativas actuales del apoyo a la parentalidad para orientar los procesos de implantación futuros.

Por ello, el objetivo de este estudio es explorar las características comunicativas centradas en el problema y centradas en soluciones del apoyo a la parentalidad que presta realmente el personal de enfermería de salud pública en la YH, 3 años después de la implantación del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones.

2 METODOLOGÍA

2.1 Diseño del estudio

Se utilizó un diseño de investigación cualitativo para identificar las características centradas en el problema y centradas en soluciones del apoyo a la parentalidad actual en la YH. Este enfoque permite identificar los aspectos factuales, expresivos, relacionales y apelativos de la comunicación profesional en sesiones de apoyo a la parentalidad que se desarrollan de forma natural en la YH (Merriam & Tisdell, 2016; Schulz von Thun, 2010).

2.2 Contexto

Este estudio se llevó a cabo en una organización de YH del sur de los Países Bajos, en una región que comprende 18 municipios atendidos por nueve equipos autoorganizados. Estos equipos están formados por personal médico, profesionales de enfermería de salud pública y personal auxiliar sanitario.

2.3 Población y muestra del estudio

La población de este estudio estaba formada por el personal de enfermería de salud pública, ya que es este el que presta el apoyo a la parentalidad como intervención temprana. En total, 53 profesionales de enfermería de salud pública trabajaban en esta organización de YH. Su edad media era de 48 años (rango 24–63), y su experiencia laboral media como profesionales de enfermería de salud pública era de 19 años (rango 1–37). En 2014, este personal recibió una formación de 3 días y participó en dos sesiones de supervisión entre pares para consolidar la implantación del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones.

Para este estudio se seleccionó una muestra de 15 profesionales de enfermería de salud pública mediante un procedimiento de selección intencional basado en el criterio de máxima variación (Palinkas et al., 2015). Las personas seleccionadas variaban según los criterios de equipo (región), edad, experiencia laboral en enfermería de salud pública, número de cursos de apoyo a la parentalidad realizados y experiencia autoinformada en apoyo a la parentalidad. Por cambios de puesto, bajas por embarazo y bajas por enfermedad, la muestra inicial se redujo a una muestra final de 10 profesionales de enfermería de salud pública (Tabla 1).

2.4 Recogida de datos

Los datos se recogieron mediante grabaciones en audio de sesiones reales de apoyo a la parentalidad entre madres y padres con problemas leves de crianza y profesionales de enfermería de salud pública. Estas grabaciones proporcionan datos sobre el apoyo a la parentalidad tal como se produce de forma natural. Se utilizaron pequeños dispositivos de grabación y no hubo ninguna persona investigadora presente durante las sesiones de apoyo. Este procedimiento garantizó una recogida de datos no intrusiva (Merriam & Tisdell, 2016).

Antes de la recogida de datos, las personas participantes recibieron un protocolo de selección de casos, instrucciones de grabación y un formulario de consentimiento informado. Para evitar que las y los profesionales actuaran de otro modo por conocer los objetivos de la investigación, no se mencionó a las personas participantes nuestro interés específico por las características centradas en soluciones y centradas en el problema. Se les informó, en cambio, de que nos interesaba su manera general de trabajar al prestar apoyo a la parentalidad. La selección de casos se basó en el criterio de un problema leve de crianza para el que la persona profesional de enfermería considerara, según su criterio profesional, que de una a tres sesiones bastarían para apoyar a la familia. La recogida de datos comenzó una vez completado el procedimiento de consentimiento informado con cada profesional. Antes de la grabación, la persona profesional informaba a madres y padres del objetivo y los procedimientos de las actividades de investigación y les pedía permiso para grabar las sesiones de apoyo. Las grabaciones de audio se transcribieron literalmente para el análisis y se anonimizaron. Los procedimientos de este estudio fueron aprobados por el Comité de Ética de la Universidad de Tilburg (número de referencia: EC-2017.05).

