Introduzione

Questo articolo offre una sintesi dello sviluppo della terapia familiare sistemica (TFS), riconoscendo le tre fasi distinte della sua evoluzione. Si descrive poi come venga attuata nel National Health Service (NHS). Si esaminano le evidenze a sostegno della TFS insieme agli ostacoli che le impediscono di essere un intervento diffuso in tutti i servizi, considerandone l’utilità per la psicologia clinica. Ciò porterà a una riflessione su come l’autore, psicologo clinico in formazione, abbia integrato nella propria pratica tecniche di due specifici modelli di TFS, ovvero la TFS strutturale e quella milanese. Si condividono riflessioni su come queste due declinazioni della TFS possano essere adattate e applicate alla pratica clinica attuale.

Lo sviluppo della terapia familiare sistemica

La terapia familiare sistemica (TFS) è un intervento relativamente recente, le cui origini risalgono agli anni Cinquanta. La teoria generale dei sistemi, nota anche come cibernetica, nacque dalle conferenze Macy e si fonda sul concetto che esistano «meccanismi causali circolari e di retroazione nei sistemi biologici e sociali» (Umpleby, 2008: p.28). Queste idee ispirarono il lavoro di Gregory Bateson, che le esplorò nel contesto delle scienze sociali (Umpleby, 2008). La ricerca di Bateson sulla psicosi sviluppò il concetto di doppio legame, che descrive una situazione in cui, qualunque cosa faccia, una persona non può vincere (Bateson et al., 1956). Fu pionieristica nel chiarire l’importanza del contesto e delle relazioni nell’eziologia di una psicopatologia, cercando di riconcettualizzare la psicosi come un fenomeno comprensibile (Cullin, 2006).

Nello stesso periodo, anche il lavoro di Bowlby stava ponendo basi importanti per il futuro della TFS. In uno dei primi articoli di terapia familiare, John Bowlby descrisse il sostegno a un’intera famiglia anziché a un individuo e l’effetto di lavorare direttamente con le dinamiche relazionali mentre si dispiegavano nella stanza (Bowlby, 1949). Pur non sviluppando ulteriormente questo modo di lavorare, concentrandosi invece sullo sviluppo della teoria dell’attaccamento, egli influenzò il lavoro di altre persone, come John Bell, uno dei primi terapeuti familiari (Parkes et al., 1993).

A partire da queste idee si assiste all’affermarsi della TFS di «primo ordine». La terapia familiare strutturale fu una delle prime terapie sistemiche distinte e si concentrava sull’organizzazione della famiglia. Sviluppata da Salvador Minuchin negli anni Sessanta, una sua premessa chiave era che nei sistemi familiari esistano una gerarchia e una regolazione omeostatica, in cui la guida spetta ai genitori (Smith, 2011). Quando si verificano eventi di vita significativi, questa omeostasi può essere perturbata, portando a un’organizzazione disfunzionale del sistema familiare. Ne derivarono idee specifiche, come l’esistenza, all’interno delle famiglie, di sottosistemi distinti con caratteristiche proprie. Un’altra è la cosiddetta coalizione, in cui due membri si alleano contro altri della famiglia (Dallos e Draper, 2024).

Un altro approccio di primo ordine è la terapia familiare strategica, che si concentra sull’individuare e formulare la sequenza problematica di eventi che una famiglia può vivere, cercando modi per interrompere questi cicli adottando diverse strategie (Dallos e Draper, 2024).

Dalla metà degli anni Settanta agli anni Ottanta si colloca un periodo noto come «secondo ordine» della TFS. Il gruppo di Milano ebbe un ruolo decisivo nello sviluppo di nuovi concetti e tecniche per la terapia familiare. Attinse alle idee di Bateson secondo cui le famiglie sono impegnate in una costruzione condivisa di significati attraverso molteplici livelli di comunicazione (Dallos e Draper, 2024). Il modello si basava sull’individuazione di questi livelli di comunicazione attraverso l’osservazione delle interazioni familiari, utilizzando tecniche specifiche per intervenire. Il gruppo sviluppò l’idea di Bateson secondo cui un’unità è soggetta alla retroazione del sistema in cui si trova, il che portò a considerare i circuiti di retroazione e a sviluppare le domande circolari (Campbell, 1999). Il gruppo introdusse quelle che oggi sarebbero considerate idee fondative della terapia familiare, come l’ipotizzazione, le circolarità e l’osservazione dell’intervento.

