Introducción

Los trastornos alimentarios restrictivos (TAR) son un grupo heterogéneo de cuadros psicopatológicos potencialmente graves cuya incidencia entre la población joven ha aumentado en los últimos años, sobre todo en el grupo de alto riesgo de las chicas de 15 a 19 años (1–3). Se considera que los TAR tienen una etiología multifactorial que implica factores de vulnerabilidad individual influidos por factores biológicos, psicológicos, ambientales y familiares (4–8).

Entre estos últimos, investigaciones anteriores han puesto de relieve que las relaciones familiares son con frecuencia disfuncionales en las familias de personas afectadas por TAR (9–11). Cerniglia y su grupo (12), por ejemplo, subrayaron dificultades para respetar los límites interpersonales, escasa tolerancia al conflicto y baja satisfacción. El uso de la versión clínica del Lausanne Trilogue Play (LTPc) (13), un método semiestructurado de observación de las dinámicas familiares, puede ayudar a identificar características específicas de las interacciones triádicas de una familia que pueden estar vinculadas al estado clínico de la paciente. De hecho, estudios previos con el LTPc han puesto de manifiesto patrones de interacción disfuncionales en las familias de personas con TAR (14–16). Por ejemplo, se observó que los padres varones experimentaban dificultades específicas para mantener una función de andamiaje respecto al desarrollo de sus hijas y para ofrecerles apoyo y orientación (14, 15, 17). Esto concuerda con la literatura actual (18, 19), que muestra que la figura paterna tiende a desvincularse de los cuidados. En consecuencia, se ha propuesto fomentar una mayor implicación afectiva y participación de los padres varones en el proceso asistencial (20, 21). Durante la última década, el foco de la investigación sobre el funcionamiento familiar en este ámbito concreto se ha desplazado del papel de los factores familiares en el mantenimiento de los TAR al refuerzo de los factores familiares protectores que pueden mejorar las intervenciones (22). En estas familias, madres y padres suelen adaptar su propia vida a los síntomas de TAR de sus hijas; por ejemplo, pueden aceptar rituales en las comidas para evitar conflictos (23). No es de extrañar, por tanto, que la implicación de toda la familia en el proceso de tratamiento y atención de la adolescente se reconozca hoy como un factor pronóstico clave (4, 7, 17, 24–29).

Los enfoques centrados en la familia [p. ej., la terapia basada en la familia (FBT)] (30, 31) se cuentan entre las intervenciones más eficaces (evidencia de tipo I) para la atención psiquiátrica de pacientes con TAR (20, 32); en particular, se consideran el tratamiento de primera línea para los casos graves en la adolescencia (25, 33, 34). Recientemente, la FBT también ha resultado eficaz en el tratamiento del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) (35). No obstante, su eficacia puede ser parcial cuando los miembros de la familia no se implican adecuadamente en el proceso de tratamiento y atención (26, 27), y un número significativo de pacientes puede no responder bien a la FBT. Otro enfoque de terapia familiar que ha mostrado buenas pruebas de eficacia es el modelo psicodinámico basado específicamente en las relaciones intrafamiliares, desarrollado por el grupo francés del Instituto Montsouris de París (18). Este modelo se centra más en las cuestiones psicológicas que en los síntomas de la conducta alimentaria. Se ha demostrado eficaz para reducir los síntomas alimentarios y mejorar el funcionamiento psicopatológico general, medido con el Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule (MROAS) (36) adaptado a pacientes adolescentes (37). Estos resultados sugieren que mejorar el funcionamiento familiar puede ser un objetivo intermedio, importante para favorecer mejores resultados clínicos en la propia adolescente (17, 38, 39). Los enfoques individuales, como la terapia centrada en la adolescente (40), también pueden ser eficaces cuando las pacientes presentan cuadros psicopatológicos más graves y cuando su autonomía está seriamente comprometida. Restablecer trayectorias adaptativas de desarrollo psicológico debería considerarse un objetivo central del proceso de recuperación (39, 41). Sin embargo, cuando las relaciones familiares son muy disfuncionales, la psicoterapia individual solo puede lograr resultados parciales; una parentalidad disfuncional puede repercutir negativamente en el proceso de tratamiento y atención de adolescentes con TAR y constituir un obstáculo importante para la eficacia de la psicoterapia individual (18, 41).

