Contexte

Au sens le plus large, la formulation est un « processus continu d’élaboration collaborative du sens » (p. 4) [1]. Toutes les personnes cliniciennes (et celles qu’elles accompagnent) formulent en permanence, quels que soient la discipline, le modèle de traitement, ou le degré de formalisation et d’explicitation du processus. C’est l’outil qui relie la théorie à la pratique [2] et qui ajuste le traitement à la personne [3]. Elle intègre l’expérience actuelle de la personne ou de la famille aux connaissances théoriques, aux données de recherche et à l’expérience clinique de la personne clinicienne et de l’équipe [4]. Point important, la formulation n’est pas une liste d’événements, de comportements ou d’expériences intérieures, comme celle qu’on peut dresser à l’issue d’une évaluation. C’est la synthèse de ces informations en un récit qui donne sens à la manière dont ces facteurs coexistent (le comment) et aux raisons de cette coexistence (le pourquoi).

La formulation est une composante centrale de la plupart des psychothérapies, même si elle porte des noms différents (conceptualisation de cas, formulation de cas, élaboration d’hypothèses, par exemple). Le processus peut donc prendre des formes très différentes selon le modèle de traitement et la discipline professionnelle. Quel que soit le modèle, on retrouve cependant des points communs essentiels [5–7]. Formuler comprend en général au moins quatre composantes : a) un résumé, construit ensemble, des difficultés actuelles de la personne ou de la famille ; b) des hypothèses sur l’apparition des problèmes et sur les facteurs qui ont pu contribuer à leur développement et/ou à leur maintien ; c) une explication du « pourquoi maintenant », dans le contexte actuel (social, culturel, politique, etc.) ; et d) la signification, ou le sens, que la personne ou la famille donne à ses difficultés [4, 8].

Le processus de formulation aide à clarifier les hypothèses, à orienter le questionnement et à planifier le traitement [9]. Il joue probablement aussi un rôle important dans l’engagement et dans la réduction des biais de la personne clinicienne ou de l’équipe [9–11]. Formuler en collaboration avec une famille est aussi une façon de construire un récit partagé, au sein de la famille comme entre la famille et la personne thérapeute, ce qui est un aspect clé de la construction de l’alliance thérapeutique en thérapie familiale [12].

Dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire, la formulation peut être un moyen utile de construire une compréhension commune. En mobilisant des compétences et des savoirs interdisciplinaires, elle peut rendre le travail d’équipe plus cohérent et aide à mettre au jour les présupposés individuels, collectifs et liés au traitement [13–15]. Les bénéfices avancés sont nombreux : meilleure communication et meilleur travail d’équipe, aide à la hiérarchisation des problèmes, dépassement des biais, amélioration de l’alliance thérapeutique, et assurance que les interventions ont du sens pour la personne ou la famille [13, 16]. Formuler en groupe aurait en particulier l’intérêt de garantir la prise en compte d’une grande diversité de points de vue, ce qui protège des erreurs d’interprétation individuelles [16].

Si l’importance et les bénéfices de la formulation sont souvent vantés, elle peut passer au second plan dans la pratique clinique quotidienne. Plusieurs facteurs l’expliquent sans doute. Le processus peut parfois sembler trop complexe, difficile à définir et difficile à consigner [17]. On peut aussi facilement supposer que des tableaux cliniques plus complexes appellent des formulations complexes. Ce n’est pourtant pas toujours le cas, et la formulation peut compliquer inutilement le traitement [3], voire détourner de la mise en œuvre de pratiques fondées sur les preuves [18]. Des personnes différentes peuvent aussi formuler de manières très différentes, ce qui pose la question de la validité et de la fiabilité de la formulation. Enfin, élaborer des formulations en équipe pluridisciplinaire peut aussi être délicat [19, 20] : réunir des modèles théoriques, des formations et des niveaux d’expérience différents en une synthèse qui ait du sens n’a rien d’évident.

Ces difficultés sont encore aggravées par la rareté des études empiriques sur la formulation et sur son effet éventuel sur le vécu et les résultats du traitement. Au vu des données disponibles, la valeur de la formulation est difficile à établir. Les équipes comme les personnes suivies peuvent la trouver aussi bien utile qu’inutile [13, 16]. Les études qui comparent les résultats de traitements individualisés et génériques ne trouvent généralement pas de différence [21–23].

Plus récemment, l’attention s’est déplacée vers le processus de formulation et sa validité, plutôt que vers sa simple présence [24, 25]. L’équipe d’Allen (2016) a montré que l’usage d’une formulation écrite dans un type de traitement des troubles alimentaires de l’adulte n’était pas, en soi, associé à de meilleurs résultats. C’est plutôt le ton respectueux et réflexif de la formulation qui prédisait une diminution de la sévérité des symptômes, et l’attention portée à la manière dont l’anorexie s’était développée était associée à l’acceptabilité du traitement [26]. Cela souligne que la manière dont la formulation est élaborée en collaboration pourrait contribuer à la rendre utile, plutôt qu’écrasante ou inutilement compliquée.

Pour répondre à certaines de ces difficultés, Kuyken [27] a proposé cinq critères essentiels pour qu’une formulation soit fondée sur les preuves. D’abord, elle doit s’appuyer sur une théorie éclairée par les données. Elle doit aussi être fiable (plusieurs personnes s’accordent sur elle) et valide (elle peut être recoupée avec d’autres données, comme l’expérience de la personne suivie, les mesures de résultat ou les impressions de collègues). Surtout, elle doit améliorer le traitement et ses résultats, et être acceptable et utile. Selon Kuyken [27], satisfaire à tous ces critères garantit une formulation théoriquement solide, en même temps qu’utile et efficace pour le traitement.