Dalla fine degli anni Ottanta fino al XXI secolo, abbiamo assistito allo sviluppo di approcci di «terzo ordine», che sottolineano una forte affinità con il costruzionismo sociale. La terapia narrativa è uno di questi approcci: adotta una posizione non esperta e pone l’accento sull’aiutare le famiglie a raccontare le proprie storie, intervenendo nei momenti opportuni per aiutarle a raccontare una storia nuova che mira a ridurre la colpa e ad accrescere la capacità di agire (Minuchin, 1998).

La terapia familiare breve centrata sulla soluzione adotta un approccio che valorizza le risorse della famiglia, concentra l’attenzione sulle eccezioni al problema e sul fare di più di «ciò che funziona» (Bond et al., 2013). L’accento è spesso rivolto al futuro, con l’individuazione di obiettivi chiari.

Negli ultimi decenni si sono sviluppate sempre più terapie familiari manualizzate, come il modello di Exeter. Una delle ragioni è che ciò crea un processo più chiaro con cui valutare un intervento; un aspetto importante dato il peso sempre crescente attribuito all’acquisto di interventi basati sulle evidenze (Pote et al., 2003).

La terapia familiare sistemica nell’NHS

Anche la terapia familiare e la pratica sistemica hanno compiuto un percorso nella loro evoluzione e nel loro impiego all’interno dell’NHS. Storicamente, ciò si è tradotto nell’adozione di competenze di terapia familiare come pratica secondaria all’interno di un ruolo già consolidato, come il servizio sociale (Webster, 2002). Negli ultimi decenni è cresciuto il numero di posti di terapeuta familiare a tempo pieno, in concomitanza con la nascita dell’Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) nel 1976 e dell’UK Council for Psychotherapy (UKCP) nel 1992 (Stratton e Lask, 2013). Durante l’introduzione del sistema retributivo Agenda for Change nell’NHS nel 2004, l’AFT contribuì a negoziare una buona fascia retributiva per chi esercita la terapia familiare. D’altra parte, a causa delle pressioni finanziarie, il costo del mantenimento di questi ruoli nella nuova fascia fece sì che molti andassero perduti (Stratton e Lask, 2013).

Nel considerare l’accessibilità della TFS, vengono in mente tre «social graces» chiave: l’età, la geografia e la cultura (Burnham, 2018). La terapia familiare ha una presenza consolidata in molti servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS), ma fatica a prendere piede nei servizi per adulti. La risposta sta in parte nel modo in cui i servizi per adulti sono strutturati attorno all’individuo, spesso a scapito del sistema familiare più ampio (Stanbridge e Burbach, 2018). Ciò mostra come l’età possa essere una linea di demarcazione rispetto alla possibilità di ricevere un intervento di terapia familiare. Allo stesso modo, anche la geografia è un fattore di fondo, poiché esiste una disparità nel modo in cui la terapia familiare è attuata nelle diverse zone del paese. Per esempio, Plymouth è l’unica località del Devon a disporre di un servizio autonomo di terapia familiare per adulti.

