Introduzione

Diversi studi di follow-up su pazienti con anoressia nervosa (AN) hanno mostrato risposte positive alla terapia familiare [1]–[4]. Gli studi su pazienti con AN hanno descritto l’impatto degli interventi familiari che mobilitano direttamente le risorse della famiglia nell’affrontare i comportamenti anoressici [5], [6]. Tuttavia, le caratteristiche chiave di questi cambiamenti terapeutici restano ancora da identificare e caratterizzare. In particolare, le variabili critiche coinvolte nei meccanismi che portano al miglioramento dello stato nutrizionale e psicologico delle pazienti con AN devono ancora essere definite [5], [7]. Poiché la comunicazione conflittuale e il comportamento non verbale nelle famiglie di pazienti con disturbi psichiatrici sono stati considerati componenti fondamentali dei processi di interazione [8]–[10], essi costituiscono variabili importanti per far emergere le caratteristiche chiave dei cambiamenti terapeutici in terapia familiare. Il monitoraggio dell’evoluzione di queste due componenti dei processi di interazione dovrebbe quindi consentire di identificare e caratterizzare i cambiamenti terapeutici nelle interazioni familiari che compaiono durante la terapia familiare di pazienti con AN.

Da un punto di vista generale, la comunicazione conflittuale può essere considerata come l’insieme delle interazioni tra persone che esprimono interessi, punti di vista od opinioni contrapposti [11]. Nel contesto della terapia familiare, la comunicazione conflittuale è definita in termini di disaccordo, opposizione aperta, aggressività verbale, critica e discussioni relative alla malattia della paziente e alle relazioni familiari [12], [13]. La teoria dei sistemi familiari ha suggerito che la comunicazione conflittuale può aiutare i membri della famiglia a rinegoziare i propri ruoli e le proprie relazioni e svolgere così un ruolo importante nel passaggio dalle relazioni gerarchiche dell’inizio dell’adolescenza alle relazioni paritarie dell’inizio dell’età adulta [14], [15]. Lo studio della comunicazione conflittuale è stato associato a quello delle emozioni espresse nelle famiglie di pazienti con AN ed è stato utilizzato per inferire i meccanismi dei cambiamenti terapeutici durante la terapia familiare [6], [16]. Le emozioni espresse comprendono i commenti critici, l’ipercoinvolgimento emotivo e l’ostilità. Queste espressioni servono a valutare il coinvolgimento emotivo dei familiari verso un membro sintomatico della famiglia e sono valutate mediante interviste semistrutturate standardizzate [17], [18]. Sebbene sia stato mostrato che i genitori esprimono bassi livelli di critica e di ostilità verso le pazienti con AN [6], un follow-up a lungo termine ha dimostrato che la diminuzione sia dell’ipercoinvolgimento emotivo sia degli atteggiamenti genitoriali ostili verso la malattia sono fattori importanti di cambiamento nelle interazioni familiari e di miglioramento dei sintomi alimentari durante la terapia familiare [6], [19]. Gli effetti della terapia familiare sui meccanismi familiari sono stati caratterizzati anche mediante compiti di problem solving e valutazioni del conflitto familiare, sia autoriferite sia basate sull’osservazione esterna, nel trattamento ambulatoriale [20]. Dopo un follow-up di un anno di terapia familiare, nelle famiglie di pazienti con AN sono stati riportati una riduzione del conflitto specificamente legato all’alimentazione [20] e un passaggio da un’espressione velata a un’espressione aperta del confronto nelle relazioni familiari in generale [16]. Inoltre, l’aumento del confronto aperto nella comunicazione conflittuale durante la terapia familiare prediceva il miglioramento dello stato nutrizionale e psicologico delle pazienti con AN. Questi risultati suggeriscono chiaramente che la comunicazione conflittuale è una misura clinica significativa e pertinente del cambiamento terapeutico nelle interazioni familiari durante la terapia familiare.

La comunicazione conflittuale produce in chi vi partecipa risposte emotive che si riflettono nel comportamento non verbale affiliativo [21]–[23], il quale corrisponde a un coinvolgimento caratterizzato da un elevato impegno emotivo con un’altra persona [24], [25]. Questi comportamenti non verbali affiliativi sono di solito misurati attraverso il contatto oculare [26], [27]. È stata infatti osservata un’associazione tra una scarsa capacità di inibire il contatto oculare e la difficoltà a differenziarsi dall’altro all’interno di una relazione stretta sul piano delle percezioni, delle opinioni e delle emozioni [28]. Studi recenti hanno mostrato che la capacità di inibire lo sguardo, caratterizzata da un minore contatto oculare, predice una diminuzione del coinvolgimento emotivo nelle relazioni interpersonali o familiari [27]–[29] e un funzionamento sociale adattivo nell’età adulta [30].

