Stufe II: Evidenz aus gut angelegten kontrollierten Studien ohne Randomisierung.

Stufe III: Evidenz aus gut angelegten analytischen Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien.

Stufe IV: Evidenz aus Analysen multipler Zeitreihen, etwa Fallstudien. Auch eindrucksvolle Ergebnisse in unkontrollierten Studien können als Evidenz dieser Art gelten.

Stufe V: Meinungen anerkannter Autoritäten, gestützt auf deskriptive Studien, narrative Reviews, klinische Erfahrung oder Berichte von Fachgremien.

Schlüsselwörter: Belastung pflegender Angehöriger; elterliche Belastung; Anorexia nervosa; Bindung; Emotionsregulation; Mentalisierung; Familientherapie; elterliche Essstörungspsychopathologie

Einleitung

Die Beziehung zwischen Anorexia nervosa (AN) und familiärer Störung ist Gegenstand von Debatten, seit Gull und Lasègue die moderne Erkrankung erstmals beschrieben [1, 2]. Der Zusammenhang zwischen AN und familiärer Dysfunktion [3] ist allgemein anerkannt, doch über seine Ursache gehen die Meinungen auseinander. Für die einen ist er eine nachvollziehbare Folge der erhöhten Belastung, die die Betreuung eines jungen Menschen mit einer schweren körperlichen und psychischen Erkrankung mit sich bringt [4]. Für andere deutet der Zusammenhang zudem darauf hin, dass ein beeinträchtigtes Funktionieren der Familie ein ursächlicher Faktor der AN ist. Unter klinisch Tätigen gilt als anerkannt, dass ein gewisses Maß an familiärer Störung bei AN allgegenwärtig ist, während ihre Rolle für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der Störung unklar bleibt. Dieses Review kehrt zu der Frage zurück, die das an vierter Stelle genannte Mitglied unseres Teams [5] vor fast zwanzig Jahren erstmals gestellt hat. Dabei werden die Veränderungen und die Entwicklung der klinischen Auffassungen anhand der Literatur untersucht. Das Review will klären, ob es heute einen größeren fachlichen Konsens gibt als vor 20 Jahren und mehr Einigkeit in der Kernfrage, ob die Belastung der Familie eine Folge der Erkrankung ist oder primär und Teil ihrer Ursache.

Kaum jemand bestreitet, dass AN eine psychische Erkrankung multifaktorieller Genese ist, bei der jedoch in jedem Einzelfall andere ursächliche Faktoren wirken [6–8]. Das Positionspapier der Academy for Eating Disorders betont, wie wichtig es ist, gegenüber der Beziehung zwischen Familie und Ätiologie eine agnostische Haltung einzunehmen [6]. Obwohl ein Zusammenhang zwischen AN und beeinträchtigtem Funktionieren der Familie besteht [3], betonen Behandlungsprotokolle, dass sich Eltern nicht beschuldigt oder für die Erkrankung ihres Kindes verantwortlich gemacht fühlen sollen [9]. Dahinter steht nicht unbedingt Überzeugung, sondern die Annahme, dass der Verzicht auf Schuldzuweisungen es klinisch Tätigen erlaubt, Faktoren im elterlichen Verhalten und in der Familiendynamik zu untersuchen, die die Erkrankung verursachen oder verschlimmern können. Der Zusammenhang zwischen AN und familiärem Funktionieren muss untersucht werden, da Betroffene häufig von einem beeinträchtigten familiären Funktionieren berichten [10, 11] und die Forschung gezeigt hat, dass es das Behandlungsergebnis erheblich beeinflusst [12–14].

Dieses Review untersucht die Literatur zur Belastung pflegender Angehöriger, zur Emotionsregulation, zur Bindung und zur Mentalisierung. Ebenfalls betrachtet werden mütterliche Einstellungen zu Gewicht und Figur sowie Forschung zur Familientherapie, die diese Frage betrifft.