Sul piano culturale, la TFS può costituire un ostacolo se chi la pratica aderisce, consapevolmente o meno, a una concettualizzazione occidentale del ciclo di vita familiare. Il ciclo di vita familiare rimanda al riconoscimento delle diverse fasi che una famiglia attraversa nel tempo. È utile perché fornisce un quadro che spiega perché, a volte, le soluzioni tentate dalle famiglie per affrontare transizioni importanti del ciclo di vita, come l’ingresso di figlie e figli nell’adolescenza, possano avere conseguenze impreviste (Dallos e Draper, 2024). Tuttavia, un’applicazione generalizzata dei presupposti occidentali del ciclo di vita familiare nella TFS rischia di alienare chi ne rifiuta i presupposti eteronormativi e può risultare oppressiva per chi si riconosce in concezioni non occidentali della famiglia e della comunità (Erickson, 1998). Nel tempo le idee su come siano le transizioni «normative» nelle famiglie sono state aggiornate e diversificate (Carter e McGoldrick, 1988; Dallos e Vetere, 2021). È tuttavia ancora necessaria cautela nell’applicare il ciclo di vita familiare, dato che le transizioni del ciclo di vita variano sempre più da una famiglia all’altra (Golijani-Moghaddam, 2014). Dedicare tempo a considerare come le social graces personali e quelle delle famiglie possano interagire può aiutare a evitare possibili insidie dovute a presupposti o semplificazioni eccessive, e garantisce che la pratica della TFS sia inclusiva e risponda ai bisogni di tutte le famiglie e culture.

Con l’introduzione dei servizi per il miglioramento dell’accesso alle terapie psicologiche (Improving Access to Psychological Therapies, IAPT), si è temuto che ciò potesse comprimere l’offerta di terapia familiare, poiché l’IAPT pone un chiaro accento sull’offerta di interventi di terapia cognitivo-comportamentale (TCC) erogati da personale formato principalmente in TCC a bassa intensità (Stratton e Lask, 2013). L’ampiezza delle evidenze a favore della TCC ha in parte influito su questa scelta (David et al., 2018). Tuttavia, vi è anche un corpus crescente di evidenze sull’efficacia della TFS nel trattamento di diverse difficoltà psicologiche sia nell’infanzia sia nell’età adulta (Carr, 2019a; Carr, 2019b). Benché la ricerca non abbia la stessa profondità rispetto alla TCC, il che si spiega in parte con il fatto che molti approcci di TFS non sono manualizzati, rendendo più difficile condurre studi randomizzati controllati di alta qualità, vi sono evidenze che indicano che la TFS è efficace quanto la TCC per determinate difficoltà psicologiche (Hunger et al., 2020). In alcuni casi, come per adolescenti con disturbi alimentari, la terapia familiare dispone delle evidenze più solide ed è l’intervento di prima linea (Wergeland et al., 2024).

Un segnale incoraggiante per la TFS è che il programma IAPT per l’infanzia e l’adolescenza (Children and Young People’s IAPT) ha visto nascere ruoli di Systemic Family Practitioner, la cui formazione integra le qualifiche di livello base e intermedio riconosciute dall’AFT (AFT, 2024), creando un percorso economicamente sostenibile verso la pratica familiare sistemica. Ad alcune persone in formazione in psicologia clinica viene inoltre offerta la possibilità di sviluppare competenze di TFS da integrare poi nella propria pratica. Diversi corsi di formazione, come quelli della University of Plymouth e di Exeter, hanno stretto una collaborazione con l’AFT per inserire nel proprio curriculum la qualifica riconosciuta di livello base (e in alcuni casi intermedio). Le competenze di TFS sono estremamente utili alla professione della psicologia clinica, che lavora spesso con famiglie e sistemi più ampi e dirige équipe e servizi. Nel resto dell’articolo seguono esempi di come l’autore abbia integrato determinate competenze di TFS nella propria pratica.

La terapia familiare strutturale nella pratica

Ho lavorato con una famiglia in cui si ripetono schemi poco utili, legati ai comportamenti a rischio della figlia minore. Nel formulare idee per questa famiglia, mi sono riallacciato al concetto strutturale secondo cui il problema familiare risiede in una disfunzione della struttura familiare e richiede quindi una modifica terapeutica di tale struttura (Colapinto, 2019).

