Einleitung

Familien, in denen ein Elternteil im Rahmen eines Opioid-Behandlungsprogramms (OTP) Methadon erhält, weisen zahlreiche Risikofaktoren für Substanzkonsum auf.^1,2 Diese Familien sind oft mit schwierigen Lebensumständen konfrontiert, etwa Kontakt mit der Strafjustiz, instabilen Wohnverhältnissen, Arbeitslosigkeit sowie schlechter körperlicher und psychischer Gesundheit.^3–5 Diese Faktoren setzen Eltern in Methadonbehandlung einem hohen Rückfallrisiko und ihre Kinder einem erhöhten Risiko für künftigen Substanzkonsum aus.^6,7 Da Familien mit einem Elternteil in Methadonbehandlung so stark durch Substanzkonsum und andere psychosoziale Probleme gefährdet sind, braucht es familienbasierte Interventionen, die diesen Problemen vorbeugen.⁸ Leider sind Präventionsangebote, die eigens für Personen in Methadonbehandlung und ihre Familien entwickelt wurden, selten.⁹

Ein solches Programm ist jedoch Families Facing the Future (FFF).¹⁰ FFF ist eine etablierte familienbasierte Intervention, die vom Department of Health and Human Services als forschungsgestützte Praxis anerkannt ist.¹¹ Das Programm richtet sich an Frauen und Männer mit kleinen Kindern, die wegen einer Opioidkonsumstörung (opioid use disorder, OUD) mit Methadon behandelt werden. FFF geht ganzheitlich auf die belastenden Erfahrungen ein, die mit einem Elternteil mit OUD verbunden sind. FFF ist insofern einzigartig, als es eigens für Familien mit einem Elternteil in Methadonbehandlung wegen OUD entwickelt wurde und im Rahmen einer einzigen Intervention Prävention für die Kinder und Genesung für die Eltern verbindet. Die übergeordneten Ziele der Intervention bestehen darin, Rückfällen der Eltern vorzubeugen, ihnen bei der Bewältigung eines Rückfalls zu helfen, falls er eintritt, und Erziehungskompetenzen zu vermitteln, um die Wahrscheinlichkeit von Substanzkonsum bei ihren Kindern zu verringern. FFF kombiniert Elterntrainings in der Gruppe mit individuellem Case Management, um familiäre Risikofaktoren (z. B. familiäre Dysfunktion) zu verringern und Schutzfaktoren (z. B. familiären Zusammenhalt) im Zusammenhang mit Drogenkonsum zu stärken. FFF wurde in mehreren OTP ergänzend zur Behandlung eingesetzt,¹² aber nicht breit eingeführt, vermutlich aufgrund von Umsetzungshindernissen.

FFF ist ein intensives, 9-monatiges Programm. Zunächst nehmen die Familien zu Beginn von FFF an einer einmaligen fünfstündigen Gruppenklausur teil, um Ziele festzulegen und Vertrauen und eine gute Beziehung innerhalb der Gruppe aufzubauen.¹³ Anschließend besucht der Elternteil bzw. besuchen die Eltern 16 Wochen lang zweimal wöchentlich 90-minütige ambulante Gruppensitzungen in einem OTP (Monate 1–4). Die Elterntrainings sollen Fertigkeiten zur Rückfallprävention und Bewältigung vermitteln und zeigen, wie die Familie besser geführt werden kann.¹³ Die optimale Gruppengröße liegt bei 6 bis 8 Familien. Die Kinder nehmen an 11 der 32 Gruppensitzungen sowie an der fünfstündigen Klausur teil. Die Familien erhalten außerdem wöchentlich etwa 2 Stunden Case Management zu Hause, um sie mit verfügbaren Diensten in Kontakt zu bringen und Wege zu finden, die Anwendung der in den Gruppensitzungen neu erlernten Erziehungskompetenzen zu festigen (Monate 1–9).¹⁰ Durchgeführt wird das Programm in der Regel von Moderierenden, die eine dreitägige Schulung absolviert haben und Erfahrung in der Suchtarbeit und in der Arbeit mit Familien mitbringen. Die Gesamtstruktur von FFF und die Abfolge der Leistungen sind in Abb. 1 zusammengefasst.

