La violence entre partenaires intimes (VPI) est un problème mondial grave qui touche chaque année des millions de personnes. À l’échelle mondiale, environ 27 % des femmes et des filles de plus de 15 ans ont subi des violences physiques ou sexuelles de la part d’un partenaire intime. Les taux sont plus élevés dans certains pays que dans d’autres.¹ Aux États-Unis, 28 % des femmes subissent des violences physiques et 26 % des violences sexuelles de la part d’un partenaire intime au cours de leur vie.² Sur l’année se terminant en mars 2022, 5,0 % des personnes de plus de 16 ans en Angleterre et au pays de Galles ont subi des violences domestiques : 6,9 % des femmes et 3,0 % des hommes.³

Subir la VPI ou en être témoin a des répercussions profondes sur tous les membres de la famille, sur la famille élargie et sur l’écologie, et ces répercussions peuvent se transmettre sur plusieurs générations.⁴ L’écologie comprend les personnes qui jouent un rôle important dans la vie de la famille, comme l’entourage amical, le voisinage, les collègues de travail, les camarades de classe, ou d’autres personnes propres à chaque famille. Les personnes qui subissent directement la VPI en gardent souvent des effets durables et néfastes sur leur bien-être émotionnel, physique et économique.⁵ Les personnes qui reçoivent la VPI ont une moins bonne santé et présentent des taux plus élevés de dépression, d’anxiété, de trouble de stress post-traumatique (TSPT), d’idées et de tentatives suicidaires, et de mésusage de substances.⁶ Elles risquent de développer des problèmes de santé graves, comme des maladies cardiaques, des maladies auto-immunes et des cancers.⁶

Pour les enfants, être témoin de la VPI peut consister à voir ou à entendre la violence entre deux personnes qui en prennent soin, ou à en avoir connaissance par d’autres moyens, par exemple en voyant la blessure d’un parent ou en apprenant qu’il y a eu de la violence.⁷ Dans le monde, les 275 millions d’enfants témoins de VPI chaque année⁸ sont exposés à des difficultés de santé et de santé mentale tout au long de leur vie. Subir la VPI en plus de maltraitances physiques, ce que l’on appelle la « double peine » (double whammy), est lié à un risque accru d’avoir affaire à la justice pénale et de présenter des comportements agressifs et violents.⁹

Étant donné la forte prévalence de la VPI et la gravité de ses effets, durables et intergénérationnels, il est essentiel de rendre accessibles des traitements globaux et efficaces pour les enfants, les adultes et les familles. Pourtant, l’élaboration, l’étude et la diffusion de programmes de prévention ciblant la famille et de traitements globaux n’ont pas suivi le rythme de la compréhension de la prévalence et des effets de la VPI.¹⁰

La commande d’un nouveau modèle de traitement de la VPI

Pour faire face au nombre croissant de situations mêlant VPI et maltraitance ou négligence envers l’enfant, les services de protection de l’enfance du Connecticut, aux États-Unis, appelés Department of Children and Families (DCF), ont chargé les signataires de cet article d’élaborer un nouveau modèle pour traiter les familles qu’ils accompagnent. Au moment de cette commande, les services disponibles au Connecticut pour la VPI obligeaient une famille à s’adresser à de multiples prestataires. Les services de VPI destinés aux hommes agresseurs principaux étaient surtout collectifs et éducatifs. Des services d’hébergement d’urgence existaient pour les femmes, et un accompagnement psychologique faisait partie du programme d’hébergement. Des services individuels existaient pour les enfants et les adultes, mais pour des soins spécialisés (par exemple pour le trauma, le mésusage de substances, les conflits de couple et les conflits familiaux), chaque membre de la famille devait consulter plusieurs prestataires différents selon les problèmes. Il s’agissait principalement des services publics de santé mentale, de cliniques privées, de cabinets libéraux, de programmes hospitaliers psychiatriques ou d’addictologie, ou d’établissements résidentiels. Ces services, qui relevaient de programmes différents, collaboraient rarement, si bien que l’offre était cloisonnée. Le DCF intervenait lorsqu’un signalement faisait état de maltraitance ou de menace de préjudice en raison de la VPI. Son rôle était d’enquêter, d’organiser l’accès des familles aux services et de veiller à la sécurité et aux progrès. Le DCF n’était pas, à proprement parler, un service de soins. En ce qui concerne plus précisément la maltraitance envers l’enfant, au moment de la commande, un modèle de traitement fondé sur la thérapie multisystémique pour la maltraitance et la négligence envers l’enfant (Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect, MST-CAN)¹¹ était appliqué avec succès au Connecticut depuis 14 ans, dans un programme spécialisé dans le mésusage de substances appelé MST-Building Stronger Families.¹² Le DCF était favorable à l’extension de ce modèle aux familles confrontées à la VPI, mais MST-CAN n’était pas spécialisé dans la VPI. Concrètement, le DCF cherchait un modèle global (qui s’adresse à tous les membres de la famille), capable de traiter ses situations de VPI les plus graves et de répondre aux besoins des familles où la VPI était présente mais où les parents souhaitaient maintenir leur relation. Plus précisément encore, le DCF cherchait une approche qui mettrait fin à la violence de la VPI, éviterait le placement de l’enfant hors du foyer, améliorerait la santé mentale des membres de la famille, et maintiendrait ensemble les couples et les familles si cela pouvait se faire en sécurité et si le couple souhaitait rester uni. En outre, un manque particulièrement critique avait été repéré : des services capables de réduire le risque de violence après la séparation pour les partenaires qui choisissaient de mettre fin à leur relation, puisque la violence se poursuit souvent pendant et après la rupture.¹³ Par ailleurs, un besoin avait été identifié pour les couples ayant des enfants en commun : exercer la coparentalité et organiser la garde et les droits de visite après la séparation.

Le but de cet article est de décrire l’élaboration d’un nouveau modèle de traitement, fondé sur la famille, qui réponde aux problèmes cooccurrents de VPI et de maltraitance physique et/ou de négligence envers l’enfant dans les familles suivies par le système de protection de l’enfance. MST-CAN a été considéré comme un point de départ pour la maltraitance, mais il fallait des interventions supplémentaires pour traiter la VPI. L’élaboration de ce modèle s’est déroulée en plusieurs étapes, dont (a) des exercices d’écoute avec les principales parties prenantes, (b) une revue de la littérature scientifique sur les traitements de la VPI et sur les facteurs de risque qui signalent des besoins de traitement potentiels, et (c) la combinaison des enseignements de ces deux étapes pour définir un modèle très différent des modèles ambulatoires traditionnels, destiné à la pratique clinique auprès des familles confrontées à la VPI et à la maltraitance. Il faut souligner que l’équipe qui a conçu le modèle n’a pas abordé ce travail en pensant savoir déjà ce que comporterait le modèle complet.

