Une histoire courte, un long passé

La thérapie systémique et relationnelle a une histoire courte mais un long passé. Pendant de nombreuses années, la psychothérapie a résisté à l’idée de recevoir les membres de la famille des personnes suivies, afin de préserver l’intimité et la réserve de la relation thérapeutique. L’école freudienne excluait la famille réelle pour mettre au jour la famille inconsciente et introjectée. L’école rogérienne tenait la famille à distance pour pouvoir offrir à sa clientèle l’acceptation inconditionnelle qu’elle jugeait nécessaire à la redécouverte de ses propres élans intérieurs. Et la psychiatrie hospitalière déconseillait les visites des familles, qui venaient troubler l’atmosphère sereine et protectrice des salles de l’hôpital.

Malgré les bonnes raisons de tenir les membres de la famille à l’écart de la psychothérapie des individus, il y avait aussi une série d’inconvénients manifestes. La psychothérapie individuelle présuppose une certaine instabilité dans l’environnement de la personne suivie, faute de quoi il n’y aurait aucun sens à extraire cet individu de son milieu pour le faire changer. Et lorsque les familles traversent une crise ou une situation conflictuelle, il arrive souvent que l’amélioration de la personne suivie fasse empirer la famille. Il devint ainsi évident qu’un changement chez n’importe quelle personne change tout son système familial. Et, d’un autre côté, on commença à voir que changer la famille pouvait être la méthode la plus efficace pour changer la personne suivie.

Une fois que l’on commença à mesurer l’impact réciproque des personnes suivies et de leurs familles, plusieurs thérapeutes décidèrent de tenter le traitement de toute la famille ensemble. Ce qui paraît curieux, vu d’aujourd’hui, ce n’est pas que les familles aient un effet si puissant sur les personnes suivies, mais qu’il ait fallu tant de temps pour mettre en pratique les implications de ce fait. Quand la clinique commença à expérimenter la thérapie familiale, elle s’appuya sur le travail déjà accompli dans différents champs.

Les sources de la thérapie familiale

La psychanalyse

En premier lieu, la psychanalyse, qui avait mis en relief le rôle de la famille dans le développement de la personnalité de l’individu, mais qui isolait complètement la famille du traitement. Freud a découvert beaucoup de choses qui furent utiles à la thérapie familiale ; mais, d’un autre côté, nombre de ses conclusions ne s’accordaient pas avec la thérapie familiale et créèrent une série de préjugés qu’il fallut dépasser plus tard. Il a éclairé l’impact des premières années de la vie en famille sur la structuration de la personnalité, mais il a négligé les périodes cruciales de l’adolescence. Il a révélé le pouvoir des forces irrationnelles et inconscientes, mais sous-estimé les pouvoirs de la raison. Il a découvert les images déformées de la famille dans les projections, le transfert et le fantasme, mais il a perdu de vue la réalité de l’interaction familiale effective.

La plupart des figures pionnières de la thérapie familiale connaissaient bien la théorie freudienne ou venaient du champ de la psychanalyse, et elles trouvèrent ses concepts de base d’une énorme valeur pour la compréhension des personnes, quoique moins pour leur traitement des familles, en neutralisant sa tendance à isoler l’individu du groupe et à dissocier le monde interne de l’esprit du comportement externe et de l’interaction.

D’autres figures de la psychanalyse ont elles aussi porté leur attention sur certains aspects de la théorie freudienne, parmi lesquelles Fromm, Horney et Sullivan, dont la théorie interpersonnelle de la psychiatrie mettait davantage l’accent sur les forces sociales agissant sur les personnalités. Sans en venir à traiter des familles, ces figures ont inspiré par leurs idées les personnes qui le faisaient.