In früheren Studien zeigte sich, dass FFF den Drogenkonsum der Eltern verringert, ihre Fertigkeiten zur Rückfallprävention, ihre Selbstwirksamkeit und ihre Erziehungskompetenzen stärkt und häusliche Konflikte reduziert.^14,15 FFF verringert zudem nachweislich das Risiko künftigen Drogenkonsums im Kindesalter (auf Trendniveau signifikant) sowie verschiedene andere Problemverhaltensweisen.¹⁶ Trotz der Wirksamkeit von FFF ist die Verbreitung unter Methadonbehandlungsdiensten aufgrund einer Reihe von Umsetzungshindernissen gering. Möglicherweise erschwert die Intensität des Programms, sowohl in Bezug auf seine Dauer (9 Monate) als auch auf die Form der Durchführung (persönlich, zu Hause), die Umsetzung von FFF in OTP unter Praxisbedingungen. So sind Personen in Methadonbehandlung häufig auf öffentliche oder unzuverlässige Verkehrsmittel angewiesen, was häufige Besuche in der Klinik erschweren kann.¹⁷ Personen, die Methadon erhalten, sind zudem überdurchschnittlich von Armut, Arbeitslosigkeit und psychischen Problemen betroffen, was zu geringer oder unregelmäßiger Teilnahme und Mitwirkung führen kann.^18–20

Obwohl anekdotisch von einer Reihe verbreiteter Umsetzungshindernisse berichtet wird, die einer breiteren Einführung entgegenstehen, hat bislang keine Studie die Hindernisse für die Umsetzung von FFF empirisch untersucht. Daher bleibt der Forschung nur die Spekulation darüber, welche Hindernisse die Verbreitung von FFF in OTP am stärksten verhindern. Eine breitere Umsetzung von FFF könnte zentrale Aspekte der sich zuspitzenden Krise der Opioid-Überdosierungen angehen, da das Programm generationsübergreifende Sucht adressiert, einen wesentlichen Treiber von Opioidabhängigkeit und Überdosierungen bei jungen Menschen.^21–23 Nur wenige Interventionen befassen sich mit Drogenprävention im Behandlungskontext oder nutzen das Potenzial von Eltern in Genesung als Präventionskräfte für ihre eigenen Kinder. Eltern während ihrer eigenen Behandlung darin zu schulen, als Präventionskräfte für ihre Kinder zu wirken, ist ein vielversprechender Weg, um einzugreifen und den Kreislauf der Sucht zu durchbrechen.¹⁰ Interventionen wie FFF, die den Behandelten helfen, die Genesung im Blick zu behalten, können wirkungsvolle Behandlungsergänzungen sein und die Genesungsergebnisse verbessern.²⁴ Auch wenn das Hauptziel von FFF darin besteht, dem Konsum illegaler Drogen vorzubeugen, dürften die Familien zudem weitere psychosoziale Vorteile erfahren, etwa weniger familiäre Dysfunktion, negative Gefühlszustände, Schulabbrüche und Delinquenz.^12,14,16 Angesichts der Bedeutung elterlichen Drogenkonsums als Risikofaktor für Kinder ist es unerlässlich, dass mehr Eltern während ihrer Behandlung mit Präventionsangeboten wie FFF erreicht werden.^25,26

Die vorliegende Studie

Die vorliegende Studie reagiert auf den Bedarf an zusätzlichen Daten zu konkreten Hindernissen bei der Umsetzung von FFF in OTP. Sie versucht, diese Lücke zu schließen, indem sie Daten vorstellt, die direkt bei Personen in Behandlung und bei Fachkräften in OTP erhoben wurden. Beide Gruppen zu Wort kommen zu lassen, kann helfen, die wichtigsten Umsetzungshindernisse besser zu verstehen, sowohl aus Sicht derer, die FFF nutzen könnten, als auch aus Sicht derer, die für die Durchführung der Intervention zuständig sind. Ein besseres Verständnis dieser Hindernisse könnte eine stärkere Verbreitung von FFF in OTP fördern. Ziel dieser Studie war es, (1) die wahrgenommene Machbarkeit der Umsetzung von FFF zu bewerten und (2) wahrgenommene Hindernisse für die Umsetzung von FFF zu identifizieren und zu beschreiben (aus Sicht der Personen in Behandlung und der Fachkräfte). Zur Bewertung der Umsetzungsmachbarkeit wurde eine Online-Befragung eingesetzt, während in qualitativen Einzelinterviews Umsetzungshindernisse untersucht wurden. Ein Mixed-Methods-Ansatz begründet sich damit, dass Umsetzungshindernisse komplex und situationsabhängig sein können und sich daher für eine qualitative Untersuchung eignen.²⁷ Die Einbeziehung von Befragungs- und Interviewdaten ermöglicht so ein umfassenderes Verständnis, als es eine Befragung allein erlauben würde.²⁸

