1 Einleitung

Kinder mit leichter intellektueller Beeinträchtigung oder grenzwertiger intellektueller Funktionsfähigkeit (MID-BIF, IQ 50–85 und Defizite der adaptiven Funktionsfähigkeit im konzeptuellen, sozialen und praktischen Bereich) haben ein hohes Risiko, potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt zu sein und eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln (PTBS; Mevissen, Didden, & De Jongh, 2016a). Die PTBS ist definiert durch die Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt, die zu Intrusionen, Vermeidung, negativen Veränderungen von Kognitionen und Stimmung sowie deutlichen Veränderungen von Erregung und Reaktivität führt (DSM-5; APA, 2013). Die PTBS beeinträchtigt die soziale, emotionale, schulische und körperliche Entwicklung (Alisic, Jongmans, Van Wesel, & Kleber, 2011). Leider zeigt die klinische Erfahrung, dass eine PTBS bei Menschen mit MID-BIF häufig nicht erkannt wird, weil PTBS-Symptome fälschlich der MID-BIF zugeschrieben werden, das sogenannte „diagnostic overshadowing“ (Jopp & Keys, 2001), oder angesichts des Zusammenhangs zwischen PTBS-Symptomen und emotionalen sowie Verhaltensproblemen anderen psychischen Störungen (Mevissen, Didden, & De Jongh, 2018; Mevissen, Didden, Korzilius, & De Jongh, 2016b).

In den letzten Jahren gab es wichtige Entwicklungen in der Diagnostik und Behandlung der PTBS bei Menschen mit MID-BIF. So wurde etwa das auf dem DSM-5 basierende klinische Interview DITS-ID (Diagnostic Interview Trauma and Stressors – Intellectual Disability; Mevissen et al., 2018; Mevissen, Didden, De Jongh, & Korzilius, 2020; Mevissen et al., 2016b) entwickelt, um bei Kindern und Erwachsenen mit MID-BIF eine PTBS-Diagnose zu stellen. Zudem hat sich die Therapie mit Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) als anwendbare, sichere und potenziell wirksame Intervention bei PTBS für Kinder und Erwachsene mit MID-BIF erwiesen (Karatzias et al., 2019; Mevissen, Didden, Korzilius, & De Jongh, 2017).

Trotz dieser vielversprechenden Entwicklungen kann die Durchführung einer EMDR-Therapie bei traumatisierten Kindern mit MID-BIF schwierig sein, die in Multiproblemfamilien leben, häufig mit Eltern, die ebenfalls eine MID-BIF haben. Dies gilt insbesondere für Familien, deren Eltern selbst traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren und deren Kinder von Fremdunterbringung bedroht sind. In der klinischen Praxis scheint die ambulante Standardbehandlung von Traumata für diese Kinder aus mehreren Gründen nicht angemessen. Erstens ist die Traumabehandlung der Eltern nicht in die Traumabehandlung des Kindes integriert. Eine Traumabehandlung der Eltern könnte bedeutsam sein, da PTBS-Symptome der Eltern zu Einschränkungen in der Erziehung führen können, die die Entwicklung des Kindes stören (Van Ee, Kleber, & Jongmans, 2016). Es wird auch angenommen, dass traumabedingt unzureichende Erziehungskompetenzen für ein unsicheres häusliches Umfeld verantwortlich sein können, das von Vernachlässigung und/oder Misshandlung geprägt ist (McGaw, Shaw, & Beckley, 2017). Außerdem müssen Eltern in der Lage sein, zur Genesung ihres Kindes vom Trauma beizutragen, indem sie emotionale Unterstützung geben, Gelegenheiten für positive Erfahrungen schaffen oder als Ko-Therapierende fungieren (Shapiro, Wesselmann, & Mevissen, 2017). Es hat sich gezeigt, dass eine elterliche PTBS mit Belastung und Verhaltensproblemen beim Kind einhergeht (Lambert, Holzer, & Hasbun, 2014). Sind Eltern traumatisiert, fällt es ihnen daher vermutlich schwer, sich angemessen an der Behandlung ihres Kindes zu beteiligen. Dies gilt für Eltern von Kindern ohne MID-BIF, aber noch mehr für Eltern von Kindern mit MID-BIF, da diese stärker von ihren Bezugspersonen abhängig sind. Zweitens kann die ambulante Standardbehandlung von Traumata aufgrund der Häufung verschiedener anderer Probleme in traumatisierten Multiproblemfamilien ungeeignet sein. In der klinischen Praxis ist es schwierig, eine Behandlung abzuschließen oder auch nur zu beginnen, etwa wegen finanzieller Probleme, Transportproblemen, mangelnder Motivation und Ausdauer, Planungsproblemen und Schwierigkeiten, Termine einzuhalten, körperlicher Gesundheitsprobleme, emotionaler Labilität und fehlender sozialer Unterstützung. Um wirksam zu sein, sollten traumafokussierte Interventionen für Kinder mit MID-BIF, die in Multiproblemfamilien mit einem oder zwei traumatisierten Elternteilen leben und von Fremdunterbringung bedroht sind, daher auch die Traumabehandlung der Eltern einschließen (Van Wesel, Boeije, Alisic, & Drost, 2012).

Um die Unzulänglichkeiten der ambulanten traumafokussierten Standardbehandlung für diese Zielgruppe zu überwinden, wurde das Programm KINGS-ID (KINGS-Intellectual Disabilities) entwickelt. KINGS-ID ist ein intensives stationäres Traumabehandlungsprogramm für Familien, in denen ein oder mehrere Mitglieder eine MID-BIF haben. Das Programm ist eine angepasste Version von KINGS (Wanders & Ploeg, 2017). KINGS (d. h. „kind in gezond systeem“) ist ein niederländisches Akronym für „Kind in einem gesunden System“. Das KINGS-Programm will zu einem sicheren und gesunden Familiensystem beitragen, in dem Kinder aufwachsen können, indem es Familien ermöglicht, traumatische Erinnerungen zu verarbeiten und ihre Erziehungskompetenzen zu verbessern. Das ursprüngliche KINGS-Programm ist theoretisch gut fundiert. Daten zu seiner Wirksamkeit liegen noch nicht vor.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Durchführbarkeit und potenzielle Wirksamkeit von KINGS-ID bei sechs Familien zu untersuchen. Es wurde angenommen, dass KINGS-ID (1) zu einer signifikanten Abnahme der PTBS-Symptome und der traumabezogenen Beeinträchtigung im Alltag sowohl bei den Eltern als auch bei den Kindern, (2) zu einer signifikanten Verbesserung der allgemeinen psychischen Gesundheit der Eltern und (3) zu einer signifikanten Abnahme der elterlichen Belastung führen würde. Unsere vierte Hypothese lautete, dass diese Behandlungseffekte bei der Katamnese nach sechs Monaten erhalten bleiben würden.