Nella struttura familiare sono presenti tre sottosistemi distinti (Dallos e Draper, 2024): quello genitoriale, quello madre-figlia e quello fraterno (si veda la figura 1). La distanza geografica ha disgregato il sottosistema fraterno, causando tristezza nella figlia minore, quella che ha comportamenti a rischio. Nel sottosistema madre-figlia, la figlia minore ha collocato la mamma nella posizione di una sorella anziché di un genitore, cercandola per distrarsi dal proprio malessere. Il sottosistema genitoriale ha perso il senso della gerarchia genitoriale, a causa della stretta alleanza dei genitori e della comune angoscia nel vedere la figlia minore esposta a dei danni. Ciò li ha portati, senza volerlo, a rinunciare alla propria responsabilità genitoriale di dire «no» alla figlia, nella speranza di evitare escalation.

Ci siamo concentrati sul sottosistema genitoriale, ipotizzando che i loro schemi ripetuti di interazione con la figlia fossero un fattore chiave di mantenimento dei suoi comportamenti a rischio. La propensione dei genitori ad assecondare una richiesta poco saggia della figlia, nella speranza che ciò riducesse i suoi comportamenti a rischio, stava producendo l’effetto opposto, portando a un’escalation del rischio. Un intervento strutturale chiave consiste nel cercare di riaffermare la gerarchia genitoriale, affinché i genitori siano messi in condizione di prendere decisioni ferme ma eque, tutelando la figlia, attraverso una comunicazione chiara e concisa. Ciò è particolarmente pertinente dato che la figlia è autistica. Quanto sopra mostra come il malessere nel sistema familiare sia legato alla dinamica delle relazioni, in particolare all’interazione del sottosistema genitoriale con la figlia. La risposta di stress dei genitori ha portato a riapplicare «vecchie» soluzioni che producono lo stesso esito negativo (Vetere, 2001). La teoria strutturale afferma che il sottosistema genitoriale è «investito dell’autorità per la cura e la sicurezza di figlie e figli» (Vetere, 2001: p. 134). Ripristinare questa autorità è un obiettivo chiave del nostro intervento. L’ambulatorio familiare in cui lavoro ha utilizzato a tal fine diversi concetti strutturali, ovvero il joining, le carezze e i calci (strokes and kicks; una riformulazione più appropriata è incoraggiamento e sfida) e la messa in scena (enactment).

Il joining è un concetto della terapia strutturale molto simile all’alleanza terapeutica (Dallos e Draper, 2024). Sottolinea l’importanza di costruire sintonia e fiducia con ciascun membro della famiglia e, a mio avviso, crea una relazione terapeutica in cui si ha il permesso di sfidare. Abbiamo fatto «joining» con la famiglia entrando in contatto con le loro passioni, i loro valori e i loro ricordi condivisi. L’umorismo ne è stato una componente chiave. Ciò è stato necessario nelle prime sedute per facilitare l’uso dell’incoraggiamento e della sfida (strokes and kicks) (Minuchin et al., 2021). L’incoraggiamento ha rafforzato il nostro iniziale atto di joining, mentre la sfida ci ha permesso di evidenziare decisioni genitoriali che compromettevano la sicurezza della figlia, per timore di causarle malessere. Abbiamo poi promosso una messa in scena tra i genitori e la figlia su una situazione reale relativa a una richiesta poco saggia e alla preoccupazione dei genitori di non riuscire a dire di no. Nella messa in scena una famiglia viene invitata a confrontarsi con una situazione reale e attuale come se non si trovasse in un contesto terapeutico, il che aiuta chi conduce la terapia a vedere direttamente gli schemi e l’interazione, anziché sentirseli descrivere (Dallos e Draper, 2024). A quel punto siamo intervenuti e abbiamo aiutato i genitori a trovare compromessi più sicuri rispetto alle richieste della figlia.