Methoden

Die Studiendaten stammen aus einer umfassenderen Programmevaluation von FFF, die von der Foundation for Opioid Response Efforts finanziert wurde. Die Datenerhebung mit 40 Teilnehmenden (20 Personen in Behandlung und 20 Fachkräfte) erfolgte von August bis Oktober 2022 in zwei OTP in Florida. Um an der Studie teilnehmen zu können, mussten Personen in Behandlung (n = 20) mindestens 18 Jahre alt sein, zum Zeitpunkt der Studie Methadon wegen OUD erhalten und mindestens zu 50% das Sorgerecht für ein Kind im Alter von 5 bis 17 Jahren haben. Für Fachkräfte (n = 20) galten als Kriterien ein Mindestalter von 18 Jahren und eine aktuelle Tätigkeit als Fachkraft im Bereich Verhaltensgesundheit (z. B. Beratung, Soziale Arbeit, zertifizierte Suchtfachkraft) in einem OTP. Bei der Rekrutierung wurde auf Vielfalt hinsichtlich folgender Merkmale geachtet: Geschlecht, Race/Ethnizität und Alter. Das Projekt folgte einem explanativ-sequenziellen Mixed-Methods-Design, bei dem auf eine Befragung qualitative Interviews folgten.²⁹ Dabei wurden zunächst quantitative Daten erhoben und ausgewertet und anschließend qualitative Daten erhoben und ausgewertet, um die quantitativen Befunde einzuordnen. Die hier beschriebenen Studienaktivitäten wurden vom Institutional Review Board der University of South Florida geprüft und als „keine Forschung an Menschen“ eingestuft. Obwohl an der Studie Menschen beteiligt waren, galt sie als „Programmevaluation“ (nicht als Forschung), da die Daten zur Verbesserung des Programms erhoben wurden.

Rekrutierung

Die Teilnehmenden wurden mittels gezielter Stichprobenstrategien rekrutiert. Personen in Behandlung wurden über Aushänge und verteilte Karten mit Informationen zur Studie in zwei OTP gewonnen. Zudem verteilten Beratungsfachkräfte zweier OTP in Zusammenarbeit mit einem Suchthilfeverbund mit mehreren Standorten Informationen zur Studie an Behandelte. Außerdem kam ein Schneeballverfahren zum Einsatz, bei dem jede Person, die die Studie abgeschlossen hatte, weitere möglicherweise geeignete Personen in Behandlung vermitteln konnte. Für Vermittlungen gab es keine Vergütung. Fachkräfte wurden gewonnen, indem die Studie in mehreren Teambesprechungen des OTP vorgestellt wurde. Das Rekrutierungsmaterial erläuterte, dass die Studie Teil einer umfassenderen Evaluation einer familienbasierten Intervention für Personen in Methadonbehandlung war; Interessierte wurden gebeten, ein Mitglied des Studienteams anzurufen, um ihre Eignung prüfen zu lassen.

Datenerhebung

Nach Bestätigung der Eignung vereinbarte ein Mitglied des Studienteams einen Termin in der Behandlungsklinik, um das persönliche Interview zu führen. Zu Beginn des Interviews erhielten die Teilnehmenden eine Einwilligungserklärung zum Lesen und Unterschreiben. Ihnen wurde zugesichert, dass ihre Teilnahme streng vertraulich war und sie jederzeit aufhören konnten. Nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung wurden allen Teilnehmenden zwei kurze Videos zur Vorstellung des Programms FFF gezeigt. Das erste Video (5 Minuten) gab einen Überblick über Ziele, Aufbau, Dauer sowie Themen und Aktivitäten von FFF, das zweite (6 Minuten) zeigte Ausschnitte einer realen Familie, die das Programm durchlief und von ihren Erfahrungen mit FFF berichtete. Um die Informationen der Videos zu vertiefen, erläuterte die interviewende Person etwa 5 Minuten lang weitere Einzelheiten des Programms und beantwortete Fragen der Teilnehmenden.

Anschließend füllten die Teilnehmenden auf einem vom Studienteam bereitgestellten Tablet eine kurze, fünfminütige Online-Befragung in Qualtrics aus, mit grundlegenden soziodemografischen Fragen (z. B. Alter, Race, Ethnizität, Geschlecht, Bildungsabschluss, Familienstand, Kinderzahl) und einem 4-Item-Maß zur Machbarkeit von FFF. Verwendet wurden Messinstrumente aus den soziodemografischen Teilen des National Survey on Drug Use and Health.³⁰ Die psychometrischen Eigenschaften dieser soziodemografischen Maße sind in anderen Studien gut belegt.^31,32 Darüber hinaus wurde das als Feasibility of Intervention Measure bekannte 4-Item-Instrument eingesetzt, um die wahrgenommene Machbarkeit der Intervention zu erfassen.³³ Jedes Item (FFF scheint umsetzbar, FFF scheint möglich, FFF scheint machbar, FFF scheint einfach anzuwenden) wurde auf einer fünfstufigen Likert-Skala erfasst: 1 = Stimme überhaupt nicht zu, 2 = Stimme nicht zu, 3 = Weder noch, 4 = Stimme zu, 5 = Stimme voll und ganz zu. Das Feasibility of Intervention Measure hat in früheren Studien gute psychometrische Eigenschaften gezeigt.³³