Partiendo de estas premisas, y con el fin de encontrar un tratamiento adecuado para pacientes con TAR graves, se desarrolló en dos servicios universitarios de atención terciaria de Italia un enfoque de terapia familiar multidisciplinario que integra los modelos de Godart et al. (18) y de Fitzpatrick et al. (40). El programa de tratamiento que desarrollamos combina principios de diversos modelos de intervención (a saber, psicoterapia psicodinámica, intervención sobre el rol parental e intervenciones triádicas o centradas en la familia). También ofrecimos asesoramiento nutricional y seguimiento neuropsiquiátrico de todo el proceso, incluidos los efectos de cualquier tratamiento farmacológico. El objetivo del presente estudio era buscar diferencias significativas antes y después del tratamiento en el funcionamiento familiar de familias de pacientes adolescentes con TAR graves que siguieron un programa de tratamiento multidisciplinario de 6 meses (± dos). El funcionamiento familiar se evaluó antes y después del tratamiento mediante el procedimiento LTPc (13). Comprender mejor cómo puede mejorar el funcionamiento familiar tras un programa de tratamiento familiar multidisciplinario relativamente breve puede orientar intervenciones eficaces para estas pacientes y sus familias. Los cambios en las puntuaciones del LTPc se relacionan con cambios en la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el juego, para atenerse al rol que se les asigna en sus distintas fases (y, por tanto, cuando es necesario, para mantenerse al margen) y para apoyar las ideas de los demás. Los cambios de puntuación también pueden estar ligados a una mayor participación e intercambio emocionales, así como a una mejor triangulación de la mirada.

Materiales y métodos

Población

Entre julio de 2017 y octubre de 2020 se evaluó la elegibilidad de sesenta y siete familias de pacientes adolescentes con diagnóstico de TAR en la Unidad de Neurología y Psiquiatría Infantil de la IRCCS Fundación Mondino (Pavía, Italia) y en la Unidad de Neuropsiquiatría Infantil y Adolescente del Hospital Pediátrico Bambino Gesù (Roma, Italia). Se consideraron elegibles para el estudio las pacientes de 11 a 18 años con diagnóstico de TAR (incluidos los subtipos restrictivo y con atracones/purgas de la anorexia nerviosa, el ARFID, la anorexia nerviosa atípica y otros trastornos de la conducta alimentaria especificados de carácter restrictivo). Los diagnósticos se establecieron según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (42). Se excluyó del estudio a pacientes que presentaran al menos una de las siguientes condiciones: trastornos psicóticos, discapacidad intelectual, trastornos neurológicos (p. ej., epilepsia) u otras comorbilidades psiquiátricas con sustrato orgánico (p. ej., enfermedad celíaca, enfermedad de Wilson). Tampoco se consideraron elegibles las familias monoparentales ni las personas con una comprensión parcial del italiano. Por último, para no interrumpir ni modificar terapias en curso, excluimos también a pacientes que ya recibían psicoterapia en un servicio de nivel secundario. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Policlinico San Matteo de Pavía, Italia (P-20170016006). Todas las pacientes incluidas y sus familias dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. La figura 1 muestra el diagrama de flujo del proceso de selección de participantes.

Procedimientos

Las pacientes fueron entrevistadas por personal especializado en neuropsiquiatría infantil con formación específica, que recogió los datos clínicos y sociodemográficos. Para confirmar el diagnóstico de TAR y verificar la presencia de comorbilidades, se administró a las pacientes y a sus madres y padres la entrevista semiestructurada K-SADS basada en el DSM (43). Además, se verificó la ausencia de discapacidad intelectual mediante la escala de inteligencia de Wechsler adecuada a la edad: WISC-IV (44) o WAIS-IV (45). Para evaluar el funcionamiento familiar se utilizó dos veces el procedimiento LTPc (13), antes (T₀) y después del tratamiento (T₁). Cada sesión de LTPc, realizada en una sala específica, se grabó en vídeo y fue codificada posteriormente de forma independiente por dos personas evaluadoras que habían recibido antes una formación específica.

Tratamiento

El tratamiento duró 6 (±2) meses e implicó a un equipo multidisciplinario (figura 2), ya que las principales guías internacionales recomiendan confiar la atención de pacientes con TAR a un equipo de profesionales sanitarios de los ámbitos médico, social y de rehabilitación (24, 46).

Nuestro equipo multidisciplinario estaba formado por una persona experta en neuropsiquiatría, una persona residente de neuropsiquiatría, psicoterapeutas, una persona especialista en rehabilitación psiquiátrica, una persona educadora y personal de enfermería.

El modelo de tratamiento integrado (véase el material complementario) constaba de al menos 24 sesiones de psicoterapia psicodinámica para la paciente adolescente, con frecuencia semanal y en formato individual o grupal (40, 47, 48), al menos 12 sesiones de intervención sobre el rol parental (49, 50) y al menos 12 sesiones de tratamiento centradas en la interacción triádica o familiar. Las sesiones sobre el rol parental se celebraban cada dos semanas, alternándose con las intervenciones triádicas o familiares. La primera sesión con la pareja parental incluía siempre el uso de video-feedback, que permite a madres y padres trabajar directamente sobre sus propios límites y recursos, favorece el desarrollo de la capacidad de reflexionar sobre la relación (mentalización) y mejora significativamente la alianza terapéutica (51–53).