Gestörte Familien

Eltern oder Bezugspersonen von Kindern mit AN berichten über eine deutlich höhere Belastung als Eltern von Erkrankten mit anderen psychischen Störungen, und zwar unabhängig davon, ob der Vergleich mit einer eng verwandten Störung wie der Bulimia nervosa [15, 16] oder mit einer ganz anders gearteten psychiatrischen Erkrankung wie einer Psychose [17] gezogen wird. Diese hohe elterliche Belastung kann ihrerseits zu psychischen Problemen der Eltern führen: Über 56% der Angehörigen, die Menschen mit AN betreuen, liegen über der klinisch auffälligen Schwelle für Angst und 32% über der für Depression [18]. Raenker et al. [19] schätzen, dass 30% der Eltern eine klinisch bedeutsame Belastung aufweisen. Die meisten Eltern berichten von Selbstvorwürfen, Isolation, Verrat und Verlust, was die Belastung der Angehörigen noch verstärkt [20, 21]. Diese Belastung scheint ausgeprägter zu sein, wenn Eltern selbst eine Essstörung in der Vorgeschichte haben, geschieden sind, ein niedriges Bildungsniveau haben oder bereits zuvor stark unter Angst oder Depression litten [15, 22].

Die Gründe für eine so hohe Belastung der Angehörigen sind vielfältig. Die Sterblichkeitsraten bei AN sind hoch [23], und häufig bestehen akute körperliche Risiken [24], was für Eltern alarmierend und angstauslösend sein kann [21, 25, 26]. Zudem ist das Wesen der AN untrennbar mit dem familiären Umfeld verknüpft: Die Mahlzeiten werden zum Streitpunkt, mit einem „Kampf um die Kontrolle“ über die Nahrungsaufnahme zwischen Eltern und Kind [27]. Eltern müssen den jungen Menschen unter Umständen zum Essen anhalten [28], und bestimmte Behandlungen ermutigen sie, die Verantwortung für Mahlzeiten und Gewicht zu übernehmen [29, 30] – all das erhöht die elterliche Belastung. Auseinandersetzungen um Essen und Gewicht können bei Eltern das Gefühl hervorrufen, von der Erkrankung manipuliert und kontrolliert zu werden [20]. Dennoch ist sich die an Anorexie erkrankte Person oft nicht bewusst, welche Auswirkungen die Erkrankung auf die Eltern oder die Familie insgesamt hat [31].

Eltern versuchen, Ursachen, Folgen und Verlauf der AN auf eine Weise zu verstehen, die das Kind oft als wenig hilfreich empfindet, was zu noch weniger angemessenen Reaktionen führt [20, 32, 33]; so können sich Angehörige, die eine falsche Vorstellung von der Ursache haben und sich selbst die Schuld an der Erkrankung geben, weniger handlungsfähig fühlen und übermäßig ängstlich reagieren. Elterliche Belastung und die Bewertungen der Angehörigen können einen sich selbst verstärkenden Kreislauf in Gang setzen, der zu mehr anpassendem und begünstigendem Verhalten [15, 32], zu mehr familiären Konflikten und zu einem schwächeren elterlichen Bündnis führt [34, 35].

Emotionale oder kognitive Mechanismen, die junge Menschen mit AN zeigen, verstärken die Belastung der Eltern, insbesondere eine geringe Mentalisierungsfähigkeit und Probleme der Emotionsregulation. Mentalisierung ist die Fähigkeit zu verstehen, was im eigenen Geist und im Geist anderer vor sich geht [36]. Eine geringe Mentalisierung und eine dysfunktionale reflexive Funktion werden bei jungen Menschen mit AN häufig beschrieben [36, 37]. Dies kann durch Missverständnisse und Brüche in Beziehungen zu erheblichen zwischenmenschlichen Schwierigkeiten und zu geringerer emotionaler Verbundenheit führen [38]. Mentalisierungsschwierigkeiten sollen erklären, warum junge Menschen mit AN über eine geringere wahrgenommene soziale Unterstützung [39] und eine deutlich geringere emotionale Verbundenheit berichten als ihre nicht betroffenen Schwestern, und zwar schon vor Ausbruch der Essstörung [40]. Die Schilderungen der Familiendynamik durch die Betroffenen widersprechen oft direkt den Berichten ihrer Eltern oder nicht betroffener Geschwister [39]. Möglicherweise wird den Betroffenen durchaus Unterstützung aus der Familie angeboten, sie haben aber aufgrund ihrer geringen Mentalisierungsfähigkeiten Schwierigkeiten, diese anzunehmen oder zu verstehen. Nicht betroffene Geschwister sind womöglich vor familiären und umweltbedingten Belastungen geschützt, denn sie zeigen tendenziell eine geringere Beschäftigung mit Beziehungen, ein geringeres Bedürfnis nach Anerkennung und mehr Selbsttranszendenz [41].