Cet article vise à présenter les pratiques actuelles de formulation dans la thérapie familiale centrée sur les troubles alimentaires de l’enfant et de l’adolescent. Nous discutons ensuite du moment où la formulation peut être utile et des raisons de son utilité. Enfin, nous présentons une manière possible de formuler dans la TF-TA.

Les pratiques actuelles de formulation dans la thérapie familiale centrée sur les troubles alimentaires

Le terme générique de thérapie familiale centrée sur les troubles alimentaires (TF-TA) recouvre plusieurs formes voisines de thérapies familiales des troubles alimentaires : la thérapie familiale Maudsley de l’anorexie mentale (TF-AM) et de la boulimie (TF-B) [28], le traitement fondé sur la famille (Family Based Treatment) de l’anorexie mentale (FBT-AN) [29] et de la boulimie (FBT-BN) [30], et la thérapie centrée sur les parents (parent focused therapy, PFT) [31]. Tous les manuels de TF-TA décrivent un modèle de traitement semblable. Tous sont organisés en phases et insistent sur le fait de travailler avec la famille plutôt que de traiter la famille, sur l’importance du rôle central des parents dans la gestion de l’alimentation de l’enfant au début du traitement, et sur l’élargissement du champ du traitement par la suite, une fois que des pratiques alimentaires plus saines sont installées et que la santé physique s’est améliorée.

La formulation figure dans les manuels actuels de TF-AM/B et de FBT-AN/BN, avec des accents un peu différents. Le manuel Maudsley décrit un processus qui commence dès l’évaluation et les premiers temps du traitement, et qui doit être élaboré en collaboration avec la famille [28]. Élaborer la formulation vise notamment à introduire de nouvelles perspectives sur la maladie, formulées de façon non culpabilisante, et à mettre l’accent sur la motivation positive à aider, sur les forces, les ressources et les espoirs de changement. Les manuels de FBT-AN/BN proposent des formulations de cas et des illustrations, mais l’accent y porte moins sur l’expérience individuelle que sur les différentes structures familiales (familles monoparentales, présence ou absence de frères et sœurs, etc.) et sur les ressources dont dispose la famille pour mettre en œuvre le traitement. Ils donnent aussi des exemples et des repères pour adapter le traitement à différentes structures familiales [29]. Aucun des manuels actuels ne s’attarde vraiment sur la manière de formuler concrètement, et en collaboration, avec les familles.

Pourquoi insister davantage sur la formulation ?

Insister davantage sur la formulation ne signifie pas forcément que le traitement sera très différent pour la majorité des familles. Les tâches et les phases du traitement restent les mêmes. Ce qui peut changer, en revanche, c’est la manière dont le traitement est mené et la manière dont il est vécu. C’est par la formulation que le traitement est ajusté pour cibler les facteurs de maintien propres à chaque famille. Pour les familles dont les résultats sont médiocres ou mitigés, ou qui présentent au départ des facteurs associés à de moins bons résultats, la formulation peut aussi aider thérapeutes et familles à réfléchir plus clairement ensemble à ce qui bloque, et à surmonter plus efficacement et plus rapidement les obstacles repérés. Point important, formuler ne veut pas dire qu’il faille discuter ou « découvrir » les causes du trouble alimentaire. Le processus aide plutôt les familles et les thérapeutes à explorer le sens de ce qui se passe.

Butler [9] a décrit huit bénéfices, qui s’appliquent tous à la TF-TA :

• hiérarchiser les problèmes sur lesquels se concentrer ;
• améliorer la compréhension (pour la personne jeune, la famille, la personne clinicienne, l’équipe) ;
• clarifier les hypothèses et les questions ;
• planifier les stratégies de traitement et choisir des interventions précises ;
• anticiper les réactions aux stratégies et aux interventions ;
• dépasser les biais ;
• réfléchir à l’évolution (ou à l’absence d’évolution) ;
• déterminer les critères d’un résultat réussi.

Pour la TF-TA en particulier, les principaux bénéfices possibles sont les suivants.

1. Être plus précis et mieux ciblé sur les besoins de chaque famille

Par définition, une attention accrue à la formulation rendra le traitement plus individualisé et mieux ciblé sur les besoins, la culture et la situation propres à chaque famille. Une récente synthèse systématique des données qualitatives sur le vécu des familles en TF-TA indique que certaines personnes ont le sentiment que les pratiques actuelles de TF-TA peuvent négliger les problèmes individuels comme familiaux [32]. Plusieurs études rapportent que les facteurs qui ont contribué au développement des difficultés alimentaires peuvent, de façon regrettable, rester inexplorés [33, 34], et que certaines personnes ont besoin d’un travail thérapeutique qui dépasse les symptômes alimentaires [35]. Grâce à un processus de formulation continu et collaboratif, ces problèmes pourraient être anticipés, repérés plus facilement et abordés avec délicatesse.

2. Améliorer l’engagement, l’alliance thérapeutique et la contenance

En étant plus ciblée et plus précise, la formulation pourrait aussi améliorer l’engagement, l’alliance thérapeutique et la contenance pour la famille. Relier ce qui s’est passé pour une famille à ce qui doit se passer ensuite peut aider chaque personne et la famille à se sentir mieux comprises. L’examen qualitatif du processus de changement en TF-TA souligne l’importance de la « contenance relationnelle » comme mécanisme thérapeutique possible [36]. Il s’agit d’un processus par lequel la personne thérapeute et son équipe contiennent la famille grâce à la structure du traitement, à la posture thérapeutique et au cadre, ce qui aide en retour les parents à être plus efficaces et à contenir l’enfant [36]. La formulation collaborative peut renforcer cette contenance relationnelle en garantissant que les familles se sentent associées aux décisions tout au long du traitement. L’alliance thérapeutique est considérée comme une composante clé de toute thérapie psychologique et elle a été associée à de meilleurs résultats en TF-TA [37, 38]. Plus précisément, les familles qui construisent un sens partagé du but pendant le traitement obtiennent de meilleurs résultats [38].