2.5 Análisis de los datos

Se llevó a cabo un procedimiento de análisis cualitativo de contenido. Este tipo de análisis permite identificar los aspectos factuales e interpretar los aspectos expresivos, relacionales y apelativos del apoyo a la parentalidad prestado por el personal de enfermería de salud pública como centrados en el problema o centrados en soluciones (Krippendorff, 2012; Mayring, 2014; Schulz von Thun, 2010).

2.5.1 Protocolo de codificación

Se elaboró un protocolo de codificación inicial para identificar las características centradas en el problema y centradas en soluciones del apoyo a la parentalidad. Tanto el apoyo a la parentalidad centrado en el problema como el centrado en soluciones pueden dividirse en fases generales de apoyo: (a) descripción del problema; (b) evaluación; (c) definición; (d) implementación; (e) valoración (De Jong & Berg, 2013; Wilkinson, 2012). El protocolo de codificación incluía estas fases del apoyo a la parentalidad, combinadas con los aspectos factuales, expresivos, relacionales y apelativos de la comunicación profesional típicos del enfoque centrado en el problema y típicos del enfoque centrado en soluciones (De Jong & Berg, 2013; McAllister, 2003).

Aspectos factuales, expresivos, relacionales y apelativos del apoyo profesional

El aspecto factual de un mensaje se refiere a su contenido. En el apoyo centrado en el problema, el contenido del apoyo se centra, por ejemplo, en el «problema» o en la «causa». En el apoyo centrado en soluciones, en cambio, «el futuro preferido» o «las fortalezas actuales» son ejemplos de aspectos factuales de los mensajes profesionales.

El aspecto expresivo de un mensaje se refiere a cómo se presenta la persona profesional. En el apoyo centrado en el problema, la profesional actúa como experta. En el apoyo centrado en soluciones, por el contrario, la profesional actúa desde una postura de no saber y conduce el proceso desde la perspectiva de madres y padres.

El aspecto relacional de un mensaje se refiere a cómo expresa la profesional su visión del papel de madres y padres. En el apoyo centrado en el problema, la profesional considera a la familia una fuente importante de información, de la que obtener la información más detallada posible sobre el problema y sus causas para hacer posible el proceso de razonamiento y juicio profesionales. En el apoyo centrado en soluciones, la profesional considera a la familia como la experta a la hora de describir el problema, el futuro preferido y las posibilidades de avanzar hacia ese futuro.

El aspecto apelativo del mensaje se refiere a lo que la persona profesional espera, implícita o explícitamente, de madres y padres. Durante el apoyo centrado en el problema, la profesional espera que la familia coopere en el proceso de apoyo, por ejemplo respondiendo a las preguntas formuladas y actuando según el consejo profesional. En el apoyo centrado en soluciones, la profesional espera que la familia cree una solución a partir de sus propias posibilidades y de su propia perspectiva, en un proceso de apoyo cocreativo (De Jong & Berg, 2013; Schulz von Thun, 2010).

El protocolo de codificación inicial se utilizó de forma tanto deductiva como inductiva. Se utilizó de forma deductiva porque el esquema de codificación se construyó a partir de una base de conocimientos teóricos. Se utilizó de forma inductiva porque durante el análisis se necesitaba flexibilidad para asegurar que los códigos se ajustaran a los datos reales (Mayring, 2014). Se llevó a cabo un procedimiento de acuerdo interjueces para comprobar la claridad y la exhaustividad de estos códigos.

Acuerdo interjueces

El procedimiento de acuerdo interjueces se basó en el criterio de un 80% de acuerdo en el 20% del total de las transcripciones y se completó en dos fases (McHugh, 2012). En la primera fase, tres personas del equipo de investigación (incluida la persona investigadora principal) compararon los resultados de sus análisis individuales. Se confirmó su 80% de acuerdo en el 20% del total de las transcripciones. En la segunda fase, estos resultados se compararon con los del análisis de una cuarta persona investigadora. De nuevo se alcanzó el criterio del 80% de acuerdo y se confirmó el acuerdo interjueces.