In una prospettiva terapeutica, questi studi suggeriscono che la terapia familiare può migliorare le competenze di comunicazione conflittuale delle famiglie favorendo una diminuzione del coinvolgimento emotivo in queste situazioni. Il comportamento affiliativo rivelato dal contatto oculare potrebbe quindi essere una variabile importante da monitorare durante gli interventi terapeutici per valutare il coinvolgimento emotivo durante la comunicazione conflittuale. Il presente studio descrive l’evoluzione sia della comunicazione conflittuale sia del comportamento non verbale affiliativo in famiglie di pazienti con AN durante una terapia familiare strategica breve (BSFT) [31], [32]. I comportamenti non verbali affiliativi espressi durante la comunicazione conflittuale e non conflittuale sono stati considerati segni di coinvolgimento emotivo e sono stati registrati durante le sedute di terapia familiare. Abbiamo ipotizzato che la comunicazione conflittuale nelle relazioni familiari aumenti alla fine della BSFT e che il comportamento non verbale affiliativo diminuisca durante la comunicazione conflittuale. Abbiamo inoltre esaminato se l’evoluzione della comunicazione conflittuale espressa durante le sedute di BSFT fosse correlata ai miglioramenti clinici valutati con l’indice di massa corporea (IMC) e con i punteggi alle scale di Morgan e Russell (MR) [33].

Metodi

Lo studio è stato approvato da un comitato etico indipendente (Università di Lille, Francia) e si è attenuto ai principi della Dichiarazione di Helsinki.

Procedura

La selezione e l’inclusione delle famiglie sono state effettuate presso il Dipartimento di Addictologia dell’Ospedale universitario (CHRU) di Lille (Francia). Ogni partecipante ha ricevuto un foglio informativo sullo studio e ha fornito per iscritto il proprio consenso informato alla partecipazione. Le pazienti e i loro genitori hanno ricevuto informazioni su questo studio durante un colloquio psichiatrico al momento del ricovero nel Dipartimento di Addictologia del nostro reparto di degenza. Tutte le famiglie erano già al corrente delle difficoltà della figlia prima di partecipare allo studio. Prima dell’inclusione nello studio, tutte le pazienti erano state ricoverate nel nostro reparto per condizioni fisiche e/o psichiche che ne mettevano in pericolo la vita. Una volta ottenuto il consenso scritto delle pazienti e dei genitori, l’équipe terapeutica ha incontrato la madre, il padre e la paziente per definire gli obiettivi terapeutici della terapia familiare strategica breve (BSFT).

La prima seduta di BSFT si è svolta dopo il ricovero, quando le pazienti ricevevano un trattamento ambulatoriale presso il Dipartimento di Addictologia. Nel trattamento ambulatoriale, tutte le pazienti hanno ricevuto la stessa assistenza medica di supporto da parte del personale psichiatrico e medico.

Partecipanti

Dieci famiglie sono state incluse nel campione e hanno partecipato allo studio. Erano composte dal padre (età media: 49.4 anni, SD: 5.48), dalla madre (età media: 49.3 anni, SD: 6.31) e dalla paziente con AN (età media: 20 anni, SD: 2.27). Le pazienti vivevano in casa con entrambi i genitori. Lo status socioeconomico delle famiglie è stato suddiviso in tre livelli: il 50% delle classi sociali I e II, il 40% delle classi sociali da III a V e il 10% delle classi sociali da VI a VIII [34], [35].

Le pazienti ambulatoriali sono state selezionate secondo i criteri del DSM-IV per l’anoressia nervosa di tipo restrittivo, cioè senza abbuffate né condotte bulimiche [36]. La diagnosi è stata stabilita con il giudizio consensuale di due figure professionali (una di psichiatria e una di psicologia clinica). I criteri di esclusione erano i seguenti: disturbi neurologici, deficit intellettivi e una storia recente di abuso di droghe o di alcol. L’asse II del DSM-IV, relativo ai disturbi di personalità, non è stato valutato. Sono stati valutati l’indice di massa corporea (IMC) delle pazienti (media: 13.9, SD: 1.07) e la durata del loro disturbo alimentare (media: 2.9 anni, SD: 1.52). Tutte le pazienti assumevano farmaci antidepressivi (agonisti serotoninergici).