En thérapie familiale, l’alliance thérapeutique se noue avec chaque personne, avec la famille dans son ensemble, et entre les membres de la famille. Le degré d’accord des familles sur la nature du problème et la valeur accordée à la participation au traitement varient. Une méta-analyse récente a montré qu’une alliance plus forte est significativement associée à de meilleurs résultats. De plus, plus l’alliance est clivée, ou déséquilibrée, au sein de la famille, moins bons sont les résultats [12]. En s’appuyant davantage sur la formulation en TF-TA, chaque personne peut se sentir mieux comprise, ce qui pourrait aider la famille à s’unir autour des tâches qu’exige le traitement. C’est à partir de ce socle que les techniques thérapeutiques peuvent être ajustées le plus efficacement aux besoins singuliers de chaque famille [39].

3. Renforcer le processus de révision quand le traitement n’avance pas

En garantissant une TF-TA ciblée sur chaque personne et attentive, une attention accrue à la formulation pourrait aussi aider à engager les familles qui répondent mal au traitement et à améliorer leurs résultats. Une étude qualitative récente sur l’expérience de parents après une réponse faible ou partielle au FBT a montré que, selon ces parents, le traitement ne prenait pas suffisamment en compte leurs sentiments de culpabilité et de faute, qu’élever l’anxiété et confier au parent la responsabilité de la réalimentation n’était pas toujours utile, et que l’accent mis sur le comportement se faisait au prix d’une mise à l’écart des difficultés plus larges [40].

Un bénéfice souvent cité de la formulation en équipe est une meilleure compréhension, individuelle et collective, et une réduction des biais individuels et collectifs [8, 13]. En rendant le processus de formulation collaborative plus explicite tout au long du traitement, les thérapeutes, les familles et les équipes seront peut-être mieux à même de décider en connaissance de cause quand, et dans quelle mesure, recourir à certaines composantes du traitement avec plus de discernement. Cela concerne la gestion d’une anxiété élevée ou faible, la négociation de la responsabilité de la réalimentation et la manière d’explorer les sentiments de culpabilité.

4. Favoriser le fonctionnement réflexif

Dans le même ordre d’idées, la formulation peut favoriser le fonctionnement réflexif. En se concentrant sur le sens des événements et des comportements tels que les vivent les différents membres de la famille, et en reliant explicitement les expériences familiales et individuelles passées et présentes, on comprendra sans doute plus complètement la complexité des points de blocage. Favoriser la prise de perspective est un élément central du lien relationnel et de l’attachement [41], ce qui aide à améliorer la compréhension et la validation au sein des familles. Une certitude excessive quant aux états mentaux d’autrui s’est révélée prédictive de mauvais résultats en TF-TA [38], ce qui laisse penser que toute tentative de favoriser les capacités réflexives peut être utile.

5. Intégrer l’expérience des familles et des thérapeutes à la planification et à la conduite du traitement

Du côté des cliniciennes et des cliniciens, plusieurs études font état d’une réticence à adopter une approche « taille unique » de la TF-TA [42, 43]. Certaines de ces personnes ont dit trouver la TF-TA parfois trop rigide et trop centrée sur le changement de comportement, au détriment de l’engagement et du pouvoir d’agir de l’adolescent ou de l’adolescente et de la famille [42]. Cette tension entre la priorité donnée à l’adhésion aux manuels fondés sur les preuves et le fait de suivre l’expérience clinique n’est pas propre à la TF-TA, et une discussion complète de la question dépasse le cadre de cet article. La formulation est cependant une manière efficace d’intégrer ces deux éléments dans la conduite du traitement. On a soutenu que la formulation est au cœur de la pratique fondée sur les preuves, puisqu’elle est l’outil par lequel l’expérience individuelle se combine à la théorie et aux données [44]. Cela ne veut pas dire qu’il faille abandonner les plans ou les protocoles de traitement à la première difficulté. Cela permet plutôt de prendre en compte l’expérience des familles et des thérapeutes, et de la laisser influencer la manière dont le traitement est mené.

Élaborer une formulation préliminaire

La formulation n’est pas une tentative de rendre compte de l’étiologie, ni d’expliquer causalement pourquoi une personne donnée a développé un trouble alimentaire. Elle vise à offrir à l’enfant, à sa famille et à la personne clinicienne un récit qui donne sens aux informations complexes rassemblées sous les rubriques décrites ci-dessous. Le récit de formulation doit rester assez proche de la compréhension qu’a la famille elle-même, et intégrer les différents points de vue et perceptions que peuvent avoir les membres de la famille. En même temps, la formulation doit aussi apporter une compréhension nouvelle, issue de la manière dont la personne thérapeute et l’équipe pluridisciplinaire ont intégré les différentes informations. Le langage employé pour élaborer la formulation est essentiel. Il doit être non culpabilisant et respectueux de chaque membre de la famille, pour que chacun et chacune sente que son point de vue et son expérience propres ont été compris. Pour décrire des comportements, il importe de distinguer ce que visait le comportement et la manière dont il a été vécu. Un guide pas à pas est présenté ci-dessous, et un exemple de formulation figure dans le matériel supplémentaire (voir fichier supplémentaire 1).

Guide pas à pas

L’élaboration d’une formulation commence dès le début du traitement, à partir des informations utiles de l’adressage et des observations et informations recueillies lors de l’évaluation. Elle sert ensuite de socle au processus continu de formulation pendant le traitement. Ces étapes sont sans doute familières à la plupart des thérapeutes, quelle que soit leur discipline, et s’inspirent de plusieurs modèles différents.