2 Methode

2.1 Teilnehmende

Teilgenommen haben sechs Familien (neun Elternteile im Alter von 33 Jahren und 9 Monaten bis 48 Jahren und 5 Monaten – sechs Mütter, ein Vater und zwei Stiefväter – sowie 10 Kinder im Alter von 2 Jahren und 9 Monaten bis 16 Jahren und 9 Monaten – sechs Jungen und vier Mädchen). Zwei Familien nahmen mit einem Kind teil, vier Familien mit zwei Kindern. Drei Familien waren Einelternfamilien. Sechs Elternteile und alle zehn Kinder hatten eine MID-BIF. Fünf Kinder hatten eine komorbide Autismus-Spektrum-Störung (ASS). Bei einem Elternteil ohne MID-BIF war eine dissoziative Störung diagnostiziert worden. Drei Elternteile mit MID-BIF hatten komorbide Störungen (jeweils ASS; ASS und Substanzgebrauchsstörung; fetales Alkoholsyndrom und Substanzmissbrauchsstörung). Sieben Elternteile und sieben Kinder erfüllten zur Baseline die DSM-5-Kriterien einer PTBS. Für jedes Kind und jeden Elternteil wurden die belastenden Kindheitserfahrungen nach dem ursprünglichen ACEs-Konzept (Adverse Childhood Experiences) dem Ereignisteil des DITS-ID entnommen, wobei die ACEs-Definition aus der Studie von Vervoort-Schel et al. (2018) zu fremduntergebrachten Kindern mit intellektueller Beeinträchtigung verwendet wurde. Bei den Kindern festgestellte ACEs waren emotionale Vernachlässigung (n = 10), ein Elternteil mit psychischen Problemen (n = 10), miterlebte Gewalt gegen einen Elternteil (n = 8), Scheidung der Eltern (n = 8), sexueller Missbrauch (n = 5), körperliche Vernachlässigung (n = 5), emotionale Misshandlung (n = 4), körperliche Misshandlung (n = 3), Substanzmissbrauch der Eltern (n = 3) und Inhaftierung eines Elternteils (n = 1). Was die Traumageschichte der Eltern betrifft, berichteten fünf der sechs Mütter von sexuellem Missbrauch in der Kindheit. In fünf Familien war ein Elternteil in der Kindheit Opfer körperlicher Misshandlung geworden. Sieben Elternteile hatten in ihrer Kindheit emotionale Misshandlung und/oder Vernachlässigung erlebt. Als Kind hatte die Mehrheit der Eltern einen Elternteil mit psychischen Problemen, und die Mehrheit erlebte die Scheidung der eigenen Eltern. Eine Minderheit der Eltern berichtete von körperlicher Vernachlässigung in der Kindheit und/oder davon, Gewalt gegen einen Elternteil miterlebt zu haben.

Alle Familien hatten über viele Jahre ambulante Unterstützung zu Hause erhalten, in deren Rahmen vielfältige Probleme bearbeitet wurden, etwa finanzielle Probleme, Wohnsituation, psychische und körperliche Gesundheitsprobleme, Suchtprobleme und Delinquenz. Ein Elternteil hatte als Kind eine PTBS-Behandlung erhalten, ein anderer Elternteil hatte eine ambulante Traumabehandlung begonnen, sie aber aus praktischen Gründen abgebrochen. Zwei Elternteile hatten früher einen Suizidversuch unternommen. Eine dieser Personen war mehrfach in einer psychiatrischen Klinik aufgenommen worden. Ein weiterer Elternteil hatte mehrere Behandlungen in der Suchthilfe durchlaufen. Eine Mutter war als Jugendliche in einer Jugendhaftanstalt gewesen. Von den teilnehmenden Kindern hatte eines eine ambulante psychologische Behandlung erhalten. Keines der teilnehmenden Kinder war zuvor wegen einer PTBS behandelt worden. Drei der teilnehmenden Kinder waren vor Beginn unserer Studie in einer anderen Behandlungseinrichtung untergebracht worden. In drei Familien hatte die Mutter den Kontakt zu einem ihrer anderen Kinder verloren, das nicht an der Studie teilnahm. In drei Familien waren die teilnehmenden Kinder von Fremdunterbringung bedroht. Alle Mütter waren geschieden. Keine der Mütter hatte ein Erwerbseinkommen.

2.2 Design

Die Daten wurden in einem Einzelfalldesign erhoben (Kazdin, 2011). Für jedes Familienmitglied wurden Daten während der Baseline (drei Messungen über einen Zeitraum von drei bis sechs Wochen; die dritte Baseline-Messung erfolgte am ersten Behandlungstag vor der ersten EMDR-Sitzung), der Behandlung (sieben wöchentliche Messungen), der Nachbehandlungsphase (drei wöchentliche Messungen) sowie bei der Katamnese sechs Wochen, drei Monate und sechs Monate nach der Behandlung erhoben. Alle Instrumente wurden zu jedem dieser 16 Messzeitpunkte eingesetzt.

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen und Regeln für die Forschung gemäß der Deklaration von Helsinki und dem niederländischen Gesetz über medizinische Forschung am Menschen (WMO) zur wissenschaftlichen Forschung durchgeführt. Das WMO war auf die vorliegende Studie nicht anwendbar, da (a) die Fragebögen nur eine geringe Zahl von Items enthielten, (b) die Studie keine Randomisierung vorsah und (c) kein „körperlicher Eingriff in die körperliche und/oder psychische Integrität der Person“ zu erwarten war.