Eine mangelhafte Emotionsregulation [42–44] und eine eingeschränkte Emotionserkennung [42] sind bei schwerer und langwieriger AN häufig, wobei die eingeschränkte Emotionserkennung ein Trait- und die Regulation ein State-Merkmal zu sein scheint [45]. Diese Merkmale können zu gefährlichem Verhalten führen, etwa zum Hungern, um Emotionen zu regulieren [44, 46], zu Selbstverletzung [47] und Aggression [48]. Verständlicherweise können Eltern von diesen Erfahrungen tief und negativ getroffen werden, was auch ihre Belastung erhöht [49].

Die emotionale Dysregulation bei Menschen mit AN stellt ein Dilemma dar: Der junge Mensch braucht die Unterstützung seiner Eltern, um mit Emotionen umzugehen [50], kann diese aber wegen Gefühlen von Wut und Impulsivität [51, 52] sowie Schwierigkeiten, Emotionen zu erkennen [42], kaum nutzen. Dies führt dazu, dass negative Emotionen auf Körpergewicht und Figur verlagert werden, was das Abgleiten in chronische Formen der AN begünstigt [52]. All das ist für Eltern schwer zu verstehen [33].

Einige klinisch Forschende haben ihre Karten auf den Tisch gelegt. Holtom-Viesel und Allan [3] vertreten die Auffassung, der Zusammenhang zwischen AN und beeinträchtigtem familiärem Funktionieren sei ausschließlich als Reaktion auf die Betreuung eines jungen Menschen mit AN zu verstehen. Die Untersuchung von Sim et al. [34] stützt dies: Bei Kontrolle der emotionalen Auswirkungen der AN auf die Familie fanden sich keine Unterschiede zwischen Familien von Menschen mit AN und Familien von jungen Menschen ohne psychiatrische oder körperliche Erkrankung. Es scheint also, dass die familiäre Dysfunktion auf die unvermeidlich komplizierte Familiendynamik zurückgeht, die entsteht, wenn Eltern entdecken, dass ihr Kind an AN erkrankt ist [21].

Es ist hilfreich, Eltern Bewältigungsstrategien für den Umgang mit der Belastung als Angehörige zu vermitteln [31]. Kompetenzbasierte Trainings verringern wirksam die Belastung der Angehörigen [53], stärken ihre Kompetenzen und können die Ergebnisse für den jungen Menschen verbessern [54]. Diese Interventionen sind wirksam, wenn sie von erfahrenen Angehörigen durchgeführt werden [54]. Darüber hinaus verringert die Unterstützung von Eltern mit Angst und Depression durch Online-KVT deren Belastung und verbessert nach eigenen Angaben die Interaktionen zwischen Eltern und Erkrankten [55].

Bei schwerer AN ist es allgegenwärtig, dass sich das Familienleben um die Essstörung dreht [4]. Es überrascht nicht, dass die NICE-Leitlinien [56] und andere nationale Leitlinien für die Behandlung der AN familienbasierte Arbeit empfehlen. Die Einbeziehung der Familie in die Behandlung wird für die meisten jungen Menschen mit einer Essstörung nahegelegt, doch die Leitlinien empfehlen, das Setting an jede Familie anzupassen, um die Genesung bestmöglich zu unterstützen [5]. Zudem sollte der multidisziplinäre Ansatz [57] und die Zusammenarbeit mit Erkrankten wie Angehörigen betont werden [58]. Die Forschung legt nahe, dass das Verständnis der Überzeugungen der Eltern zur AN wahrscheinlich eine notwendige Voraussetzung für erfolgreiche klinische Interventionen mit Familien ist [33].

Verstörte Familien

Die Forschung zu den Ursachen der AN hat sich von der fragwürdigen Theorie der „psychosomatischen Familie“ [59] hin zur Anerkennung einer multifaktoriellen Ätiologie entwickelt; dennoch bleibt es unerlässlich, die Rolle zu berücksichtigen, die Familien bei dieser komplexen Erkrankung tatsächlich spielen. Laut Lacoste [60] sind die beiden größten Risikofaktoren für AN familiäre Probleme und sexuelle Übergriffe. Viele würden Letzteres infrage stellen, kaum jemand Ersteres. Außerdem gelten mangelnde Kommunikation und Fürsorge innerhalb der Familie als belastende zwischenmenschliche Erfahrung, die das Risiko erhöht, eine Essstörung zu entwickeln [61, 62].