Le processus proposé peut être vu comme une modification et une extension des « 5 P » [45] en une formulation en « 7 P » (voir figure 1). Il ajoute deux nouveaux P (people, les personnes ; plans, le plan) aux 5 P existants (presenting, predisposing, precipitating, perpetuating, protective factors : les difficultés présentées et les facteurs prédisposants, déclenchants, d’entretien et protecteurs). Le contexte dans lequel s’inscrivent tous les facteurs est ajouté à chacun d’eux, et les facteurs d’entretien sont identifiés et explorés plus précisément en tant que schémas d’entretien. Nous soulignons qu’il ne s’agit que d’une manière de formuler parmi d’autres, et nous encourageons les adaptations et la créativité pour l’ajuster à votre propre contexte. Chaque thérapeute peut aussi consacrer à chaque étape le temps nécessaire, peu ou beaucoup, même s’il est important de les examiner toutes, au moins brièvement. L’un des avantages de ce modèle est d’être intégratif et de pouvoir combiner plusieurs perspectives théoriques.

À chaque étape, il est conseillé d’examiner ce qui se passe et le contexte ou la situation dans lesquels cela se produit. Les thérapeutes doivent aussi se demander comment chaque membre de la famille est susceptible de percevoir les descriptions proposées.

Génogramme et réseau des relations importantes

Le processus de formulation en TF-TA commence par le dessin d’un génogramme, ou arbre généalogique. Trois générations peuvent être utiles pour intégrer tôt dans le traitement les histoires des familles d’origine des parents. Le génogramme sert de première carte des schémas relationnels actuels au sein de la famille, ce qui aidera aussi à repérer les ressources relationnelles. Il rappelle également combien il importe d’intégrer les différents points de vue et les différentes compréhensions que peut avoir chaque membre de la famille.

Facteurs prédisposants : tempérament anxieux, forte sensibilité à la menace, perfectionnisme, traits de personnalité

Examiner la personnalité et les facteurs biotempéramentaux des différents membres de la famille, et la manière dont ils peuvent influencer les comportements et les schémas actuels. Des facteurs biotempéramentaux et neurobiologiques distincts ont été associés à différents troubles alimentaires et à la dénutrition [46, 47]. Les comprendre permettra d’ajuster au mieux le traitement à la personne. Cela peut aussi être très validant pour la personne et pour la famille. Chez les adolescentes et adolescents atteints d’anorexie mentale, la tâche de réalimentation sera très différente selon qu’il s’agit d’une personne très rigide, perfectionniste et sensible à la menace, ou d’une personne plus impulsive et émotionnellement labile sur le plan du tempérament. De même, le style parental (strict, régi par des règles, permissif, en retrait, par exemple) peut être examiné à cette étape, ainsi que la manière dont l’enfant le vit.

Examiner le contexte

L’expérience de l’enfant est en partie façonnée par les réponses de la famille. Ces réponses sont à leur tour influencées par des récits culturels plus larges sur le genre, la race, etc. Par exemple, un tempérament anxieux peut être vu comme de la sensibilité chez les filles ou de la lâcheté chez les garçons. Gènes et environnement familial interagissent de manière variable selon les familles. Par exemple, un tempérament anxieux ne s’exprimera pas de la même façon s’il est :

• partagé avec l’un des parents ou les deux ;
• accommodé par les parents (ce qui peut contenir l’anxiété, mais aussi l’entretenir) ;
• présent chez des parents que l’anxiété submerge déjà (ce qui peut l’accroître) ;
• pris dans une dynamique entre les parents autour de l’anxiété, qui influe aussi sur la réponse parentale.

(Exemples de questions : Est-ce que votre enfant s’inquiète beaucoup ? Est-ce une personne perfectionniste ? Quelqu’un d’autre dans votre famille est-il de nature inquiète ou perfectionniste ? Comment réagissez-vous, en tant que parents ou membres de la famille, quand votre enfant semble absorbé par ses inquiétudes ? Tout le monde réagit-il de la même manière ? En quoi les réactions des uns et des autres diffèrent-elles ?)

Facteurs déclenchants

Les événements de vie et les facteurs de vulnérabilité familiale peuvent aider à mieux comprendre le contexte dans lequel la maladie s’est développée. Parmi les facteurs les plus fréquents : une faible estime de soi, un stress élevé, le harcèlement, la solitude, le sentiment de ne pas appartenir à un groupe ou à une communauté. Tous peuvent déclencher des troubles de l’alimentation ou une restriction alimentaire. Chez une personne qui manque d’estime de soi et de confiance, un commentaire anodin peut déclencher une restriction alimentaire.

Les jeunes et les familles peuvent décrire des événements qui semblent objectivement sans grande portée mais qui ont eu beaucoup de sens pour l’adolescent ou l’adolescente ou pour la famille (un changement d’emploi d’un parent, une maladie dans la famille, le passage de l’école primaire au secondaire, ou d’une année scolaire à l’autre, par exemple). Il arrive que les changements alimentaires et la perte de poids qui en découle soient d’abord déclenchés par une maladie physique. Il importe d’être clair : un déclencheur des changements alimentaires n’est pas « la cause » du trouble alimentaire. C’est un facteur associé à un changement. Cela aidera à éviter la culpabilisation et la culpabilité.