Étape 1 : le point de vue des parties prenantes, des exercices d’écoute avec des groupes et des personnes

La direction du DCF a estimé qu’écouter la communauté pour comprendre ses points de vue constituait une première étape. Pour concevoir un modèle qui comble les manques existants dans l’offre de services, qui soit cohérent avec la littérature sur les facteurs de risque et qui soit réalisable et acceptable localement, il était essentiel de recueillir les points de vue des personnes du Connecticut qui travaillent avec la VPI ou qui en sont touchées. Ce recueil s’est fait par des exercices d’écoute individuels et collectifs. Il est vite apparu que les termes « auteur », « délinquant » ou « victime » posaient problème aux personnes consultées. Ces termes relèvent d’un cadre individualiste et pénal plutôt que d’un cadre de santé comportementale plus bienveillant, contextuel et systémique. C’est pourquoi, dans la suite de cet article comme dans notre propre travail, nous employons le terme de « personne agresseuse principale » (primary aggressor) pour désigner la personne qui commet la VPI, ce qui permet de s’en tenir strictement au comportement lui-même (l’agression dans le couple) sans convoquer de connotations pénales stigmatisantes. Dans les situations de violence mutuelle ou bidirectionnelle entre partenaires, le terme se modifie facilement en « personnes agresseuses ». De même, la ou les personnes contre qui la VPI a été exercée sont plus que des « victimes », un terme qui peut être vécu comme dépossédant et qui peut minimiser la capacité de la personne partenaire à prendre part aux solutions à la violence familiale. Le terme de « destinataires de l’agression » (recipients of aggression), que nous emploierons désormais, laisse place à l’idée que ces personnes sont fortes et capables, même si elles ont été atteintes par les actes de violence dangereux et inacceptables et par l’agression psychologique dirigés contre elles. Nous sommes redevables à la communauté de terrain du Connecticut, qui a apporté ce vocabulaire alternatif à l’élaboration du modèle.

Procédure

Les questions d’entretien ont été arrêtées par la direction du DCF à l’échelle de l’État. L’objectif était de recueillir des informations sur l’expérience concrète des actes de VPI eux-mêmes, sur l’expérience des interventions alors disponibles au Connecticut et sur les manques perçus dans l’offre de services. Toutes les personnes participantes ont été invitées par le bureau central du DCF ou par un bureau de secteur (régional) du DCF à des séances d’écoute collectives ou individuelles. Les exercices d’écoute collectifs se sont tenus dans deux bureaux de secteur du DCF et au Connecticut Center for Nonviolence, à Hartford, à l’automne 2015. Les exercices d’écoute individuels se sont tenus dans trois bureaux distincts du DCF. Une fois tous les exercices d’écoute terminés, les commentaires ont été examinés pour en dégager des thèmes récurrents.

Les personnes participant aux exercices d’écoute

Des personnes de terrain (N = 47) venues de différentes régions du Connecticut ont participé à cinq exercices d’écoute collectifs et individuels, sous la supervision d’une personne responsable du DCF à l’échelle de l’État, les deux signataires y assistant en observation. La plupart travaillaient professionnellement sur des situations de VPI (par exemple spécialistes de la VPI, responsables et directions de programmes, personnes chargées de défendre les pères, de défendre les victimes ou d’accompagner les justiciables au tribunal, une personne représentant le bureau du procureur général). Au total, 60 % étaient des femmes. Deux mères (destinataires de l’agression) ont participé individuellement et deux pères (agresseurs principaux) ont participé à une séance d’écoute collective. Ces quatre personnes avaient eu des dossiers ouverts au DCF par le passé et avaient été invitées par le bureau régional avec lequel elles avaient travaillé. Ni les séances collectives ni les séances individuelles n’ont inclus de personnes agresseuses principales ou de destinataires de l’agression ayant un dossier en cours au DCF.

Les résultats des exercices d’écoute

Le tableau 1 présente les thèmes et les énoncés consensuels qui s’y rapportent. Les personnes participantes ont donné leurs idées sur les caractéristiques et le tableau clinique des membres de la famille confrontés à la VPI, sur les facteurs de risque, sur les composantes de traitement qui seraient efficaces, sur les manques des interventions existantes dans leur secteur, sur les résultats à considérer comme un succès du traitement de la VPI, et sur les conseils à donner aux thérapeutes qui travaillent avec des familles confrontées à la VPI. Pris ensemble, les commentaires des personnes consultées dessinaient un modèle de traitement global qui s’adresserait à tous les membres de la famille.

Étape 2 : la littérature scientifique sur la VPI qui a guidé l’élaboration du modèle

Comme indiqué plus haut, l’étape 2 a consisté à passer en revue la littérature scientifique pour comprendre ce qu’il faudrait à un modèle de traitement pour répondre de façon suffisante aux besoins de la famille en matière de VPI. MST-CAN était le modèle de départ pour la maltraitance. Les littératures examinées portaient sur les traitements efficaces existants et sur les facteurs de risque de VPI qui signalent des besoins de traitement potentiels.

Les traitements existants et efficaces de la VPI

Les services existants en matière de VPI tendent à être fragmentés et centrés sur la victime, plutôt qu’intégrés et centrés sur la famille. La VPI est couramment perçue comme un problème qu’un délinquant masculin impose à une victime féminine. En général, les adultes qui subissent la VPI se voient proposer un traitement individuel de santé mentale et des services d’accompagnement orientés vers la séparation d’avec la personne agresseuse. Les enfants témoins de VPI peuvent aussi, ou non, être orientés vers un traitement individuel de santé mentale. Si les personnes agresseuses sont orientées vers un traitement ou y sont contraintes, il s’agit le plus souvent d’un traitement de groupe avec d’autres personnes auteures de VPI, et son utilité pour la personne et la famille est, au mieux, incertaine. Bien que quelques modèles précis de traitement des personnes agresseuses principales existent aujourd’hui, peu de données montrent qu’ils préviennent efficacement de nouveaux épisodes de VPI.¹⁴ En ce qui concerne la relation entre partenaires, cette approche individuelle va à l’encontre de la littérature de recherche sur la VPI : (a) une large part (45 à 95 %) de la VPI ne correspond pas au profil traditionnel « victime-délinquant » et relève plutôt de l’agression mutuelle ;¹⁵ et (b) les couples confrontés à la VPI ont des taux de séparation comparables, et non supérieurs, à ceux des couples dont la relation est exempte de violence.¹⁶ Les couples qui restent ensemble ont besoin d’un traitement qui les aide à prévenir l’escalade et le conflit.