Fragen der Bindung an die wichtigsten Bezugspersonen innerhalb der Familie können für die Entstehung einer Essstörung bedeutsam sein [63, 64]. Menschen mit AN berichten über eine deutlich überdurchschnittliche emotionale Distanz zu ihren Eltern [63, 65] und eine stärkere Trennungsangst als ihre nicht betroffenen Geschwister [66], was den jungen Menschen, so die Argumentation, einen unsicheren Bindungsstil entwickeln lässt. Zudem scheinen unverarbeitete Traumata und Verluste bei Menschen mit AN gehäuft vorzukommen [67, 68], was für die Bindungsforschung als höchst relevant gilt [69]. Die Forschung hat gezeigt, dass Frauen mit einer Essstörung unsicher gebunden sind [67, 68, 70, 71], was nach Ansicht mancher für die Entstehung der AN ursächlich sein könnte: Es wurde vermutet, dass die Essstörung für das Kind eine Möglichkeit sein könnte, die Nähe zu den Eltern aufrechtzuerhalten, nachdem eine sichere Basis beeinträchtigt wurde [72]. Diese Hypothese ist schwer zu überprüfen, doch die Forschung deutet darauf hin, dass Menschen mit Essstörung und verstrickter Bindung ausgeprägte Reifungsängste haben [68], die sie dazu bringen, reife Emotionen „abzulehnen“. Daraus entstand die Vorstellung, AN sei ein Rückzug vor dem Erwachsenwerden [73]. Unsichere Bindungen hängen zudem eng mit Körperunzufriedenheit zusammen, die ein Risikofaktor für Essstörungen ist [74].

Bruchs [75] Konzept, wonach die Ursache der AN ein mangelhaftes Selbstgefühl sei, wurde wieder aufgegriffen [76]. Die Reifung des Selbst ist mit der Entwicklung der Bindung verknüpft [77], und Bindungsunsicherheit ist mit Defiziten des Selbst verbunden [77, 78]. Es wurde eine neurobiologische Verbindung zwischen der Theorie des Selbst bei Essstörungen und der raumzeitlichen Funktionsweise des Gehirns vermutet [77]. Junge Menschen mit Essstörungen leiden unter ihrem fehlenden Selbstgefühl, was zu einer Abkopplung von den eigenen Emotionen und zur Unfähigkeit führt, diese zu regulieren [76].

Die Mentalisierungsfähigkeit wurde mit Bindungsstilen in Verbindung gebracht: Die Forschung deutet darauf hin, dass eine sichere Bindung die Mentalisierungsfähigkeit fördert, während unsichere Bindung und Trauma sie untergraben [38, 79]. Das familiäre Umfeld gilt als entscheidend für die Entwicklung der Mentalisierung [80]: Mütterliche Mind-Mindedness, familiärer Diskurs, Spiel und Misshandlung hängen alle mit der Entwicklung der Mentalisierung zusammen [81]. Rothschild-Yakar et al. [82] nennen ein geringes Mentalisierungsniveau als wichtigsten Risikofaktor für AN und Bulimia nervosa.

Auch elterliches Verhalten kann zur emotionalen Dysregulation beitragen, und zwar auf eine Weise, die für die Entstehung und spätere Aufrechterhaltung der AN maßgeblich wird [83]. Emotionale Dysregulation bei Eltern bietet ihren Kindern nicht nur ein schlechtes Vorbild für das Verstehen und Steuern von Emotionen, sondern kann Eltern auch dazu bringen, die emotionalen Erfahrungen ihrer Kinder zu entwerten, wodurch die emotionalen Schwierigkeiten an die nächste Generation weitergegeben werden [84]. Emotionale Dysregulation bei jungen Menschen hängt jedenfalls mit frühen Erfahrungen zusammen, in denen Bezugspersonen nicht angemessen auf ihre Gefühle eingingen [85]. Bei Müttern von Kindern mit AN wurden hohe Alexithymieraten festgestellt; sie können eigene und fremde Emotionen nicht erkennen und beschreiben [86]. Diese hohen Alexithymieraten gehen mit Angst, Neurotizismus und Depression einher [86]. Dies könnte eine alternative Erklärung für die hohen Raten psychischer Erkrankungen bei Eltern von Kindern mit AN liefern. Diese Merkmale haben sich als Risikofaktoren für Essstörungen bei den Nachkommen erwiesen [87]. Einige Befunde deuten darauf hin, dass emotionale Dysregulation bei an Anorexie Erkrankten auch direkter verursacht sein kann, nämlich durch emotionalen Missbrauch seitens der Eltern [83], doch solche Berichte sind selten, und es gibt keine Belege dafür, dass dies in Familien mit einem an AN erkrankten Kind häufiger vorkommt als in anderen Populationen.