Examiner le contexte

Intégrer les croyances, les intentions et les réactions émotionnelles de l’enfant, de la famille et des proches face aux facteurs déclenchants possibles. Examiner comment croyances, normes et réactions émotionnelles interagissent pour renforcer une interprétation particulière des événements. Par exemple, si la perte de poids d’un enfant a été déclenchée par un changement d’école, les membres de la famille peuvent avoir des croyances différentes à ce sujet. Les parents peuvent se sentir coupables d’avoir poussé leur enfant à choisir une école plutôt qu’une autre, tout en éprouvant de la frustration de voir leur enfant peiner là où ses frères et sœurs s’en sont bien sortis. De même, l’enfant peut en vouloir à ses parents d’avoir imposé le changement, tout en ayant honte d’avoir autant de mal avec une épreuve que d’autres membres de la famille ont surmontée. Intégrer cette compréhension à la formulation peut aider la famille à comprendre ce qui alimente la frustration ou les incohérences de certains comportements. (Exemples de questions : Que se passait-il d’autre à ce moment-là, pour vous, pour la famille, dans votre vie ou votre communauté plus largement ? Comment chaque membre de la famille a-t-il fait face à ce changement de situation ? Y avait-il des différences dans la manière de faire face ? Ces différences ont-elles été évoquées ? Quel effet ce changement de situation a-t-il eu sur la famille dans son ensemble et/ou sur chacun de ses membres ?)

Difficultés présentées : restriction alimentaire, crises de boulimie, conduites de purge, cognitions du trouble alimentaire, anxiété, humeur basse, rigidité

Explorer les principales préoccupations actuelles de la famille. Les membres de la famille peuvent avoir des préoccupations différentes, des perceptions différentes de ces préoccupations et des manières différentes de les décrire. Un aspect important de l’exploration du problème présenté consiste à chercher des liens possibles entre les perceptions des différents membres de la famille et à repérer des préoccupations communes. Trouver un terrain commun vise à renforcer l’alliance au sein de la famille et à construire un récit familial partagé autour d’objectifs de traitement communs.

Une fois les principales préoccupations actuelles comprises, l’étape suivante consiste à construire une compréhension plus longitudinale des symptômes. Il s’agit d’explorer quand et comment le tableau symptomatique a changé, et comment ces changements se relient aux facteurs déclenchants et prédisposants déjà repérés. Il faut garder à l’esprit que bon nombre de facteurs prédisposants sont aggravés par la privation alimentaire et la dénutrition.

Examiner le contexte

• Attitudes et réponses de la famille : la réponse de la famille influe sur la maladie naissante, et la famille est à son tour affectée par la maladie. Examiner les attitudes familiales à l’égard de la nourriture et de l’alimentation, ainsi que les styles familiaux de gestion des difficultés, qui peuvent influer sur le problème présenté.
• Contexte social : l’appartenance et le lien aux groupes de pairs, ainsi que les normes culturelles plus larges sur l’alimentation saine et les troubles alimentaires, influenceront la sévérité et la nature des problèmes présentés.
• Les membres de la famille peuvent avoir des perceptions ou des compréhensions différentes de la nature du problème. Ces différences peuvent être clairement exprimées, ou non.
• La réponse de la famille sera aussi souvent vécue différemment par ses membres (l’anxiété parentale et les tentatives d’aide peuvent par exemple être vécues comme intrusives et contrôlantes par l’enfant).

(Exemples de questions : Qui, dans la famille, a remarqué en premier ce qui se passait ? Comment les uns et les autres ont-ils réagi à ce qui se passait ? Tout le monde s’inquiète-t-il de la même chose ? Ces différences sont-elles un sujet dont on parle ?)

Facteurs protecteurs

Les facteurs de protection et de résilience façonnent la réponse de la famille à la maladie qui se développe. Explorer quand les difficultés repérées ne se manifestent pas, ou moins fortement, et pourquoi. Il peut s’agir de situations, d’événements, mais aussi de personnes, d’activités, de loisirs, de stratégies, etc. Se concentrer sur les forces est une étape souvent négligée dans l’élaboration d’une formulation, alors qu’elle est importante pour construire la résilience et l’espoir [48, 49]. Les forces sont repérées sous deux angles : les forces actuelles et les forces passées.

Examiner le contexte

Repérer les relations proches, avec les pairs et d’autres personnes, et les soutiens possibles, pour l’enfant comme pour les autres membres de la famille. Intégrer les expériences passées de gestion d’épreuves ou d’autres vulnérabilités, pour mettre en lumière la résilience et la capacité d’apprendre des événements de vie difficiles. (Exemples de questions : Qu’est-ce que cela te fait de savoir que tes parents seront là pour toi quoi qu’il arrive ? Qu’avez-vous appris, en tant que famille, du fait d’avoir dû traverser ensemble [insérer l’événement] ? Que pouvez-vous retenir de cette expérience qui pourrait vous aider face aux difficultés actuelles ?)

Schémas d’entretien

Les schémas d’entretien sont des réponses émotionnelles et comportementales qui surviennent dans les interactions entre les personnes. Elles peuvent se produire entre l’enfant et ses parents, d’autres membres de la famille, le groupe de pairs ou l’équipe soignante, et entretiennent le problème présenté (voir aussi le schéma d’entretien sous la rubrique consacrée au plan et aux révisions). Des récits invalidants, des croyances familiales (partagées ou non), des cognitions et des émotions peuvent tous contribuer aux schémas d’entretien. Les récits comprennent les croyances personnelles et partagées qui qualifient des comportements d’utiles ou de nuisibles pour le rétablissement, ou d’utiles ou de nuisibles pour le bien-être de l’enfant. Par exemple, un parent peut croire que si son enfant est en grande détresse quand on insiste pour que l’enfant mange, c’est que ses parents manquent de bienveillance.

Les croyances de chaque membre de la famille sur soi et sur les autres varient, certaines étant exprimées de façon plus claire et visible, d’autres moins apparentes. Par exemple, un parent peu impliqué peut être perçu comme moins attentionné, alors même que ce manque d’implication peut aussi exprimer un sentiment d’impuissance ou la peur de mal faire et d’aggraver les choses.