Por último, se ofreció asesoramiento nutricional, así como un seguimiento neuropsiquiátrico de la evolución del tratamiento, para introducir o ajustar el tratamiento farmacológico cuando fuera necesario, como en caso de síntomas depresivos o ansiosos comórbidos. En el material complementario se ofrecen más detalles sobre la intervención.

El LTPc: procedimiento y codificación

El LTPc es un método de observación estandarizado y bien validado que se utiliza en contextos clínicos y de investigación para evaluar patrones disfuncionales en las interacciones triádicas o familiares (13). El procedimiento pide a la madre, al padre y a la hija que imaginen que están planificando un fin de semana en el que la hija adolescente se queda sola en casa. Este juego simbólico se divide en cuatro fases. En la fase 1, la madre interactúa con la paciente mientras el padre asume el papel de observador. En la fase 2, el padre planifica la actividad con la paciente mientras la madre observa. En la fase 3, todos los miembros de la familia interactúan entre sí. Por último, en la fase 4, la madre y el padre conversan entre sí mientras la adolescente asume el papel de observadora. Todo el proceso se graba en vídeo y dura unos 15 min.

El sistema de codificación del LTPc utilizado en este estudio se ha expuesto en publicaciones anteriores (14, 52, 54, 55). En esencia, considera cuatro aspectos de la interacción (a saber, participación, organización, atención focal y contacto afectivo), que se puntúan en cada fase en una escala de Likert de tres puntos (0 = disfuncional; 1 = parcialmente funcional; 2 = funcional). Sobre esta base se obtienen descripciones de la contribución interactiva de cada miembro de la familia y del funcionamiento familiar global. La puntuación familiar total, que identifica uno de los cuatro tipos de alianza familiar, es la suma de las puntuaciones obtenidas por cada miembro de la familia en cada fase (13).

Análisis estadísticos

Los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS versión 21 para Windows. Se calcularon estadísticos descriptivos para cada variable. Para comprobar la estabilidad, adoptamos el método del cambio en el nivel medio (56) y el de la consistencia del orden de rangos (57). Para evaluar las diferencias de medias en las puntuaciones del LTPc, se calcularon pruebas t para muestras relacionadas por separado para cada fase del LTPc (1, madre-hija; 2, padre-hija; 3, interacción triádica; 4, pareja parental).

Resultados

La tabla 1 presenta los estadísticos descriptivos de esta muestra. Dieciocho chicas de 11 a 17 años (M = 14.64 años, SD = 1.47) atendidas en régimen de hospital de día participaron en el estudio con sus madres y padres. Once chicas procedían de la Unidad de Neurología y Psiquiatría Infantil de la IRCCS Fundación Mondino de Pavía (61,11 %) y siete de la Unidad de Neuropsiquiatría Infantil y Adolescente del Hospital Pediátrico Bambino Gesù de Roma (38,89 %). Dos de las 18 parejas parentales estaban divorciadas (11,10 %). La duración media de los síntomas antes de la derivación clínica era de 13,32 meses (SD = 11.33). La gravedad del estado clínico de las pacientes se evaluó con el MROAS y se codificó así: 0 = resultado bueno, 1 = resultado intermedio y 2 = resultado malo. Estos resultados se distribuían del siguiente modo: 25,4 % buenos, 44,1 % intermedios y 30,5 % malos. Al inicio (T₀), el porcentaje medio de pérdida de peso referido por las pacientes era del 22,02 % (SD = 11.15), y su IMC medio era de 13,1 kg/m² (SD = 18.74) (rango: 11,91–32,11 kg/m²). La mediana del percentil de IMC antes del tratamiento era de 1,2. En la muestra, 28 de 67 pacientes tomaban medicación antes de T₀ (a saber, el 6,9 % tomaba antipsicóticos, el 58,6 % antidepresivos, el 6,9 % benzodiacepinas y el 27,6 % una combinación de antipsicóticos y antidepresivos). La puntuación familiar total en la fase 2 (padre-hija) mostró un cambio positivo estadísticamente significativo de T₀ a T₁ (véase la tabla 2). No surgieron diferencias significativas en las demás fases del LTPc.