La thérapie de groupe

Par ailleurs, le parallélisme évident entre les petits groupes et les familles a conduit une partie de la thérapie familiale à traiter celles-ci comme si elles n’étaient qu’une autre forme de groupe, et une partie de la thérapie de groupe à traiter les groupes comme si le groupe était un modèle de fonctionnement familial, avec le thérapeute comme père, les membres du groupe comme frères et sœurs et le groupe, collectivement, comme mère. Du côté de la thérapie de groupe, on a expérimenté avec des couples en groupe ; du côté de la thérapie familiale, on a commencé à conduire des groupes de thérapie réunissant plusieurs familles, comme John Bell, qui continue d’exercer une grande influence dans le champ de la thérapie familiale multiple. Avec le temps, la thérapie familiale a majoritairement constaté que le modèle de la thérapie de groupe ne convenait pas aux familles et s’est tournée vers divers modèles systémiques.

Le mouvement de la guidance infantile

Le mouvement de prise en charge de l’enfance a apporté à la thérapie familiale l’approche en équipe. Au début, on affectait les membres des équipes interdisciplinaires aux différents membres de la famille, mais les équipes commencèrent peu à peu à percevoir l’interconnexion des schémas de comportement des différentes personnes suivies, et à intégrer et combiner leurs efforts. Les consultations infantiles dépassèrent bientôt le champ des tribunaux pour mineurs et de la délinquance juvénile pour se consacrer à une population infantile plus large, incluant toute une série d’autres troubles, tout en élargissant l’unité de traitement de l’enfant à sa famille. Au début, la thérapie familiale était considérée comme le meilleur moyen d’aider l’enfant suivi ; elle en vint ensuite à être considérée comme la façon de répondre aux besoins de toute la famille.

La recherche sur la schizophrénie

La recherche sur la dynamique familiale de la schizophrénie est probablement l’un des chapitres les mieux connus de l’histoire de la thérapie familiale. Les noms de Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Murray Bowen, Theodore Lidz et Lyman Wynne sont connus de tout le monde, de même que certains de leurs concepts : métacommunication, double contrainte, différenciation, triangulation, schisme et biais conjugaux, clôture de caoutchouc et pseudo-mutualité. Mais il y a quelques réserves à formuler à l’égard de la recherche sur la schizophrénie dans les familles. En premier lieu, les mécanismes interactionnels observés dans ces familles ne peuvent pas être appliqués aux familles normales ; en second lieu, le rôle de la famille dans la production de la schizophrénie s’avère difficile à concilier avec les preuves de déterminants génétiques. Les études d’observation des familles de schizophrènes en disent plus sur l’apparition et le maintien de la schizophrénie que sur son étiologie. Néanmoins, les équipes qui ont étudié la dynamique familiale de la schizophrénie ont fait plus que quiconque pour lancer le mouvement de la thérapie familiale.

Le conseil conjugal et la thérapie de couple

En tant que forme de traitement, la thérapie familiale a été précédée par le conseil conjugal et par le traitement psychanalytique des couples. Le conseil conjugal a énormément contribué à une grande quantité de techniques de thérapie familiale et continue d’offrir des solutions aux problèmes familiaux. D’autre part, la psychanalyse reconnaît depuis longtemps que les couples sont liés par des motivations inconscientes complémentaires et, pour modifier ces influences réciproques, une partie des psychanalystes a commencé à traiter les deux membres du couple d’abord de façon concomitante, puis conjointement. Jackson, Ackerman et Whitaker parlent de leurs propres versions de la thérapie conjugale, mais le champ de la thérapie de couple a été absorbé, sur ce point, par celui de la thérapie familiale.

Les pionniers des années cinquante

On se demande encore qui a pratiqué la thérapie familiale en premier. Ce qui est certain, c’est qu’au début des années cinquante, aux États-Unis, la thérapie familiale a commencé de manière indépendante en quatre lieux différents : John Bell a commencé à traiter les familles de schizophrènes à la clinique Menninger ; Nathan Ackerman a inauguré sa thérapie familiale psychanalytique à New York ; et Don Jackson et Jay Haley ont initié leur thérapie communicationnelle à Palo Alto.

Tous ces pionniers avaient des parcours nettement différents et des orientations cliniques diverses, et cette diversité caractérise encore aujourd’hui le champ de la thérapie familiale.