Tout schéma de comportement peut être décrit de bien des manières. Il sera aussi vécu différemment par les différents membres de la famille. Les schémas sont généralement de nature circulaire et impliquent deux personnes ou plus. Le dessin des schémas se fait en général avec la famille et se répète pour différentes préoccupations ou différents comportements. Il est souvent utile de souligner, pendant qu’on explore, décrit ou dessine ces schémas avec la famille, que chaque flèche du diagramme est aussi une occasion d’explorer comment sortir du cycle. On trouvera ci-dessous des exemples de schémas d’entretien souvent rencontrés en pratique clinique (figures 2 et 3).

Pour décrire des schémas d’entretien, le choix des mots est particulièrement important, car ces descriptions peuvent facilement être vécues comme une attribution de faute. La description doit être aussi neutre que possible et distinguer comportements, sentiments et traits de personnalité. Elle doit employer un langage qui reflète les conversations que la personne thérapeute a eues avec la famille. On s’assure ainsi que rien dans la formulation ne prendra la famille totalement par surprise. Elle doit aussi tenir compte du fait que l’intention qui sous-tend un comportement peut être vécue de façon très différente selon les personnes. Pensez par exemple à la différence entre décrire une personne comme en colère, décrire son comportement comme colérique, ou dire qu’une personne (l’enfant, par exemple) vit le commentaire d’une autre (un parent, par exemple) comme colérique : chacune de ces formulations sera perçue très différemment par les membres de la famille. La part du schéma d’entretien qui pourra être abordée tôt dans la thérapie dépendra du degré de développement de l’alliance avec chaque membre de la famille.

Examiner le contexte

Examiner l’histoire et le développement des schémas d’entretien. Beaucoup de ces schémas partent de comportements bien intentionnés et souvent raisonnables. La manière dont un schéma se fige dépend de divers facteurs : une intention mal attribuée, une mauvaise interprétation des sentiments qui sous-tendent le comportement, le fait de ne pas voir que son propre comportement n’a plus le même effet quand les circonstances changent (l’âge de l’enfant, par exemple), ou des événements de vie inattendus. Réfléchir aussi aux schémas d’entretien dans un contexte plus large : usage des réseaux sociaux, difficultés avec les pairs, exigences perfectionnistes, attentes élevées de réussite sportive et/ou scolaire, fréquentation de contenus faisant l’apologie des troubles alimentaires. (Exemples de questions : Quand [ton amie ou ton ami, un membre de la famille] a dit ou fait cela, quel effet cela a-t-il eu sur toi ? En quoi [insérer pensées, croyances, idées] pourrait-il empêcher d’avancer ? Qu’est-ce que cela vous fait de ne pas arriver à vous mettre d’accord là-dessus ? En quoi cela pourrait-il nuire à votre capacité à vous rassembler pour vous soutenir quand les choses deviennent difficiles ?)

Plan et révisions, y compris la relation avec l’équipe soignante

La dernière étape consiste à planifier, en collaboration, les objectifs de la prochaine partie du traitement et à fixer un point de révision. On s’assure ainsi que le traitement reste ciblé, pertinent et propre à la famille. Cela aidera aussi les thérapeutes à rester fidèles aux objectifs du traitement. Ces objectifs peuvent porter sur des comportements précis, des schémas relationnels ou des émotions jugés d’un commun accord les plus importants à ce moment-là. Il est souvent utile d’avoir à la fois des objectifs liés au trouble alimentaire et des objectifs relationnels et de vie plus larges. Après l’évaluation, le point de révision suivant peut se situer au bout d’un mois, les données s’accumulant pour montrer l’importance d’un changement précoce pour les résultats en fin de traitement [50–52].

Examiner le contexte de l’équipe

Quel que soit le moment, intégrer les facteurs d’équipe au processus de révision peut être utile. Cela aide à mettre au jour les biais des thérapeutes et de l’équipe, ainsi que la manière dont ceux-ci peuvent participer à un schéma d’entretien. Les facteurs d’équipe, autant que les facteurs individuels et familiaux, peuvent peser lourd dans l’arrêt des progrès du traitement. Par exemple, des thérapeutes qui gardent une posture très directive, surtout dans les dernières phases du traitement, peuvent sans le vouloir priver les familles de leur pouvoir d’agir. Une révision guidée par la formulation pourrait aider à le repérer et à le faire évoluer. Voir la figure 4 pour un exemple de schéma intégrant des facteurs (ou des réponses) liés à l’équipe ou à la personne thérapeute, qui peuvent entretenir un schéma d’entretien et contribuer à l’absence de réponse au traitement.

Quand et comment réviser la formulation

Les moments les plus fréquents pour réviser la formulation sont indiqués dans le tableau 1. Deux moments au minimum sont proposés : 1) à l’évaluation et 2) au moment du passage d’un travail centré sur la nourriture et l’alimentation à des questions plus larges d’adolescence et de famille (transition de la phase deux à la phase trois en TF-AM/B). Le troisième moment le plus fréquent survient si, et quand, le traitement n’avance pas. À chacun de ces moments, il peut être utile de revenir brièvement sur chacune des sept étapes, même si certaines n’appellent aucune mise à jour.

Revisiter la formulation quand le traitement change d’objet

Réviser la formulation quand le traitement change d’objet (lors de la transition de la phase deux à la phase trois en TF-AM, par exemple) permet à la personne thérapeute et à la famille de faire le point sur les progrès accomplis, de confirmer les nouveaux schémas utiles qui sont apparus et d’explorer pourquoi ils ont été utiles. En comprenant ce processus et en le reliant à la formulation et aux facteurs d’équipe, on peut rendre les phases suivantes du traitement plus ciblées sur la famille et plus nuancées.