El protocolo de codificación inicial se fue adaptando a lo largo de este procedimiento con el fin de lograr claridad y exhaustividad. Las revisiones se aceptaban si todas las personas investigadoras implicadas daban su aprobación. Entre los cambios en el protocolo de codificación figuraba, por ejemplo, la supresión de la fase de descripción del problema. Esta fase es la primera en ambos enfoques y, por tanto, no era distintiva. Además, determinados aspectos factuales dejaron de asignarse a características centradas en el problema o centradas en soluciones, porque podían encontrarse en ambos enfoques (por ejemplo, el elogio y el consejo profesional). Se constató que su carácter centrado en el problema o centrado en soluciones dependía de los aspectos expresivos, relacionales y apelativos de ese mensaje.

La persona investigadora principal continuó el análisis a partir del protocolo de análisis definitivo, que se ilustra en la Tabla 2. Durante este análisis final no fue necesario ningún cambio adicional. Puede solicitarse a la persona investigadora principal el protocolo definitivo para una descripción completa.

2.5.2 Análisis de datos por etapas

El análisis se realizó en tres etapas. En la «Etapa 1: fase del apoyo», las transcripciones de las sesiones de apoyo a la parentalidad se dividieron en segmentos que indicaban las distintas fases del apoyo a la parentalidad. Estas fases eran la fase de evaluación, la fase de definición, la fase de implementación y la fase de valoración. En la «Etapa 2: aspectos expresivos, relacionales y apelativos», estos aspectos se interpretaron en el contexto de cada fase seleccionada del apoyo a la parentalidad. Al fin y al cabo, la naturaleza de estos aspectos se revela en mensajes consecutivos. Por ejemplo, que una pregunta se formule para identificar la perspectiva de la familia o para hacer posible el juicio y la toma de decisiones profesionales solo se hace evidente en las reacciones sucesivas de la persona profesional a las respuestas de madres y padres. En la «Etapa 3: aspectos factuales», se identificaron todos los aspectos factuales de cada mensaje profesional individual de las transcripciones. Si un aspecto factual podía identificarse en ambos enfoques del apoyo a la parentalidad, su naturaleza se determinaba por los aspectos expresivos, relacionales y apelativos de esa fase del apoyo a la parentalidad. En la Tabla 3 se ofrece un ejemplo de este procedimiento de análisis por etapas basado en los datos.

2.5.3 Validación por las personas participantes

Una vez completado el análisis, se llevó a cabo un procedimiento de validación con cada participante de forma individual, con dos objetivos. En primer lugar, determinar si el protocolo reflejaba su visión de las características del apoyo a la parentalidad centrado en el problema y centrado en soluciones. En segundo lugar, determinar si los resultados reflejaban sus prácticas de apoyo a la parentalidad (Merriam & Tisdell, 2016). Todas las personas participantes respaldaron el protocolo de análisis y reconocieron y confirmaron los resultados del análisis. Este procedimiento de validación no hizo necesario ningún cambio.

3 RESULTADOS

Cada participante aportó un caso de apoyo a la parentalidad. Así pues, se grabaron en total 10 casos de apoyo a la parentalidad. En estos casos, el personal de enfermería de salud pública abordó una amplia gama de problemas de crianza. Los problemas de alimentación, los problemas de sueño y los problemas de interacción fueron los más frecuentes. Los casos variaban en el número de sesiones de apoyo, de una a cuatro sesiones por caso. Además, cada sesión variaba en duración (rango: 30–90 min) y en el número de mensajes profesionales que podían identificarse y analizarse (rango: 29–181 mensajes). En suma, 1534 mensajes profesionales eran aptos para el análisis. El rigor de los resultados presentados quedó establecido por la saturación de los aspectos factuales, expresivos, relacionales y apelativos del apoyo a la parentalidad en seis casos. Esta saturación de los datos se confirmó con el análisis de cuatro casos adicionales.

3.1 Fases del apoyo a la parentalidad

Todas las fases del apoyo a la parentalidad aparecieron en las transcripciones (es decir, las fases de evaluación, definición, implementación y valoración). El personal de enfermería de salud pública utilizaba las fases de manera iterativa. No todos los casos individuales presentaban todas las fases del proceso de apoyo a la parentalidad. En conjunto, la fase de evaluación y la fase de implementación predominaron en todas las sesiones de apoyo a la parentalidad. La aplicación iterativa de las distintas fases en una misma sesión se ilustra con un caso (R10) en el que la familia describía su problema de crianza como el hecho de que sus dos criaturas no se llevaban bien, lo que generaba mucha tensión en toda la familia.