Un traitement efficace de la VPI pour les partenaires : la thérapie de couple centrée sur la violence domestique

Malgré le besoin d’intervenir auprès des partenaires, les modèles de traitement de la VPI ne se sont pas centrés sur la relation de couple. Une exception est le travail de Stith et de son équipe¹⁵ sur un modèle de travail de couple appelé thérapie de couple centrée sur la violence domestique (Domestic Violence Focused Couples Therapy, DVFCT).

Description de la DVFCT

Le modèle DVFCT comprend une évaluation et deux grandes phases. La phase d’évaluation recourt à des instruments d’évaluation standardisés, à des entretiens individuels et à une évaluation du risque létal, afin de déterminer si le couple convient au traitement et si un membre du couple courrait un danger en parlant de sa situation en séance. Les couples sont exclus de ce modèle si un membre du couple craint des violences à la suite de ce qui pourrait être dit en thérapie conjointe, s’il existe un écart important entre les versions des partenaires sur les faits de VPI survenus, si un membre du couple présente un problème grave et non traité de mésusage de substances, s’il y a un refus de retirer les armes du domicile, et si les partenaires souhaitent mettre fin à leur relation.

La phase 1 du traitement comprend cinq séances, au cours desquelles chaque partenaire rencontre la personne thérapeute individuellement. Lors de ces séances séparées, les partenaires travaillent à raconter leur histoire, à prêter attention aux premiers signes de changement, et à déterminer ce que chaque partenaire et d’autres personnes verraient si leur relation changeait radicalement (la question miracle). Les partenaires découvrent les qualités à rechercher dans une relation saine et la manière dont elles pourraient se manifester dans leur propre relation. Les composantes psychoéducatives comprennent la définition des types de violence, l’apprentissage du cycle de la violence et des signes d’escalade, la colère et ses modes d’expression, la pratique de la méditation et l’élaboration d’un plan de sécurité. La gestion de l’escalade est un autre thème important. Pour la personne destinataire de l’agression, des plans de sécurité de crise sont élaborés au cas où elle aurait besoin de partir. On enseigne à chaque partenaire une procédure de temps mort dans laquelle chaque partenaire repère les signes d’escalade chez l’autre, comme les situations, les mots et les expressions qui servent de signaux d’alarme, et apprend à utiliser ces informations pour s’éloigner physiquement et verbalement dès que l’escalade s’amorce. Un point sur la sécurité est fait à chaque séance et, si le risque ou la peur augmentent, les plans de sécurité sont mis en œuvre.

Dans la phase 2, les partenaires passent à des séances conjointes pour apprendre à mettre en pratique le temps mort négocié et à reprendre les conversations sans conflit. Une grande partie du travail consiste à s’exercer aux stratégies de communication et à la résolution de problèmes à partir de situations réelles de leur vie. À la fin de la DVFCT, les personnes suivies disposent de compétences précises pour prévenir de futurs actes de VPI.

Les résultats de la recherche sur la DVFCT

Des recherches financées par le National Institute of Mental Health (aux États-Unis) ont étudié la DVFCT appliquée soit en format de couple unique, soit en groupes multicouples, toujours en ambulatoire. Les premiers travaux sur la DVFCT ont montré des taux de récidive de VPI de 25 % pour les groupes multicouples, de 43 % pour le traitement en couple unique et de 67 % pour les couples de comparaison sans traitement. Une étude plus récente¹⁵ portant sur 83 couples a montré que les formats en couple unique et en groupe multicouple entraînaient des réductions significatives de la violence physique et psychologique, mais que seules les personnes ayant participé aux groupes multicouples connaissaient une baisse de la violence, des conflits conjugaux, de la colère et de l’anxiété. La satisfaction relationnelle augmentait dans les deux formats. La DVFCT étant une thérapie de couple, elle n’a pas, à ce jour, intégré de traitements individuels centrés sur l’adulte ou sur l’enfant (par exemple pour le trauma).

Facteurs de risque de VPI, de maltraitance physique et de négligence envers l’enfant, et implications pour le traitement

Pour élaborer un modèle de traitement familial global, comme l’indiquait la communauté de terrain du Connecticut, les équipes cliniques doivent connaître davantage que le traitement des interactions problématiques dans la relation entre partenaires. Il faudra des interventions pour traiter la maltraitance physique et la négligence envers l’enfant, ainsi que la santé mentale individuelle des parents et des enfants. Il convient de prendre en compte les facteurs de risque qui créent les conditions de la VPI et de la maltraitance (c’est-à-dire les facteurs moteurs). Comprendre les facteurs de risque présents dans une famille donnée peut orienter le traitement.

Les facteurs de risque propres à la maltraitance physique et à la négligence envers l’enfant

De nombreuses études sur la maltraitance physique et la négligence envers l’enfant ont établi une étiologie qui traverse plusieurs systèmes. Celle-ci comprend l’enfant (par exemple un comportement agressif) et le parent ou la personne qui en prend soin (par exemple de faibles connaissances parentales, des difficultés de santé mentale, un mésusage de substances), la famille (par exemple une famille monoparentale, un conflit entre partenaires) et le réseau social (par exemple l’isolement, une faible participation aux soutiens communautaires).¹¹ De même, une revue systématique récente et très approfondie a établi des facteurs de risque dans plusieurs systèmes qui créent un contexte propice à la VPI.¹⁷ Le tableau 2 résume les facteurs de risque de VPI et de maltraitance physique ou de négligence.