Nach der Online-Befragung führten die Teilnehmenden ein qualitatives Interview, das detailliertere Rückmeldungen zur Machbarkeit von FFF und zu wahrgenommenen Umsetzungshindernissen erfassen sollte. Im Rahmen des Interviews wurden offene Fragen zu ihrer Sicht auf FFF gestellt (z. B.: Wie machbar erscheint es Ihnen, FFF abzuschließen? Können Sie Schwierigkeiten beschreiben, die einem erfolgreichen Abschluss oder einer erfolgreichen Umsetzung von FFF im Weg stehen? Welche Aspekte von FFF fanden Sie am ansprechendsten bzw. am wenigsten ansprechend?). Diese Fragen wurden gewählt, weil sie neutral und klar formuliert waren und Gesprächscharakter hatten. Ziel war, dass das Interview einem zwanglosen Gespräch ähnelte, in dem vor allem die teilnehmende Person spricht. Das Interview war halbstrukturiert: Allen Teilnehmenden wurden bestimmte Fragen gestellt, doch jedes Interview durfte seinen eigenen Verlauf nehmen und sich mit dem Aufkommen neuer Ideen natürlich entfalten.³⁴ Für das abgeschlossene Interview erhielten die Teilnehmenden einen Amazon-E-Geschenkgutschein über 50 Dollar. Die Interviews dauerten in der Regel etwa 30–40 Minuten und wurden im OTP in einem separaten Büroraum von einem geschulten Mitglied des Studienteams geführt.

Auswertung

Für die Befragungsdaten wurden deskriptive Statistiken berechnet: Prozentangaben für kategoriale und Mittelwerte für stetige Variablen. Die statistische Auswertung erfolgte mit Qualtrics, einem Programm für Online-Befragungen und Datenanalyse.³⁵ Für den qualitativen Teil wurde jedes Interview mit einem digitalen Aufnahmegerät aufgezeichnet. Die Audiodatei wurde anschließend wörtlich transkribiert. Die qualitative Analyse führten vier Mitglieder des Studienteams in Zweierteams mit Techniken der angewandten thematischen Analyse durch.³⁶ Zwei Teammitglieder codierten alle 20 Transkripte der Personen in Behandlung, die anderen beiden alle 20 Transkripte der Fachkräfte. Für die Codierung der Interviewdaten wurde NVivo (Version 12) verwendet.³⁷

Zunächst las jedes Teammitglied jedes Transkript zweimal, um sich mit den Daten vertraut zu machen. Beim zweiten Lesen wurden erste Codierideen notiert und im Team besprochen. Danach wurden alle für die jeweilige Codierkategorie relevanten Daten im gesamten Datensatz systematisch codiert und zusammengeführt. Anschließend wurden die Ausgangscodes möglichen Themen zugeordnet und alle für das jeweilige Ausgangsthema relevanten Textdaten gesammelt. Daraufhin überprüfte und verfeinerte jedes Zweierteam die erarbeiteten Ausgangsthemen, indem es prüfte, ob die Daten innerhalb jedes Themas sinnvoll zusammenhingen. Dann wurden die Einzelheiten jedes Themas festgelegt, und die Gesamtgeschichte der Daten trat hervor. Im letzten Schritt wurde der Bericht verfasst, und es wurden aussagekräftige Auszüge der Teilnehmenden ausgewählt, um jedes Thema zu veranschaulichen. Nach 30 Interviews wurde festgestellt, dass Sättigung erreicht war, da keine neuen Muster mehr aus den Daten hervorgingen. Im Mittelpunkt der qualitativen Analyse standen Themen im Zusammenhang mit Umsetzungshindernissen.

Ergebnisse

Merkmale der Stichprobe und Ergebnisse zur Machbarkeit

Die soziodemografischen Merkmale der Stichprobe, nach Studiengruppe geschichtet, sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Stichprobe umfasste 40 Teilnehmende (20 Personen in Behandlung, 20 Fachkräfte), von denen fast zwei Drittel weiblich waren. Das Durchschnittsalter der Gesamtstichprobe lag bei 40,1 Jahren, die durchschnittliche Kinderzahl pro teilnehmender Person bei 1,7. Etwas mehr als zwei Drittel waren nicht verheiratet, und die große Mehrheit (92,5 %) war in Vollzeit beschäftigt. Hinsichtlich Race identifizierten sich 65% als weiß, 17,5 % als Schwarz, 5% als asiatisch/pazifische Inseln, 5% als bi- oder multiethnisch und 7,5 % als „andere“. Fünfzehn Prozent identifizierten sich als hispanisch. Fast zwei Drittel der Gesamtstichprobe gaben einen Bildungsabschluss über dem Highschool-Abschluss an. Die Mittelwerte für die vier Items des Feasibility of Intervention Measure lauteten (von 5): (1) FFF scheint umsetzbar = 4.3, (2) FFF scheint möglich = 4.5, (3) FFF scheint machbar = 4.6, (4) FFF scheint einfach anzuwenden = 4.2. Der Mittelwert über die gesamte Stichprobe betrug 4.3 von 5, bei den Personen in Behandlung 4.5 von 5 und bei den Fachkräften 4.2 von 5.