Trattamento

Come nella tradizione della terapia familiare strutturale [37], [38], l’obiettivo della BSFT è modificare specifici schemi di interazione disfunzionale che mantengono i sintomi [31], [32], [39]. Le ricerche sui processi di cambiamento che avvengono nel corso della terapia familiare strutturale sono notevolmente assenti [7], [40]. Nelle famiglie di pazienti con AN, la ristrutturazione implica di solito diversi processi che si sovrappongono:

1. L’invischiamento viene modificato aumentando la distanza interpersonale tra le persone ipercoinvolte e creando un confine più solido tra il sottosistema genitoriale e il sottosistema fraterno;
2. La deviazione del conflitto viene ridotta aiutando il sottosistema coniugale a concentrarsi meno sui problemi della paziente anoressica;
3. La rigidità transazionale viene ridotta incoraggiando una maggiore flessibilità nelle modalità di comunicazione;
4. La ristrutturazione implica anche il rafforzamento della capacità della famiglia di entrare in conflitto e di risolverlo;
5. Favorire una genitorialità positiva e le competenze genitoriali.

La terapia familiare è stata condotta da una persona terapeuta per un periodo compreso tra cinque e sei mesi, con una frequenza di una seduta al mese (media: 5.9, SD: 1.1). Ogni seduta durava un’ora ed era videoregistrata. Il trattamento è stato concluso di comune accordo tra i membri della famiglia e la persona terapeuta. Le due persone terapeute coinvolte nello studio, entrambe psicologhe, avevano più di sei anni di esperienza nella terapia familiare di pazienti con AN.

Valutazione

Valutazione individuale

Le interviste semistrutturate hanno permesso di ottenere dettagli sulla storia e sulle manifestazioni cliniche della malattia, nonché sul funzionamento psicosociale della paziente [33], [41]. Le scale di Morgan e Russell [33] (scale MR) sono state utilizzate per valutare lo stato nutrizionale (MRnut), la funzione mestruale (MRmens), lo stato mentale (MRment), l’adattamento psicosessuale (MRpsex) e l’adattamento psicosociale (MRpsoc) delle pazienti. La media di questi cinque punteggi è stata utilizzata come punteggio medio di esito (MRave), da 0 a 12, dove 12 indica un funzionamento normale. Abbiamo espresso il peso e le sue variazioni come indice di massa corporea (IMC in kg/m).

Alla fine del trattamento familiare, l’esito complessivo di ciascuna paziente è stato classificato secondo la seguente categorizzazione [6], [33]:

Esito buono: pazienti nelle quali le mestruazioni erano ricomparse, senza segni di patologia bulimica, e il cui peso rientrava entro il 15% del peso corporeo medio (20 kg/m²≤IMC≤23 kg/m²).

Esito intermedio: pazienti che avevano raggiunto un peso normale ma senza ricomparsa delle mestruazioni, o che riferivano sintomi bulimici.

Esito scarso: pazienti con un IMC inferiore a 18 kg/m.

Le valutazioni individuali sono state condotte da una figura professionale della psicologia clinica estranea alla BSFT. Sono state effettuate una settimana prima della BSFT e alla fine della BSFT.

Valutazione delle interazioni familiari

Le interazioni familiari sono state valutate in differita a partire dalle videoregistrazioni di due sedute: una seduta iniziale (Si ) all’inizio della BSFT e una seduta finale (Sf ) alla fine della BSFT. La comunicazione verbale tra i membri della famiglia è stata codificata in base al contenuto conflittuale o non conflittuale [20], [27], come descritto nella tabella 1. Le espressioni aperte di confronto sono state codificate come comunicazione conflittuale, mentre l’accordo e gli apprezzamenti positivi sono stati codificati come comunicazione non conflittuale. Poiché è molto difficile valutare senza ambiguità il valore di un silenzio, abbiamo considerato che il silenzio corrisponde a un’assenza di espressione aperta di confronto nella comunicazione, ed è stato anch’esso codificato come comunicazione non conflittuale [8].