2.3 Einschluss und Diagnostik

Innerhalb eines Jahres wurden sechs Familien an das Behandlungszentrum überwiesen, und jede von ihnen nahm am KINGS-ID-Programm teil. Die Einschlusskriterien lauteten: (1) Bei mindestens einem Familienmitglied war eine MID-BIF diagnostiziert, (2) sowohl Eltern als auch Kinder waren potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen, (3) mindestens ein Kind und ein Elternteil erfüllten die DSM-5-Kriterien einer PTBS, und (4) trotz früherer Behandlung waren die Kinder von Fremdunterbringung bedroht oder die Fremdunterbringung hatte bereits stattgefunden, und die Eltern waren stark motiviert, ihr Kind zu Hause großzuziehen. Alle sechs Familien waren geeignet, und die Teilnehmenden (Eltern sowie Kinder ab 12 Jahren) gaben ihre schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zur Teilnahme an der Studie. Sie stimmten der Videoaufzeichnung aller Messungen, EMDR-Sitzungen, Sitzungen des Elternkompetenztrainings und Evaluationssitzungen zu. Nachdem eine Familie die sechswöchige stationäre Phase abgeschlossen hatte, begann die nächste Familie mit der Behandlung.

Jede Familie durchlief ein standardisiertes Diagnostikverfahren. Gemeinsam mit den überweisenden Gesundheitsfachkräften besuchte die Familie das Behandlungszentrum, wo sie Informationen über das Behandlungsprogramm und die Studie erhielt. Waren die Eltern an einer Teilnahme interessiert, wurde die Familie zu einem Diagnostiktermin eingeladen (erste Baseline-Messung). Bei diesem Termin legten jeder Elternteil und – wenn möglich – jedes Kind eine Reihe persönlicher Behandlungsziele fest. Ziele waren zum Beispiel: „Ich kann ruhig mit meinem Kind umgehen, ohne zu schreien“, „Ich spiele gern mit meinem Kind“, „Ich kann mit Mama über lustige Dinge reden“ oder „Ich bin respektvoll gegenüber den Lehrkräften“. Jedes Ziel wurde auf einer Skala von 1 (Ziel nicht erreicht) bis 10 (Ziel vollständig erreicht) bewertet. Anschließend wurde mit jedem Familienmitglied ein klinisches PTBS-Interview durchgeführt, und bei den Eltern wurden allgemeine Psychopathologie und elterliche Belastung erhoben. Zum standardisierten Diagnostikverfahren gehörte ein Hausbesuch, um Einzelheiten der Lebenssituation der Familie zu erfassen und die Intervention auf ihre Bedürfnisse abzustimmen. Mindestens eine Woche vor Behandlungsbeginn wurde die zweite Baseline-Messung durchgeführt. Diagnostik und Vorbereitung dauerten sechs bis acht Wochen. Dieser Zeitraum war für die Baseline-Messungen nötig, aber auch für den Hausbesuch und verschiedene praktische Vorbereitungen, etwa eine rechtzeitige Planung der EMDR-Sitzungen (je nach Verfügbarkeit der Therapierenden).

2.4 Behandlung

Die Behandlungsphase dauerte acht Wochen und begann mit einem sechswöchigen stationären Programm. Die intensive Traumabehandlung wurde von nach EMDR Europe zertifizierten Therapierenden durchgeführt. Während des gesamten stationären Programms wurden Eltern und Kinder von Fachkräften der Familienbegleitung unterstützt, die über eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Ausbildung und Erfahrung in traumasensibler Betreuung verfügten. Diese war gekennzeichnet durch Sicherheit, Wahlmöglichkeiten, Zusammenarbeit, Empowerment, Aufmerksamkeit für Traumatrigger und das Verständnis emotionaler und verhaltensbezogener Probleme im Kontext der Traumageschichte der Person (Gardener, Iarocci, & Moretti, 2017). Die Fachkräfte der Familienbegleitung standen den ganzen Tag und im Notfall auch nachts zur Verfügung. Nach der Traumabehandlung der Eltern trainierten sie die Eltern mithilfe von Video-Feedback darin, positives Verhalten ihrer Kinder zu bestätigen. An die stationäre Behandlung schlossen sich zwei Wochen Elternunterstützung zu Hause an (Transfer).

2.5 Setting

KINGS-ID wurde auf einer stationären Einheit eines Zentrums für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Nordosten der Niederlande durchgeführt, in enger Zusammenarbeit mit einer nahe gelegenen Organisation, die auf die Behandlung und Unterstützung von Kindern mit intellektueller Beeinträchtigung und ihren Familien spezialisiert ist. Die Familien wohnten in einer separaten Familienwohneinheit. Es wurde jeweils nur eine Familie behandelt. Therapiesitzungen und Familiengespräche fanden in einem zentralen Gebäude statt. Die Familienbegleitung hatte ein Büro direkt neben der Familieneinheit. Die Eltern versorgten ihre Kinder und waren für Kochen, Einkaufen und damit verbundene Tätigkeiten zuständig. Die Fachkräfte der Familienbegleitung ermutigten Eltern und Kinder, bei Bedarf um Hilfe zu bitten, sodass Art und Umfang der Unterstützung variierten und auf die tatsächlichen Bedürfnisse der Familienmitglieder abgestimmt wurden, wobei deren persönliche Ziele im Blick blieben. Die Kinder waren vom Schulbesuch befreit. Eltern und Kinder nahmen an betreuten Freizeitaktivitäten im Zentrum teil. Unmittelbar nach der Entlassung aus der stationären Behandlung kehrten die Kinder in die Schule zurück. Die berufstätigen Väter organisierten sich eine Freistellung, um an den Traumabehandlungssitzungen und den wöchentlichen Evaluationsgesprächen teilzunehmen. Letztere fanden in Anwesenheit der Eltern und der Kinder (sofern ihrem geistigen Entwicklungsalter angemessen), einer EMDR-therapeutischen Fachkraft, einer Fachkraft der Familienbegleitung und der Gesundheitsfachkräfte statt, die die Familie an KINGS-ID überwiesen hatten.