Vi sono buone evidenze a sostegno della pratica della terapia familiare strutturale in un contesto moderno (McAdam et al., 2016). Ciò spiega in parte perché nel 2024 utilizziamo ancora tecniche strutturali, come dimostrano i miei esempi clinici. Tuttavia, la terapia familiare strutturale è stata criticata per la sua presunta adesione al mantenimento di un concetto occidentalizzato del ciclo di vita familiare. Storicamente, la terapia familiare strutturale ha cercato di riequilibrare gerarchie familiari squilibrate e di sostenere la trasmissione della cultura in cui la famiglia vive. Ciò la espone a critiche per i suoi presupposti sul ciclo di vita familiare, insieme all’idea che la trasmissione delle norme culturali alla generazione successiva sia necessaria per la salute del sistema familiare (James e MacKinnon, 1986). Si tratta di idee importanti da considerare quando si intende attuare e adattare la terapia familiare strutturale in un contesto moderno. Questa critica, tuttavia, non rende la terapia familiare strutturale obsoleta per la pratica attuale: uno studio recente evidenzia che si è dimostrata più efficace di interventi di terapia familiare più recenti (Delghandi e Namani, 2024). È importante notare che lo studio è stato condotto in una cultura non occidentale, il che ne dimostra l’utilità nell’adattarsi ad altre culture e contesti (Delghandi e Namani, 2024).

La terapia familiare milanese nella pratica

Un’innovazione chiave introdotta da Milano nella terapia familiare fu la consultazione con l’équipe di osservazione (Mitchell et al., 2014). Il fatto che qualcuno osservasse la terapia da un luogo separato fu un concetto rivoluzionario, grazie al quale nelle fasi finali della seduta si potevano condividere idee, riflessioni e ipotesi con chi conduceva la terapia. Tuttavia, molte persone hanno abbandonato l’approccio dietro lo specchio e adottano idee post-milanesi, più trasparenti e meno centrate sull’expertise, nel modo di ricorrere all’osservazione, in modo che le famiglie possano assistere alle conversazioni intrattenute con chi conduce la terapia (Mitchell et al., 2014). Tom Andersen fu tra i primi a farlo, promuovendo l’idea di un’équipe riflessiva, in cui la famiglia poteva assistere alla conversazione tra le persone osservatrici (Andersen, 1987). In seguito le famiglie potevano discutere e condividere con chi conduceva la terapia i propri pensieri sulle riflessioni emerse, rendendo l’esperienza complessiva più trasparente e inclusiva (Andersen, 1987). Con lo sviluppo della terapia familiare, l’utilità delle équipe riflessive nell’NHS è rimasta una componente importante dell’intervento.

È stato certamente questo l’approccio che ho sperimentato nel mio attuale tirocinio: formare un’équipe riflessiva in un angolo della stanza e tenere conversazioni aperte davanti alle famiglie. Come équipe abbiamo discusso dell’effetto che le nostre équipe riflessive stanno avendo e ci siamo interrogati sulla loro pertinenza per alcune famiglie. Le evidenze indicano che le équipe riflessive possono avere un effetto (Willott et al., 2012); tuttavia è anche importante calibrare gli interventi sui bisogni delle famiglie. Nella mia pratica ho visto che le équipe riflessive funzionano meglio quando una famiglia entra in sintonia con una metafora che concettualizza le sue difficoltà. Attualmente lavoriamo con famiglie neurodiverse in cui tali riflessioni sembrano avere un effetto meno immediato, il che ci ha portato a ripensare il modo in cui offriamo le riflessioni. Un’idea è che riformulazioni concrete possano essere più utili per famiglie neurodiverse che si sentono bloccate. La ricerca attuale sostiene l’idea che alcuni tipi di riflessione siano più utili di altri per la popolazione generale delle famiglie seguite negli ambulatori familiari (Hicks et al., 2021). È interessante che questa ricerca abbia rilevato che le metafore erano tra i tipi di riflessione ritenuti meno utili. Le famiglie hanno riferito che notare ciò di cui si era parlato, offrire conoscenze esperte e mettere in luce qualcosa di positivo erano le riflessioni più utili (Hicks et al., 2021). Per me è utile riflettere su questo e integrarlo nella mia pratica come membro di un’équipe riflessiva. Pur non essendo adatte a ogni famiglia, le équipe riflessive restano uno strumento utile a disposizione di chi conduce la terapia, utile per esercitare la riflessività nella seduta e orientare i passi successivi.