R10:

Fase de evaluación

Profesional: Entonces, ¿perciben un clima negativo en la interacción familiar? ¿Qué han probado ya?

⋮

Fase de definición

Profesional: Entonces, en realidad, lo que me están diciendo es que en su familia hay mucha atención negativa, lo que genera un clima negativo. Sobre todo a la hora del desayuno y de la cena.

⋮

Fase de evaluación

Profesional: ¿Y qué hacen cuando traspasan los límites que ustedes les ponen?

⋮

Fase de definición

Profesional: Entonces, en realidad, ella no quiere hacer lo que ustedes le piden, porque ya ha tomado una decisión y su petición no encaja con sus propias ideas.

⋮

Fase de implementación

Profesional: Lo que deberían hacer en una situación así es aportar claridad. A veces será diferente. Por eso tienen que dejarle las cosas claras de antemano; eso es lo que ella necesita.

⋮

Fase de valoración

Profesional: Me gustaría programar otra sesión con ustedes en algún momento de la semana que viene.

3.2 Características centradas en el problema del apoyo a la parentalidad

En todos los casos y en todas las fases de los casos de apoyo a la parentalidad grabados, los aspectos factuales, expresivos, relacionales y apelativos de los mensajes profesionales se caracterizaron principalmente por rasgos centrados en el problema (es decir, 1525 de un total de 1534 mensajes). Los aspectos factuales centrados en el problema codificados con más frecuencia fueron el problema y el consejo profesional. Ambos aspectos factuales se utilizaron en todas las fases del apoyo. Los principales aspectos expresivos, relacionales y apelativos centrados en el problema codificados en todas las fases del apoyo fueron, respectivamente, la profesional como experta, la familia como fuente de información y la cooperación. Estas características centradas en el problema se ilustran con el caso de una profesional de enfermería de salud pública (R4) que acompañaba a una familia que percibía a su hija como maleducada en la interacción familiar. Esta profesional comenzó la primera sesión con una evaluación exhaustiva del problema, explorando el problema, sus causas y lo que la familia había hecho para resolverlo. Las preguntas partían de una perspectiva profesional y se esperaba que la familia cooperara, es decir, que respondiera a las preguntas para proporcionar a la profesional información que hiciera posible el razonamiento y el juicio profesionales. Las palabras en negrita remiten a los aspectos factuales centrados en el problema de cada mensaje.

• R4:
• Profesional: Entonces, ¿cuál es el problema? ¿Puede contarme más sobre eso?
• …
• Profesional: ¿Podría quizá darme un ejemplo?
• …
• Profesional: ¿Se refiere a una contestación?
• …
• Profesional: ¿Se trata entonces de obediencia?
• …
• Profesional: ¿Y cuándo empezó esto?
• …
• Profesional: ¿Y esto va a peor o se mantiene igual?
• …
• Profesional: ¿Puede relacionarlo con algo? ¿Está relacionado con su conducta, con algo que haya pasado o con nada en absoluto?
• …
• Profesional: ¿Hay momentos en que la situación es diferente, por ejemplo cuando vuelve de la escuela infantil? ¿Que esté peor o que haya mejorado?
• …
• Profesional: ¿Qué ha probado ya para resolver este problema?
• …

3.3 Características centradas en soluciones del apoyo a la parentalidad

De los 1534 mensajes profesionales analizados, 11 mensajes se interpretaron como centrados en soluciones en uno o varios de sus aspectos. Por ejemplo, preguntar por los objetivos en la fase de evaluación en términos de futuro preferido se identificó como un aspecto factual centrado en soluciones. Las características expresivas, relacionales y apelativas centradas en soluciones que se identificaron fueron, respectivamente, la actitud profesional de no saber, el grounding, la familia como experta y la cocreación. Estas características se ilustran con un caso en el que la familia presentaba la conducta alimentaria de su hija como un problema enorme (R6). Este caso comenzó con una evaluación minuciosa del problema y de la manera en que la familia lo había manejado hasta entonces. Durante esta evaluación, la familia empezó a darse cuenta de que muchas cosas ya habían cambiado a mejor y a ver la situación con más optimismo y esperanza. Las fases presentadas son la fase de definición y la de implementación de esta sesión. Las frases en negrita ilustran un apoyo centrado en soluciones mediante la atención a la solución, el grounding, los elogios y una actitud profesional de no saber en mensajes consecutivos.