2.6 EMDR-Therapie

Das KINGS-ID-Programm begann, wenn die Familie an einem Sonntagabend im Zentrum ankam. Am Montagmorgen wurde die dritte Baseline-Messung durchgeführt, gefolgt vom Beginn der EMDR-Therapie mit dem Elternteil. Waren zwei Elternteile vorhanden, erhielt der Elternteil mit den schwersten PTBS-Symptomen zuerst EMDR-Therapie. Die EMDR-Therapie des Kindes bzw. der Kinder begann unmittelbar nach Abschluss der Elternbehandlung. Bei zwei Kindern wurde die Reihenfolge gemeinsam mit den Eltern festgelegt. Die erste Behandlungsmessung erfolgte nach einer Woche intensiver EMDR-Therapie.

Für Kinder wie für Erwachsene ist die Therapie mit Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) eine psychologische Behandlung erster Wahl bei PTBS (ISTSS, 2018). Die EMDR-Therapie ist ein protokollgestützter psychotherapeutischer Ansatz in acht Phasen, der darauf abzielt, Symptome aufzulösen, die aus belastenden und unverarbeiteten Lebenserfahrungen resultieren (Shapiro, 2018).

In der vorliegenden Studie erfolgte die Anamnese mithilfe des DITS-ID (siehe Messinstrumente). Die EMDR-Fallkonzeption war standardisiert und beruhte auf der Lebenslinie, die bei der Durchführung des Ereignisteils erstellt wurde. Es wurde eine visualisierte Übersicht der Ereignisse („Rangliste“) in der Reihenfolge erstellt, in der die Erinnerungen an diese Ereignisse mit EMDR behandelt werden sollten. Dazu erhielt jedes Ereignis der Lebenslinie einen Wert zwischen 0 und 10 (0 keine Belastung, 10 höchste Belastung), der die subjektive Belastungseinheit (SUD) beim Vergegenwärtigen der Erinnerung wiedergab. Die Ereignisse wurden vom höchsten zum niedrigsten SUD-Wert geordnet. Ereignisse mit gleichem SUD-Wert wurden vom frühesten zum spätesten im Lebenslauf geordnet.

In der ersten Behandlungssitzung wurde EMDR eingeführt. In der vorliegenden Studie wurde das niederländische Protokoll für Kinder und Jugendliche (Beer & De Roos, 2017) sowohl bei den Kindern als auch bei den Eltern angewandt. Die Anweisungen wurden auf einem Schwierigkeitsniveau gegeben, das dem geschätzten geistigen Entwicklungsalter der teilnehmenden Person entsprach. Eine visuelle Darstellung einer Zahlenskala stand zur Verfügung, um SUD und VOC (Validity Of Cognition) einzuschätzen.

In der vorliegenden Studie umfasste die EMDR-Therapie für Eltern und Kinder zwei Sitzungen von 60 bis 75 Minuten pro Tag an vier Tagen pro Woche, durchgeführt von mehreren Therapierenden. Zwischen den Sitzungen wurden die Familienmitglieder von der Familienbegleitung unterstützt, die sie zu körperlicher Aktivität ermutigte (Van Woudenberg et al., 2018). Keine weitere Behandlungssitzung wurde angeboten, wenn (a) keines der Ereignisse auf der Lebenslinie der teilnehmenden Person beim Aufrufen der entsprechenden Erinnerungen noch eine Belastung auslöste und (b) Zukunftsentwürfe (Bilder des Zielverhaltens, die teilweise den persönlichen Zielen entsprachen) erfolgreich verankert worden waren. Schlug ein Zukunftsentwurf fehl, wurde das Flashforward-Protokoll angewandt, d. h., das belastendste Bild einer befürchteten Katastrophe wurde desensibilisiert (Logie & De Jongh, 2014).

2.7 Wesentliche Unterschiede zwischen KINGS-ID und dem Standardprogramm KINGS

Zwischen dem oben beschriebenen KINGS-ID-Programm und dem Standardprogramm KINGS bestehen drei wesentliche Unterschiede.

1. Die Anfangsphase (eine Woche) der Standardintervention KINGS entfiel aus zwei Gründen. Mehrere Studien legen nahe, dass eine Stabilisierungsphase nicht erforderlich ist, wenn die traumatischen Erinnerungen zugänglich sind (Lindauer, 2015). Zudem wurde erwartet, dass das (Video-)Training zur Bestätigung des positiven Verhaltens des Kindes, das in der ersten Woche des Standardprogramms KINGS stattfand, nach der EMDR-Behandlung wirksamer wäre als davor, da bekannt ist, dass (a) eine elterliche PTBS ein negatives Bild vom Kind nähren und die Fähigkeit zum Erlernen neuer Kompetenzen einschränken kann (Alisic et al., 2011; Van Ee, Jongmans, Van der Aa, & Kleber, 2017) und (b) die Anwesenheit der Familienbegleitung gewährleistete, dass das Kind in einem sicheren Umfeld blieb, in dem seine Grundbedürfnisse erfüllt wurden. In der ersten Woche des regulären KINGS-Programms sollte die Familienbegleitung den Familien außerdem Psychoedukation über den Zusammenhang zwischen den erlebten traumatischen Ereignissen und ihren emotionalen und verhaltensbezogenen Problemen vermitteln. Dies sollte die Behandlungsmotivation stärken. Durch die Durchführung des DITS-ID war jedoch sichergestellt, dass den Familienmitgliedern dieser Zusammenhang bereits bewusst war, da eine eingehende Erhebung der traumatischen Ereignisse im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen im Alltag erfolgte. Zusätzliche Zeit für Psychoedukation wurde daher nicht für nötig gehalten. Informationen darüber, wie die EMDR-Therapie traumabezogene Symptome verringert, wurden während der (Trauma-)Behandlung gegeben.

2. Aus Gründen des Studiendesigns war ein fester statt eines flexiblen Zeitraums für die stationäre Behandlung erforderlich. Die klinische Erfahrung aus früheren Fällen zeigte, dass sechs Wochen im Durchschnitt ausreichten, um die EMDR-Behandlung von Eltern und Kindern mit MID-BIF abzuschließen, Erziehungskompetenzen einzuüben und die persönlichen Ziele zu erreichen.