Qualitative Ergebnisse zu Umsetzungshindernissen

Teilnahme an den Elterntrainings

Ein Aspekt von FFF, den sowohl Personen in Behandlung als auch Fachkräfte als Hindernis nannten, war die Teilnahme an den Elterntrainings im OTP. Diese zweimal wöchentlich stattfindenden Sitzungen von je 90 Minuten galten weithin als belastend, da die Behandelten dafür 3 Stunden (ohne Hin- und Rückweg zur Klinik) aus ihrer vollen Woche freischaufeln müssten. Die Teilnahme an zwei so langen Sitzungen pro Woche würde bedeuten, sich bei der Arbeit freinehmen oder die Arbeitszeiten erheblich umstellen zu müssen. Auch die Kinderbetreuung wurde als Hindernis gesehen. Für manche bedeutete die Teilnahme nicht nur den Aufwand, zweimal pro Woche eine Kinderbetreuung zu organisieren, sondern auch deren Kosten. Zudem erforderten diese Sitzungen zusätzliche Fahrten zum OTP, die Personen in Behandlung als Belastung und Fachkräfte als unrealistisch ansahen. Die meisten Behandelten waren auf irgendeine Form öffentlicher (z. B. Bus) oder unzuverlässiger Verkehrsmittel (z. B. Bekannte fragen) angewiesen, was eine regelmäßige Teilnahme entmutigend erscheinen ließ. Diese Teilnehmerin schildert ihre Transportprobleme auf die Frage, ob sie zweimal pro Woche an 90-minütigen Sitzungen im OTP teilnehmen könnte:

Also, im Moment hab ich gar keins (Transportmittel), ich müsste irgendwie sehen, wie ich da hinkomme (zum OTP). Und bezahlen könnte ich das ganz bestimmt nicht (ein Uber). Ich könnte keine 20 Dollar von meinem Einkaufsgeld nehmen und für eine Fahrt ausgeben. Vielleicht könnte ich über Medicaid ein Taxi kriegen. Medicaid würde das vielleicht übernehmen. Ich weiß es nicht.

Erwähnenswert ist auch, dass die Kinder in der aktuellen Fassung von FFF an mehreren Gruppensitzungen mit dem Elternteil bzw. den Eltern teilnehmen müssen. Einige Personen in Behandlung und Fachkräfte sahen darin ein Hindernis. Ein Grund war, dass 90 Minuten als zu lang galten, um von einem Kind zu verlangen, „aufzupassen“ und „konzentriert zu bleiben“, vor allem bei kleinen Kindern. Als mögliches Problem wurde auch genannt, dass ältere Jugendliche mit Kindern im Vorpubertätsalter in einer Gruppe sein könnten. So könnten ältere Jugendliche eher eine Sprache verwenden oder Themen und Probleme ansprechen, die für jüngere Kinder entwicklungsmäßig nicht angemessen sind. Außerdem bedeutete die Pflicht, die Kinder in ausgewählte Gruppensitzungen einzubeziehen, dass sie gegebenenfalls Schule versäumen müssten, sofern die Sitzungen nicht abends oder am Wochenende stattfänden, was ebenfalls als unpraktisch galt. Zudem zögerten manche Eltern, ihre Kinder ins OTP mitzubringen: Entweder wollten sie nicht, dass ihr Kind von ihrer Behandlung erfährt, oder sie wollten es nicht dem Umfeld der Suchtbehandlung aussetzen. Die folgende Patientin äußert ihre Bedenken, ihre Kinder ins OTP mitzunehmen:

Wo ich mir unsicher wäre, ist, meine Kinder in eine Methadonklinik mitzunehmen … Meine Kinder haben mich nie high gesehen … Die haben noch nie irgendwelche Drogen gesehen. Ich versuche, sie von dieser Welt fernzuhalten. Ich hab sogar mitgekriegt, dass sich Patienten hier geprügelt haben. Ich will einfach nicht, dass meine Kinder irgendwas davon mitbekommen.