S’il n’y a pas de schémas ou de facteurs prédisposants, déclenchants ou d’entretien évidents qui aient freiné les progrès du traitement, cette révision peut porter sur les apprentissages nouveaux faits pendant le traitement, sur les forces et sur les nouveaux schémas familiaux qui aideront au retour à la vie ordinaire. Pour d’autres familles, en revanche, cette révision peut révéler des problèmes anciens toujours présents : anxiété-trait élevée, difficultés interpersonnelles, facteurs biotempéramentaux comme le surcontrôle émotionnel ou l’impulsivité, difficultés familiales, etc. Une révision formelle appuyée sur la formulation aide à relier explicitement les difficultés passées, actuelles ou futures, ce qui peut éclairer la direction la plus importante du travail à venir.

Prenons l’exemple d’une personne jeune ayant subi du harcèlement et présentant une forte rigidité cognitive : réviser la formulation à ce stade pourrait aider l’enfant et la famille à mieux repérer ce qui aide cette personne à expérimenter la souplesse, les nouvelles compétences nécessaires pour gérer l’incertitude, et les soutiens sociaux nécessaires pour que l’alimentation continue de façon autonome.

Enfin, revisiter la formulation peut aussi être une manière utile de clore le traitement et de marquer les progrès. Revenir sur les préoccupations et les schémas entièrement ou partiellement résolus peut mettre les progrès en relief.

Revisiter la formulation quand le traitement est bloqué

Les autres moments indiqués dans le tableau 1 sont tous associés à un risque accru ou à une absence de progrès du traitement. Quelle qu’en soit la raison, les changements soudains ou l’absence de progrès sont de bons moments pour marquer une pause et revisiter la formulation. De nouvelles informations peuvent être ajoutées à chacune des étapes décrites plus haut, les schémas d’entretien (étape six) étant souvent un point d’appui utile et concret. Les stratégies de sortie peuvent ainsi devenir un point d’attention et apporter de l’espoir. On repère souvent des schémas autour de la critique perçue, de l’invalidation, de la détresse ou du secret et de la dissimulation. Les cartographier en y intégrant l’ensemble des membres concernés de la famille et de l’équipe, ou la personne thérapeute (et pas seulement l’enfant et/ou un parent), peut aider à favoriser la compréhension, la confiance et l’engagement.

La formulation comme processus pendant le traitement

Pour la majorité des familles, il est rarement nécessaire de revisiter formellement la formulation. On peut en discuter en supervision ou en réunion d’équipe, sans forcément la réviser formellement avec la famille. La plupart du temps, cela peut suffire, et une attention plus explicite n’est pas nécessaire. C’est particulièrement vrai pour les familles qui répondent bien à la TF-TA. Réviser trop souvent la formulation risque de compliquer inutilement le traitement.

Cela ne veut pourtant pas dire que le processus de formulation s’arrête, ni qu’il cesse d’être collaboratif. Comme on l’a vu, il est permanent, quel que soit son degré de formalisation ou de conscience. La tâche de la personne clinicienne est d’essayer de garder la formulation à l’esprit et de la mettre à jour au fil du traitement, à travers les conversations avec la famille. Cela peut être une manière puissante de valider l’expérience de l’enfant et de la famille. Par exemple, la réticence d’une personne jeune à recommencer à manger à l’école peut tenir davantage à des expériences sociales difficiles vécues lors de repas avec des pairs qu’au fait de consommer le repas lui-même. Faire ce lien peut être une manière utile, guidée par la formulation, de résoudre plus efficacement les problèmes à chaque étape du traitement.

Formuler au sein d’une équipe pluridisciplinaire

Dans les services de troubles alimentaires de l’enfant et de l’adolescent, la formulation en équipe n’est sans doute pas nécessaire pour chaque famille. Elle est surtout utile quand une personne jeune vient d’entrer dans le service, quand les progrès font défaut, quand le traitement est modifié ou intensifié, et pour les familles dont le tableau est singulier. Dans tous ces cas, formuler en équipe aidera la famille et la personne clinicienne qui l’accompagne à prendre du recul sur le traitement et à décider des étapes suivantes en toute connaissance de cause.

La plupart des équipes disposent en général d’une forme de discussion ou de révision hebdomadaire des situations. Consacrer un peu de temps à revoir chacune des étapes décrites plus haut peut aider à clarifier la réflexion, ouvrir de nouvelles perspectives à la personne clinicienne qui accompagne la famille et guider la prise de décision. Cela l’aidera aussi à garder le cap du traitement. La formulation en commun peut suivre un autre format, mais le processus d’examen de chacun des sept domaines de la figure 1 reste le même. Elle peut aussi se faire « en direct », sous forme d’équipe réfléchissante [53, 54], si les ressources le permettent.

Formuler avec une équipe réfléchissante peut aussi être un moyen utile, pour l’équipe, d’examiner des questions plus générales de traitement et de fonctionnement d’équipe. Par exemple, une révision en équipe avec une famille et une personne clinicienne qui n’arrivent pas à conclure peut rappeler utilement à chaque membre de l’équipe associé à la révision de se demander si les familles de sa propre file active sortent du suivi au bon moment, et quel message l’équipe envoie peut-être sans le vouloir à la famille en la gardant en traitement.

Consigner la formulation

Un obstacle repéré à la formulation est qu’elle peut être difficile à consigner [17]. Au minimum, on invite les thérapeutes à discuter oralement de la formulation à la fin de l’évaluation et à consigner brièvement ces sept étapes dans le dossier. Ce document peut être très bref, avec des puces, des diagrammes et des flèches pour relier les éléments. Il n’a pas besoin d’être soigné. Pour les familles qui progressent bien, le document de formulation est rarement revisité formellement, en dehors des schémas nouvellement repérés.