Die mütterliche Sorge um Gewicht und Figur scheint bei manchen bei der Entstehung eines gestörten Essverhaltens eine Rolle zu spielen [62, 88, 89]. Eine Mutter mit einer Essstörung erhöht im Vergleich zu Kontrollen das Risiko, dass eine Tochter eine ausgeprägte Essstörungspsychopathologie entwickelt: Im Alter von zehn Jahren macht das Mädchen eher Diäten und hat überwertige Vorstellungen von Figur und Gewicht [90]. Andere Studien zeigen, dass Mädchen unter 14 Jahren, deren Mütter eine Essstörung in der Vorgeschichte hatten, fast 3-mal so häufig wie Gleichaltrige mit Purging begannen; bei älteren Jugendlichen stand eine mütterliche Essstörung in der Vorgeschichte hingegen in keinem Zusammenhang mit Purging [91]. Vermutet wird, dass die Familie in der frühen Adoleszenz einen größeren Einfluss hat, während Gleichaltrige in der späten Adoleszenz und im Erwachsenenalter wichtiger sind [62, 91], da Eltern in der frühen Adoleszenz eine maßgebliche Entscheidungsrolle haben [92]. Dies passt zu Befunden, wonach Familientherapie bei älteren jungen Menschen weniger wirksam ist [93].

Die mütterliche Sorge um Gewicht und Figur wirkt sich auf das familiäre Umfeld aus [88], was für die Entstehung der AN ursächlich sein könnte. Die Häufigkeit negativer mütterlicher Botschaften wurde mit Sorgen um Gewicht und Figur, Sportfixierung und Essstörungssymptomen beim jungen Menschen in Verbindung gebracht [89]. Zudem zeigte sich bei der Beobachtung von Spielinteraktionen zwischen Mutter und Kind, dass Kinder von Müttern mit einer Essstörung als weniger engagiert und weniger responsiv eingeschätzt wurden [94]. Auch elterlicher Perfektionismus wurde mit der Entstehung der AN in Verbindung gebracht [95–97]. Auch Fütterungspraktiken können betroffen sein; Lydecker und Grilo [98] stellten fest, dass Eltern mit Essstörungspsychopathologie im Vergleich zu Eltern ohne diese Merkmale eine größere wahrgenommene Verantwortung für die Ernährung, eine größere Sorge um das Gewicht ihres Kindes und eine stärkere Überwachung seines Essverhaltens angaben. Die Studie fand keinen signifikanten Unterschied bei der elterlichen Einschränkung der Ernährung des Kindes oder beim Druck zu essen; Blisset und Haycraft [99] beobachteten jedoch stärker kontrollierende Fütterungspraktiken bei Eltern, die Essstörungssymptome angaben. Mütterliche Fütterungspraktiken können zwischen Geschwistern variieren und Teil der nicht geteilten familiären Umwelt sein [100]. Es scheint, dass die Arbeit an gewichtsbezogenen Gesprächen, Fütterungspraktiken und Spielinteraktionen im Elternhaus die Häufigkeit von Symptomen gestörten Essverhaltens bei jungen Menschen verringern könnte. Interventionen für diese Eltern sind rar [88], und in diesem Bereich sollte mehr geforscht werden.