Les facteurs de risque de VPI propres aux difficultés de santé mentale

La consommation de drogues et d’alcool est un facteur de risque constant chez les adultes. Les taux vont de 40 à 92 % selon les études.¹⁸ Fait intéressant, la consommation d’alcool s’est révélée un prédicteur plus fort de passage à l’acte de VPI chez les femmes agresseuses, et le mésusage de drogues un prédicteur plus fort chez les hommes qui commettent la VPI.¹⁷ En outre, l’insatisfaction conjugale est un facteur de passage à l’acte chez les femmes, mais pas chez les hommes.¹⁵

Les difficultés de santé mentale, dont la dépression ou les tendances suicidaires, les symptômes de trouble de la personnalité borderline, les traits antisociaux et l’impulsivité, augmentent toutes le risque de commettre la VPI.¹⁷ Les symptômes de trauma sont aussi un facteur de risque probable de VPI, étant donné les fortes associations entre le fait de subir le trauma de la violence familiale et celui de la commettre plus tard.¹⁹ Il faut souligner que, si la majorité des personnes exposées à la VPI dans l’enfance ne deviennent pas violentes, la violence dans la famille d’origine augmente le risque de commettre des violences.²⁰ Ce risque augmente encore lorsque les enfants subissent aussi d’autres maltraitances. Dans une étude récente menée auprès d’hommes, avoir subi de la maltraitance dans l’enfance n’était pas lié à une VPI ultérieure, mais avoir été témoin de violence entre les parents était associé à une multiplication par près de trois de la probabilité de commettre la VPI.¹⁹ Les personnes qui avaient à la fois été témoins de VPI et subi de la maltraitance avaient plus de quatre fois plus de risques de commettre la VPI à l’âge adulte que celles qui n’avaient été exposées à aucune violence dans l’enfance. En outre, le type de VPI dont la personne avait été témoin était aussi prédictif. Le risque de commettre la VPI à l’âge adulte était multiplié par cinq lorsque la VPI observée était bidirectionnelle, alors qu’avoir observé une violence exercée par le père seul était associé à une multiplication par près de trois, et qu’avoir observé une VPI exercée par la mère seule ne prédisait pas le fait de commettre la VPI à l’âge adulte.²⁰ Des facteurs situationnels et contextuels contribuent aussi au passage à l’acte. L’isolement social, un faible niveau d’études, l’instabilité économique, d’autres facteurs de stress de la vie et les normes culturelles augmentent tous le risque.¹⁷

Les implications pour le traitement d’une étiologie multidéterminée

Comme l’indique la littérature sur l’étiologie, le risque de maltraitance envers l’enfant associée à la VPI tient à de multiples facteurs, dans de multiples systèmes. Lorsque la VPI et la maltraitance envers l’enfant coexistent, il faut un modèle de traitement centré sur la famille, global et intégré, qui s’adresse à tous les systèmes où se situe le risque. À ce jour, on ne connaît aucun modèle étayé par la recherche qui réponde à ce besoin global.¹⁰ Pour combler ce manque et répondre à la demande du DCF d’élaborer un nouveau modèle, nous avons combiné les enseignements des séances d’écoute et de la littérature de recherche avec les connaissances issues de 20 années de recherche rigoureuse et de diffusion de MST-CAN. Ce modèle de traitement complexe (MST-CAN) est appliqué avec succès aux États-Unis, en Australie, en Norvège, aux Pays-Bas, en Suisse et en Angleterre. Il est appliqué avec succès en Angleterre depuis 10 ans. Nous avons conclu que les connaissances acquises dans le présent projet justifiaient l’usage de MST-CAN pour la maltraitance, mais que ce modèle ne traite pas la VPI. La littérature indiquait que la DVFCT est un traitement fondé sur les preuves pour le travail de couple. Nous avons rencontré la Dre Stith et obtenu son autorisation d’utiliser la DVFCT avec MST-CAN. Le modèle combiné a été nommé thérapie multisystémique pour la violence entre partenaires intimes (Multisystemic Therapy for Intimate Partner Violence, MST-IPV). Les travaux de Stith et de son équipe¹⁵ ont servi de ressource, avec les supports de MST-CAN, pour élaborer les ressources de formation de l’équipe. Le DCF a accepté de financer la mise en place de l’équipe clinique et une petite étude pilote quasi expérimentale, actuellement en cours. Le travail d’élaboration du modèle, d’une durée d’un an, a été financé par la Fondation Annie E. Casey. Ce modèle est la première application de la DVFCT selon un mode de prestation à domicile qui inclut des composantes d’intervention individuelles et familiales plus larges. C’est aussi la première application d’un modèle fondé sur MST-CAN pour des familles confrontées à une VPI grave. Nous décrivons maintenant le modèle MST-IPV.

Description de MST-IPV

Dans cette section, nous décrivons la combinaison des deux traitements (MST-CAN et DVFCT) et signalons les ajouts ou modifications apportés à chaque modèle pour répondre aux besoins des familles confrontées à la maltraitance et à la VPI. La figure 1 résume le modèle. Le modèle MST-CAN¹¹ repose sur la thérapie multisystémique (MST) standard, élaborée par Henggeler et son équipe pour les jeunes en conflit avec la loi.²¹ Le noyau de la MST, utilisé dans toutes les adaptations à d’autres publics que les jeunes en conflit avec la loi, comprend un fondement théorique écologique, un fondement clinique représenté par neuf principes, et un fondement de mise en œuvre du traitement qui comprend un processus analytique structurant la pratique clinique.

Le fondement théorique de la MST

La MST s’enracine dans la théorie des systèmes²² et dans les modèles socio-écologiques du comportement.²³ L’enfant y est donc vu comme pris dans de multiples systèmes (parents, famille, famille élargie, école, pairs, communauté) qui exercent des influences directes et indirectes sur son comportement. Les influences de tous les systèmes sont considérées comme réciproques et bidirectionnelles : l’enfant exerce une certaine influence sur chaque système et est influencé par chacun d’eux. Les systèmes les plus proches de l’enfant, avec lesquels l’enfant a le plus de contacts (c’est-à-dire les parents, la fratrie), exercent l’influence la plus forte. Puisque de multiples systèmes influencent l’enfant et la famille, traiter un seul système (par exemple les pratiques parentales) ne suffit pas pour produire le changement. Les facteurs de risque de tous les systèmes qui entourent l’enfant doivent être pris en compte.