Dans ces années cinquante, la thérapie familiale constitua une expérience radicalement nouvelle, pratiquée dans un isolement relatif par un petit groupe de spécialistes de la clinique qui avaient peu de contacts entre eux. Dans les années soixante, la thérapie familiale émergea comme une force croissante au sein du champ de la santé mentale ; les personnes qui la pratiquaient se renforçaient grâce aux idées partagées, mais devaient affronter la psychiatrie établie, qui voyait en elles une transgression de normes sacrées et résistait à l’idée du traitement en famille.

L’approche relationnelle et la toxicodépendance

Ces nouveautés surgissent et se confirment lorsque, vers le début des années soixante, le traitement de l’adolescence en difficulté commence à être mis en relation également avec l’abus de stupéfiants et, plus généralement, avec le comportement antisocial. Salvador Minuchin met en œuvre une expérience extraordinaire dans le ghetto portoricain de Philadelphie, en affrontant des situations désespérées et dramatiques à travers une implication systémique des familles. C’est l’expérience des Families of the Slums.

À partir de là commence à se confirmer une vision nouvelle du symptôme toxicodépendance, liée aussi à l’énorme expansion de ce type de problèmes et aux situations inédites qui se posent dans les structures consacrées au traitement.

L. Cancrini et son équipe décrivent en 1973 les résultats d’une vaste recherche dont l’hypothèse fondamentale était celle d’une connexion significative entre la consommation de drogue et les dynamiques familiales des personnes toxicodépendantes.

Aux États-Unis, pendant ce temps, la pratique du traitement familial des personnes qui consomment des drogues prend un essor considérable, stimulée par des résultats cliniques remarquables. Ces résultats sont décrits par Erik et Pauline Kaufman et, surtout, par Duncan Stanton, qui dirige un programme clinique et de recherche assez vaste pour la Philadelphia Child Guidance Clinic.

En Europe, parallèlement à l’émergence des communautés thérapeutiques, se développe le traitement familial des personnes toxicodépendantes, comme un moyen très concret d’affronter les problèmes qui se posent dans l’existence de ce champ. Cancrini décrit à plusieurs reprises l’efficacité des résultats ainsi que leur base théorique et clinique.

L’approche relationnelle du point de vue théorique : quelques notions de théorie générale des systèmes

Quel est le point de vue relationnel sur le symptôme toxicodépendance ? Et, plus encore, quel est le point de vue relationnel sur le symptôme psychiatrique en général ?

L’optique relationnelle se fonde largement sur la théorie générale des systèmes (TGS) appliquée aux systèmes humains et, avant tout, à la famille. Selon la TGS, chaque système ou groupe est composé d’une série d’éléments en interaction, dotés d’une organisation telle qu’un changement dans l’état de l’un des éléments sera suivi de changements chez les autres.

Les systèmes humains (tout comme les systèmes non humains) sont soumis à des règles générales telles que l’homéostasie, la non-sommativité et l’équifinalité.

L’homéostasie

L’homéostasie (ou rétroaction) est la caractéristique selon laquelle le système tend toujours à maintenir le statu quo, c’est-à-dire à ne pas changer. Sans nous engager dans un tortueux parcours théorique déjà maintes fois accompli, nous dirons que par « non-changement » on entend l’activité du système pour défendre son action et ses objectifs généraux contre l’ensemble des conditions internes et externes susceptibles de les menacer.

L’exemple le plus simple est celui d’un chauffe-eau électrique : programmé pour fournir et conserver de l’eau à une certaine température, l’appareil traite les informations sur l’état thermique de l’eau qu’il contient, sur la quantité d’eau chaude délivrée et sur l’eau froide reçue. Ces informations, recueillies par le thermostat, activent la résistance, qui reste allumée jusqu’à ce que la température atteigne la valeur fixée. Ainsi le chauffe-eau, par de petits changements, par l’utilisation d’énergie électrique et grâce à son dispositif de contrôle, parvient à maintenir son état quasi invariant.