• R6:
• Profesional: ¿Qué piensan ustedes? A mi parecer, me están diciendo que la situación está mejor que nunca.
• Madre: ¡Sí, nunca había ido tan bien!
• Profesional: ¿Qué creen que debería pasar ahora? ¿Qué creen que hace falta en su situación?
• Madre: Bueno, lo ideal para mí es que coma lo que necesita una niña de 6 años.
• Profesional: Esa es buena. Usted subraya «una niña de 6 años». Bien, averigüemos qué debería comer una niña de 6 años.

3.4 Interpretación de los aspectos factuales

Algunos aspectos factuales podían identificarse tanto en mensajes de apoyo a la parentalidad centrados en el problema como en mensajes centrados en soluciones; por ejemplo, el elogio y el consejo profesional. Los mensajes que contenían estos aspectos factuales se interpretaron como centrados en el problema o centrados en soluciones en función de la naturaleza de los aspectos expresivos, relacionales y apelativos asociados. La sesión siguiente ilustra cómo un mensaje que contenía el aspecto factual elogio se interpretó como enteramente centrado en el problema, porque la profesional se presentaba como experta y daba muchos consejos profesionales sin grounding. El caso (R5) trata de un niño que reclama la atención de su madre de forma negativa. Los elogios de esta conversación aparecen en negrita.

• R5:
• Profesional: Entonces, a usted le gustaría mucho saber de dónde viene esta conducta negativa.
• …
• Profesional: A veces es difícil averiguarlo. Puede haber varios factores. Su mundo se está ampliando, ahora va a la escuela, empieza a desarrollar ciertas maneras de sentir cómo afrontar las situaciones, ha nacido su hermanito y usted ha estado unos días en el hospital… Puede que una combinación de estos factores influya en lo que siente. Con los niños y las niñas, a menudo es difícil determinar una causa concreta. Lo que usted puede hacer, y de hecho ya lo está practicando, es escuchar de verdad su intuición. Probablemente sea la mejor manera de averiguar qué está pasando y cómo puede ayudarlo.
• …
• [La madre da un ejemplo de lo que ha probado.]
• …
• Profesional: ¡Genial!
• …
• [La madre da otro ejemplo de lo que ha probado.]
• …
• Profesional: ¡Muy bien, sí! Los niños y las niñas pueden pedir atención de dos maneras distintas. Primero, de forma tierna y positiva. Entonces se les puede hacer un elogio. Pero también pueden pedir atención de forma negativa.
• …
• Profesional: Creo que quiere toda su atención. Por eso, tener pequeñas conversaciones con él, como ya hace, está muy bien. Quizá pueda hacerlo más a menudo.
• …

3.5 Una combinación de características expresivas, relacionales y apelativas

Otros fragmentos de texto presentaban combinaciones de aspectos expresivos, relacionales y apelativos centrados en el problema y centrados en soluciones. En el ejemplo siguiente, procedente del caso en el que un niño reclamaba la atención de su madre de forma negativa (R5), se codificó como aspecto factual la evolución del apoyo. La profesional adoptó una postura de no saber centrada en soluciones (expresiva) y preguntó a la familia cómo prefería continuar (relacional: la familia como experta). Estos aspectos se interpretaron como centrados en soluciones. Además, la profesional dirigió a la familia una petición explícita para que se pusiera en contacto con ella y la informara de sus progresos. Este aspecto apelativo se interpretó como centrado en el problema. En el ejemplo, las palabras subrayadas ilustran el aspecto apelativo centrado en el problema y las palabras en negrita, los aspectos factual, expresivo y relacional centrados en soluciones.