Lo sviluppo milanese delle domande circolari è un ambito che ho esplorato nella mia pratica (Dallos e Draper, 2024). In una seduta ho utilizzato le domande circolari per aiutare una relazione madre-figlia a elaborare una rottura recente. Ha aiutato a togliere carica emotiva alla discussione chiedendo a ciascuna di condividere la prospettiva dell’altra. Per certi versi ho considerato le domande circolari un modo per incoraggiare le persone a fare la propria riformulazione. In questa situazione ha aiutato a convalidare la posizione di ciascuna, sentendo l’altra mentalizzare la propria prospettiva. Nella seduta successiva abbiamo disegnato una circolarità del loro ciclo di rottura e riparazione (Brown, 2010). In precedenza mi ero servito della supervisione per tracciare la mia circolarità delle varie fasi che avevo percepito, il che mi forniva uno schema a cui attingere nel caso si fossero bloccate. Mi ha stupito il modo in cui madre e figlia si sono impegnate in questo esercizio e quanti passaggi in più hanno individuato rispetto ai miei (si veda la figura 2). A partire da qui abbiamo potuto considerare come perturbare la circolarità. La madre ha riconosciuto le conseguenze negative di imporre una richiesta alla figlia quando è disregolata e ha riflettuto che dovrebbe invece fare un passo indietro in queste situazioni per evitare un’ulteriore escalation. Questi esempi illustrano gli importanti contributi di Milano alla pratica attuale della TFS. È importante notare che sono stati introdotti adattamenti rispetto all’applicazione pura delle tecniche milanesi, come l’evoluzione delle équipe di osservazione in équipe riflessive, parallela a un’evoluzione verso una maggiore trasparenza per la famiglia. Sul piano concettuale, tuttavia, le idee centrali di Milano restano pertinenti per sostenere le famiglie.

Riflessioni

Mi colpisce l’abilità richiesta per praticare la TFS e condivido il sentire di Dallos e Draper (2024), che riconoscono «l’enorme complessità e il peso emotivo che gravano su una singola figura professionale quando parla con più di una persona alla volta». D’altra parte, uno degli aspetti più utili del mio percorso è stato il fatto che nella TFS si lavora spesso in équipe, potendo così osservare stili e prospettive diversi. Ho avuto la fortuna di lavorare in un servizio che utilizza regolarmente la TFS parallelamente al mio percorso accademico, il che mi ha davvero aiutato a tradurre la teoria in pratica.

Penso che per molte delle persone che frequentavano con me il corso di base in TFS e che non avevano precedente esperienza clinica di terapia familiare, i concetti teorici della TFS fossero più difficili da comprendere e da affrontare. Dopo aver ascoltato le opinioni dei miei colleghi e delle mie colleghe il primo giorno del corso, ho scritto quanto segue nel mio diario riflessivo:

La terapia familiare sistemica sembra vaga, o addirittura pretenziosa, se non la si vede in pratica. Una volta acquisito quel quadro di riferimento, il linguaggio diventa più tangibile e pertinente.

Il mio pensiero conclusivo è che è un privilegio essere ammessi nella cultura e nelle interrelazioni di una famiglia e cominciare a comprenderne l’identità condivisa. Per me, il processo di costruzione della relazione terapeutica è ciò che dà il diritto di offrire consigli, proporre idee e condividere ipotesi su come il sistema familiare possa migliorare.

Conclusione

Questo articolo ha offerto una storia sintetica dello sviluppo della TFS e del posto che occupa nel contesto dell’NHS. Si sono considerati gli ostacoli che alcune famiglie possono incontrare nell’accedere alla TFS nel sistema attuale, attraverso la lente delle social graces dell’età, della geografia e della cultura. L’autore ha mostrato come specifici modelli di TFS, ovvero la terapia familiare strutturale e quella milanese, abbiano orientato la sua pratica in un contesto attuale dell’NHS. È sorprendente la pertinenza per la pratica attuale di questi modelli, sviluppati negli anni Sessanta e Settanta. Al tempo stesso è stato necessario riflettere criticamente su come vadano adattati per servire le famiglie del 2024. Ciò ha significato mettere in discussione l’idea che esista un ciclo di vita familiare normativo e adattare pratiche come l’uso delle équipe riflessive.