Ablehnung von Hausbesuchen

Die aufsuchende Komponente war ein weiterer Punkt, den sowohl Personen in Behandlung als auch Fachkräfte häufig ansprachen. Die Behandelten lehnten es im Allgemeinen ab, dass jemand zu ihnen nach Hause kommt, weil sie dies als „aufdringlich“ empfanden. Die meisten wollten aus Scham über ihre aktuelle Wohnsituation keine Hausbesuche. Tatsächlich berichteten sie nicht selten, kürzlich in einer Obdachlosenunterkunft, „auf der Straße“ oder „mal hier, mal da auf dem Sofa“ gelebt zu haben. Sie äußerten Vorbehalte dagegen, dass jemand ihr Zuhause in solchen Phasen instabiler Wohnverhältnisse oder der Wohnungslosigkeit aufsucht. Selbst für Personen in stabileren Wohnverhältnissen (z. B. Wohneigentum oder Miete) waren Hausbesuche ein geduldeter, aber kein willkommener Bestandteil des Programms. Diese Patientin spricht über ihr Unbehagen bei Hausbesuchen:

Vielleicht hätten manche Leute nichts dagegen, wenn eine Fachkraft zu ihnen nach Hause kommt, aber ich persönlich will nicht, dass irgendjemand in meine Wohnung kommt. Das Zuhause ist heilig. Das Zuhause ist ein Ort, der vor allen privat sein soll. Ich sag nicht, dass ich was zu verbergen hab, aber ich will einfach nicht, dass jemand in meine Wohnung kommt.

Für die Fachkräfte ging es vor allem um die Logistik der Hausbesuche. So können Hausbesuche für Fachkräfte gefährlich sein und sie bestimmten Sicherheitsrisiken aussetzen (z. B. Fahrten in Gegenden, die einige als „Gebiete mit hoher Kriminalität“ beschrieben), was ein weiteres wahrgenommenes Umsetzungshindernis darstellte. Auch der Zeitaufwand von Hausbesuchen wurde bemängelt. Da die Fachkräfte meist hohe Fallzahlen hatten, galt Zeit als wertvolles Gut, das nicht am besten mit Fahrten zu den Wohnungen verschiedener Behandelter verbracht wird. Wöchentliche Fahrten zu den Behandelten werfen zudem Fragen der Kilometerpauschale und der Abnutzung privater Fahrzeuge auf. Die folgende Fachkraft schildert ihre grundsätzliche Abneigung gegen Hausbesuche:

Wir haben beschlossen, die aufsuchenden Programme einzustellen, weil man hinfahren und wieder zurückfahren muss. Und die Zeit muss man den Mitarbeitenden ja bezahlen. Also wurde alles Aufsuchende gestoppt … Mein Gedanke, um das Ganze ans Laufen zu bringen, wäre, den Teil zu Hause zu streichen, weil da einfach unheimlich viel zu klären ist.

Fehlende Finanzierung (keine Anreize für die Behandelten, keine Abrechnung mit Versicherungen)

Einige Teilnehmende bedauerten, dass Personen in Behandlung für die Teilnahme am Programm weder bezahlt noch anderweitig belohnt wurden. Man ging davon aus, dass fehlende Anreize es schwierig machen würden, Behandelte für das Programm zu gewinnen und im Programm zu halten, zumal FFF als Ergänzung zur herkömmlichen Methadonbehandlung galt. Vorherrschend war die Einschätzung, dass es viele Abbrüche geben würde, wenn es keinen greifbaren (idealerweise finanziellen) Grund zur Teilnahme gäbe. Eine finanzielle Vergütung wurde für notwendig gehalten, weil die Teilnahme ohne sie unterm Strich als Nachteil erschien. Das heißt: Auch wenn Genesung und Familienleben vom Programm profitieren würden, hat die Teilnahme ihren Preis (z. B. erheblicher Zeitaufwand [8-monatiges Programm, 4 Stunden pro Woche], Mühe und Kosten der Kinderbetreuung, Belastung durch zusätzliche Fahrten zum OTP, die dauerhafte Zumutung der Hausbesuche). Anreize für die Behandelten wurden als Möglichkeit gesehen, die „versteckten“ Kosten der Teilnahme auszugleichen, wie diese Fachkraft erklärt:

Man braucht Anreize. Ich weiß, manche denken vielleicht, dass sie dafür keine Anreize brauchen sollten, aber das ist wirklich ein riesiger Faktor … Ich glaube, finanzielle Anreize wären ideal. Geld regiert die Welt. Aber auch einfach den Patienten helfen, mit Sachen wie Gutscheinen, Fahrten, Wohnung, oder ihnen helfen, an Dinge zu kommen, die sie brauchen.