• R5:
• Profesional: ¿Cómo le gustaría continuar?
• Madre: Bueno, cuánto tiempo, sí… Primero tengo que ponerlo en práctica. No sé cuánto tiempo voy a necesitar…
• Profesional: Hagámoslo así. ¿Qué le parece si se pone en contacto conmigo dentro de unas semanas, cuando esté preparada? Primero, puede practicar todo el tiempo que necesite y luego me llama o me escribe un correo…
• Le agradecería que me informara de sus progresos.
• …

4 DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio era identificar las características centradas en el problema y centradas en soluciones del apoyo a la parentalidad prestado por el personal de enfermería de salud pública en la YH neerlandesa, 3 años después de la implantación del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones.

La literatura indica que el apoyo a la parentalidad centrado en el problema es igual de eficaz para resolver problemas típicos de crianza, pero requiere más tiempo que un enfoque centrado en soluciones (Bond, Woods, Humphrey, Symes, & Green, 2013; Gingerich & Peterson, 2013; Kim, 2008; Stams, Deković, Buist, & de Vries, 2006). Desde un punto de vista centrado en soluciones, conocer el problema y sus causas no proporciona conocimiento sobre la solución. Además, situar la perspectiva de madres y padres en el centro del proceso de apoyo, como es propio del apoyo centrado en soluciones, añade valor a un enfoque de resolución de problemas al aumentar la motivación, la confianza y las competencias de resolución de problemas de la familia (Rapp, Saleebey, & Sullivan, 2005).

Nuestros resultados muestran que en el apoyo profesional a la parentalidad que se presta actualmente en la YH están presentes rasgos tanto centrados en el problema como centrados en soluciones. Sin embargo, en todas las fases del apoyo, se observó que las características centradas en el problema predominaban en la naturaleza de los mensajes profesionales. En particular, en todos los casos destacaban la realización de una evaluación del problema extensa y que requería mucho tiempo, así como el ofrecimiento de consejos profesionales desde la perspectiva profesional. Estas características son típicas de un enfoque de apoyo centrado en el problema.

En este estudio, las sesiones de apoyo a la parentalidad fueron grabadas por la propia profesional de enfermería de salud pública con un pequeño dispositivo de grabación de audio no intrusivo. Estas grabaciones se transcribieron literalmente. Este método de recogida y tratamiento de los datos refuerza la validez interna de los resultados de este estudio. En primer lugar, los datos representaban el apoyo profesional tal como se produce de la forma más natural. En segundo lugar, las transcripciones detalladas permitieron evaluar la fiabilidad interjueces, tal como la llevaron a cabo distintas personas investigadoras.

Aunque las grabaciones de audio son preferibles a la grabación en vídeo, y sobre todo a la presencia de una persona observadora, para preservar el contexto natural, la ausencia de estas también podría haber limitado la recogida de datos pertinentes. En primer lugar, la información visual habría permitido a la persona investigadora familiarizarse más con el contexto específico del apoyo a la parentalidad. En consecuencia, una descripción más detallada de este contexto podría reforzar la validez externa de este estudio (Merriam & Tisdell, 2016). Sin embargo, las diferencias evidentes entre los contextos de los casos grabados que podían extraerse de las transcripciones (es decir, lugar del apoyo, características de la familia y composición familiar) no dieron lugar a características de apoyo diferentes en cuanto a su orientación al problema o a las soluciones. Por tanto, se supone que estas diferencias contextuales no influyen en el carácter centrado en el problema o centrado en soluciones del apoyo profesional a la parentalidad en la YH. En segundo lugar, una consecuencia de las grabaciones de audio es que no pudieron observarse los aspectos no verbales de la comunicación. Aunque la comunicación verbal y la no verbal son teóricamente inseparables en el proceso de construcción de significado, la codificación de la comunicación no verbal se considera por definición compleja (Bavelas & Chovil, 2000). Además, faltan descripciones distintivas de los aspectos no verbales en ambos enfoques, el centrado en el problema y el centrado en soluciones. Dadas estas complejidades, no cabía esperar una interpretación fiable de la comunicación no verbal como centrada en el problema o centrada en soluciones. Por eso la grabación de audio parecía el mejor método de recogida de datos para este estudio.