I comportamenti affiliativi dei membri della famiglia sono stati valutati mediante la misura del contatto oculare [27]. Il contatto oculare rivolto a un altro membro della famiglia è stato considerato affiliazione intrafamiliare, e il contatto oculare rivolto alla persona terapeuta affiliazione extrafamiliare. L’assenza di contatto oculare con un altro membro della famiglia o con la persona terapeuta e l’orientamento dello sguardo verso i propri piedi, la parete o il pavimento sono stati classificati come comportamento non affiliativo.

L’accordo tra codificatori della procedura di codifica è stato verificato. L’accordo tra codificatori è stato valutato sulle due possibili categorie di codifica del comportamento di interazione verbale e sulle quattro possibili categorie di codifica del comportamento non verbale. Sette sedute di terapia familiare sono state codificate separatamente da due figure professionali della psicologia clinica estranee alla BSFT. I coefficienti kappa di accordo tra codificatori del comportamento di interazione verbale (punteggio mediano: 0.64) e del comportamento non verbale (punteggio mediano: 0.59) sono stati considerati soddisfacenti [42].

Per ogni famiglia e ogni seduta, le nostre misurazioni iniziali corrispondono alla durata (in s) del contatto oculare da un membro della famiglia verso quattro possibili destinatari: gli altri due membri della famiglia (affiliazione intrafamiliare), la persona terapeuta (affiliazione extrafamiliare) e altri destinatari (comportamento non affiliativo). Queste misure sono state ottenute sia per la comunicazione conflittuale sia per quella non conflittuale. Indichiamo con e la durata del contatto oculare dalla persona partecipante Paziente, Padre, Madre verso Paziente, Padre, Madre, Terapeuta, Altro e rispettivamente nelle situazioni di conflitto e di non conflitto. Per semplicità di notazione, d’ora in avanti ometteremo il segno nel pedice. A partire da queste misurazioni, abbiamo ricavato diversi indici per valutare l’evoluzione della comunicazione conflittuale e del comportamento non verbale affiliativo tra Si e Sf.

A causa della strategia di codifica, la durata (in s) della seduta è suddivisa in durata conflittuale e non conflittuale:
(1)
e . La durata (in s) del conflitto è:
(2)
e . La durata (in s) del non conflitto è:
(3)
e .

L’evoluzione della comunicazione conflittuale tra Si e Sf nelle famiglie di pazienti con AN è stata caratterizzata mediante la frazione della durata della seduta con comunicazione conflittuale, indicata con e definita come segue:
(4)

Poiché la frazione di comunicazione non conflittuale () sommata a dà uno, questi indici sono ridondanti e qui si utilizza soltanto .

L’evoluzione del comportamento affiliativo è stata valutata in modo indipendente per ciascun membro della famiglia e per la comunicazione conflittuale e non conflittuale. Per ogni membro della famiglia , abbiamo calcolato la frazione della durata della condizione dedicata a uno specifico contatto oculare come:
(5)
dove è (conflittuale) oppure (non conflittuale) e ha lo stesso significato che nelle equazioni (2) e (3). Abbiamo quindi: . Per ogni famiglia abbiamo così ottenuto quattro matrici, cioè per le situazioni conflittuali e non conflittuali in Si e Sf, della forma seguente:
(6)
dove è oppure , è Si oppure Sf e , , , e indicano rispettivamente la paziente, il padre, la madre, la persona terapeuta e altro.

Procedure statistiche

L’evoluzione clinica delle pazienti con AN nel corso della BSFT tra Si e Sf è stata valutata mediante l’IMC e i punteggi alle scale MR (cinque specifici e uno medio). I dati relativi a questi indici sono stati sintetizzati come mediana e intervalli minimo-massimo. Per ciascuno di questi indici è stato utilizzato il test esatto dei ranghi di Wilcoxon-Mann-Whitney per dati appaiati, e la dimensione dell’effetto è stata calcolata quando è stata riscontrata un’evoluzione significativa. Poiché sono stati eseguiti simultaneamente diversi test statistici dipendenti e indipendenti, abbiamo controllato i possibili falsi positivi mediante la correzione di Bonferroni, che è l’approccio più semplice e più conservativo. Così, per un livello iniziale , abbiamo considerato la differenza statisticamente significativa per una soglia corretta con , cioè .