3. Allgemeine psychiatrisch-psychotherapeutische Interventionen werden den Bedürfnissen und Merkmalen von Menschen mit MID-BIF nicht ausreichend gerecht und müssen daher angepasst werden (Blankestein et al., 2019). Ein weiterer Unterschied zum Standardprogramm KINGS war deshalb die Ergänzung um zwei Wochen täglicher Erziehungsunterstützung zu Hause, um den Transfer der Kompetenzen und die Aufrechterhaltung der Behandlungsergebnisse zu erleichtern. Die Generalisierung wurde zudem durch eine enge Zusammenarbeit zwischen der Familienbegleitung und den Fachkräften gefördert, die die Familie vor Beginn von KINGS-ID zu Hause unterstützt hatten und dies nach Abschluss des KINGS-ID-Programms weiter tun würden. Schließlich wurden die Fachkräfte der Familienbegleitung und die EMDR-Therapierenden darin geschult, ihr Kommunikationsniveau an die kognitiven Defizite von Kindern und Eltern anzupassen. Es wurden Techniken eingesetzt, um zur Behandlung zu motivieren und sie fortzuführen, die Kommunikation wurde durch einfachere Sprache und visuelle Hilfen vereinfacht, und der Fokus wurde jeweils auf nur eine Aufgabe beschränkt.

2.8 Messinstrumente

2.8.1 PTBS-Diagnosen, Anzahl der PTBS-Symptome und Beeinträchtigung im Alltag

Das DITS-ID (Diagnostic Interview Trauma and Stressors – Intellectual Disability; Mevissen et al., 2018, 2020, 2016b) wurde zur Diagnose der PTBS nach DSM-5-Kriterien eingesetzt. Für die Kinder wurden die Kinderversion und die Elternversion verwendet, für die Eltern die Erwachsenenversion. Das DITS-ID bestand aus einem Ereignis- und einem Symptomteil mit den Antwortkategorien „ja“, „nein“ oder „anderes“. Typ-A-Traumata sowie Lebensereignisse, denen das Kind oder die erwachsene Person ausgesetzt gewesen war, wurden auf einer Lebenslinie visualisiert, damit die Ereignisse bei der Abfrage der Symptome präsent blieben. Schließlich half eine Thermometerkarte dem Kind oder der erwachsenen Person, den Interferenzwert (0 = überhaupt nicht, 8 = sehr stark) anzugeben, der das subjektive Ausmaß der Beeinträchtigung im Alltag wiedergab. Die Kinder- und die Elternversion weisen eine gute konvergente Validität und eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität auf (Mevissen et al., 2016b). Neben einer guten konvergenten Validität hat die Erwachsenenversion des DITS-ID eine ausreichende bis ausgezeichnete Interrater-Reliabilität (Mevissen et al., 2020).

Im Verlauf der Studie konnte es zur Konfrontation mit neuen potenziell traumatischen Ereignissen kommen, die die Ergebnisse bezüglich der PTBS-Symptome beeinflussen würden. Daher wurde der Elternteil bzw. das Kind bei jeder Messung vor der Durchführung des Symptomteils des Interviews gefragt, ob neue potenziell traumatische Ereignisse aufgetreten waren.

Das DITS-ID wurde von einer geschulten traumatherapeutischen oder psychologischen Fachperson durchgeführt. Die Lebenslinie diente der Konzeption der EMDR-Behandlung. Das DITS-ID wurde mit allen Familienmitgliedern durchgeführt, auch mit denjenigen ohne MID-BIF.

2.9 Allgemeine psychische Gesundheit

Die SCL-90 (Symptom Checklist; Arrindell & Ettema, 2005) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument für psychische Belastung und psychopathologische Symptome. Sie besteht aus 90 Aussagen zum Vorliegen von Symptomen in der vergangenen Woche. Die Items werden auf einer Likert-Skala von 1 (überhaupt nicht) bis 5 (sehr stark) bewertet. Die SCL-90 umfasst acht Subskalen: Agoraphobie, Depression, Somatisierung, Unzulänglichkeit im Denken und Handeln, Misstrauen und interpersonelle Sensibilität, Feindseligkeit, Schlafprobleme und sonstige Probleme. Die SCL-90 hat zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften (Arrindell & Ettema, 2005).

2.10 Elterliche Belastung

Der OBVL (Opvoedingsbelasting-vragenlijst [Fragebogen zur elterlichen Belastung]; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, & Veerman, 2015) ist ein niederländisches Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung elterlicher Belastung. Er umfasst 34 Items und fünf Subskalen: Probleme in der Eltern-Kind-Beziehung, Probleme mit der Erziehung, depressive Stimmung, Rolleneinschränkung und gesundheitliche Beschwerden. Die Items werden auf einer Likert-Skala von 1 (trifft nicht zu) bis 4 (trifft voll zu) bewertet. Reliabilität und Validität des OBVL sind gut (Vermulst et al., 2015).

Da die psychometrischen Eigenschaften der Selbstbeurteilungsinstrumente SCL-90 und OBVL bei Menschen mit MID-BIF noch nicht untersucht wurden, wurden beide Fragebögen mit Unterstützung einer traumatherapeutischen oder psychologischen Fachperson ausgefüllt.

2.11 Interrater-Reliabilität

Für die Kinder-, Eltern- und Erwachsenenversion des Symptomteils des DITS-ID wurden 20% zufällig ausgewählte, auf die verschiedenen Studienphasen gleichmäßig verteilte videoaufgezeichnete Interviews mit 35 (Kinder- und Elternversion) bzw. 39 (Erwachsenenversion) Fragen pro Interview von einer zweiten, geschulten beobachtenden Person unabhängig Frage für Frage (Antwort ja oder nein/anderes) kodiert. Die mittlere prozentuale Übereinstimmung (Übereinstimmungen geteilt durch Übereinstimmungen plus Nichtübereinstimmungen) betrug 97.9 für die Kinderversion, 99.2 für die Elternversion und 98.4 für die Erwachsenenversion, was auf eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität der Kodierung hinweist (Cicchetti, 1994).