Le fondement clinique de la MST

Neuf principes

Le fondement clinique de la MST suit neuf principes qui forment un fil conducteur tout au long du traitement. Ces principes résument les caractéristiques essentielles du traitement,²⁴ et leur respect est indispensable à la fidélité au traitement, elle-même associée aux résultats cliniques. Les principes figurent dans le tableau 3.²⁴

Les neuf principes fondent les questions d’un entretien téléphonique mensuel avec un parent, qui sert à évaluer la fidélité au modèle dans la durée. Il faut noter que, pour la mise en œuvre du modèle MST-IPV, les questions de base sur l’adhésion au modèle MST ont été complétées par des questions sur l’application des procédures propres à la VPI.

Le fondement de mise en œuvre du traitement

Le processus analytique

Le processus analytique de la MST sert de feuille de route pour déterminer le ciblage et l’ordre des interventions. Il s’appuie sur les efforts constants de l’équipe clinique pour engager les familles et reconnaître leur culture et leurs forces. Le processus commence par la définition de comportements motivant l’orientation, bien définis et mesurables (par exemple un parent qui frappe l’autre partenaire et lui laisse des bleus). Deuxièmement, tous les membres de la famille et les membres pertinents de l’écologie sont interrogés afin de recueillir les résultats souhaités (c’est-à-dire les objectifs du traitement). Ces résultats souhaités deviennent les objectifs généraux de la famille, dont l’atteinte marque la fin du traitement MST-IPV. L’une des étapes les plus décisives consiste à déterminer l’« ajustement » (fit), c’est-à-dire les facteurs moteurs des comportements motivant l’orientation. La MST étant un modèle écologique, les facteurs moteurs issus de multiples systèmes (par exemple parent, famille, école, pairs) sont évalués, et les principaux d’entre eux sont ciblés par l’intervention. Par exemple, un comportement motivant l’orientation tel que laisser les enfants seuls à la maison et la violence entre partenaires peuvent avoir pour moteur principal un mésusage de substances. Dans ce cas, le traitement du mésusage est prioritaire, mais l’équipe évalue aussi les moteurs de ce mésusage. Elle peut constater que le mésusage de substances est une tentative de faire face à des symptômes de trauma. Dans ce cas, l’équipe devra aussi assurer un traitement des symptômes de TSPT. Des objectifs et des interventions visant les moteurs principaux sont élaborés et mis en œuvre chaque semaine. Une évaluation continue permet de savoir si les interventions sont efficaces et, sinon, de comprendre pourquoi et de les réviser. Le processus analytique est suivi tout au long du traitement.

Les composantes du traitement combiné

MST-CAN

MST-CAN est une approche familiale intensive dont l’efficacité a été démontrée auprès des familles suivies par les services de protection de l’enfance pour maltraitance physique et/ou négligence.¹¹ Les familles orientées vers MST-CAN vivent des situations graves et complexes. Surtout, le modèle cherche à tirer parti des forces de tous les membres de la famille et suit le principe selon lequel, même si la famille connaît de graves problèmes et fait face à de sérieux risques pour la sécurité, les partenaires comme la famille dans son ensemble ont la capacité de changer. Le modèle a été classé comme étayé par la recherche par le California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare,²⁵ et il est aussi recommandé, au Royaume-Uni, dans les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence sur les interventions thérapeutiques après maltraitance et négligence et dans le guide de l’Early Intervention Foundation.²⁶ MST-CAN est actuellement diffusé dans six pays, dont l’Angleterre. Les principales recherches ont été menées aux États-Unis. Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) financé par le National Institute of Mental Health, qui comparait MST-CAN à un traitement ambulatoire renforcé, l’efficacité a été démontrée sur 16 mois dans quatre domaines. Ces résultats comprennent (a) le placement hors du foyer (nettement moins d’enfants placés et, parmi les enfants placés, nettement moins de changements de placement), (b) la prévention de la maltraitance et de la négligence (baisses plus importantes des agressions légères, des agressions graves, de l’agression psychologique et des pratiques parentales négligentes, et recours plus fréquent à une discipline non violente), (c) les difficultés de santé mentale (baisses plus importantes de la détresse psychiatrique globale des adultes ; baisses plus importantes, selon les parents, des symptômes intériorisés des enfants, de l’ensemble des problèmes de comportement et des symptômes de TSPT ; baisses plus importantes des symptômes de TSPT et des symptômes dissociatifs autorapportés par les jeunes) et (d) le soutien social (hausses plus importantes du soutien social total, du soutien d’évaluation et du sentiment d’appartenance). Une étude suisse portant sur des familles ayant bénéficié de MST-CAN a aussi constaté une baisse significative de la détresse psychiatrique des adultes 6 mois après le traitement.²⁷ Outre ses résultats cliniques, MST-CAN s’est révélé coût-efficace. Aux États-Unis, 3,31 $ ont été économisés pour chaque dollar dépensé.²⁸ En Angleterre, une étude a montré une économie de 1,59 £ pour chaque livre dépensée.²⁹

MST-CAN au sein du modèle MST-IPV

Ce modèle combiné est la première application d’un modèle fondé sur MST-CAN pour des familles confrontées à une VPI modérée à grave. C’est aussi la première application de la DVFCT selon un mode de prestation à domicile qui inclut des composantes d’intervention individuelles et familiales plus larges. Nous décrirons d’abord plus complètement le public auquel s’adresse MST-IPV. Nous détaillerons ensuite ce qui a été ajouté ou modifié dans chacun des traitements pour créer le modèle combiné. Nous indiquerons aussi les interventions supplémentaires fondées sur les retours des séances d’écoute de la communauté.

Le public de MST-IPV

MST-IPV s’adresse aux familles prises en charge par le DCF en raison d’une maltraitance physique et/ou d’une négligence envers un enfant, associée à de la VPI. Pour le reste, les familles sont hétérogènes. La VPI peut avoir conduit ou non à l’arrestation d’un membre du couple ou des deux, et des ordonnances de protection ou d’interdiction de contact entre les partenaires et/ou envers les enfants peuvent être en vigueur ou non. Le couple peut avoir l’intention de rester ensemble ou de se séparer ; quoi qu’il en soit, dans la plupart des cas, les deux membres du couple conserveront la garde des enfants et exerceront la coparentalité. Les enfants ont de 0 à 17 ans, et de nombreuses familles comptent plusieurs enfants. La personne agresseuse principale et la personne destinataire de l’agression peuvent être un homme ou une femme. Pour s’adresser aux familles ayant connu une VPI récente (et pas seulement ancienne), le signalement au DCF doit dater de moins de 180 jours ; plusieurs signalements antérieurs sont acceptés. Les enfants peuvent être placés au moment de l’orientation, à condition que le DCF prévoie leur retour dans la famille dès que ce sera sans danger (c’est-à-dire qu’aucune procédure de retrait de l’autorité parentale ne soit en cours).