L’evoluzione delle interazioni conflittuali familiari nel corso della BSFT è stata verificata mediante la frazione di comunicazione conflittuale e un test esatto dei ranghi di Wilcoxon-Mann-Whitney per dati appaiati. La relazione tra le variazioni degli indici clinici (IMC e punteggio medio alle scale MR) e le variazioni dell’interazione conflittuale è stata verificata mediante il test di correlazione di Pearson. Per ogni indice , le variazioni sono state definite come la differenza normalizzata tra il punteggio ottenuto nella seduta Si e nella seduta Sf, cioè .

L’evoluzione del comportamento affiliativo tra Si e Sf è stata verificata mediante un’analisi dei cluster non parametrica [43]–[45] per le situazioni conflittuali, con le matrici e , e per le situazioni non conflittuali, con le matrici e . Le fonti del contatto oculare (rappresentate come righe nelle matrici ) sono state utilizzate per definire ciascun cluster, in modo che, per ogni situazione comunicativa, abbiamo verificato tre cluster, cioè uno per ciascun membro della famiglia.

Le principali fasi del test dei cluster non parametrico sono illustrate, a titolo di esempio, per le situazioni conflittuali. Per ogni famiglia viene calcolata la matrice , considerata come un indicatore appaiato delle variazioni tra Si e Sf. La matrice media (dove è il numero di famiglie incluse, ) è utilizzata come statistica per le fasi successive. I dati vengono poi ricampionati, mantenendo il carattere appaiato, per generare la distribuzione degli elementi di sotto l’ipotesi nulla, cioè l’assenza di differenza tra Si e Sf. Il valore sperimentale degli elementi di è considerato significativo se si discosta dalla distribuzione di permutazione per una soglia di .

Per ciascun cluster (cioè ciascun membro della famiglia), è stata calcolata una statistica basata sul cluster come peso statistico, definito come la somma delle differenze tra la statistica soglia e la statistica sperimentale se era stata osservata una differenza significativa, e zero se non era stata osservata alcuna differenza significativa. Viene quindi eseguito un secondo test di permutazione sulle statistiche basate sui cluster (cioè sui pesi). Questo test consente di determinare le distribuzioni del peso dei cluster sotto l’ipotesi nulla. Sono considerati significativi solo i cluster la cui statistica basata sul cluster è superiore a quella della distribuzione di permutazione (con soglia ). La stessa procedura è stata seguita per la situazione non conflittuale. Questa procedura consente di identificare cambiamenti specifici nel contatto oculare e di controllare il tasso di errore per famiglia di test nei confronti multipli.

Risultati

Evoluzione delle pazienti tra la seduta iniziale e quella finale

Quattro pazienti hanno mostrato un esito parzialmente buono e sei un esito intermedio. L’evoluzione complessiva è stata valutata mediante le misurazioni individuali dello stato clinico delle pazienti (IMC e scale MR). La tabella 2 mostra le variazioni delle misure individuali durante la BSFT nelle pazienti con AN.

Alla fine della BSFT, l’aumento del peso medio (IMC) è risultato statisticamente significativo. Abbiamo inoltre osservato un miglioramento significativo del funzionamento nutrizionale (MRnut), psicosessuale (MRpsex) e psicosociale (MRpsoc). Non è stata osservata alcuna differenza significativa nello stato mentale (MRment) né nella funzione mestruale (MRmens). Il punteggio medio MR (MRave) è migliorato significativamente tra la seduta Si e la seduta Sf.

Variazioni delle interazioni conflittuali familiari

Alla fine della BSFT si è registrato un aumento significativo della comunicazione conflittuale tra i membri della famiglia (seduta iniziale: mediana, min e max; seduta finale: mediana, min e max; test dei ranghi con segno di Wilcoxon per dati appaiati: , , ; si veda la figura 1).

È stata osservata una correlazione significativa tra la variazione normalizzata della percentuale di comunicazione conflittuale e il miglioramento dell’IMC (si veda la figura 2, , ). Non è stata osservata alcuna correlazione significativa tra la variazione normalizzata della percentuale di comunicazione conflittuale e il punteggio medio alle scale MR (, ).

Variazioni dello schema di interazione familiare

L’evoluzione del comportamento non verbale affiliativo tra Si e Sf per ciascun membro della famiglia è stata verificata separatamente per la comunicazione conflittuale e non conflittuale mediante un test dei cluster non parametrico.