2.12 Statistische Analysen

Die Ergebnisse für (1) die Traumasymptome von Eltern und Kindern (Gesamtzahl der PTBS-Symptome), (2) die Beeinträchtigung im Alltag (Interferenzwert), (3) die allgemeine Psychopathologie und (4) die erlebte elterliche Belastung wurden grafisch dargestellt. Die individuellen Daten (152 Grafiken) wurden durch visuelle Inspektion von der erstverfassenden Person und einer zweiten, unabhängigen beurteilenden Person interpretiert, gemäß den Leitlinien von Lane und Gast (2014) zur Beurteilung des Baseline-Trends. Für Baseline gegenüber Behandlung, Baseline gegenüber Nachbehandlung und Baseline gegenüber Katamnese wurden kombinierte Effektstärken (Tau-U) berechnet (Parker, Vannest, & Davis, 2011; Parker, Vannest, Davis, & Sauber, 2010; Vannest & Ninci, 2015). Bei einer Verbesserung während der Baseline wurde eine Korrektur für den Baseline-Trend vorgenommen. In der vorliegenden Studie konnte Tau-U zwischen −1 (maximaler Effekt) und 0 (kein Effekt) variieren. Das Signifikanzniveau wurde auf 0.001 festgelegt. Zu jedem Messzeitpunkt wurde erhoben, ob die Teilnehmenden die DSM-5-Kriterien einer PTBS erfüllten oder nicht.

3 Ergebnisse

3.1 Symptomverlauf bei den Eltern

Bei den Eltern zeigen die Ergebnisse eine signifikante Abnahme der Traumasymptome, der traumabezogenen Beeinträchtigung im Alltag, der allgemeinen Psychopathologie sowie der erlebten Erziehungsbelastung (siehe Tabelle 1). Die Ergebnisse blieben in der Nachbehandlungsphase und bei der Katamnese erhalten. Die kombinierten TAU-Werte weisen auf große bis sehr große Effektstärken hin.

Die mittlere Anzahl der Traumasymptome der Eltern (Spannweite 0–35) betrug 19.4 (SD= 8.1) bei der ersten Baseline-Messung, 10.2 (SD= 6.3) bei der ersten Behandlungsmessung, 4.1 (SD= 4.7) bei der ersten Nachbehandlungsmessung und 3.2 (SD= 2.5) bei der Katamnesemessung nach sechs Monaten. Für die traumabezogene Beeinträchtigung im Alltag lagen die mittleren Interferenzwerte (Spannweite 0–8) entsprechend bei 7.0 (SD= 1.5), 3.4 (SD= 1.9), 1.1 (SD= 1.4) und 1.6 (SD= 1.3). Für die allgemeine Psychopathologie lagen die mittleren SCL-90-Werte (klinischer Bereich >125) entsprechend bei 194.8 (SD= 37.5), 131.6 (SD= 24.7), 104.5 (SD= 24.7) und 106.0 (SD= 10.7). Für die erlebte Erziehungsbelastung lagen die mittleren OBVL-Werte (subklinischer Bereich: Werte 60–63; klinischer Bereich: >63) entsprechend bei 70.1 (SD= 7.0), 57.6 (SD= 12.8), 47.0 (SD= 14.6) und 44,0 (SD= 6.2).

3.2 Symptomverlauf bei den Kindern

Tabelle 2 zeigt, dass Traumasymptome und Beeinträchtigung im Alltag bei den Kindern während der Behandlung signifikant abnahmen. Die Ergebnisse blieben in der Nachbehandlungsphase und bei der Katamnese mit großen Effektstärken erhalten.

Die mittlere Anzahl der Traumasymptome der Kinder (Spannweite 0–35) betrug 12.2 (SD= 9.4) bei der ersten Baseline-Messung, 8.5 (SD= 8.7) bei der ersten Behandlungsmessung, 3.3 (SD= 4.8) bei der ersten Nachbehandlungsmessung und 2.0 (SD= 2.7) bei der Katamnese nach sechs Monaten. Die mittleren Werte für die traumabezogene Beeinträchtigung im Alltag (Spannweite 0–8) lagen entsprechend bei 5.0 (SD= 2.8), 3.0 (SD= 3.1), 0.7 (SD= 1.5) und 1.3 (SD= 2.0).

3.3 Symptomverlauf bei den Kindern nach Angaben der Eltern

Tabelle 3 zeigt den Verlauf traumabezogener Probleme bei den Kindern nach Angaben ihrer Eltern. Die Ergebnisse zeigen eine signifikante Abnahme der Traumasymptome und der traumabezogenen Beeinträchtigung im Alltag während der Behandlung, die in der Nachbehandlungsphase und bei der Katamnese mit großen bis sehr großen Effektstärken erhalten blieb.

Die mittlere Anzahl der Traumasymptome der Kinder nach Angaben ihrer Eltern betrug 12.9 (SD= 7.6) bei der ersten Baseline-Messung, 10.1 (SD= 8.7) bei der ersten Behandlungsmessung, 2.9 (SD= 2.3) bei der ersten Nachbehandlungsmessung und 2.5 (SD= 2.4) bei der Katamnese nach sechs Monaten. Für die traumabezogene Beeinträchtigung der Kinder im Alltag nach Angaben der Eltern lagen diese Werte entsprechend bei 5.4 (SD= 2.2), 5.1 (SD= 2.3), 0.8 (SD= 0.9) und 1.2 (SD= 1.2).

3.4 Verlauf der PTBS bei den Eltern

Bei der ersten Baseline-Messung erfüllten sieben der neun Elternteile die DSM-5-Kriterien einer PTBS. Vier Elternteile erfüllten bereits in der ersten Behandlungswoche nicht mehr die DSM-5-Symptomkriterien der PTBS. Nach zwei Wochen erfüllten alle Elternteile bis auf einen nicht mehr die PTBS-Kriterien. Die Zahl der EMDR-Sitzungen reichte von drei (beim Elternteil, der bei der ersten Baseline-Messung die PTBS-Kriterien nicht erfüllte) bis 27 beim Elternteil mit PTBS und dissoziativer Störung. Die Ergebnisse blieben erhalten, mit Ausnahme eines Elternteils, der einen vorübergehenden Rückfall zeigte. Bei der Katamnese nach sechs Monaten erfüllte kein Elternteil mehr die Kriterien einer PTBS.