MST-IPV ne convient pas aux familles dont les enfants sont placés hors du foyer sans projet de réunification familiale. Les familles dont les signalements de maltraitance ou de VPI n’ont pas été confirmés ne sont pas incluses, afin que le modèle s’adresse aux situations les plus graves et les plus complexes. Même si des familles ont pu connaître des violences sexuelles par le passé et avoir besoin d’un traitement actuel du TSPT, MST-IPV n’accepte pas les situations de violence sexuelle en cours (ce n’est pas un traitement destiné aux auteurs d’infractions sexuelles).

L’équipe clinique

Comme dans MST-CAN, le programme MST-IPV est assuré par une équipe clinique composée d’une personne chargée de la supervision à temps plein, sans file active propre, de trois thérapeutes à temps plein et d’une personne spécialiste des ressources familiales à temps plein. Pour atteindre un haut niveau d’intensité clinique et traiter tous les facteurs moteurs de la VPI et ses séquelles qui ont été identifiés, la file active de chaque thérapeute est limitée à quatre familles au maximum. La personne spécialiste des ressources familiales aide toutes les familles pour leurs besoins d’accompagnement social, comme le budget, le logement, l’emploi, les loisirs sans drogue et les besoins scolaires. En outre, l’équipe comprend une personne psychiatre ou infirmière de pratique avancée habilitée à prescrire, qui accompagne les membres de la famille prenant un traitement médicamenteux pour des difficultés émotionnelles ou comportementales, ou qui traversent des crises psychiatriques. Cette personne est à la disposition de l’équipe pour 10 à 20 % de son temps.

Une relation de travail étroite avec le DCF

Une caractéristique importante du modèle est la relation de travail étroite avec le DCF, qui aide à atténuer le risque de récidive de la VPI. Cette relation de travail comprend des contacts rapprochés, un rôle de filtrage confié à une personne employée par le DCF, une consultation conjointe hebdomadaire, et des réunions formelles avec le DCF, la famille et l’équipe clinique. La personne spécialiste de la VPI employée par le DCF assure le filtrage : elle oriente les familles et veille à ce que le service fonctionne à pleine capacité. Elle travaille aussi en lien étroit avec la personne qui supervise MST-IPV pour examiner les situations et déterminer quel type de situation familiale est suffisamment sûr pour des services à domicile. Au Connecticut, les équipes de travail social du DCF font partie d’une unité qui ne gère que des situations de VPI. Ces équipes, leur responsable et la personne spécialiste de la VPI du DCF rencontrent l’équipe chaque semaine pour examiner les besoins et les progrès des familles, résoudre ensemble les problèmes et célébrer les réussites des familles. Cette consultation conjointe est propre au programme MST-IPV.

Au cours du premier mois de traitement, puis tous les 3 mois, le DCF, l’équipe clinique MST-IPV et la famille se réunissent pour faire le point sur les progrès vers leurs objectifs et déterminer s’il faut ajuster les objectifs ou le traitement. Cette réunion est appelée le « bilan de l’investissement ». Elle part de l’idée que le DCF croit en la famille et fait un investissement important en l’orientant vers MST-IPV, et que l’on se réunit pour vérifier où en est cet investissement et comment il se passe. Au quotidien, on ne saurait trop souligner l’importance de la relation de travail entre l’équipe et le DCF. L’idée est que l’équipe MST-IPV, le DCF et la famille collaborent pour le changement.

Les caractéristiques du service

Une file active réduite, de quatre familles par thérapeute, permet d’offrir des services à tous les membres de la famille, soit en moyenne cinq personnes par famille. Les familles étant orientées vers MST-IPV en raison du comportement d’adultes, la réduction du risque passe tout particulièrement par le changement du comportement des adultes. Le traitement a lieu au moins trois fois par semaine, au domicile, dans la communauté et dans des lieux sûrs et pratiques pour les membres de la famille, à des horaires qui leur conviennent. En outre, l’équipe assure une astreinte thérapeutique tournante 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour aider à gérer les crises ou les risques pour la sécurité. Si un enfant est placé hors du foyer pour des raisons de sécurité, des services sont aussi offerts à la famille d’accueil, apparentée ou non, pour faciliter un retour rapide. De nombreuses familles sont engagées dans des procédures judiciaires, pour lesquelles l’équipe apporte son soutien.

L’assurance qualité

Les composantes d’assurance qualité ont pour but d’aider l’équipe clinique à respecter les principes fondamentaux de la MST et les procédures de MST-IPV. Le respect des principes de la MST s’est révélé lié à de bons résultats cliniques.³⁰ Les activités d’assurance qualité commencent par des formations à la MST, à MST-CAN, au traitement du mésusage de substances chez l’adulte, aux interventions auprès de la petite enfance (0 à 5 ans), à la DVFCT et au traitement du trauma chez l’enfant et l’adulte. En outre, des séances de rappel trimestrielles sont organisées avec l’équipe pour travailler les besoins repérés par l’équipe MST-IPV. Une supervision de groupe avec la personne qui supervise MST-IPV et une consultation d’équipe avec une personne experte de MST-IPV ont lieu chaque semaine. Point important, et comme indiqué plus haut, la personne spécialiste de la VPI du DCF, les équipes de travail social du DCF et leur responsable participent chaque semaine à 45 minutes de la consultation d’équipe, afin de contribuer à une résolution rapide et efficace des problèmes pour améliorer les résultats cliniques des familles. Enfin, comme indiqué plus haut, un entretien mensuel est mené par une personne indépendante avec les parents ou les personnes qui prennent soin des enfants, afin d’évaluer formellement l’adhésion au modèle.

Les repères préalables à l’orientation

Pendant l’examen de l’orientation d’une famille, le DCF et la personne qui supervise l’équipe MST-IPV procèdent à un repérage de la situation et suivent des repères pour déterminer si les informations connues sur la famille indiquent que la situation est suffisamment sûre pour que le traitement ait lieu et que les thérapeutes rencontrent le couple à domicile. Si les repères indiquent que l’orientation peut avoir lieu, la personne qui supervise MST-IPV et la personne du DCF chargée du dossier rendent visite à la famille pour lui expliquer le traitement et l’amener à accepter d’y entrer. Cette rencontre peut avoir lieu avec les partenaires séparément ou ensemble, selon la situation et les éventuelles ordonnances de protection.