Pour les familles dont le parcours de traitement n’est pas linéaire (et elles sont nombreuses), on invite les thérapeutes à revoir et à mettre à jour ce document selon les besoins. Cela peut se faire en séance (pour garantir la collaboration), en supervision et lors des réunions de discussion des situations. La cartographie des schémas est souvent au centre de ces mini-révisions, car ils deviennent plus visibles au fil du traitement. Repérer les schémas avec la famille peut être une manière utile et non menaçante de favoriser la réflexion et la validation, et de planifier les interventions. Une partie des thérapeutes préfère réviser la formulation oralement, sans autre trace écrite que les notes cliniques habituelles. Cela suffit, mais présente l’inconvénient possible que ces informations se perdent dans les dossiers et soient oubliées.

Écueils possibles

La formulation en TF-TA comporte plusieurs écueils possibles, parmi lesquels :

1. Perdre de vue le contexte à chaque étape : garder le contexte à l’esprit est important pour éviter que la formulation devienne culpabilisante, trop centrée sur une personne ou une relation, ou une tentative de trouver des facteurs causaux isolés. En tenant toujours compte du contexte, y compris des différences individuelles de réactions, d’intentions, de croyances et de perceptions, la formulation a plus de chances de rester non culpabilisante, utile et inclusive.
2. Employer un langage vague : la formulation peut alors être difficile à comprendre et manquer de précision. Tout cela la rend moins utile en pratique, pour la famille comme pour la personne thérapeute.
3. Employer un langage (implicitement ou explicitement) culpabilisant. L’une des raisons pour lesquelles il est important de partager les formulations avec les familles est que cela oblige les thérapeutes à imaginer comment chaque membre de la famille la vivra. Pour qu’elle soit discutée avec délicatesse, il faut employer un langage respectueux et non culpabilisant, celui que la famille emploie elle-même. Cela façonnera à son tour la perception que les thérapeutes et l’équipe ont de la famille.
4. Faire passer la collaboration avec la famille au second plan : il est courant de discuter et d’élaborer la formulation avec des collègues en supervision ou en réunion d’équipe sans y associer la famille ni l’ajuster avec elle. On court alors le risque d’une formulation moins porteuse de sens et potentiellement invalidante pour la famille, plus exposée aux biais des thérapeutes et moins utile pour fixer les objectifs du traitement.
5. Une formulation qui ne guide pas le traitement : la formulation n’est utile que si elle guide le traitement. Elle n’a pas d’utilité en soi. Intégrer la formulation aux révisions et à la définition des objectifs est la manière concrète de la relier au traitement.
6. Une formulation trop détaillée ou trop complexe : il peut être facile et intéressant de commencer à relier tous les événements, croyances et histoires individuels et familiaux. Mais une formulation trop détaillée et trop complexe peut devenir lourde et difficile à utiliser. Elle peut aussi devenir écrasante pour la famille. Une formulation brève, dans un langage simple et respectueux, et reliée aux objectifs du traitement, est utile en pratique. Pour les personnes ou les familles dont le tableau est plus complexe, se concentrer sur un seul problème présenté, ou sur un seul schéma d’entretien à la fois, choisi d’un commun accord, permet de garder la formulation et le traitement centrés sur l’essentiel.
7. Des descriptions sans signification : sans intégration porteuse de sens des différents éléments, la formulation peut devenir une liste d’événements ou de comportements. On obtient alors plutôt un résumé d’évaluation qu’une compréhension de ce qui se passe, ou de ce qui compte, pour la famille. Il peut aussi devenir plus difficile de repérer des objectifs de traitement pertinents.
8. Trop ou trop peu de points de vue : si l’on recueille trop de points de vue sur ce que doit contenir la formulation, il peut être difficile de construire une formulation porteuse de sens et praticable que la personne thérapeute puisse partager avec la famille. À l’inverse, la formulation peut être « élaguée de force » pour entrer dans le modèle thérapeutique dominant de l’équipe ou de la personne thérapeute. Ces deux risques sont particulièrement à considérer quand on formule en équipe.

Conclusions

Cet article visait à passer en revue les pratiques actuelles de formulation en TF-TA, à en présenter les bénéfices et les écueils possibles, et à proposer une manière de l’intégrer plus facilement à la pratique clinique courante. Nous proposons que la formulation soit la base sur laquelle le traitement peut être ajusté à chaque famille, à ses besoins, à sa culture et à sa situation propres. Nous soulignons cependant que, si elle est inutilement laborieuse, elle risque de bloquer ou de compliquer le traitement. La formulation est proposée comme un outil à garder à l’esprit tout au long du traitement. Un outil qui ne demande une attention explicite que si quelque chose ne fonctionne pas ou si l’objet du traitement doit changer. À ces moments-là, elle peut être une manière puissante de réfléchir plus clairement ensemble, de relier les progrès actuels aux événements passés et de dépasser les biais.

Perspectives

Les bénéfices précis d’une plus grande place donnée à la formulation en TF-TA restent à tester empiriquement. À ce stade, il s’agit d’une idée proposée. Étudier si la formulation peut améliorer le vécu du traitement et le processus de révision, en particulier pour les familles qui répondent moins bien au traitement, est une prochaine étape importante. Cela devra sans doute aller de pair avec l’élaboration d’une théorie plus solide de la manière dont le changement se produit en TF-TA. La théorie du changement en TF-TA a reçu relativement peu d’attention par rapport à d’autres traitements psychologiques. Cela ne signifie pas qu’il faille comprendre les facteurs causaux pour que le traitement soit efficace, mais plutôt qu’il faut mieux comprendre comment le changement se produit pendant le traitement, pour qui ce processus est efficace, et pourquoi.