Discusión

El objetivo del presente estudio era evaluar los cambios postratamiento en el funcionamiento familiar de familias de adolescentes con TAR graves que siguieron un programa de tratamiento multidisciplinario de 6 meses. Observamos un cambio significativo en la puntuación de funcionamiento familiar en la fase 2 del LTPc, en la que el padre interactúa con su hija mientras la madre actúa como observadora silenciosa. Esto sugiere que los padres varones, cuando desempeñan un papel activo, podrían mejorar el funcionamiento familiar diádico. Este hallazgo concuerda con la idea, surgida de estudios pioneros anteriores, de que fomentar la implicación paterna puede mejorar los resultados de las pacientes (20, 21). En las familias de chicas afectadas por TAR, los padres tienden a desvincularse del papel de cuidado. Aunque esto puede ser una simple reacción defensiva ante la enfermedad de su hija, puede dar lugar a un vínculo menos afectivo e influir en la calidad de las interacciones familiares y en la evolución de la paciente (15, 58). Cabe pensar que el modelo de tratamiento aquí propuesto tuvo más efecto sobre los padres que sobre los demás miembros de la tríada. En consonancia con la literatura actual (59, 60), los resultados de nuestro estudio respaldan, por tanto, la indicación clínica de promover la implicación afectiva y la participación de todos los miembros de la familia, padres incluidos, en la atención de pacientes adolescentes, especialmente con TAR (18, 19). Un corpus creciente de literatura sugiere, en efecto, que los enfoques terapéuticos de los TAR graves en la adolescencia deberían incluir el fomento de la participación paterna, y no solo materna (20, 21, 61), para reforzar la alianza parental y mejorar la calidad de las interacciones triádicas. Se ha demostrado que la implicación y la calidez paternas son fundamentales para la evolución de las pacientes, y que los padres que tienden a retraerse y a mantenerse distantes emocional y concretamente necesitan que se les anime y se les apoye (18, 20, 21, 62).

No encontramos un cambio similar en la conducta interactiva materna tras el tratamiento. Como han señalado otras investigaciones (63–65), las madres suelen estar más implicadas en el sufrimiento de sus hijas. Es probable que se necesite un tratamiento familiar más prolongado para modificar los patrones interactivos disfuncionales en las madres. Sin embargo, también cabe pensar que, cuando los padres se muestran capaces de desempeñar un papel más activo, esto puede deberse en parte a que las madres consiguen dejarles más espacio (15).

Tampoco encontramos cambios postratamiento en el funcionamiento de la pareja parental. Esto concuerda con el hecho de que nuestro modelo de tratamiento, basado en un enfoque psicopedagógico, se diseñó para reforzar el rol parental más que para abordar las dinámicas relacionales (como el conflicto y su gestión) dentro de la propia pareja parental (66). Por consiguiente, no nos sorprendió que el funcionamiento de la pareja parental se mantuviera sin cambios tras el tratamiento.

Por último, no se observó que el tratamiento modificara el funcionamiento triádico. Podemos suponer que un tratamiento de 6 meses no es lo bastante largo para modificar las interacciones en el nivel triádico.

La falta de impacto del tratamiento en el funcionamiento triádico también podría explicarse por el hecho de que las relaciones diádicas estaban muy deterioradas en nuestra muestra de adolescentes; se trataba, en efecto, de pacientes cuyo cuadro psicopatológico era lo bastante grave como para requerir la intervención de servicios de nivel terciario.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño relativamente pequeño de la muestra (debido a la necesidad de incluir solo tríadas con datos completos y a la exclusión de pacientes que ya recibían psicoterapia) limita la generalización de los resultados. Se necesitan investigaciones futuras con muestras más amplias. En segundo lugar, nos centramos en los TAR porque las familias de pacientes afectadas por estos trastornos presentan con frecuencia relaciones familiares disfuncionales (15, 67). Futuros estudios deberían investigar si nuestros resultados se extienden a otros trastornos de la conducta alimentaria. Por último, en coherencia con el objetivo descriptivo de este estudio, no se incluyeron grupos de control. Se necesitan investigaciones futuras para determinar el efecto relativo de este programa de tratamiento multidisciplinario en comparación con la atención habitual y con otras intervenciones centradas en la familia o en la paciente.

Conclusiones

Dado que la organización psicopatológica subyacente a los TAR puede variar, el enfoque terapéutico debería adaptarse a las características específicas de cada paciente. En particular, en los casos más graves debe prestarse especial atención a las interacciones parentales (diádicas) y triádicas o familiares, aunque la psicoterapia dirigida solo a las pacientes (individual o grupal) también puede ser muy útil. Sugerimos firmemente que un enfoque terapéutico flexible que permita intervenciones integradas (psicoterapia psicodinámica para las pacientes, apoyo al rol parental e intervención triádica o familiar) podría responder mejor a las necesidades de las pacientes más afectadas derivadas a servicios de atención terciaria. El LTPc puede ayudar a profesionales clínicos a comprender mejor las interacciones familiares disfuncionales e incluso a descubrir posibles factores protectores que podrían aprovecharse para aumentar la eficacia de la intervención familiar en pacientes con TAR (15). Además, aplicar el LTPc después del tratamiento puede apoyar la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, sus resultados pueden respaldar la decisión de continuar con el tratamiento en curso o permitir adaptarlo a las necesidades de la familia, quizá proponiendo un programa de tratamiento menos intensivo para lograr un mejor equilibrio de los recursos psicológicos y económicos de la familia.