Auch wenn sich mit wissenschaftlicher Strenge nicht belegen lässt, dass familiäre Dysfunktion ursächlich ist, scheint sie wahrscheinlich ein aufrechterhaltender Faktor der Erkrankung zu sein [101], wobei eine schlechte psychische Gesundheit der Eltern und schwierige Eltern-Kind-Beziehungen eine bereits bestehende Belastung der Angehörigen verschärfen [10, 27]. Treasure et al. [102] stellten fest, dass eine schlechte Emotionsregulation der Erkrankten zu übergriffigem Verhalten gegenüber Familienmitgliedern führen kann, worauf häufig mit Angst und Vermeidung oder mit begünstigendem und anpassendem Verhalten reagiert wird. Es wurde auch vermutet, dass Konfliktvermeidung innerhalb der Familie ein aufrechterhaltender Faktor sein könnte [4]. Diese Verhaltensweisen verfestigen ungünstige Familiendynamiken und verankern die Essstörung noch tiefer.

Auch Familienbeziehungen [102] und aufrechterhaltende Faktoren [4] sind wichtige Ansatzpunkte in der familienbasierten Arbeit. Vor Beginn einer Familientherapie ist es jedoch wichtig, die Eignung für die Behandlung sowie das therapeutische Bündnis einzuschätzen, um die Wirksamkeit zu optimieren [103]. Auch die Persönlichkeit der Eltern sollte berücksichtigt werden, wenn die Familie in die psychotherapeutische Arbeit einbezogen wird, wobei auf die Dynamiken zu achten ist, die bestimmte Persönlichkeitsmerkmale hervorrufen können [104]. Die Forschung deutet außerdem darauf hin, dass problematische familiäre Verhaltensweisen wie Verstrickung und Kritik zu niedrigeren Remissionsraten nach einer Familientherapie führen können [93]. Tatsächlich kann die Einbeziehung der Familie klinisch kontraindiziert sein (etwa bei schwerer elterlicher Psychopathologie), was die Notwendigkeit einer gründlichen Abklärung unterstreicht [6, 56]. Familientherapie sollte sich nicht auf die Aufgabe beschränken, eine etwaige familiäre Dysfunktion anzugehen; sie ist ein Ort, an dem sich an Anorexie Erkrankte und ihre Familien auf Veränderung vorbereiten können. Vor allem verlieren Eltern nach der Genesung ihr ausgezehrtes, abhängiges Kind und bekommen einen neu selbstständigen Menschen.

Auch präventive Interventionen sollten in Betracht gezogen werden, um bestimmte Schwierigkeiten anzugehen; vielversprechende Forschung gibt es zu Interventionen, die emotionale Dysregulation, Bindungs- und Mentalisierungsschwierigkeiten in Schulen [105–108] und in Elternkursen [109] aufgreifen. Solche Interventionen könnten helfen, das Risiko familiärer Dysfunktion zu verringern, und sollten weiter erforscht werden.

Schlussfolgerung

Dieses Review hat die Komplexität der Beziehung zwischen an Anorexie Erkrankten und ihren Familien deutlich gemacht. Was als klare Vorstellung einer pathologisch gestörten Familie als Ursache der AN begann, ist in den Jahrzehnten seit der ersten Beschreibung vor 130 Jahren immer komplexer geworden. Zwar sind Familien nicht die primäre Ursache von Essstörungen [6], doch die meisten Studien auf diesem Gebiet sind keine Längsschnittstudien und liefern daher keine ausreichende Evidenz, um die Frage mit strenger wissenschaftlicher Gewissheit endgültig zu beantworten.

In den 20 Jahren, seit jemand aus unserem Team die Frage gestellt hat [5], sind bestimmte Dinge viel klarer geworden. Es gibt keine „anorexiogene“ Mutter oder Familie und keine durchgängige psychosoziale Pathologie in Familien, deren ursächliche Rolle nachgewiesen worden wäre [4]. Die genetische Forschung steht noch am Anfang; sollte sie jedoch zu der Auffassung zurückführen, dass Familien eine ursächliche Rolle spielen, dann über einen ganz anderen Mechanismus. Die genetische Forschung könnte es uns auch ermöglichen, belastbarere Aussagen über den Zusammenhang zwischen der Entstehung der AN und Persönlichkeitsmerkmalen sowie der mütterlichen Sorge um Gewicht und Figur zu treffen.

Mütterliche Sorge um Gewicht und Figur, emotionale Dysregulation, Mentalisierungsschwierigkeiten, unsichere Bindung, familiäre Dysfunktion und psychische Erkrankung der Eltern wurden allein oder in Kombination als Ursachen der AN vorgeschlagen, doch die wissenschaftliche Lage ist unklar. Mehr spricht dafür, dass sie eine bereits bestehende Erkrankung aufrechterhalten.