La non-sommativité

Les systèmes sont aussi « non sommatifs », ce qui signifie qu’il n’est pas possible de faire la simple somme algébrique des propriétés pour identifier l’ensemble des fonctions. Pour expliquer brièvement ce concept, nous pouvons rappeler comment, dans d’autres sciences aussi, l’interaction entre deux éléments ou plus produit des résultats dont la complexité ne pourra jamais être expliquée en recourant simplement à l’ensemble des propriétés des composants individuels du système.

L’équifinalité

Le principe d’équifinalité déplace l’attention de la personne qui observe des conditions de départ d’un système déterminé vers la nature du parcours que le système accomplit et vers les paramètres du système lui-même. Ce qui signifie que les questions sur le « qui » et sur le « pourquoi » à propos d’une action déterminée sont remplacées par la recherche sur le « comment » le processus de changement a eu lieu ou s’est développé.

La circularité des séquences d’événements

Une autre pierre angulaire de l’optique relationnelle et systémique est celle de la « circularité des séquences d’événements ». En évitant de se demander qui a causé quoi, la dynamique d’un processus vu et décrit dans une optique relationnelle se limite à constater la relation simplement temporelle qui unit un comportement à un autre. On évitera ainsi le concept de faute et, en définitive, le lien cause-effet. On peut trouver une description efficace des conséquences de cette façon de procéder dans le livre le plus connu de P. Watzlawick, Une logique de la communication :

Nous découvrons ainsi que les partenaires de la relation utilisent systématiquement ce que l’on appelle la « ponctuation de la séquence des événements », c’est-à-dire une lecture de la relation qui fait d’un acte donné la conséquence d’un acte de l’autre, comme si cela était parfaitement légitime et naturel.

La fonction du symptôme

Au sein de cette organisation, la question serait : quelle est la valeur et la signification du symptôme ? En d’autres termes, quelle fonction le symptôme a-t-il dans la relation ? On considère le symptôme comme une communication parfaitement intégrée dans l’ensemble des règles du système lui-même. On peut le voir comme une partie nécessaire de l’organisation de ce système, puisque son absence « obligerait » les membres à rechercher un équilibre différent. Prenons un exemple : la fonction stabilisatrice du symptôme dépression peut être observée si l’on pense aux grands changements que sa disparition imprévue pourrait entraîner dans un système où un membre souffrait de dépression : le rôle de la personne qui, jusque-là, avait fait office de soignante n’aurait plus de sens ; celle qui, jusqu’alors, avait joué la « partie optimiste » devrait changer d’habitudes, de comportements, etc. Quiconque a une expérience clinique de la patientèle psychiatrique sait bien quelles modifications entraîne une disparition imprévue du comportement symptomatique. Le fait que le symptôme ait une fonction propre ne signifie pas qu’il soit le comportement cause et fondement de toute l’organisation du système. Il en est, en tout cas, une partie importante. Nous pouvons mieux expliquer ce concept en recourant à un exemple de C. H. Waddington : aucune des parties d’un avion n’est capable à elle seule de voler. Une hélice, les ailes, la carlingue, le moteur lui-même ne parviennent pas à se maintenir en l’air. Pourtant, ensemble et organisés d’une certaine manière, ils parviennent à quitter le sol. Le symptôme doit donc être considéré comme une partie intégrante de l’organisation du système.

Le cycle de vie de la famille et le symptôme toxicodépendance

En d’autres termes, comment expliquer la fonction d’un symptôme comme la toxicodépendance ? Pour ce faire, nous recourrons à l’apport théorique de Jay Haley, qui a travaillé sur ce que l’on appelle le cycle de vie de la famille. L’idée naît de l’observation selon laquelle l’apparition d’un comportement symptomatique coïncide généralement avec certaines périodes particulières de la vie des personnes. Ces périodes sont celles où l’effort d’adaptation à des conditions de vie changeantes est le plus grand. Haley définit comme moments de plus grand risque :

Comme on peut l’observer, chacun de ces moments présuppose un fort changement dans les règles de fonctionnement du système familial et exige l’abandon d’habitudes, de schémas et de rôles, tant de la part des parents, en tant que parents et en tant que couple, que de la part des enfants.

Un système familial peut ne pas supporter un tel « stress », et le symptôme qui surgit chez l’un de ses membres permet de ne pas affronter le changement.