Per la comunicazione non conflittuale, nessun peso statistico calcolato per ciascun cluster ha superato la soglia calcolata mediante bootstrap (cioè cluster della paziente , cluster del padre , cluster della madre e soglia ). Non abbiamo quindi potuto mostrare alcuna differenza nel comportamento non verbale affiliativo nella situazione non conflittuale.

Per la comunicazione conflittuale, il peso statistico della paziente e del padre (rispettivamente e ) ha superato la soglia di permutazione (), ma non quello della madre (). Soltanto la paziente e il padre hanno quindi modificato significativamente il proprio comportamento non verbale affiliativo tra Si e Sf (si veda la figura 3). Per il cluster associato al contatto oculare del padre, è stata osservata una diminuzione significativa del comportamento affiliativo intrafamiliare verso la madre e la paziente, insieme a un aumento del comportamento non affiliativo. Per il cluster associato al contatto oculare della paziente, è stata osservata una diminuzione del comportamento affiliativo intrafamiliare verso la madre, insieme a un aumento del comportamento non affiliativo.

Discussione

Comunicazione conflittuale

Il presente studio ha valutato l’evoluzione dei sintomi clinici delle pazienti con AN e della comunicazione conflittuale nelle loro famiglie durante la BSFT. L’osservazione delle variazioni degli indici clinici tra la prima e l’ultima seduta di BSFT nelle pazienti con AN dimostra un miglioramento dei sintomi clinici e del funzionamento psicosociale nei disturbi alimentari di tipo restrittivo, misurato con l’IMC e le scale MR. Oltre a questi miglioramenti clinici, è stato osservato un aumento significativo della comunicazione conflittuale nelle famiglie delle pazienti con AN. Questo aumento della comunicazione conflittuale è risultato significativamente correlato al miglioramento dell’IMC.

Le famiglie di pazienti con AN sono state caratterizzate da un deficit di espressività emotiva, in particolare per quanto riguarda i conflitti, e da una mancata risoluzione dei conflitti [37], [46]–[48]. La nostra osservazione secondo cui un aumento della comunicazione conflittuale è correlato al miglioramento dell’IMC suggerisce che la gestione del conflitto è un indice clinicamente significativo del funzionamento familiare nel caso dell’AN. Ciò concorda con i risultati precedenti della letteratura, e nel loro insieme questi dati confermano l’importanza di un monitoraggio specifico della gestione del conflitto nella BSFT. Tuttavia, il nostro risultato ha mostrato che l’aumento della comunicazione conflittuale non è significativamente correlato alle variazioni del punteggio medio alle scale MR, il che suggerisce che una terapia familiare di 5-7 sedute rappresenta un periodo troppo breve nel trattamento ambulatoriale. Nel trattamento in regime di ricovero, è stato mostrato che l’aumento della comunicazione conflittuale prediceva il miglioramento dello stato nutrizionale delle pazienti con AN in una fase intermedia della terapia familiare (sedute da 5 a 8) e il miglioramento dello stato psicologico alla fine della terapia familiare (sedute da 9 a 14) [16].

Tre studi offrono il confronto più diretto con il presente. In primo luogo, Robin et al. [20] hanno mostrato una riduzione del conflitto legato all’alimentazione in compiti di problem solving dopo un anno di follow-up della terapia familiare; poi Eisler et al. [5] hanno sostenuto che la diminuzione degli atteggiamenti genitoriali ostili legati alla malattia della paziente costituisce un fattore di miglioramento dei sintomi alimentari; infine, Shugar et al. [16] hanno riportato un aumento della comunicazione aperta del confronto dopo un anno di follow-up della terapia familiare. Questi studi hanno utilizzato scale autoriferite [16], [20] e metodi di osservazione delle interazioni diadiche [5]. Poiché le scale autoriferite misurano la rappresentazione che i membri della famiglia hanno dell’interazione familiare e possono non corrispondere a quanto rilevato da un’osservazione esterna, nel nostro studio abbiamo utilizzato dati basati su misurazioni dirette delle interazioni familiari. Inoltre, nei metodi osservativi dell’interazione, chi conduce la ricerca valuta lo stato d’animo e gli atteggiamenti di un determinato membro della famiglia in assenza degli altri, mentre il coinvolgimento emotivo di ciascun membro è determinato dalle interazioni tra tutti i membri della famiglia [49], [50]. Nel presente studio, invece, la misurazione delle interazioni triadiche tra la paziente, la madre e il padre è al centro dei dati analizzati. Secondo la teoria dei sistemi familiari, le misure osservative dell’interazione familiare sono indicatori importanti per determinare gli interventi terapeutici in terapia familiare [38], [50], e il nostro studio rafforza questa affermazione.