Die verheerende emotionale Wirkung der AN auf die Familie ist nach wie vor allgegenwärtig. In den letzten zwanzig Jahren hat die Forschung aufgezeigt, wie schwer es Eltern fällt, mit einem an Anorexie erkrankten Kind mit geringen Mentalisierungsfähigkeiten, unsicheren Bindungen und emotionaler Dysregulation umzugehen. Es besteht Konsens darüber, dass die Belastung der Angehörigen bei jüngeren Erkrankten ein zentraler Schwerpunkt der Behandlung sein sollte und in keinem Alter ignoriert werden darf. Es ist wichtig, Eltern Unterstützung anzubieten und Interventionen zur Stärkung der Kompetenzen von Angehörigen in Betracht zu ziehen, um so den ungünstigen Kreislauf zu durchbrechen, den die Belastung der Angehörigen erzeugt.

Es gibt heute einen größeren klinischen Konsens als vor 20 Jahren und mehr Einigkeit in der Kernfrage, ob die Belastung der Familie eine sekundäre Folge oder die primäre Ursache der Erkrankung ist. Die Mehrheitsmeinung lautet, dass zwischen AN und Familie eine wechselseitige Beziehung besteht, in der sich schwierige Dynamiken und Teufelskreise innerhalb der Familie verfestigen. Dem lässt sich nach übereinstimmender Auffassung am besten mit spezialisierter Familientherapie begegnen, und die verschiedenen familientherapeutischen Protokolle betonen, dass sich Eltern nicht beschuldigt oder für die Erkrankung ihres Kindes verantwortlich gemacht fühlen sollen, es sei denn, eine Kindesmisshandlung ist bekannt. Der Verzicht auf Schuldzuweisungen erlaubt es klinisch Tätigen, Faktoren im elterlichen Verhalten und in der Familiendynamik zu untersuchen, die die Erkrankung verursachen oder verschlimmern können, und kann am ehesten zur Genesung führen. Fachkräfte sollten die verschiedenen problematischen Familiendynamiken kennen, um sie im Einzelfall gezielt angehen und die Genesung erreichen zu können.

Dieses Review lenkt erneut den Blick auf eine interessante und wichtige Frage. Der Beitrag hat umfangreiche Forschung gesichtet, um die widersprüchlichen und einander ergänzenden Arten zu beleuchten, in denen AN und Familie untersucht wurden. Zudem wurden wichtige klinische Empfehlungen formuliert. Da es jedoch auf dem ursprünglichen Beitrag aufbaut, ist das Review in der berücksichtigten Literatur selektiv. Der Beitrag ist keine Metaanalyse, sondern ein Meta-Review heterogener Studien.

Dieses Review hat die Literatur zur Belastung pflegender Angehöriger, zu Emotionen und kognitiven Mechanismen sowie zu elterlichen, insbesondere mütterlichen Einstellungen gegenüber Gewicht und Figur ausgewertet. Befunde aus diesen Quellen wurden sowohl herangezogen, um die Eltern-Kind-Diathese zu belasten, als auch, um sie zu entlasten, und der heutige Konsens lautet, eine agnostische Haltung einzunehmen.

Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?

In den letzten 20 Jahren, seit jemand aus unserem Team die Frage gestellt hat, wurde viel zu familiärer Dysfunktion und Anorexia nervosa geforscht. Es ist klar, dass Anorexia nervosa mit einem beeinträchtigten familiären Funktionieren einhergeht; ein Großteil der Forschung ist jedoch fragmentiert. Dieses Review hat die Literatur analysiert, um diesen komplexen Zusammenhang zu untersuchen.

Was trägt diese Studie bei?

Dieses Review hat die Literatur zu elterlicher Belastung, Emotionen und kognitiven Mechanismen sowie zu elterlichen Einstellungen gegenüber Gewicht und Figur analysiert. Es hat den komplexen Zusammenhang zwischen familiärer Dysfunktion und AN umrissen und legt eine wechselseitige Beziehung nahe. Das Review unterstreicht die Bedeutung der Familientherapie und von Kompetenztrainings für Angehörige und Eltern in der Behandlung der AN und zeigt Bereiche für künftige Forschung auf, etwa präventive Maßnahmen und Interventionen für Eltern mit Essstörungen.