En particulier, le symptôme toxicodépendance semble clairement renvoyer aux difficultés liées à la recherche d’autonomie et d’indépendance, à l’entrée dans l’âge adulte, entre l’enfant et ses parents. La dépendance à l’usage et à l’abus de substances stupéfiantes bloque de façon nette un processus de différenciation. Toute cette période nodale, censée permettre de construire une vie d’adulte, se passe en immersion dans un style de vie qui empêche de la construire ; et, pendant ce temps, la famille non plus ne parvient pas à affronter les changements nécessaires, absorbée qu’elle est par la gestion de ce grave problème. C’est ce que l’on a appelé la fonction du symptôme : la toxicodépendance permet en réalité au noyau familial de ne pas modifier excessivement son fonctionnement. La mère continuera d’être, et de se sentir, la plus sacrifiée et la plus affectée ; le père se sentira de plus en plus périphérique et étranger ; l’enfant toxicomane continuera de vivre comme un « défi » à la famille une dépendance effective ; une éventuelle sœur ou un éventuel frère pourront continuer d’être « le bon exemple », et leur départ de la maison sera lui aussi difficile, puisqu’il faudrait « abandonner » les parents dans leur souffrance.

Se référant au travail de Haley, Cancrini résume ainsi la valeur du symptôme et l’organisation qui en découle :

De ce point de vue, la toxicodépendance vient jouer un rôle de blocage et d’obstacle dans l’évolution de la famille et de ses membres vers un développement centré sur la formation d’une individualité autonome, laquelle doit toujours naître de processus complémentaires de différenciation et d’union.

La famille dysfonctionnelle n’est pas, en d’autres termes, capable de remplir ses fonctions de soutien et d’appui à la croissance.

Conséquences pour l’intervention

Une tentative de classification des situations de toxicodépendance sera proposée ailleurs. Il est cependant assez clair que l’approche relationnelle considère comme prioritaire l’aspect de la dysfonctionnalité du noyau familial par rapport à la spécificité du symptôme toxicodépendance. C’est en ce sens que peuvent s’expliquer les analogies entre les règles de fonctionnement de la famille comptant un membre toxicodépendant et celles d’autres familles où l’anorexie est le symptôme désigné, ou de familles dont des membres sont affectés de troubles psychosomatiques ou psychotiques. Autrement dit, le choix du symptôme par lequel la famille s’exprime a une valeur secondaire par rapport aux règles, aux redondances, à l’organisation complète du système familial. On en tire une conséquence d’une importance considérable : l’approche clinique aura fort peu à voir avec la toxicodépendance au sens strict.

Selon Bateson, la manière dont un système s’organise ne peut être définie comme « prédéterminée » ; la possibilité de prévoir avec précision que tel système aura un avenir déterminé est faible. Tout cela se définit comme un processus stochastique, c’est-à-dire : « une survenue des événements de manière partiellement aléatoire, puisque certains d’entre eux ont une plus grande probabilité de se produire. Si une succession d’événements combine une composante aléatoire avec un processus sélectif, de telle sorte que seuls certains résultats du hasard puissent perdurer, une telle succession peut être définie comme stochastique. »

L’objectif de l’intervention, dans cette perspective, se focalisera sur la formation du système thérapeutique, en faisant abstraction de l’habitude d’abus de drogue, ou sur la tentative d’introduire des changements dans la structure même de la famille, en termes de hiérarchie, d’alliances, de coalitions, de comportements individuels et collectifs.

Une conséquence supplémentaire de cette façon de procéder concerne l’impossibilité de codifier une intervention unique qui puisse fonctionner dans des situations considérées comme « uniques » et qui requièrent donc des solutions originales et diverses. L’intervention se codifiera, une fois de plus, non pas sur l’usage de drogue, mais sur les caractéristiques des systèmes. De ce point de vue, nous analyserons une série d’éléments relatifs à la construction du système thérapeutique qui, sans être une caractéristique exclusive des traitements des toxicodépendances, feront l’objet d’une réflexion particulière.