El procedimiento de análisis por etapas de este estudio era complejo. El conocimiento teórico de ambos enfoques era un requisito previo para aplicar el protocolo de codificación, para interpretar los aspectos expresivos, relacionales y apelativos del apoyo y para contribuir en pie de igualdad a los debates durante los procedimientos de acuerdo interjueces. El procedimiento de acuerdo interjueces se realizó en dos fases, con cuatro personas investigadoras distintas. Unos debates intensos contribuyeron a mejorar el protocolo de codificación. Este procedimiento minucioso reforzó la validez y la fiabilidad del proceso y de los resultados de este estudio (Leung, 2015).

Hasta donde sabemos, es la primera vez que se estudian tan a fondo, mediante un análisis cualitativo de contenido, las características centradas en el problema y centradas en soluciones de la comunicación profesional en el apoyo a la parentalidad. En las revisiones actuales sobre la eficacia del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones, la falta de medidas de fidelidad se señala como una limitación frecuente. Además, en los casos en que se midió la fidelidad, estas afirmaciones se basaban principalmente en autoinformes profesionales (Bond, Woods, Humphrey, Symes, & Green, 2013; Gingerich & Peterson, 2013). En este estudio, durante el procedimiento de validación, las personas participantes indicaron que esperaban que su apoyo a la parentalidad estuviera más centrado en soluciones. Se sabe que las personas profesionales poco competentes tienden a sobrestimar sus competencias (Hulsman, Ros, Winnubst, & Bensing, 1999; Kruger & Dunning, 1999). Por tanto, identificar las características centradas en el problema y centradas en soluciones directamente a partir de la comunicación profesional de apoyo refuerza la afirmación de fidelidad del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones (Hulsman, Ros, Winnubst, & Bensing, 1999; Mowbray, Holter, Teague, & Bybee, 2003).

Aunque el diseño de este estudio no permite extraer conclusiones definitivas, los resultados indican que el efecto de la formación del personal de enfermería de salud pública, seguida de dos sesiones adicionales de supervisión entre pares, sobre la aplicación del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones parece limitado. Si bien algunos mensajes profesionales contenían características centradas en soluciones, en conjunto el apoyo a la parentalidad siguió siendo de naturaleza centrada en el problema. Esto concuerda con nuestras expectativas, basadas en las teorías existentes sobre la implantación y el aprendizaje transformador. Para facilitar el paso de un apoyo a la parentalidad centrado en el problema a uno centrado en soluciones, quienes formulan las políticas deberían reconocer que, además de los cambios a nivel del sistema, es necesario facilitar un proceso complejo y a largo plazo de aprendizaje profesional transformador durante las distintas fases de la implantación, con el fin de cambiar las perspectivas, los supuestos y, en consecuencia, la conducta de apoyo de las personas profesionales (Cullinane, Martin, Peelo, & Duggan, 2005;Grol & Wensing, 2013; Henderson, 2002; Mezirow, 1997, 1998). La intelección, la comprensión profunda y la aceptación del apoyo a la parentalidad centrado en soluciones son los primeros pasos de un cambio de perspectiva intrapersonal. La cuarta fase de la implantación, el «Cambio», tal como la distingue el modelo de Grol y Wensing, parece crucial para el posterior cambio real de conducta y la transformación interna en profundidad de las personas profesionales. La experimentación con nuevas conductas, la reflexión crítica y la mejora continua están en el centro de esta fase. Cuando las experiencias profesionales en esta fase son positivas, aumentan las probabilidades de una implantación sostenible (Grol & Wensing, 2013; Henderson, 2002; Mezirow, 1997, 1998). Nuestra investigación futura se centrará en cómo puede estimularse, en cada fase de la implantación, la transformación del personal de enfermería de salud pública hacia un apoyo a la parentalidad centrado en soluciones, mediante una metodología de investigación-acción.