3.5 Verlauf der PTBS bei den Kindern

Laut der Kinderversion des DITS-ID erfüllten zwei der sechs Kinder bei der ersten Baseline-Messung die vollständigen PTBS-Kriterien. Innerhalb ihrer ersten EMDR-Behandlungswoche erfüllten sie die PTBS-Kriterien nicht mehr, und die Ergebnisse blieben bis zur Katamnese nach sechs Monaten erhalten. Nach Angaben ihrer Eltern, erhoben mit der Elternversion des DITS-ID, erfüllten sieben der 10 Kinder bei der ersten Baseline-Messung die PTBS-Kriterien. Zwei von ihnen erfüllten die PTBS-Kriterien innerhalb ihrer ersten EMDR-Behandlungswoche nicht mehr. Die beiden anderen Kinder verloren ihre PTBS-Diagnose nach der PTBS-Remission des Elternteils, kurz vor Beginn ihrer eigenen EMDR-Behandlung. Zwei Kinder hatten einen vorübergehenden Rückfall. Die Zahl der EMDR-Sitzungen reichte von zwei bis 16. Bei der Katamnese nach sechs Monaten erfüllte keines der Kinder die PTBS-Kriterien.

3.6 Traumatische Erinnerungen

Mit Ausnahme eines Elternteils (keines der negativen Ereignisse auf der DITS-ID-Lebenslinie löste eine Belastung aus, d. h., die SUD-Werte lagen bei 0) erhielten alle Teilnehmenden EMDR-Therapie, um ihre belastenden Erinnerungen aufzulösen. Bei den Familienmitgliedern zeigte sich eine große Vielfalt an Traumageschichten und negativen Lebensereignissen. Viele davon erfüllten die ACEs-Kriterien. Ausnahmslos mussten belastende Erinnerungen im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch, körperlicher Misshandlung/häuslicher Gewalt und emotionaler Misshandlung mit EMDR bearbeitet werden. Im Verlauf der Behandlung wurden Erinnerungen mit anfänglich geringerer Belastung neutral, ohne dass sie mit EMDR bearbeitet werden mussten.

4 Diskussion

Soweit uns bekannt, ist dies die erste Studie, die die Durchführbarkeit und potenzielle Wirksamkeit einer intensiven traumafokussierten Behandlung in Familien mit MID-BIF untersucht. Das Programm bot sowohl Eltern als auch Kindern eine intensive stationäre Traumabehandlung (EMDR-Therapie), eingebettet in ein traumasensibles Umfeld. Anschließend konzentrierte sich das Programm auf die Verbesserung der Erziehungskompetenzen. Keines der neunzehn Familienmitglieder brach ab. Sowohl bei den Kindern als auch bei den Eltern nahmen traumabezogene Symptome und Beeinträchtigung im Alltag signifikant ab, und bei den Eltern zeigte sich eine signifikante Abnahme der Symptome allgemeiner Psychopathologie und der erlebten Erziehungsbelastung. Die Ergebnisse blieben bei der Katamnese nach sechs Monaten erhalten. Die vorliegenden Ergebnisse stützen somit unsere Hypothesen.

Es ist darauf hinzuweisen, dass trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse in einer der Familien die Fremdunterbringung des (jugendlichen) Kindes trotz intensiver Traumabehandlung und pädagogischer Unterstützung nicht verhindert werden konnte. Dieses Kind und einer seiner Elternteile hatten eine MID-BIF und eine komorbide ASS, während der andere Elternteil eine MID-BIF und weitere schwere komorbide Störungen hatte. Vermutlich verhindert eine solche Kombination schwerer Schwierigkeiten in einer Familie eine hinreichend gute Elternschaft. Zudem kam es bei zwei weiteren Familienmitgliedern mit MID-BIF und Autismus-Spektrum-Störung aufgrund eines neuen Stressors zu einem vorübergehenden Rückfall. Es erwies sich als hilfreich, diese Probleme mit autismusspezifischer pädagogischer Unterstützung anzugehen. Die genannten Befunde legen nahe, dass das Programm bei Menschen mit MID-BIF und komorbider ASS wirksam ist, um vergangene Traumata und Stressoren zu bearbeiten, nicht aber, um künftigen trauma- und stressorbezogenen Problemen vorzubeugen. Dies könnte Gegenstand künftiger Forschung sein, zumal bislang nur wenige Studien Traumata bei Menschen mit ASS untersucht haben (Lobregt-van Buuren, Sizoo, Mevissen, & de Jongh, 2019). Schließlich erlitt eines der jüngeren teilnehmenden Kinder mit MID-BIF nach der Konfrontation mit einem neuen traumatischen Ereignis einen Rückfall. Dieser Junge hatte unbeabsichtigt ein Gespräch seiner Eltern mitgehört und daraus den falschen Schluss gezogen, er müsse wieder bei der Person leben, die ihn schwer und über lange Zeit missbraucht hatte. Nach einer EMDR-Sitzung in Anwesenheit der Eltern verschwanden die PTBS-Symptome.