Comportamento affiliativo

Il secondo obiettivo centrale del presente studio è stato ispirato da ricerche cliniche che hanno mostrato come il comportamento affiliativo sia un segno di impegno emotivo tra le persone partecipanti [9], [27]. Abbiamo quindi utilizzato il comportamento affiliativo misurato attraverso il contatto oculare per far emergere le variazioni del coinvolgimento emotivo durante la comunicazione conflittuale nelle famiglie di pazienti con AN durante la BSFT. I risultati di questo studio hanno mostrato, soltanto nelle situazioni conflittuali, una diminuzione dell’affiliazione intrafamiliare espressa dal padre e dalla paziente dopo un percorso di BSFT. Queste variazioni sono accompagnate da un aumento del comportamento non affiliativo in questi due membri della famiglia (si veda la figura 4). Al contrario, non si osserva alcuna differenza significativa nel comportamento non verbale affiliativo della madre. Questi risultati dimostrano che l’impatto della BSFT differisce tra i membri di una famiglia: la paziente con AN e il padre hanno stabilito una nuova forma di funzionamento emotivo, con una diminuzione del coinvolgimento emotivo, mentre la madre non modifica il proprio comportamento affiliativo e, quindi, il proprio coinvolgimento emotivo. La persistenza del coinvolgimento emotivo non verbale espresso dalla madre durante la comunicazione conflittuale può essere determinata da un livello elevato di ansia e di disagio emotivo [51], [52], nonostante il miglioramento dei sintomi clinici misurato dall’IMC. Il comportamento non verbale di distanziamento delle pazienti e dei padri può riflettere modalità adattive di far fronte allo stress interpersonale. È stato inoltre mostrato che una comunicazione aperta e la risoluzione dei conflitti nella relazione padre-figlia costituiscono un fattore di protezione contro l’AN [53].

Questi risultati possono essere chiariti alla luce di studi recenti che mostrano come la capacità di inibire lo sguardo predica un funzionamento sociale adattivo nell’età adulta [30]. Una maggiore capacità di rappresentarsi gli stati mentali altrui e un elevato livello di differenziazione tra sé e l’altro nel contesto di una relazione stretta sono anch’essi legati alla regolazione dello sguardo [28]. Questi risultati e i nostri dimostrano che il comportamento non verbale affiliativo è una variabile importante, di cui occorre tenere conto in terapia familiare.

Conclusione

Sebbene la maggior parte degli studi sulla terapia familiare si concentri sul comportamento verbale [6], [16], [20], i presenti risultati stabiliscono che il comportamento non verbale affiliativo associato alle interazioni verbali è un elemento importante per comprendere il funzionamento familiare. Lo studio della combinazione tra comunicazione verbale e non verbale in terapia familiare può quindi rappresentare un passo importante nella comprensione dei meccanismi del cambiamento terapeutico. Il nostro campione è tuttavia ridotto e limita la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, il campione riguarda giovani donne adulte, e i nostri risultati potrebbero non essere generalizzabili alle adolescenti più giovani con AN. Il confronto tra adolescenti più giovani con AN e giovani adulte con AN potrebbe infatti essere importante per comprendere le interazioni familiari e per determinare gli interventi terapeutici in terapia familiare in funzione dell’età e della durata dell’AN [54].

Si possono prospettare diversi sviluppi. In primo luogo, è necessario un ulteriore studio dopo la fine del trattamento familiare per verificare la stabilità del nuovo schema di comunicazione e di comportamento affiliativo nelle situazioni conflittuali, nonché la generalizzazione di queste nuove capacità ad altre interazioni tra pari. Inoltre, la specificità delle variazioni del comportamento non verbale affiliativo andrebbe valutata rispetto ad altre situazioni a forte carica emotiva. Infine, il comportamento della persona terapeuta è un altro possibile elemento dei cambiamenti terapeutici che non è stato possibile studiare nel presente articolo. La stessa quantificazione del comportamento verbale e non verbale andrebbe applicata alla persona terapeuta e inclusa nello studio dello schema complessivo delle interazioni, per inferirne il ruolo nei cambiamenti terapeutici.