L’attention portée à la sécurité

Dès que la famille accepte d’entrer dans le programme, plusieurs stratégies de sécurité et d’évaluation aident l’équipe à comprendre les points sur lesquels centrer le traitement. Avant tout contact avec la famille, l’équipe s’efforce de comprendre ce que l’on sait de l’événement qui a conduit au signalement au DCF et des comportements motivant l’orientation qui traduisent les préoccupations du DCF. L’équipe doit savoir s’il existe des ordonnances d’interdiction de contact ou de protection, entre quelles personnes, et quels sont les risques précis pour les membres de la famille, afin de planifier l’organisation des services.

MST-IPV accorde une attention intensive à la sécurité de la famille et des enfants pour toutes les personnes concernées. Lors de la première séance, un plan de sécurité familial (issu de MST-CAN) est rempli avec la famille et la personne du DCF chargée du dossier. Pendant le premier mois, une liste de contrôle de la sécurité familiale est remplie chaque semaine lors d’une visite du domicile avec le parent. Tout problème de sécurité relevé est traité immédiatement (par exemple des médicaments sur ordonnance laissés sur une table). Les plans de sécurité sont modifiés au fur et à mesure des nouvelles informations.

L’évaluation clinique

Une fois que la famille a accepté le programme, chaque membre de l’écologie (par exemple les parents ou les personnes qui prennent soin des enfants, les enfants, les grands-parents, le DCF) est interrogé pour comprendre sa vision des forces et des besoins de la famille et les résultats souhaités. Les résultats souhaités, identifiés par l’ensemble de l’écologie, deviennent les objectifs généraux qui guident le déroulement du traitement (par exemple, aucun nouveau signalement de maltraitance envers l’enfant). Une évaluation plus fine est ensuite menée, qui comprend (a) un génogramme, (b) une évaluation standardisée du mésusage de substances et, si besoin, de l’exposition à des traumas et des symptômes traumatiques et (c) une évaluation de l’« ajustement ». L’évaluation de l’ajustement examine les facteurs qui contribuent à chacun des comportements motivant l’orientation, en donnant la priorité aux prédicteurs les plus forts. Par exemple, le mésusage de substances peut être un moteur principal de la VPI et être ciblé par une intervention immédiate. Outre ces évaluations, l’équipe examine si la famille dispose de soutiens sociaux, et des évaluations régulières de la sécurité sont menées. Point important, emprunté à la DVFCT : chaque partenaire passe individuellement un entretien clinique sur la VPI qui comprend une évaluation du risque létal, pour contribuer à la sécurité de la famille. L’évaluation est une stratégie continue qui permet de comprendre régulièrement quelles interventions fonctionnent, ou quand le travail clinique doit se déplacer vers un autre moteur du comportement ciblé. Les résultats des évaluations sont intégrés au plan de sécurité VPI, révisé et affiné à plusieurs reprises tout au long du traitement.

Le traitement clinique

Les traitements proposés aux familles sont ceux qui s’attaquent à leurs facteurs de risque ou facteurs moteurs, répondent à leurs besoins et sont étayés par la recherche. Les interventions sont adaptées aux besoins de chaque famille, si bien que toutes les familles ne reçoivent pas les mêmes interventions. Une exception : toutes les familles suivent la DVFCT ainsi qu’un processus et une cérémonie de réparation.

Au sein de MST-IPV, la DVFCT peut être appliquée que le couple vive encore ou non sous le même toit, ou qu’il prévoie ou non de rester ensemble, puisque la coparentalité et les droits de visite des enfants exigeront des stratégies pour prévenir l’escalade de la violence, quel que soit le lieu de vie de chaque personne. En outre, la DVFCT et MST-CAN ne se limitent pas à la violence physique. Le modèle traite aussi l’agression verbale et psychologique, comme la coercition, les insultes, les dénigrements et les publications négatives sur les réseaux sociaux. La violence et l’agression sont vues comme des comportements choisis, qui peuvent changer. Pour produire le changement, la personne suivie et la personne thérapeute doivent comprendre l’« ajustement » du comportement (c’est-à-dire ce qui le motive), les pensées qui déclenchent la séquence de comportements violents, les émotions qui font avancer ces comportements, et le moment du cycle où l’escalade peut être évitée. Les personnes agresseuses principales peuvent ne pas reconnaître leurs comportements coercitifs et auront besoin de psychoéducation pour les reconnaître et les surveiller.

Les modifications apportées aux modèles d’origine pour faciliter le travail familial

Le modèle combiné suit l’approche en deux phases de la DVFCT, avec quelques modifications. Premièrement, la stratégie du temps mort négocié a été rebaptisée « sortie négociée et réflexion ». Toutes les personnes suivies ont une famille, et « temps mort » est un terme qu’elles ont l’habitude d’entendre à propos de l’éducation des jeunes enfants. Le nouveau nom reflète mieux le comportement d’adulte (de parent) et l’attente que les partenaires négocient leur retrait du conflit, réfléchissent à la désescalade et s’y exercent, puis se retrouvent dans le calme. En outre, la sortie négociée et réflexion est mise en place plus tôt dans le traitement que dans la DVFCT, afin d’aider à atténuer le risque au domicile. Deuxième modification : le plan de crise VPI, qui détaille ce que la personne destinataire de l’agression peut faire pour partir si une escalade se produit et qu’elle a peur (par exemple qui appeler pour venir la chercher, où laisser les clés et les papiers dont elle pourrait avoir besoin, comment faire sortir les enfants de la maison), est élaboré très tôt dans le traitement. Une troisième modification concerne la psychoéducation. Les séances d’écoute de la communauté ont montré qu’il serait important que les parents, et surtout la personne agresseuse principale, comprennent comment la VPI affecte les enfants. Pour répondre à ces retours, nous avons travaillé avec deux artistes à l’élaboration de deux livrets sur les effets de la VPI sur les enfants et les jeunes. L’un s’adresse aux adultes, l’autre aux enfants et aux jeunes. Les livrets associent des informations issues de la recherche sur les effets de la VPI à des activités positives qui peuvent être réalisées en séance, comme des postures de yoga, des mots positifs, des symboles d’Afrique de l’Ouest porteurs de différentes significations et des instruments de musique du monde entier.^31,32