Die vorliegende Studie könnte bedeutsam sein, da Familien mit MID-BIF vulnerabel sind. So ergab etwa eine Analyse nationaler Register in Norwegen, dass 30–50% der Kinder von Eltern mit MID-BIF das elterliche Sorgerecht entzogen wurde und dass Eltern mit MID-BIF 20–25% aller Sorgerechtsfälle ausmachten (Tøssebro, Midjo, Paulsen, & Berg, 2017). Auch in den USA sind Eltern mit MID-BIF in den Kinderschutzdiensten (CPS) allgemein überrepräsentiert und haben häufig selbst eine Vorgeschichte von Misshandlung oder Vernachlässigung in der Kindheit (LaLiberte, Piescher, Mickelson, & Lee, 2017). Im Vereinigten Königreich stellten McGaw et al. (2017) einen vorläufigen Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und emotionaler Misshandlung bei Kindern von Eltern mit MID-BIF fest, wenn bei den Eltern Kindheitstrauma und Psychopathologie zusammentreffen. Diese Befunde stimmen mit Studien an Eltern ohne MID-BIF überein, die nahelegen, dass Eltern, die in ihrer eigenen Kindheit (körperlich, sexuell, emotional) misshandelt oder vernachlässigt wurden, ein erhöhtes Risiko haben, ihre eigenen Kinder zu misshandeln, indem sie weniger Wärme, mangelnde Beteiligung und mehr verbale oder körperliche Aggression zeigen (Assink et al., 2018; Berlin, Appleyard, & Dodge, 2011). Der transgenerationale Aspekt von Traumata zeigte sich auch in einer aktuellen Analyse von Fallakten von Kindern, die an ein niederländisches nationales Zentrum für stationäre Jugendhilfe für Kinder mit MID-BIF überwiesen worden waren (Vervoort-Schel et al., 2018). Es zeigte sich, dass fast die Hälfte (49,3 %) der 69 Kinder mindestens 2 ACEs aus dem ursprünglichen ACEs-Konzept erlebt hatte und dass die Zahl der ACEs bei den Kindern mit dem Vorliegen von ACEs bei den Eltern zusammenhing.

In der vorliegenden Studie konnte die Fremdunterbringung bei allen Kindern bis auf eines verhindert werden. Dieser Befund steht im Einklang mit Studien, die zeigen, dass eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten an sich nicht gleichbedeutend mit mangelnden elterlichen Kompetenzen sind (LaLiberte et al., 2017).

Die vorliegende Studie hat mehrere Grenzen und Stärken. Um die Wirksamkeit von Interventionen zu bestimmen, sind randomisierte kontrollierte Studien eindeutig unverzichtbar. Andererseits stellen komplexe klinische Behandlungsprogramme insofern eine Herausforderung dar, als solche Studiendesigns größere Stichproben, Randomisierung und aktive Kontrollbedingungen erfordern. Diese Anforderungen sind in der klinischen Praxis oft nicht erfüllbar. Trotz der begrenzten Zahl von sechs Familien ist das n = 1-Design mit mehreren Messungen vor, während und nach der Behandlung ein erster Schritt, um Belege für positive Effekte einer kombinierten traumafokussierten Behandlung von Eltern und Kindern zu liefern. Zudem fehlte in der vorliegenden Studie eine zufällige Zuweisung der Baseline-Länge. Die Behandlungen verteilten sich jedoch über einen Zeitraum von einem Jahr, und die Baseline-Länge variierte zwischen drei und sechs Wochen. Eine weitere Grenze der vorliegenden Studie besteht darin, dass sie sich auf die Durchführbarkeit und Wirksamkeit der Traumabehandlung (EMDR-Therapie) konzentrierte, während das KINGS-ID-Programm weitere Interventionen umfasst, etwa ein traumasensibles Umfeld und ein von der Familienbegleitung durchgeführtes Training der Erziehungskompetenzen. Für künftige Studien wird empfohlen, die Wirksamkeit des KINGS-ID-Programms mit einem genaueren Blick auf die Interventionen der Familienbegleitung zu untersuchen, um den Beitrag der verschiedenen Behandlungskomponenten zu positiven Veränderungen im Erziehungsverhalten und in der kindlichen Entwicklung zu entschlüsseln. Schließlich ist es eine Einschränkung der Studie, dass nicht alle Personen, die die Messungen durchführten, unabhängig waren.

Eine Stärke der vorliegenden Studie ist der Einsatz eines reliablen und validen klinischen Interviews, nämlich des DITS-ID. Dieses Diagnostikverfahren bot den klinisch Tätigen ein standardisiertes und replizierbares Vorgehen, um die EMDR-Behandlung bei Erwachsenen und Kindern mit MID-BIF und einer Vorgeschichte multipler ACEs und anderer belastender Lebensereignisse zu konzipieren. Eine weitere Stärke der vorliegenden Studie besteht darin, dass die Häufigkeit der Messungen eine detailliertere Analyse der Studienergebnisse erlaubte, die zusätzliche, relevante Informationen für die klinische Praxis liefert. So war die PTBS bei fast allen Eltern und Kindern innerhalb von zwei Wochen stationärer Traumabehandlung remittiert. Dies steht im Einklang mit aktuellen Forschungsergebnissen zu intensiven traumafokussierten Interventionen bei Menschen ohne MBID-BIF mit schwerer PTBS, die einen signifikanten Rückgang des PTBS-Schweregrads innerhalb kurzer Zeit bei geringer Abbruchrate zeigen (Hendriks et al., 2017; Van Woudenberg et al., 2018). Die meisten Kinder hatten ihre PTBS-Diagnose bereits vor Beginn ihrer eigenen EMDR-Therapie verloren, vermutlich infolge des verbesserten Funktionsniveaus ihrer Eltern. Ob die Traumatisierung von Kindern teilweise durch traumabedingtes Erziehungsverhalten verursacht sein könnte, was bedeuten würde, dass eine traumafokussierte Behandlung der Eltern Teil von Therapieprogrammen für traumatisierte junge Menschen sein sollte, muss in künftiger Forschung weiter untersucht werden. Schließlich könnte künftige Forschung angesichts des sehr raschen Rückgangs der PTBS-Symptome und der Unterschiede in der Familiengröße die Möglichkeit prüfen, das derzeitige Behandlungsprogramm zu verkürzen.

Zusammenfassend sind die Befunde der vorliegenden Studie vielversprechend, da das Behandlungsprogramm KINGS-ID Familien mit MID-BIF und chronischen, tiefgreifenden, intergenerational weitergegebenen Problemen neue Perspektiven zu eröffnen scheint – Problemen, die als schwer lösbar gelten und mit langfristigem persönlichem Leid und hohen Kosten für psychologische und medizinische Versorgung sowie für die Fremdunterbringung von Kindern einhergehen.