Die Fachkräfte gingen zudem davon aus, dass OTP die Durchführung des Programms nicht mit den Versicherungen (namentlich Medicaid/Medicare) abrechnen könnten. Da OTP oft unterfinanziert sind, fiel die fehlende Möglichkeit, die Programmzeit der Fachkräfte abzurechnen, stark ins Gewicht. Zeit für die Programmdurchführung bedeutete weniger Zeit für abrechenbare Leistungen wie Assessments oder Einzel- und Gruppentherapie. Die fehlende Abrechenbarkeit wurde durch die Länge des Programms noch verschärft. Dadurch erschien die Umsetzung des Programms weniger nachhaltig, wie diese Fachkraft sagt:

Ich meine, die Abrechnung von Leistungen ist sehr spezifisch. Wir rechnen hauptsächlich die Dosisvergabe und die Einzelbehandlungssitzungen ab, die die Leute bekommen. Keine unserer Familienleistungen rechnen wir mit Medicaid ab. Es ist fast so: Na ja, wir können es nicht abrechnen, also machen wir es nicht. Ich sehe nicht, wie wir diese Leistungen von Versicherungen oder Medicaid oder Medicare bezahlt bekommen sollten.

Diskussion

Obwohl FFF in den letzten zwei Jahrzehnten umfassend untersucht wurde,^10,13–16 ist das Programm von OTP nicht breit eingeführt und umgesetzt worden. Man geht davon aus, dass dies vor allem auf erhebliche Umsetzungshindernisse zurückzuführen ist. Bislang hatte keine Studie die Hindernisse für die Umsetzung von FFF empirisch untersucht, und es braucht weitere Daten zu diesem Thema. Diese Befunde erweitern unser begrenztes Verständnis der Machbarkeit des Programms und der Faktoren, die zu seiner geringen Verbreitung in OTP beitragen könnten. Studien, die eine breitere Umsetzung von FFF anleiten können, sind besonders wichtig, weil sich dieses evidenzbasierte Programm an Familien mit einem Elternteil in Methadonbehandlung richtet, eine Hochrisikogruppe für verschiedene psychosoziale Probleme.^1–7

Die Ergebnisse zeigen, dass Personen in Behandlung wie Fachkräfte FFF als sinnvolle, umsetzbare Intervention ansahen. Wie die Werte des Feasibility of Intervention Measure zeigen (Mittelwert 4.2 von 5), galt das Programm als in hohem Maße umsetzbar, möglich, machbar und einfach anzuwenden. Zusammengenommen belegen diese Werte ein hohes Maß an Machbarkeit über die gesamte Stichprobe, mit weitgehend übereinstimmenden Befunden bei Personen in Behandlung und Fachkräften.

Die qualitativen Befunde brachten jedoch einige wahrgenommene Umsetzungshindernisse zutage. Das erste war die Teilnahme an zahlreichen Elterntrainings in der Gruppe im OTP. Zwei 90-minütige Sitzungen pro Woche über 4 Monate hinweg galten als belastend, weil eine Kinderbetreuung gefunden werden musste, die Sitzungen sich nicht mit den Arbeitszeiten vereinbaren ließen, zusätzliche persönliche Fahrten zum OTP nötig waren und es umständlich war, das Kind zu einigen Gruppensitzungen mitzubringen. Dieser Befund hat Folgen für die Gewinnung und Haltung der Teilnehmenden. Personen in Behandlung nehmen möglicherweise seltener teil und brechen häufiger vorzeitig ab, wenn sie diese Aspekte als unattraktiv empfinden. Zudem könnten OTP aus Sorge um diese Punkte beschließen, FFF nicht einzuführen. Vor diesem Hintergrund ließen sich einige Programmanpassungen erwägen. Jede Präsenzsitzung zu verkürzen (z. B. von 90 auf 60 Minuten) und/oder die Häufigkeit von zwei Sitzungen pro Woche auf eine zu reduzieren, könnte weniger abschreckend wirken und ein logischer nächster Schritt bei Anpassungen sein, die FFF für ambulante Methadonbehandlungsstellen attraktiver machen sollen. Außerdem könnten OTP eine Kinderbetreuung vor Ort anbieten, um Personen die Teilnahme zu erleichtern, die keine Betreuung finden oder bezahlen können. Die Elterntrainings (teilweise oder vollständig) virtuell statt in Präsenz im OTP anzubieten, könnte ebenfalls als Umsetzungsstrategie dienen, um diesem Hindernis zu begegnen. Selbsthilfegruppen und andere Behandlungstermine per Telemedizin sind seit der COVID-19-Pandemie recht verbreitet und haben sich als ebenso wirksam erwiesen wie Präsenzangebote.^38–40