Comme dans la pratique de MST-CAN, chaque famille suit le processus et la cérémonie de réparation. Le but est que la personne agresseuse principale assume la responsabilité de son comportement et présente ses excuses aux enfants et à l’autre partenaire ; ce travail s’appuie sur la littérature consacrée à la clarification des violences.¹¹ Dans MST-IPV, une lettre de réparation est écrite à la personne destinataire de l’agression et une seconde aux enfants. Outre la prise de responsabilité et la pleine reconnaissance des comportements de VPI, la part du processus de réparation qui revient à la ou aux personnes agresseuses (qui intervient une fois atteints les autres objectifs du traitement, comme l’arrêt du recours à la violence) consiste à modifier, par l’écriture d’une lettre, les cognitions inutiles qui subsistent en lien avec leur agression. La personne agresseuse principale reçoit un plan indiquant ce que la lettre doit aborder. Une fois la lettre écrite, plusieurs versions peuvent être nécessaires pour en retirer les formulations qui pourraient faire porter à des membres de la famille un sentiment de faute ou de responsabilité dans la VPI ou dans tout autre comportement inclus dans les excuses. Les personnes qui ont des difficultés à écrire peuvent dicter leur lettre, que la personne thérapeute saisit sur un ordinateur portable, puis la retravailler à partir de la version imprimée. Lors de la cérémonie de réparation, la personne agresseuse principale lit la lettre à la famille et présente ses excuses. Les membres de la famille font des commentaires ou posent des questions. D’après notre expérience, la cérémonie de réparation est très appréciée des familles et prépare le terrain à des interactions plus positives.

En dehors des stratégies de sécurité, de la DVFCT et du processus et de la cérémonie de réparation, les autres traitements dépendent des moteurs de la maltraitance ou de la VPI et des comportements qui appellent une intervention. Selon les besoins de la famille, les traitements étayés par la recherche couramment proposés comprennent la thérapie cognitivo-comportementale de la gestion de la colère,³³ le traitement du trauma chez l’adulte³⁴ et chez l’enfant,³⁵ le traitement fondé sur le renforcement pour le mésusage de substances chez l’adulte,³⁶ la thérapie familiale comportementale centrée sur la résolution de problèmes et la communication,³⁷ les interventions comportementales de guidance parentale et les interventions en milieu scolaire (par exemple pour le refus scolaire ou la gestion du comportement).²¹ Par l’intermédiaire de la personne spécialiste des ressources familiales, les familles bénéficient d’un accompagnement social en matière de budget, de besoins de santé, de logement, de recherche d’emploi, de loisirs sans drogue et de démarches avec le système judiciaire. Tout le traitement repose sur le respect de la culture de la famille, sur un travail pour maintenir l’engagement des familles, sur une grande valeur accordée à la relation avec le DCF et sur une forte implication des membres de l’écologie (par exemple la famille élargie).

La reproductibilité

Le modèle MST-IPV est assez complexe : il comprend de multiples traitements pour de multiples personnes aux besoins importants, et un suivi serré de la sécurité. On peut se demander si ce modèle sera reproductible ailleurs. Compte tenu du travail mené sur la MST depuis plus de 30 ans et sur MST-CAN depuis 20 ans, dans des situations complexes et auprès de personnes aux besoins cliniques et de sécurité importants, la probabilité d’une reproduction fidèle est très élevée. Les grandes forces du pilote et du modèle MST-IPV qui soutiendront sa reproductibilité sont les enseignements tirés de 5 années de mise en œuvre réussie de MST-IPV, avec un taux d’achèvement du traitement de 100 %. En outre, les caractéristiques de mise en œuvre de la MST qui favorisent de bons résultats et qui sont utilisées dans MST-IPV sont le processus analytique, les neuf principes, le processus d’assurance qualité et le recours à des traitements fondés sur les preuves. MST-CAN a été mis en œuvre avec succès dans six pays aux cultures très diverses, y compris auprès de familles réfugiées originaires de pays du Moyen-Orient et d’Afrique. Une mise en œuvre réussie a lieu en Angleterre depuis 10 ans. Le principal facteur à prendre en considération sera la relation avec le DCF et la manière dont les systèmes peuvent être organisés pour soutenir le niveau d’interaction et de collaboration nécessaire.

En conclusion, MST-IPV a été élaboré à la demande du DCF du Connecticut, aux États-Unis. Le DCF a supervisé des exercices d’écoute collectifs et individuels qui ont fait entendre le point de vue des personnes de terrain confrontées à la VPI sur ce dont le traitement a besoin. Nous avons pris ces informations en compte, en lien avec une revue de la littérature scientifique qui montrait l’efficacité de la DVFCT, et avec notre propre travail sur MST-CAN, un traitement familial de la maltraitance physique et de la négligence. Il en résulte un modèle familial et écologique qui combine MST-CAN et la DVFCT. Ce modèle s’adresse aux partenaires, aux enfants, à la famille et à l’écologie. Son objectif général est de faire cesser la VPI tout en maintenant les familles unies si cela peut se faire en sécurité et si les partenaires souhaitent rester ensemble. Le traitement met fortement l’accent sur la sécurité et sur des interventions cliniques visant à faire cesser la VPI et la maltraitance envers l’enfant, à améliorer la santé mentale des adultes et des enfants, à réduire le mésusage de substances le cas échéant et à consolider les soutiens sociaux naturels. Ce modèle est le premier à proposer la DVFCT à domicile, et c’est la seule approche à domicile connue qui traite la VPI. Le modèle MST-IPV est mis en œuvre avec succès au Connecticut depuis 5 ans, et il y fait actuellement l’objet d’une évaluation dans le cadre d’un essai de recherche quasi expérimental et d’une étude qualitative. Bien que la mise en œuvre ait eu lieu aux États-Unis, MST-CAN (qui constitue une grande partie du modèle) ayant été mis en œuvre avec succès dans plusieurs pays et plusieurs cultures depuis 20 ans, le modèle devrait pouvoir être adapté à d’autres pays. Nous espérons en outre que cet article éclairera la pratique clinique de toute personne qui traite des familles où la VPI s’est produite.