Auch die aufsuchende Komponente wurde als Umsetzungshindernis benannt. Das Programm sieht wöchentlich etwa 2 Stunden Case Management zu Hause vor, um Familien mit verfügbaren Diensten in Kontakt zu bringen und Wege zu finden, die Anwendung der neuen Erziehungskompetenzen zu festigen.¹⁰ Die Behandelten empfanden Hausbesuche tendenziell als „aufdringlich“ und äußerten Unbehagen, Mitarbeitende in ihr häusliches Umfeld zu lassen, das mitunter aus Notunterkünften, der Straße oder wechselnden Sofas bestand. Hausbesuche können zwar einen intimen Einblick in das Familienleben der Behandelten in ihrem natürlichen Umfeld bieten,^41,42 doch neuere Befunde deuten darauf hin, dass Nutzende verhaltensmedizinischer Dienste Hausbesuche zunehmend ablehnen.^43,44 Auch die Fachkräfte hatten aus logistischen Gründen (z. B. Sicherheitsfragen, Fahrzeit) Vorbehalte gegenüber Hausbesuchen. Dieser Befund legt nahe, dass die aufsuchende Komponente Personen in Behandlung von einer Teilnahme an FFF abhalten und OTP davon abschrecken könnte, das Programm an ihrem Standort einzuführen. Mögliche Programmanpassungen wären etwa, den Case-Management-Teil per Videochat, Telefon und/oder Textnachrichten aus der Ferne anzubieten. Neuere Forschung zeigt nicht nur, dass Case Management aus der Ferne wirksam ist,⁴⁵ sondern auch, dass Behandelte es womöglich sogar bevorzugen.⁴⁶

Ein weiteres wahrgenommenes Hindernis war, dass die Behandelten für ihre Teilnahme weder bezahlt noch anderweitig belohnt wurden. Man ging davon aus, dass OTP ohne Anreize, die die „versteckten“ Kosten für Fahrten und Kinderbetreuung ausgleichen, Schwierigkeiten hätten, Teilnehmende zu gewinnen und zu halten. Zwar wären finanzielle Anreize am wirksamsten, doch eine Bezahlung der Teilnahme wäre für OTP im inneren Kontext natürlich ein eigenes Umsetzungshindernis. Alternativ ließen sich nichtfinanzielle Anreize erwägen.^47,48 So könnten Personen in medikamentöser Behandlung, die über einen festgelegten Zeitraum regelmäßig teilnehmen, Take-home-Privilegien erhalten, also mehrere Methadondosen auf einmal, sodass die täglichen Besuche im OTP entfallen. Die Vergabe von Take-home-Dosen wird seit Langem als wirksamer Anreiz eingesetzt.^49–52 Auch kostenlose Parkausweise, Gutscheine für öffentliche Verkehrsmittel und eine zeitlich begrenzte Kinderbetreuung während der Klinikbesuche kämen als nichtmonetäre Anreize in Betracht.¹⁰ Darüber hinaus war die fehlende Abrechenbarkeit gegenüber Versicherungen (insbesondere Medicaid und Medicare) ein weiteres wahrgenommenes Hindernis im äußeren Kontext. Während das Curriculum üblicherweise von einer Case-Management-Fachkraft durchgeführt wird, könnten OTP die Moderation einer approbierten bzw. lizenzierten Fachkraft übertragen. Die Durchführung durch eine lizenzierte Fachkraft könnte den Weg zu mehr abrechenbaren Leistungen öffnen.

Einige methodische Punkte verdienen Erwähnung. Eine Stärke dieser Studie war der Mixed-Methods-Ansatz, der ein umfassenderes Verständnis ermöglichte, als es eine Befragung allein erlaubt hätte. Da es sich jedoch um eine nicht probabilistische Stichprobe handelte, sind unsere Ergebnisse möglicherweise nicht für alle OTP repräsentativ, und Verallgemeinerungen sollten mit Vorsicht vorgenommen werden. Die Daten wurden an zwei OTP-Standorten erhoben, was die Verallgemeinerbarkeit ebenfalls einschränkt. Da die Daten in persönlichen Interviews erhoben wurden, sind Interviewendeneffekte und soziale Erwünschtheit nicht auszuschließen.

Implikationen für die Verhaltensgesundheit

Trotz dieser Einschränkungen hat die Studie Implikationen für das Feld der Verhaltensgesundheit. Die Befunde ergänzen die spärlichen empirischen Daten zu Hindernissen bei der Umsetzung von FFF. Die hier vorgestellten Daten liefern OTP wichtige Erkenntnisse für die Einführung dieser Intervention an ihren Standorten und geben Hinweise für künftige Anpassungen des Curriculums. Auch wenn sich die Befunde speziell auf FFF beziehen, gelten sie vermutlich auch für andere ähnliche familienbasierte Interventionen in OTP. Unsere Studie belegt, dass FFF zwar als umsetzbar gilt, aber erhebliche Hindernisse bestehen. Sie schließt unmittelbar eine Lücke in der Literatur, da sie als erste Studie die Machbarkeit von FFF und die Umsetzungshindernisse empirisch untersucht. Sie unterstreicht, wie stark die „versteckten Kosten“ von Interventionen Behandelte von der Teilnahme und OTP vom Angebot solcher Programme an ihren Standorten abhalten können. Wer familienbasierte Interventionen entwickelt, sollte die in diesem Beitrag aufgeworfenen Fragen bei der Konzeption neuer Programme für OTP unter Praxisbedingungen berücksichtigen.